Ночная дексаметазоновая проба
В полночь больному дают принять 1 мг дексаметазона, в 8 ч утра определяют уровень кортизола в крови, его нормальная величина в это время составит 50 мкг/л и ниже. Если содержание кортизола в крови в 8 ч утра превышает 70 мкг/л, это указывает на нарушение регуляции в системе гипофиз-кора надпочечников (т.е. отсутствие подавления секреции кортизола пучковой зоны коры надпочечников после приема дексаметазона) и необходимость определения в крови уровня АКТГ, а также выполнения пролонгированной дексаметазоновой пробы (малой и большой).
Пролонгированная дексаметазоновая проба
Вначале определяют исходный уровень АКТГ и кортизола в плазме, затем проводится пролонгированный дексаметазоновый тест. Вначале больной принимает по 0.5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 суток (всего 4 мг — малая дексаметазоновая проба), а затем по 2 мг дексаметазона каждые 6 ч также в течение 2 суток (всего 16 мг — большая дексаметазоновая проба). На вторые сутки после окончания введения каждой дозы определяют содержание в крови кортизола и экскрецию свободного кортизола в моче.
Интерпретация результатов:
• опухоли надпочечников: никакие дозы дексаметазона (ни суммарная доза 4 мг, ни 16 мг) не вызывают подавления секреции кортизола (в крови по-прежнему определяется высокий уровень кортизола), АКТГ в крови не обнаруживается;
• синдром эктопической секреции АКТГ: никакие дозы дексаметазона не вызывают подавление секреции кортизола, уровень АКТГ высокий до и после как малого, так и большого дексаметазонового теста);
|
|
|
• болезнь Иценко-Кушинга (гиперсекреция АКТГ гипофизом - двусторонняя гиперплазия надпочечников): уровень кортизола в крови не снижается после выполнения малой дексаметазоновой пробы, но после больших доз дексаметазона уровень кортизола в крови снижается менее чем на 50% по сравнению с исходным; содержание АКТГ в крови нормальное или несколько повышенное.
У здоровых людей (без гиперкортицизма) уже после выполнения малой дексаметазоновой пробы происходит снижение содержания кортизола на 50% и больше по сравнению с исходным. При
невозможности определения уровня кортизола в крови можно ориентироваться на суточную экскрецию кортизола или его 17-ОКС-метаболитов с мочой.
Показатели глюкокортикоидной функции в норме:
• содержание кортизола в плазме, сыворотке крови — 220-660 нмоль/л
• экскреция кортизола с мочой — 55-193 нмоль/сут или 20-70 мкг/сут
• экскреция 17-ОКС с мочой — 5.5-13.8 мкмоль/сут или 2-5 мг/сут
• содержание 17-ОКС в крови — 50-200 мкг/л или 0.14-0.55 мкмоль/л
• содержание АКТГ в крови — 4-22 пмоль/л или 20-100 пг/мл
Следует отметить, что проба с подавлением секреции кортизола дексаметазоном в некоторых случаях оказывается неспецифичной.
|
|
|
Приблизительно в 10% случаев при болезни Иценко-Кушинга подавления секреции кортизола не наступает, а в 5% случаев может произойти подавление секреции кортизола при синдроме эктопической секреции АКТГ.
Инструментальные исследования
Инструментальные методы исследования позволяют окончательно поставить диагноз болезни или синдрома Иценко-Кушинга. Наибольшую диагностическую ценность имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография. Принято считать, что методом выбора визуализации аденом гипофиза является магнитно-резонансная томография. При визуализации надпочечников магнитно-резонансная и компьютерная томография имеют практически одинаковую информационную ценность.
При болезни Иценко-Кушинга при магнитно-резонансной томографии головного мозга в 80% случаев определяется аденома гипофиза, одновременно магнитно-резонансная или компьютерная томография выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников.
При синдроме Иценко-Кушинга указанные методы выявляют опухоль в области одного надпочечника и иногда уменьшение размеров другого надпочечника.
|
|
|
Широко применяется ультразвуковое исследование надпочечников. С помощью этого метода удается обнаружить двустороннююгиперплазию надпочечников при болезни Иценко-Кушинга. Чувствительность метода при выявлении опухолей надпочечников зависит от их размера и составляет 72-95%. При синдроме Иценко-Кушинга ультразвуковой метод выявляет кортикостерому в видеокруглого или овальной формы образования различных размеров
(3—5 см и более в диаметре) с нечеткой капсулой и однородной структурой. Второй надпочечник при синдроме Иценко-Кушинга обычно уменьшен в размерах.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование являются основными методами инструментальной диагностики опухолей надпочечников при синдроме Иценко-Кушинга.
Значительно менее информативны дополнительные методы исследования, такие как обзорный снимок брюшной полости, урография, сцинтиграфия надпочечников.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет получить некоторую информацию о состоянии надпочечников. Так, при наличии опухоли надпочечника удается выявить в некоторых случаях мягкотканную ее тень, а также обусловленное ею смещение почки книзу.
|
|
|
Внутривенная выделительная урография позволяет получить косвенные признаки опухоли надпочечника — смещение почки, деформацию лоханки, изменение положения мочеточника.
Сцинтиграфия надпочечников осуществляется с помощью изотопа |3'1-19 йодхолестерина. Метод позволяет получить четкое изображение надпочечников. При синдроме Иценко-Кушинга пораженный надпочечник на сцинтиграмме представляется увеличенным, определяется дефект накопления изотопа.
Дифференциальная диагностика.
При гиперкортицизме дифференциальную диагностику АГ следует проводить с учетом возможных причин, приводящих к развитию данного симптомокомплекса. Необходимо дифференцировать отдельные формы эндогенного гиперкортицизма: болезнь Иценко–Кушинга, обусловленную наличием опухоли гипофиза или гиперплазией аденоматозных клеток, секретирующих повышенное количество АКТГ, АКТГ-эктопированный синдром, синдром Иценко–Кушинга, когда гиперкортицизм обусловлен развитием опухоли коры надпочечников – кортикостеромы (доброкачественной или злокачественной) или возникает вследствие двусторонней микро- или макроузловой гиперплазии коры надпочечников, а также экзогенный (ятрогенный) и функциональный гиперкортицизм.
Несмотря на то что ряд клинических наблюдений свидетельствует о различиях в быстроте развития патологического процесса, выраженности того или иного синдрома в зависимости от этиологии гиперкортицизма, клинические признаки заболевания не могут иметь решающего значения для дифференциальной диагностики.
Поэтому ведущее значение в постановке правильного диагноза, установлении этиологии заболевания и определении метода лечения имеют лабораторные и инструментальные методы исследования.
При клинической картине гиперкортицизма в первую очередь требуется выявить гиперкортизолемию. Проводят определение уровня кортизола и АКТГ с исследованием их суточного ритма, а также исследование содержания свободного кортизола в суточной моче.
Важный начальный этап дифференциального диагноза – тщательный анализ анамнеза заболевания для исключения экзогенного гиперкортицизма, который может развиваться при разных путях введения препаратов кортикостероидного ряда: пероральном, парентеральном, ингаляционном, внутрисуставном, чрескожном – в виде мазей.
Экзогенные формы гиперкортицизма клинически в большинстве случаев неотличимы от эндогенного. Для уточнения диагноза исследуют базальный уровень кортизола в плазме и моче: при экзогенной форме синдрома он снижен вследствие подавления гипофизарно-надпочечниковой системы.
Эндогенный гиперкортицизм иногда ошибочно диагностируют при функциональных формах заболевания: экзогенном ожирении, алкоголизме, депрессивном синдроме, сахарном диабете, беременности, пубертатно-юношеском диспитуитаризме, гипоталамическом синдроме.
При экзогенном ожирении характер распределения жира – отложение его не только на лице и туловище, но и на конечностях, отличает его от диспластического ожирения, характерного для эндогенного гиперкортицизма. Кроме того, при экзогенном ожирении уровни кортизола в моче и плазме обычно не меняются, сохраняется нормальный суточный ритм кортизола. Уровень АКТГ существенно не изменяется.
Для алкоголизма и депрессивного синдрома характерно небольшое повышение уровня кортизола в моче, нарушен суточный ритм секреции кортизола. Следует отметить, что клинические проявления гиперкортицизма возникают при алкоголизме, тогда как при депрессивном синдроме они не наблюдаются. Как правило, секреция кортизола нормализуется после отказа от злоупотребления алкоголем при регрессии синдрома депрессии.
В клинической практике часто необходимо дифференцировать состояния, протекающие со стертой клинической картиной. При небольшом повышении уровня 17-ОКС или свободного кортизола в моче и повышенном содержании кортизола в крови в утренние часы болезнь или синдром Иценко–Кушинга необходимо дифференцировать с некоторыми другими формами функционального гиперкортицизма: с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом или гипоталамическим синдромом.
При пубертатно-юношеском диспитуитаризме наблюдается дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, что проявляется развитием равномерного ожирения, множественных тонких розовых стрий, наблюдается транзиторное течение АГ. Обычно эти больные высокого роста, у них формируется ускоренная дифференциация костей скелета, остеопороз отсутствует, течение заболевания доброкачественное. Пациентов с болезнью Иценко–Кушинга, заболевших в детском или юношеском возрасте отличает диспластическое ожирение, характерна задержка в росте, отставание костного возраста от фактического, наличие остеопороза, выраженный гипогонадизм, атрофия мышц.
Для гипоталамического синдрома характерен симптомокомплекс, сопровождающийся АГ, ожирением, стриями, нарушениями углеводного обмена. В отличие от болезни Иценко–Кушинга при этом заболевании не выявляется остеопороз, как правило, нет выраженных трофических нарушений кожи и миопатии.
В сомнительных случаях при подозрении на болезнь Иценко–Кушинга для дифференциальной диагностики патологического и функционального гиперкортицизма проводят малую дексаметазоновую пробу.
Отсутствие снижения уровня кортизола в плазме или свободного кортизола в моче на 50% и более от исходного уровня свидетельствует о наличии эндогенного гиперкортицизма.
При оценке диффренциально-диагностической значимости малой пробы с дексаметазоном следует отметить, что ложноположительные результаты могут быть при активации коры надпочечников, обусловленной депрессивным синдромом, алкоголем, стрессом, при гипотиреозе, почечной недостаточности. Ложноотрицательные результаты наблюдаются у больных с нарушениями метаболизма дексаметазона, например на фоне приема противосудорожных средств, ускоряющих распад дексаметазона.
Дифференциация рассматриваемых форм гиперкотицизма предусматривает определение уровня кортизола и АКТГ в плазме крови не только в базальных условиях, но и с исследованием их суточного ритма (в 6–8 и в 22–24 часа).
У большинства больных с болезнью и синдромом Иценко–Кушинга и при АКТГ-эктопированном синдроме обнаруживается значительное повышение уровня кортизола в плазме крови в утренние часы. У здоровых лиц и при функциональном гиперкортицизме уровни кортизола в ночные часы минимальна. При болезни Иценко–Кушинга ритм секреции кортизола нарушен, т.е. содержание его в вечерние часы повышено, но такой же нарушенный ритм может наблюдаться и при синдроме Иценко–Кушинга и при АКТГ-эктопированном синдроме
Повышенная экскреция свободного кортизола в суточной моче выявляется при гиперкортицизме различной этиологии: не только у большинства больных с болезнью Иценко–Кушинга, но и при синдроме Иценко–Кушинга и при АКТГ-эктопированном синдроме. Поэтому при значительном повышении уровня кортизола в моче необходимо проводить дифференциальный диагноз между этими эндогенными формами гиперкортицизма.
Для дифференциальной диагностики болезни или синдрома Иценко–Кушинга, а также при АКТГ-эктопированном синдроме проводят большую пробу с дексаметазоном, которая основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ. Возможны две методики проведения данной пробы: 1) классический вариант проведения пробы предусматривает определение экскреции свободного кортизола в суточной моче, далее пациент принимает 2 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут (всего 16 мг). На 2-е сутки от начала приема препарата повторно определяется уровень свободного кортизола в моче;
2) ночной тест, согласно которому в 8 часов утра определяют уровень кортизола в плазме крови, затем в 24 часа дают 8 мг дексаметазона, и на следующий день повторно в 8 часов утра определяют уровень кортизола в плазме крови.
При болезни Иценко–Кушинга происходит снижение уровня кортизола на 50% и более от исходного, а при кортикостероме и эктопической продукции АКТГ указанного снижения уровня кортизола не происходит. Однако в редких случаях при синдроме эктопической продукции АКТГ может наблюдаться снижение уровня кортизола.
Формы эндогенного гиперкортицизма можно дифференцировать на основании уровня АКТГ в плазме крови. Необходимо учитывать, что разброс его индивидуальных показателей в утренние часы часто значителен. На секрецию АКТГ влияют стресс, беременность, менструальный цикл.
В целом определение уровня АКТГ особенно полезно для диагностики кортикостеромы или карциномы надпочечника, поскольку при опухолях надпочечников уровни АКТГ утром у большинства больных повышены, а при АКТГ-эктопированном синдроме концентрация его в плазме крови достигает особенно больших величин. Однако результаты исследования уровня АКТГ в плазме крови не всегда однозначны. В сложных случаях рекомендуют проводить дополнительные пробы с кортиколиберином и метирапоном.
При проведении дифференциального диагноза между болезнью Иценко–Кушинга и АКТГ-эктопированным синдромом важно учитывать особенности клинического проявления и течения заболевания при эктопической продукции АКТГ. Характерными клиническими симптомами для АКТГ-эктопированного синдрома являются прогрессирующая резко выраженная мышечная слабость, гипокалиемия, гиперпигментация кожных покровов, у женщин часто наблюдается гирсутизм, выявляется умеренная или высокая АГ. Для данного синдрома характерно также быстрое прогрессирование заболевания – клиническая симптоматика у большинства больных развивается в течение первых месяцев от начала заболевания, тогда как для болезни Иценко–Кушинга характерно торпидное течение патологического процесса.
В ряде случаев у больных с АКТГ-эктопированным синдромом уровень АКТГ плазмы может вырастать в 2–10 раз по сравнению с нормой, однако и при болезни Иценко–Кушинга АКТГ может быть повышен. В сложных случаях с целью дифференциальной диагностики проводят дополнительные исследования: пробу с введением кортиколиберина, часто в сочетании с определением соотношения уровня АКТГ в крови, взятой из нижнего височного синуса и его уровня в периферической крови.
Трудности диагностики и дифференциации АКТГ-эктопированного синдрома связаны с небольшим размером и разнообразной локализацией опухолей, продуцирующих АКТГ. Правильная топическая диагностика при данном синдроме очень важна, поскольку основной метод лечения заболевания – хирургическое удаление опухоли, являющейся источником эктопической секреции АКТГ. Важно учитывать, что установление локализации опухоли в некоторых случаях может быть единственным дифференциально-диагностическим подходом, так как другими методами иногда невозможно уточнить этиологию гиперкортицизма.
Для обнаружения эктопированной опухоли при синдроме гиперкортицизма исследуют уровень АКТГ при селективном заборе крови из вен, собирающих кровь на разных уровнях: катетеризация нижнего височного синуса, ретроградная катетеризация нижней и верхней полой вены, раздельный забор крови, оттекающей от правого и левого надпочечников.
Наиболее информативными методами топической диагностики опухолей при эндогенных формах гиперкортицизма, безусловно, являются КТ и МРТ.
Однако следует учитывать, что при выявлении опухолей гипофиза или надпочечников следует дифференцировать их с гормонально-неактивными инсиденталомами. Поэтому во всех случаях необходимо проводить тщательное клиническое и гормональное исследование.
При дифференциальном диагнозе АГ и функциональной активности морфологических изменений в надпочечниках целесообразно проведение радиоизотопного исследования с применением 131I – холестерина. Симметричная визуализация обоих надпочечников свидетельствует об их двусторонней гиперплазии. Визуализация только одного надпочечника подтверждает диагноз опухоли надпочечника – кортикостеромы, так как только при этой патологии наблюдается атрофия противоположного надпочечника вследствие торможения секреции АКТГ гипофизом эндогенной продукции кортизола.
Лечение.
Этиологическое лечение АГ при рассмотренных формах гиперкортицизма предусматривает применение хирургических, лучевых и медикаментозных методов, эффективность которых зависит от точности и своевременности поставленного диагноза. Основные методы лечения БИК: трансфеноидальная аденомэктомия, одно- или двусторонняя адреналэктомия (применяется только в сочетании с лучевой терапией). Среди методов лучевой терапии применяют протонное облучение, дистанционную гамма-терапию.
При выявлении опухоли – источника эктопической секреции АКТГ применяют хирургические методы лечения. При невозможности установить источник эктопии с целью ликвидации симптомов гиперкортицизма проводят двустороннюю адреналэктомию с последующей длительной гормонотерапией. Медикаментозная терапия применяется как дополнение к указанным основным методам лечения. При болезни Иценко-Кушинга используют препараты, блокирующие биосинтез гормонов в надпочечниках.
Выявление кортикостеромы является показанием к ее хирургическому удалению.
Симптоматическая терапия при рассмотренных формах гиперкортицизма направлена на коррекцию белкового, электролитного, углеводного обмена.
В качестве симптоматической антигипертензивной терапии могут применяться лекарственные препараты из всех основных классов. Поскольку в патогенезе АГ при гиперкортицизме принимают участие механизмы гиперволемии, предпочтение отдается диуретикам в сочетании со спиронолактоном.
Список литературы.
1. Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Т 7, 1997 г
2. http://www.consilium-medicum.com.
Дата добавления: 2018-09-22; просмотров: 372; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!