Естественное движение населения
Лекция
Общественное здоровье как наука и предмет преподавания. Социальные факторы здоровья
Тема: "Общественное здоровье как наука и предмет преподавания. Социальные факторы здоровья"
Цель лекции: ознакомить студентов с основными понятиями дисциплины, разъяснить методологию предмета, методы исследования, ознакомить с краткой историей развития предмета, показать основные методы изучения здоровья населения.
План лекции:
• Введение, актуальность
• Понятие "здоровье", "общественное здоровье"
• Факторы риска, группы, понятие
• Понятие "управление здравоохранением"
• Методология и методы исследования общественного здоровья и здравоохранения
• Краткая история развития науки
• Здоровье населения и методы его изучения
Тезисы лекции:
Общественное здоровье как наука и предмет преподавании
Как известно, большинство дисциплин и узких специальностей в медицине изучают разные болезни, их симптомы, разные клинические проявления течения заболеваний, их осложнения, методы диагностики и лечения болезней и вероятные исходы заболевания в случае применения современных методов комплексного лечения. Крайне редко описываются основные методы профилактики заболеваний, реабилитации лиц, перенесших то или иное заболевание, порой тяжелое, с осложнениями и даже с выходом больных людей на инвалидность.
Еще реже в медицинской литературе касаются термина "рекреация", т.е. комплекса профилактических, лечебно- оздоровительных мер, направленных на сохранение здоровья здоровых людей. Здоровье людей, его критерии, пути сохранения и укрепления в сложных социально-экономических условиях практически полностью выпали из сферы интересов современной медицины и здравоохранения Казахстана. В связи с этим, прежде чем говорить об общественном здоровье, необходимо дать определение термину "здоровье", выявить в этой иерархии место общественного здоровья.
|
|
|
Итак, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1948 г. сформулировала, что "здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов". ВОЗ провозглашен принцип, в соответствии с которым "обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека".
Принято выделять 4 уровня изучения здоровья:
1-й уровень - здоровье отдельного человека.
2-й уровень - здоровье малых или этнических групп -групповое здоровье.
3-й уровень - здоровье населения, т.е. людей, проживающих на конкретной административно-территориальной единице (область, город, район и т.д.).
|
|
|
4-й уровень - общественное здоровье - здоровье общества, населения страны, континента, мира, популяции в целом.
Общественное здоровье и здравоохранение как самостоятельная медицинская наука изучает воздействие социальных факторов и условий внешней среды на здоровье населения с целью разработки профилактических обслуживания. Общественное здоровье и здравоохранение занимается изучением широкого круга различных медицинских аспектов, социологических, экономических, управленческих, философских проблем в области охраны здоровья населения в конкретной исторической обстановке.
Выло выработано следующее определение понятия "Общественное здоровье - важнейший экономический социальный потенциал страны, обусловленный воздействием различных факторов окружающей среды и образа жизни населения, позволяющий обеспечить оптимальный уровень качества и безопасности жизни".
В отличие от различных клинических дисциплин общественное здоровье изучает состояние здоровье не отдельно взятых индивидуумов, а коллективов, социальных групп и общества в целом в связи с условиями и образом жизни. При этом условия жизни, производственные отношения, как правило, являются определяющими для состояния - экономические революции и эволюционные периоды, культурная революция приносит обществу величайшие блага, но одновременно могут оказывать негативные воздействия на его здоровье. Величайшие открытия современности в области физики, химии, биологии, урбанизация населения в XX в., бурное развитие промышленности во многих странах, большие объемы строительства, химизация сельского экологии, что губительно сказывается, прежде всего, на здоровье населения, вызывает те или иные заболевания, которые порой по своей распространенности приобретают эпидемиологический характер.
|
|
|
Антагонистические противоречия между научно-техническим прогрессом и состоянием здоровья общества в пашей стране возникают вследствие недооценки государством профилактических мер. Следовательно, одной из задач нашей науки является вскрытие таких противоречий и разработка рекомендаций по профилактике негативных явлений и факторов, которые отрицательно влияют на здоровье общества.
Для планомерного развития народного хозяйства огромное значение имеют информация о численности населения, определение его прогнозов на будущее. здоровье общественный социальный население
|
|
|
Общественное здоровье выявляет закономерности развития народонаселения, исследуя демографические процессы, прогнозирует перспективу, разрабатывает рекомендации по государственному регулированию численности населения.
Таким образом, общественное здоровье характеризуется одновременным комплексным воздействием социальных, поведенческих, биологических, геофизических и других факторов. Многие из этих факторов могут быть определены как факторы риска. Что же такое факторы риска заболеваний?
Факторы риска - потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирования и неблагоприятного исхода.
В отличие от непосредственных причин заболеваний (бактерии, вирусы, недостаток или избыток каких-либо микроэлементов и др.) факторы риска действуют опосредованно, создают неблагоприятный фон для возникновения и дальнейшего развития заболеваний.
При изучении общественного здоровья факторы, его определяющие, обычно объединяют в следующие группы:
1. Социально-экономические факторы (условия труда, жилищные условия, материальное благосостояние, уровень и качество питания, отдых и др.).
2. Социально-биологические факторы (возраст, пол, предрасположенность к наследственным заболеваниям и др.).
3. Экологические и природно-климатические факторы (загрязнение среды обитания, среднегодовая температура, наличие экстремальных природно-климатических факторов и др.).
4. Организационные или медицинские факторы (обеспеченность населения медицинской помощью, качество медицинской помощи, доступность медико-социальной помощи и др.).
Академик РАМН К.П. Лисицын приводит следующую группировку и уровни влияния обусловливающих здоровье факторов риска (табл. 1.1.).
Вместе с тем разделение факторов на те или иные группы весьма условно, так как население подвергается комплексному воздействию множества факторов, кроме того, факторы, влияющие на здоровье, взаимодействуют друг с другом, меняются во времени и пространстве, что необходимо учитывать при проведении комплексных медико-социальных исследований.
Как следствие всего сказанного, создаются условия для пересмотра вариантов более оптимального решения экономических проблем здравоохранения, введения элементов внутриведомственного хозяйственного расчета, экономического стимулирования качественного труда медицинского персонала и др.
Указанные проблемы определяют место и значения наука в дальнейшем совершенствовании отечественного здравоохранения.
Единство теории и практики отечественного здравоохранения нашло свое выражение в единстве теоретических и практических задач, методических приемов отечественного общественного здоровья и здравоохранения.
Таким образом, ведущее значение в науке имеет вопрос об изучении эффективности влияния на здоровье населения всех мероприятий, которые проводит государство и роли в этом здравоохранения и отдельных медицинских учреждений как с государственными, так и с негосударственными формами собственности, т.е. предмет раскрывает значение всего многообразия общественно-экономической жизни страны и определяет пути совершенствования медицинского обслуживания населения.
Общественное здоровье и здравоохранение имеют свою методологию и методы исследования. Такими методами являются: статистический, исторический, экономический, экспериментальный, хронометражных исследований, социологические методы и др.
Статистический метод широко используется в большинстве исследований: он позволяет объективно определить уровень состояния здоровья населения, а также эффективность и качество работы лечебно-профилактических учреждений.
Исторический метод позволяет в исследовании проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития страны.
Экономический метод дает возможность установить влияние экономики на здравоохранение и здравоохранения на экономику государства, определить наиболее оптимальные пути использования государственных средств для эффективной охраны здоровья населения.
Вопросы планирования финансовой деятельности органов здравоохранения и медицинских учреждений, наиболее рациональное расходование денежных средств, оценка эффективности действий здравоохранения по оздоровлению населения и влияние этих действий на экономику страны - все это составляет предмет экономических исследований в области здравоохранения.
Экспериментальный метод включают в себя постановку различных экспериментов по изысканию новых, наиболее рациональных форм и методов работы медицинских учреждений, отдельных служб здравоохранения.
Следует заметить, что в большинстве исследований преимущественно используется комплексная методика с применением большинства указанных методов.
Так, если ставится задача изучить уровень и состояние амбулаторно-поликлинической помощи населению и определить пути ее совершенствования, то статистическим методом изучаются заболеваемость населения, обращаемость в поликлинические учреждения, исторически анализируются уровень ее в разные периоды, ее динамика.
Экспериментальным методом анализируются предлагаемые новые формы в работе поликлиник: проверяются их экономическая целесообразность и эффективность.
В исследовании могут применяться методы хронометражных исследований (хронометраж работы медицинского персонала, изучение и анализ затрат времени больными на получение медицинской помощи и т.д.).
Нередко используются социологические методы (методы интервьюирования, анкетный метод), что позволяет получить обобщенное мнение группы людей об объекте (процессе) изучения.
Источником информации является в основном государственная отчетная документация лечебно-профилактических медицинских учреждений; для более глубокого исследования сбор материала может производиться на специально разработанные карты.
Таблица 1. Группировка обусловливающих здоровье факторов риска
| Сфера влияния факторов на здоровье | Группы факторов риска | Удельный вес, % факторов риска |
| Образ жизни | Курение, употребление алкоголя, несбалансированное питание Стрессовые ситуации (дистрессы) Вредные условия труда Гиподинамия Плохие материально-бытовые условия Потребление наркотиков, злоупотребление лекарствами Непрочность семей, одиночество Низкий культурный и образовательный уровень Высокий уровень урбанизации | 49-53 |
| Генетика, биология человека | Предрасположенность к наследственным болезням Предрасположенность к так называемым дегенеративным болезням (наследственное предрасположение к заболеваниям) | 18-22 |
| Внешняя среда | Загрязнение канцерогенами и другими вредными веществами воздуха Загрязнение канцерогенами и другими вредными веществами воды Загрязнение почвы Резкие смены атмосферных явлений Повышенные гелиокосмические, радиационные, магнитные и другие излучения | 17-20 |
| Здравоохранение | Неэффективность профилактических мероприятий Низкое качество медицинской помощи Несвоевременность медицинской помощи | 8-10 |
Вторая часть науки об общественном здоровье и здравоохранении включает в себя разработку научно обоснованных, наиболее оптимальных методов управления здравоохранением, новых форм и методов работы различных медицинских учреждений, путей улучшения качества медицинской помощи, обосновывает оптимальные решения экономических и управленческих проблем в здравоохранении.
Бурный рост развития медицинской науки вооружил врачей новыми, современными методами диагностики сложных заболеваний, эффективными средствами лечения. Все это одновременно требует разработки новых организационных форм и условий деятельности медиков, ЛПУ, а иногда - и создания совершенно новых, ранее не существовавших медицинских учреждений. Возникает потребность в изменении системы управления медицинскими учреждениями, расстановки медицинских кадров; появляется необходимость в пересмотре нормативной базы здравоохранения, расширении самостоятельности руководителей медицинских учреждений и прав врача.
Разработаны анкеты, в которые включены все вопросы для получения необходимых сведений согласно утвержденный программе исследования и задач, которые поставлены перед исследователем. Для этой цели исследователь может по специальной программе вводит необходимые данные в компьютер из первичных регистрационных документов.
В подавляющем большинстве социально-гигиенических исследований группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья в предыдущие годы речь шла о количественной оценке здоровья. Правда, с помощью показателей, индексов и коэффициентов всегда в научных исследованиях пытались оценить качество жизни. Сам термин "качество жизни" в отечественной научной литературе стал применяться в последние 10-15 лет. Это и понятно, лишь тогда можно говорить о "качестве жизни" населения, когда в стране (как это давно произошло в развитых странах Европы, Америки, в Японии и некоторых других) основные материальные и социальные блага доступны большинству населения.
Но определению ВОЗ (1999), качество жизни - оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации.
У нас в стране под качеством жизни чаще всего подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации.
Несмотря на отсутствие общепринятого в мире понятия "качество здоровья" как важнейшей составляющей "качество жизни" предпринимаются попытки дать комплексную оценку общественного здоровья (количественную и качественную).
Как предмет преподавания общественное здоровье и здравоохранение прежде всего способствует 'повышению качества подготовки будущих специалистов - врачей; формированию у них навыков не только уметь правильно поставить диагноз и лечить больного, но и способности организовать высокий уровень медицинского обслуживания, умение четко обеспечить свою деятельность.
Социальные проблемы медицины интересовали выдающихся ученых древности - таких как Гиппократ, Авиценна, Аристотель, Везалий и др. В России в развитие социальной медицины крупный вклад внести М.В. Ломоносов. Н.И. Доброславин, Ф.Ф. Эрисман.
Именно в России во второй половине XIX столетия под влиянием общественного движения передовой интеллигенции, представителей земской и фабрично-заводской медицины, известных ученых-медиков, а также под влиянием нарастающего недовольства большинства населения страны уровнем медико-социальной помощи, в условиях приближающейся череды революций и войн начала XX в. и других факторов впервые стали формироваться основы науки и учебной дисциплины об общественном здоровье и здравоохранении. Так, в Казанском университете в 60-х годах XIX в. профессор А.В. Петров читал студентам лекции по общественному здоровью, социальной гигиене. В конце XIX в. на медицинских факультетах многих университетов России (Санкт-Петербург, Москва, Киев, Харьков и др.) читались курсы общественной гигиены, а также медицинской географии и медицинской статистики. Однако эти курсы были эпизодическими, часто входили в состав других дисциплин. Лишь в 1920 г. Германии в Берлинском университете была образована первая в мире кафедра социальной гигиены. Возглавил эту кафедру ее основатель немецкий ученый социал-гигиенист профессор Альфред Гротьян. Так началась история самостоятельного предмета и науки социальной гигиены. Вслед за кафедрой А. Гротьяна стали организовываться аналогичные кафедры в ряде университетов Германии и других стран Европы. Их руководители (А. Фишер, С. Нейман, Ф.Г. Тринцинг, Э. Ресле и др.) направляли научно - исследовательскую работу кафедр на разработку актуальных проблем общественного здоровья и медицинской статистики.
Становление и расцвет социальной гигиены (так наука назывались в России до 1941 г.) в период советской власти связаны с именами крупных деятелей советского здравоохранения И.А. Семашко, З.П. Соловьева. По их инициативе в медицинских стали создаваться кафедры социальной гигиены.
Первая такая кафедра была создана Н.А. Семашко в 1922 г. на медицинском факультете I МГУ. В 1923 г. под руководством З.П. Соловьева создается кафедра во II МГУ и под руководством профессора А.Ф. Никитина - в I Ленинградском медицинском институте. До 1929 г. такие кафедры были организованы во всех медицинских институтах.
В 1923 г. был открыт Государственный институт социальной гигиены Наркомздрава РСФСР, который стал научно-организационный базой для всех кафедр социальной гигиены и организации здравоохранения. Учеными социал-гигиенистами проводятся важные исследования по изучению санитарно-демографических процессов в России в первой половине XX в. (A.M. Мерков, С.А. 'Гомилин, П.М. Козлов, С.А. Новосельский, JI.C. Каминский и др.), разрабатываются новые методы изучения здоровья населения (П.А. Кувшинников, Г.А. Баткис и др.). В 30-е годы издается Г.А. Багкисом учебник для кафедр социальной гигиены всех медицинских институтов.
Во время Великой Отечественной войны кафедры социальной гигиены переименовываются в кафедры "организации здравоохранения". Все внимание кафедр в эти годы было сосредоточено на вопросах медико-санитарного обеспечения фронта и организации медицинской помощи в тылу, предупреждения вспышек инфекционных заболеваний. В послевоенные годы активизируется работы кафедр по укреплению связи с практическим здравоохранением.
На фоне усилению разработки теоретических проблем здравоохранения, социологических и демографических исследований расширяются и углубляются исследования в области организации здравоохранения, направленные на разработку научно обоснованного планирования здравоохранения, изучение потребности населения в различных видах медицинской помощи; широко развиваются комплексные исследования по изучению причин распространенности различных неинфекционных заболеваний, " в частности сердечно-сосудистой патологии, злокачественных новообразований, травматизма и др.
Большой вклад в развитие науки и преподавания во второй половине XX в. внесли З.Г. Френкель, Б.Я. Смулевич, С.В. Курашев, Н.А. Виноградов, А.Ф. Серенко, С.Я. Фрейдлин, Ю.А. Добровольский, Ю.П. Лисицин, О.П. Щепин и др.
В 2000 г. кафедры переименовываются в кафедры общественного здоровья и здравоохранения.
На современном этапе развития отечественного здравоохранения при внедрении в его работу новых экономических механизмов хозяйствования и финансирования, новых правовых взаимоотношений в системе здравоохранения, при переходе к медицинскому страхованию от будущего врача требуется усвоение значительного объема теоретических знаний и практических организационных навыков.
Каждый врач должен быть хорошим организатором своего дела, уметь четко организовать работу подчиненного ему медицинского персонала, знать медицинское и трудовое законодательство, владеть элементами экономики и управления. Важная роль в выполнении этой задачи принадлежит кафедрам общественного здоровья и здравоохранения, которые представляют и науки, и предмет преподавания в системе высшей медицинской школы.
Здоровье населения и методы его изучения Понятие здоровья, его оценка, социальная обусловленность*
В современной литературе существует более ста определений и подходов к понятию "здоровье". Они часто сводятся к следующим формулировкам:
1) здоровье - это отсутствие болезней:
Для оценки миграционных процессов рассчитывается ряд показателей. Чаще всего используются: число прибывших на 1000 населения, число выбывших на 1000 населения, миграционный прирост, коэффициент эффективности миграции. Эти показатели рассчитываются следующим образом:
Миграционный прирост = Число прибывших - Число выбывших.
Миграционный прирост может рассчитываться как в абсолютных, так и относительных величинах.
Изучение миграционных процессов имеет важное значение для органов практического здравоохранения, а именно:
- процесс урбанизации изменяет экологическую обстановку, требует пересмотра плановых нормативов медицинской помощи, изменения сети медицинских учреждений, сказывается на структуре заболеваемости и смертности населения, влияет на эпидемическую обстановку региона, ведет к изменениям рождаемости;
- маятниковая миграция увеличивает число контактов, способствующих распространению инфекционных заболеваний, ведет к росту стрессовых ситуаций, травматизма;
- сезонная миграция ведет к неравномерной сезонной нагрузке учреждений здравоохранения, влияет на показатели здоровья населения;
- показатели здоровья мигрантов существенно отличаются от показателей здоровья коренного населения.
Естественное движение населения
Наибольшее значение для медицинских работников имеют показатели естественного движения населения, в том рождаемость.
Рождаемость
Рождаемость - процесс возобновления новых поколений, в основе которого лежат биологические факторы, влияющие на способность организма к воспроизводству потомства. Говоря о рождаемости в человеческом обществе, следует помнить, что в данном случае она детерминирована не только биологическими, но и социально - экономическими процессами, условиями жизни, быта, традициями, религиозными установками и другими факторами.
Для определения интенсивности процесса рождения обычно пользуются показателями рождаемости.
Общий коэффициент рождаемости рассчитывается по формуле:
Общий коэффициент рождаемости не дает исчерпывающего представления об интенсивности процесса, он пригоден для приблизительной характеристики явления.
Более точные характеристики рождаемости получают путем исчисления специального показателя - коэффициента плодовитости. При исчислении общего коэффициента плодовитости в отличие от коэффициента рождаемости в знаменателе берется не общая численность населения, а численность женщин в возрасте 15-49 лет.
Таблица 2. Динамика показателя рождаемости в Казахстане с 1991 по 2007 гг.
| Год | 1991 | 1995 | 19200 | 2003 | 2005 | 2007 |
| Показатель Рождаемости %0 |
Этот возрастной интервал называется генеративным, или плодовитым периодом женщины.
Число рождений до и после этого возрастного интервала незначительно, и им можно пренебречь. Кроме того, показатель рождаемости уточняется повозрастными показателями плодовитости, для чего весь генеративный период женщины условно подразделяют на отдельные интервалы (15-19, 20-24, 25-29, 30-34, 35-39, 40-44, 45-49 лет).
Общий коэффициент плодовитости рассчитывается по следующей формуле:
Повозрастные показатели плодовитости рассчитываются по формуле:
Показатель рождаемости является важнейшим, причем не только демографическим, но и медико-социальным критерием жизнеспособности и воспроизводства населения.
Согласно законодательству в течение месяца со дня рождения все дети должны быть зарегистрированы в органах ЗАГС а по месту рождения детей или месту жительства родителей.
Смертность
Для оценки социального, демографического, демографического и медицинского благополучия той или иной территории необходимо учитывать не только показатели рождаемости, но и показатели смертности. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения.
Основными, наиболее достоверными источниками сведений о численном составе населения служат регулярно проводимые в нашей стране переписи.
Одна из первых известных попыток учета населения была проведена в Китае в 238 г. до н.э. Аналогичные сведения относительно Палестины неоднократно встречаются в ветхом Завете. Первая перепись, отвечающая научным принципам учета населения (однодневная и поименная), была проведена в Бельгии в 1846 году.
На Руси в основном проводился нехозяйственный учет населения (по "домам", по "дворам", по "сохам") в целях рационального налогообложения. С 1918 г. по 1860 г. в России прошло десять "ревизий, "сколько у кого в которой деревне душ мужеского пола".
Первая всеобщая перепись населения России была проведена в 1897 г.
На протяжении XX столетия в нашей стране прошло 8 всеобщих переписей: в 1920, 1926, 1937, 1939, 1959, 1970 и 1989 г.
Очередная всеобщая перепись населения в Казахстане прошла в 1999 г.
Наряду со сплошным учетом населения, проводимым в период переписей, осуществляются выборочные социально-демографические обследования, которые позволяют проследить изменения в составе населения страны в межпереписной период, получить необходимые данные для перспективного планирования экономического и социального развития. Выборочные социально-демографические обследования проводятся по широкой программе и являются ценными источниками информации для изучения состояния здоровья населения и планирования различных служб здравоохранения.
Текущая оценка численности населения в годы между переписями производится на основании итогов последней переписи населения, к которым ежегодно добавляются числа родившихся и прибывших на данную территорию и вычитаются числа умерших и выбывших с данной территории. При этом также учитываются изменения численности населения в результате административно-территориальных преобразований. Текущие оценки численности населения уточняются на основании итогов очередной переписи.
Данные об общей численности населения обычно приводятся по наличному населению, а сведения, характеризующие возрастно-половой состав, - по постоянному населению. Кроме того, рассчитывается средняя численность населения.
К наличному населению относятся лица, находящиеся на момент переписи и на данной территории, включая временно проживающих. К постоянному населению относятся лица, постоянно проживающие на данной территории, включая временно отсутствующих. Среднегодовая численность населения рассчитывается как среднее арифметическое из численности на начало и конец соответствующего года по результатам текущих оценок и используется при расчетах показателей воспроизводства населения.
На основании расчета удельного веса лиц в возрасте 0-14, 15-49, 50 лет и старше определяется возрастной тип населения. По возрастному составу различают прогрессивный, регрессивный и стационарный типы населения.
Прогрессивным считается тип населения, в котором доля детей в возрасте 0-14 лет превышает долю населения в возрасте 50 лет и старше.
Регрессивным типом принято считать население, в котором доля лиц в возрасте 50 лет и старше превышает долю детского населения.
Стационарным называется тип, при котором доля детей равна доле лиц в возрасте 50 лет и старше. Прогрессивный тип народонаселения обеспечивает дальнейшее увеличение численности населения, регрессивный тип угрожает нации вымиранием.
Показатели, характеризующие статику населения, имеют важное значение в практическом здравоохранении.
Они необходимы для:
- расчета показателей естественного движения населения;
- планирования всей системы здравоохранения;
- расчета потребности в амбулаторного - поликлинической и стационарной помощи, как общей, так и специализированной;
- определения необходимого количества средств, выделяемых бюджетом на здравоохранение;
- расчета количественные показателей, характеризующих деятельность органов и учреждений здравоохранения;
- организации противоэпидемической работы и т.д.
Не говоря уже о всей системе здравоохранения, каждое амбулаторно-поликлиническое учреждение должно иметь четкое представление о численности и составе населения в районе своей деятельности. Численность, возрастно-половой состав населения лежат в основе организации участковой службы, анализа ее деятельности, а в последние годы - в организации общеврачебной практики в нашей стране.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 120; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!