Аутоиммунный хронический активный гепатит
Это заболевание обусловлено нарушениями иммунорегуляции и характеризуется высокими титрами антинуклеарных антител у гомозигот с гипергаммаглобулинемией. Особенностями, позволяющими предполагать это заболевание, являются: отсутствие серологических маркеров вирусного гепатита или метаболических расстройств печени, отсутствие в анамнезе воздействия гепатотоксических веществ и алкоголя, наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний и ответной реакции на терапию кортикостероидами. В некоторых случаях вместо антинуклеарных антител могут обнаруживаться антитела к микросомам гепатоцитов и почек или антитела к гладкомышечным клеткам.
Рис. 7-16. Дефицит a1-антитрипсина. (А) — биопсия печени больного в период первого года цирроза печени при малом увеличении светового микроскопа. (В) — округлые эозинофильные гиалиновые тельца, напоминающие эритроциты, но крупнее их и без двояковогнутой формы, встречающейся у перипортальных гепатоцитов с высокой функциональной активностью (отмечено стрелкой). (С) — окраска перйодной кислотой по Шиффу выявляет диастазорезистеитные глыбки по соседству с соединительной тканью портальных трактов. (По: Schiff L., Schitf E. R., eds. Diseases of the Liver, 7lh ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1993: 1117.)
Таблица 7-8. содержание меди в организме больных болезнью вильсона и у обследуемых из контрольных групп
| Радиоактивная медь (64Сu)64Сu — % внутривенной дозы, выводимой с мочой за период | |||||||||
Группы | Церулоплазмин в плазме(мг/л ± SE) | Содержание Сu в плазме(мкг/л) | Выведение Сu с мочой(мкг/сут) | Содержание Сu в печени (мкг/г веса) | Относительное содержание в плазме 64Сu* | 0-8 ч(М ± SE) | 8-24ч(М ± SE) | 24-30ч после приема пеницилламина (M±SE) | ||
Болезнь Вильсона | ||||||||||
бессимптомное течение | 63 ±10 | <600 | >50 | >50 | <0,4 | 0,92 ±0,12 | 0,17 ±0,04 | 0,84 ±0,11 | ||
манифестная форма | 63 ±10 | <600 | >50 | >50 | <0,4 | 1,22 ±0,21 | 0,70±0,16 | 3,45 ±0,45 | ||
гетерозиготы | 254 ± 11 | >б00 | <50 | <50 | >0,4 | 0,10 ±0,01 | 0,05 ±0,01 | 1,20±0,12 | ||
Болезнь печени** | 380 ± 29 | >1000 | <50 | <50 | >0,6 | 0,20 | 0,17 | 1,94 | ||
Контроль, мужчины | 333 ±7 | >800 | <30 | <10 | >0,8 | 0,14±0,02 | 0,07 ±0,01 | 2,36 ±0,33 | ||
Контроль, женщины | 366±10 | >800 | <30 | <10 | >0,8 | 0,14±0,02 | 0,07 ±0,01 | 2,36 ±0,33 |
* Отношение концентрации в плазме радиоактивной меди (64Сu) через 24 ч к концентрации в плазме радиоактивной меди через 2 ч после внутривенного введения препарата(64Сu).
**Исключая данные пациентов с первичным билиарным циррозом, у которых содержание меди в печени и моче может быть таким же, как и при болезни Вильсона. (Из; Gibbs К., et al. The urinary excretion of radiocopper in presymptomatic and symptomatic Wilson's disease, heterozygotes and controls: Its significance in diagnosis and management. Q.J. Med.47:349,1978; Gibbs K.,WalsheJ. М. A study of ceruloplasmin concentration found in 75 patients with Wilson's disease, their kinships and various control groups. Q. J. Med. 48: 447, 1979; Schiff L, Schiff E. R., eds. Diseases of the Liver, 6th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1987: 146.)
|
|
Алкогольный гепатит
Основными симптомами алкогольного гепатита являются анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, желтуха, лихорадка. Причем, течение заболевания может варьировать от безжелтушного и бессимптомного до тяжелого с асцитом и печеночной энцефалопатией. Таким образом, симптоматика алкогольного гепатита часто похожа на проявления других гепатобилиарных заболеваний. При этом необходимо учитывать, что алкоголики могут страдать и другими болезнями печени. Уровень АсАТ повышается непропорционально больше, чем уровень АлАТ, хотя если они менее 300 ME, то это считается нормой. Гистологически определяются гепатоцеллюлярный некроз в перицентральных зонах с отложением алкогольного гиалина (тельца Маллори) и инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами (рис. 7-17).
Повреждение печени лекарственными препаратами
Повреждение печени лекарственными препаратами может проявляться в виде гепатоцеллюлярных некрозов, холестатического синдрома или иметь сочетанный характер. Токсическое действие лекарств на гепатоциты клинически напоминает повреждения при ишемическом и вирусном гепатитах и значительно варьирует по тяжести течения. Это заболевание можно предполагать при наличии данных о приеме потенциально гепатотоксических препаратов в последние три месяца. Поэтому необходим тщательный сбор анамнеза, в котором помимо лекарственной терапии важно учитывать наличие профессиональной вредности. Определение у больного эозинофилии, сыпи, лихорадки также может свидетельствовать о наличии гепатотоксического действия лекарственных препаратов, но эти симптомы часто неспецифичны или отсутствуют.
|
|
Наиболее часто встречается повреждение печени ацетаминофеном. Оно связано с действием его метаболита — N-ацетил-р-бензохинонимина, взаимодействующего с макромолекулами гепатоцита и приводящего к гибели клетки (рис. 7-18). Прием ацетаминофена в дозе от 10—15 г может стать причиной некроза гепатоцитов. Хроническое употребление алкоголя усиливает токсическое действие ацетаминофена, поскольку алкоголь индуцирует цитохром Р450. При этом прием даже 3—4 г лекарства в сутки может вызвать значительный гепатотоксический эффект.
|
|
Рис. 7-17. Биопсия печени при алкогольном гепатите. В центре рисунка представлены перинуклеарные тельца Маллори внутри гепатоцитов
Холестатические синдромы
Первичный билиарный цирроз
Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, которым чаще страдают женщины обычно в возрасте 40— 60 лет. Симптомы заболевания нарастают постепенно, проявляясь кожным зудом с желтухой или без нее. При ПБЦ мелкие внутрипеченочные желчные протоки вовлекаются в гранулематозные реакции с постепенной их облитерацией и исхо-
Рис. 7-18. Схема метаболизма ацетаминофена. Увеличение его дозы и концентрации в крови приводит к увеличению образования активных метаболитов препарата. Повышение активности оксидаз смешанного действия способствует повышению количества активных метаболитов. Истощение запасов глутатиона ведет к увеличению концентрации активных метаболитов, которые могут связываться с цитоплазматическими белками и вызывать гибель клетки. (По: Zhnmerman П. J., Hepatotoxicity:New York: Appleton-Century-Crofts, 1978.)
Рис. 7-19. Начальная стадия первичного билиарного цирроза. В портальной зоне определяются пораженный билиарный проток, окруженный лимфоцитами, и гранулематозная реакция. (По:
Schiff L, Schiff E. R, eds. Diseases of the Liver, 6th cd. Philadelphia:.). B. Lippincott, 1987: 980.)
дом в цирроз (рис. 7-19). Антимитохондриальные антитела выявляются у 90 % больных ПБЦ и у 25 % больных хроническим активным гепатитом и лекарственно индуцированным поражением печени (рис. 7-20). Поэтому титр антимитохондриальных антител более, чем 1 : 40 даже при отсутствии повышения щелочной фосфатазы и других характерных симптомов, подтверждает диагноз ПБЦ. Диспропорциональное увеличение IgM дополнительно дает возможность дифференцировать ПБЦ от других заболеваний печени, протекающих со значительной гипергаммаглобулинемией, особенно от аутоиммунного хронического активного гепатита.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 169; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!