Методы исследования сосудистой системы головного мозга.
Основным инструментальным методом диагностики ишемических поражений головного мозга служит ангиография сосудов головного мозга, позволяющая диагностировать состояние вне- и внутричерепных сосудов, уровень их окклюзии, а также развитие коллатерального кровотока. Для визуализации головного мозга в настоящее время применяют КТ и МРТ. Эти методы исследования позволяют выявить зоны ишемии мозговой ткани уже через 6-7 ч после развития инсульта. В последние годы внедрена в клиническую практику МРТ с сосудистой программой , которая позволяет устанавливать не только наличие ишемического инсульта, но и выявлять сосуд, подвергшийся закупорке. ПЭТ может намного раньше, по сравнению с КТ и МРТ, выявлять нарушения перфузии и метаболизма мозговой ткани. Установлено, что не кровоток, а метаболизм является решающим в оценке степени ишемического поражения головного мозга. Важным неинвазивным методом исследования, позволяющим определить проходимость экстра- и интракраниальных артерий, степень их сужения в до- и послеоперационном периодах в настоящее время считают транскраниальную допплерографию с дуплексным сканированием.
Церебральная ангиография - методика контрастирования сосудов головного мозга. Основные показания: артериальные аневризмы, сосудистые мальформации и опухоли головного мозга. Кроме того, данная методика применяется при интервенционных вмешательствах. В настоящее время специализированные нейрохирургические стационары оснащены ангиографическими комплексами, позволяющими выполнять дигитальную субтракционную ангиографию (DSA) с автоматическим введением РКС. Это исследование можно провести путем пункции общей сонной артерии на стороне повреждения либо путем селективной катетеризации с пункцией бедренной артерии (по Сель-дингеру). При выполнении церебральной ангиографии внутриартериально вводят до 10 мл РКС со скоростью 8-10 мл/с. Ангиограммы выполняют в стандартных (прямой и боковой) и в косых, произвольно выбранных проекциях путем перемещения рентгеновской трубки вокруг головы пациента. Обязательно получение артериальной, капиллярной и венозной фаз кровотока .
|
|
|
5.
Лучевая картина повреждений черепа: типы переломов, их признаки, особенности лучевого изображения.
Переломы костей свода черепа
Основные виды переломов костей свода черепа:
· - трещины или линейные переломы;
· - травматическое расхождение черепных швов;
· - вдавленные переломы;
· - переломы с образованием дефекта костей (дырчатые).
Трещины, или линейные переломы, при рентгенографии черепа определяются в виде узких полосок просветлений, имеющих различную протяженность и конфигурацию .Некоторые элементы изображения структуры костей свода (борозды средней оболочечной артерии и венозных синусов, каналы диплоических вен или эмиссариев) на рентгенограммах могут быть похожи на трещины . Однако в отличие от изображения указанных анатомических структур костей свода линейные переломы характеризуются: - большей прозрачностью, контрастностью полосок при относительно небольшой ширине их просвета; - прямолинейностью просвета полосок и угловатостью изгибов, отсутствием гладких изгибов по ходу (симптом «молнии» или зигза-гообразности); - резкостью, четкостью очертаний краев полосок; - участками раздельного отображения щелей переломов наружной и внутренней кортикальных пластинок свода черепа (симптом раздвоения или «веревочки»). Травматические расхождения швов на рентгенограммах черепа выявляются по нарушению правильного соотношения между краями образующих этот шов костей . Вдавленные переломысвода черепа на рентгенограммах определяются в виде фрагментации кости и смещения костных отломков. Наиболее отчетливо эти признаки определяются на тангенциальных снимках. Вдавленные переломы разделяют на импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сводом черепа не происходит. При депрессионных переломах отмечаются полное отделение костных фрагментов от свода черепа и их значительное смещение в полость черепа. Обычно повреждается твердая мозговая оболочка. Переломы с образованием костных дефектовпри рентгенографии видны в виде отграниченных, резко очерченных просветлений, имеющих различную форму. Травматические костные дефекты свода черепа обычно хорошо выявляются на обзорных снимках. . Для уточнения их локализации и величины, состояния краев, а также более четкого определения костных отломков и их смещений следует производить контактные и тангенциальные прицельные снимки.
|
|
|
|
|
|
Переломы основания черепа Линейные переломы основания черепа чаще всего становятся продолжением трещин, переходящих с костей свода черепа. Изолированные переломы костей основания черепа встречаются значительно реже.
Переломы передней черепной ямки: носовые кровотечения и назальная лик-ворея, возникновение своеобразных кровоподтеков в виде «темных очков» или «монокля» и неврологических симптомов, связанных с повреждением I-VI черепных нервов (аносмия или гипосмия, различные нарушения зрения и чувствительности лица). Рентгенография: прямой признак - линия перелома . Косвенный признак - затенение лобной пазухи и решетчатых ячеек (гемосинус). КТ: детально и четко определяются прямые и косвенные признаки повреждений передней черепной ямки
|
|
|
. Переломы средней черепной ямкичаще всего являются продолжением трещин, переходящих с теменных или чешуи височных костей. Рентгенография прицельная выполняется для выявления переломов клиновидной кости в области малых и больших крыльев, верхнеглазничной щели и зрительного канала. КТ позволяет выявлять признаки повреждений даже очень мелких костных структур средней черепной ямки. Особыми преимуществами КТ обладает в обнаружении повреждений структур уха. На КТ четко определяются повреждения стенок и дна внутреннего слухового прохода .
Переломы задней черепной ямкичаще всего являются продолжением продольных трещин свода или продольных переломов всего основания черепа. Рентгенография: признаки переломов более отчетливо определяются на рентгенограммах затылочной кости в задней полуаксиальной проекции. КТ: эффективная методика лучевого исследования пострадавших в остром периоде, позволяющая визуализировать повреждение как костей основания, так и мягкотканных структур
6.. Лучевая картина повреждений позвоночника. Признаки компрессионных переломов
Повреждения шейного отдела позвоночника
Повреждения I и II шейных позвонков
Спондилография: признаком вывиха атланта считается расширение щели срединного атлантоосевого сустава (сустава Крювелье) более чем на 5 мм, подвывиха - до 3-4 мм (в норме ширина суставной щели составляет 2-2,5 мм)При трансдентальных вывихах атланта возникают переломы зуба II шейного позвонка. На рентгенограммах, выполненных через открытый рот, определяются различные варианты смещения отломка зуба.КТ: на срезах в аксиальной плоскости отчетливо визуализируются все виды переломов и вывихов позвонков. КТ обладает высокими диагностическими возможностями в определении направлений смещения костных отломков .
Повреждения на уровне III-VII шейных позвонков
Могут наблюдаться разрывы связок, повреждения межпозвоночных дисков, вывихи и подвывихи позвонков, компрессионные переломы и др.Спондилография: на рентгенограммах в боковой проекции определяется смещение вывихнутого вышележащего позвонка кпереди, вследствие чего образуется угловой кифоз или уступообразная деформация. Компрессионный перелом проявляется клиновидной деформацией тела позвонка и уплотнением его костной структуры.КТ позволяет детально охарактеризовать вид повреждения, смещение костных отломков и деформацию позвоночного канала.МРТ: преимущество метода состоит в выявлении нарушений ликвороди-намики и повреждений спинного мозга (ушиб, кровоизлияние)
Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника
Компрессионные переломы Спондилография: снижение высоты, клиновидная деформация тела позвонка и неравномерное уплотнение структуры тела позвонка; разрыв над- и межостистых связок диагностируют по увеличению расстояния между верхушками смежных остистых отростков или смещению верхушки одного из них в сторону от средней линии на 2 мм и более КТ: отчетливо определяются прямые и косвенные признаки переломов. Признаками повреждения связок являются веерообразное расхождение смежных остистых отростков и нарушение структуры поврежденных связок
7. Геморрагическое поражение стволово-мозжечковых структур.МРТ-семиотика геморрагических инсультов имеет свои особенности в связи с тем, что контрастность изображения гематомы определяется наличием продуктов окисления гемоглобина (оксигемоглобина, деоксигемоглобина, метгемоглобина, гемосидерина), их парамагнитными свойствами и влиянием на время релаксации
В остром периоде (первые 2 суток) диагностика кровоизлияния обычно затруднительна, так как сигнал от крови изоинтенсивен окружающему белому веществу головного мозга. При этом оксигемоглобин не имеет парных электронов и поэтому не является парамагнитным.
Для раннего периода подострой стадии (3-7 сутки) характерно гипоинтенсивное изображение крови за счет превращения оксигемоглобина в деоксигемоглобин. В этот период эритроциты остаются неразрушенными. Деоксигемоглобин на T1-взвешенных томограммах изоинтенсивен белому веществу головного мозга или имеет тенденцию к повышению. Процесс изменения гемоглобина идет от периферии к центру, поэтому кровоизлияние в ранней подострой стадии имеет кольцевидную форму, при этом зона гипоинтенсивности окружена зоной гиперинтенсивности
На 5-6 сутки деоксигемоглобин превращается в метгемоглобин, который гиперинтенсивен для обоих типов взвешенности.
В поздний период подострой стадии инсульта на 7-8 сутки происходит гемолиз эритроцитов и выход метгемоглобина в межклеточное пространство. При этом свободный метгемоглобин обусловливает гиперинтенсивное изображение , поэтому происходит постепенное изменение МР-сигнала от пониженного до высокого. Через 11-12 суток вокруг очага свободного метгемоглобина концентрируются макрофаги, которые поглощают его и превращают в гемосидерин. Последний, за счет парамагнитного эффекта железа, всегда обусловливает гипоинтенсивный сигнал на томограммах взвешенного типа. Поэтому очаг кровоизлияния в конце подострой стадии имел яркий центр и тёмную периферию на в этот период отчетливо определялось яркое периферическое кольцо вокруг очага поражения
. Внутримозговые кровоизлияния
Визуализация внутримозгового кровоизлияния в зависимости от стадии процесса различна при КТ и МРТ. Свежее кровоизлияние лучше визуализируется при КТ, в подострой стадии и стадии организации - при МРТ.
Спонтанное внутримозговое кровоизлияние может развиваться при артериальной гипертензии, разрыве артериальной аневризмы или АВМ. Кровоизлияния могут наблюдаться при ишемических инсультах, опухолях или метастазах.
КТ: свежее кровоизлияние обусловливает зону высокой плотности (+60..+80 HU)
МРТ: в 1-е сутки диагностика кровоизлияния с помощью МРТ затруднена, так как сигнал от крови изоинтенсивен таковому от окружающего белого вещества и на. Это связано с тем, что оксигемоглобин не обладает парамагнитными свойствами. В остром периоде кровоизлияния предпочтительнее КТ, при которой свежая гематома имеет повышенные денситометрические показатели.
8. Начало формы
8. Артериальные аневризмы
Основной причиной возникновения артериальных аневризм считаются врожденная или приобретенная слабость стенки артерии и гидродинамический фактор (гипертония), в результате которых происходит локальное выбухание стенки сосуда - аневризма.
УЗДГ: визуализируется локальное расширение артерии с турбулентным током крови в полости аневризмы.
КТА, МРА: локальное расширение сосуда - можно дифференцировать тромбированную и нетромбированную часть аневризмы по проникновению контраста в ее полость, можно оценить размеры полости аневризмы, ее шейки
Церебральная ангиография: «золотой стандарт» в диагностике аневризм - позволяет точно верифицировать размеры полости, шейки аневризмы, ее локализацию и часто является этапом внутрисосудистого вмешательства по эмболизации аневризмы.
9. При ультразвуковом исследовании сосудов устанавливается нарушение оттока из черепа венозной крови;
Разрежение по краю желудочков мозга мозгового вещества, а также расширение в головном мозге жидкостных полостей. Все это можно обнаружить при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) или рентгеновской компьютерной томографии (КТ).
Краниографические признаки (симптомы), обусловлены повышением внутричерепного давления (внутричерепной гипертензией):
а) остеопороз спинки турецкого седла;
б) истончение костей черепа, углубление пальцевых вдавлений - у детей старшего возраста, молодых людей;
в) расхождение швов - у детей младшего возраста.
При длительном течении гипертензивного синдрома могут наблюдаться утончение блюменбахова ската (сlиvus os occipitalis), усиление сосудистого рисунка, пороге крыльев основной кости.
10. Прямые очаговые краниографические симптомы:
а) обызвествление ( эхинококк, цистицерк, токсоплазмоз, плоскостные гематомы, опухоли головного мозга);
б) истончение и разрушение костей черепа (разрушение полное и неполное) - как результат действия дермоидная опухолей;
в) гиперостоз (утолщение кости: игольчатые, плоскостные, грибовидные - характерны для доброкачественных опухолей костей черепа и менингиом);
г) усиление сосудистого рисунка в результате:
- Увеличение калибра существующих сосудов,
- Появления новообразованных сосудов с нетипичным ходом и разветвлением.
11. Косвенные очаговые краниографические симптомы являются результатом смещения объемным процессом «физиологических»:
а) шишковидной железы;
б) твердой мозговой оболочки, в том числе, серповидного отростка;
в) сосудистых сплетений;
г) сосудов
Косвенные КТ- и МРТ-признаки
- смещение (латеральная дислокация) срединных структур головного мозга («масс-эффект»);
- смещение, сдавление и изменение величины желудочков;
- блокада желудочковой системы с развитием окклюзионной гидроцефалии;
- сужение, смещение и деформация базальных цистерн мозга;
- отек мозга как вблизи опухоли, так и по периферии;
- аксиальная дислокация (оценивается по деформации охватывающей цистерны).
12. Сотрясение
КТ, МРТ: изменения плотности (КТ) или интенсивности МР-сигнала (МРТ) мозговой ткани не выявляются. Размеры желудочковой системы и цистерн основания мозга не изменены. В отдельных случаях может наблюдаться локальное расширение базальных или конвекситальных субарахноидальных борозд до 8-15 мм, что свидетельствует об остром нарушении циркуляции спинномозговой жидкости в подпаутинных пространствах.
13. Ушиб
КТ: ушибы головного мозга могут отображаться очагами различной плотности
МРТ: неоднородное изменение интенсивности МР-сигнала, которое зависит от продуктов распада гемоглобина
Рентгенография: при ушибах головного мозга могут быть выявлены переломы черепа.
Ангиография: ушибы головного мозга могут сопровождаться дислокацией магистральных сосудов
14. Эпидуральные гематомы
возникают при переломах костей черепа с повреждением оболочечных артерий, реже - диплоических вен, венозных синусов или пахионовых грануляций.
КТ, МРТ: двояковыпуклая, плосковыпуклая или, гораздо реже, серповидная зона измененной плотности (при КТ) и МР-сигнала (при МРТ), прилежащая к своду черепа
Патогномоничные признаки: смещение границы белого и серого вещества мозга (в отсутствие отека) и оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки у краев гематомы, примыкающих к костям черепа. При КТ острые эпидуральные гематомы имеют повышенную плотность (+59.. +65 HU).
Церебральная ангиография: оттеснение сосудов от внутренней поверхности черепа с образованием бессосудистой зоны (симптом «каймы»)
15. Субдуральные гематомы
При закрытой черепно-мозговой травме возникают чаще всего при разрыве пиальных сосудов и вен, впадающих в синусы мозга.
КТ, МРТ: очаги выпукло-вогнутой (полулунной) формы с неровной внутренней поверхностью, повторяющие своими очертаниями рельеф мозга в зоне
кровоизлияния. Важными дифференциально-диагностическими признаками острых субдуральных гематом являются значительная площадь кровоизлияния, острые края гематомы, тенденция к распространению в борозды и субарахноидальные щели, отсутствие симптомов смещения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. При КТ плотность острых субдуральных гематом находится в пределах +65...+73 HU (см. рис. 14.46).
Церебральная ангиография: бессосудистая зона, смещение передней мозговой артерии в противоположную сторону
16. Субарахноидальные кровоизлияния
КТ: повышенная плотность содержимого цистерн мозга и сгустки крови в подоболочечном пространстве (см. рис. 14.47).
МРТ: гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, выявляющийся на 2-е сутки
17. Из методик рентгенологического исследования в оториноларингологии наиболее часто в клинической практике используются:
- рентгенография носа и околоносовых пазух
- рентгенография височной кости в косой проекции (по Шюллеру), в осевой проекции (по Майеру) и в поперечной проекции (по Стенверсу)
- линейная томография лицевого скелета и гортани
18. Рентгенологический метод имеет важное значение в первичной диагностике патологии органа зрения. Однако основными методами лучевой диагностики в офтальмологии стали КТ, МРТ и УЗИ. Эти методы позволяют оценить состояние не только глазного яблока, но и всех вспомогательных органов глаза.
ОБЗОРНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ ГЛАЗНИЦ
рентгенограммы глазницы в носоподбородочной, носолобной и боковой проекциях
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНИЦ
Рентгенография глазницы в передней косой проекции (снимок зрительного канала по Резе)
Контрастное исследование слезных путей (дакриоцистография)
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ
ТОМОГРАФИЯ
НОРМАЛЬНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД
Инородные тела
Рентгенография по методике Комберга-Балтина: для определения их внутри-или внеглазного расположения проводят рентгенофункциональные исследования с выполнением снимков при взгляде вверх и вниз
УЗИ: инородные тела выглядят как эхопозитивные включения, дающие акустическую тень
КТ: метод выбора для выявления рентгеноконтрастных инородных тел
МРТ: возможна визуализация рентгенонеконтрастных инородных тел
19. Рентгенограмма носа
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа обычно начинают со снимка в подбородочно-носовой (полуаксиальной) проекции (центральный луч проходит через сагиттальную плоскость черепа на высоте глазной щели). На снимке чётко выделяются детали глазницы, верхнечелюстных, у детей старше 2-3 лет - элементы верхнечелюстных и лобных пазух. При клинической необходимости проводят рентгенологическое исследование в носолобной, лобной, боковой, аксиальной или косой проекции по Резе, рентгенологическое исследование околоносовых пазух с контрастным веществом
ЭХОСИНУСОСКОПИЯ
Синонимы. Синусоскопия.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Перед исследованием каждой пазухи в проекции центра передней стенки пазухи наносят небольшое количество специального геля. Зонд перемещают в исследуемом секторе вверх и вниз, следя за тем, чтобы задняя стенка была строго перпендикулярна направлению излучения (поочерёдно в проекции верхнечелюстных и лобных пазух). При исследовании лобной пазухи голову пациента необходимо наклонить назад примерно на 30°, чтобы при наличии в пазухе патологического содержимого оно способствовало передаче ультразвукового сигнала к задней стенке
КТ
Сравнение диагностических возможностей классической рентгенографии и КТ при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух показало, что у 45% больных, рентгенографические данные которых соответствовали норме, КТ выявила воспалительные изменения в пазухах и, напротив, в 34% случаев рентгенологически диагностированных синуситов КТ выявила неизменённые пазухи.
При высокой чувствительности метод КТ отличается невысокой специфичностью в оценке мягкотканных изменений. Установлено, что у 40-50% детей, обследованных по поводу иных заболеваний (неврологические, офтальмологические) и не имеющих клинических симптомов заболеваний верхних дыхательных путей, на КТ определяли нарушение пневматизации пазух. Подобные состояния чаще отмечались у детей раннего возраста (до 2-3 лет), при ОРВИ и в период реконвалесценции (до 2 нед). Неверная трактовка полученных результатов может вести к гипердиагностическим ошибкам и неоправданным лечебным мероприятиям.
МРТ
В связи с тем что МРТ высокочувствительный метод, часто (у детей до 2 лет в 70% и у детей старше 7 лет в 40% случаев) он выявляет изменения слизистой носа и околоносовых пазух, которые нельзя расценивать как патологические (процесс носового цикла, отёк слизистой оболочки при ОРВИ или в период реконвалесценции, послеоперационные процессы, изменения в зимний период). Ошибочная трактовка полученных результатов может приводить к диагностическим ошибкам.
20. Острый синусит
Рентгенография, КТ: снижение воздушности околоносовых пазух в результате отека слизистой оболочки и/или экссудата в полости пазухи. Горизонтальный уровень жидкости свидетельствует об экссудате в полости пазухи
21. Хронический синусит
Рентгенография, КТ и МРТ: снижение воздушности околоносовых пазух со значительным и неравномерным утолщением слизистой оболочки из-за грануляций и полипозных разрастаний
22. Рентгенография височной кости.
Для исследования височной кости применяют прицельные снимки в косой (по Шюллеру), в осевой (по Майеру) и в поперечной проекциях (по Стенверсу). Рентгенограммы по Шюллеру делают главным образом при заболеваниях среднего уха для определения структуры сосцевидного отростка, а также для выявления продольных переломов пирамиды при продолженных переломах основания черепа. Рентгенограммы по Майеру, как и по Шюллеру, выполняют главным образом в оториноларингологии для диагностики заболеваний среднего уха, а также для уточнения повреждений структур среднего уха при продольных переломах пирамиды. Рентгенограммы пирамид височных костей по Стенверсу применяют в неврологической практике при поражении мосто-мозжечко-вого угла, для изучения пирамиды височной кости, ее верхушки и внутреннего слухового прохода, а также при травмах для диагностики поперечного перелома пирамиды. При изучении рентгенограмм по Стенверсу оценивают четкость контуров внутренних слуховых проходов, равномерность их ширины с обеих сторон, а также особенности костной структуры верхушек пирамид
В височной кости могут также встречаться хромаффинные гломусные опухоли. Для них характерны высокая васкуляризация и отчетливое контрастное усиление при проведении КТ или МРТ. Злокачественные опухоли височной кости встречаются редко. Чаще всего в этой области развивается плоскоклеточный рак, нередко скрывающийся под маской хронического отита. Эта опухоль уже на ранних стадиях развития вызывает разрушение близлежащих костей. Опухоли могут прорастать в височно-нижнечелюстной сустав и основание околоушной железы, приводя к параличу лицевого нерва.
При травмах головы нередко встречаются переломы височной кости. Распространение перелома зависит от характера и направления действия силы, а также от особенностей строения и пневматизации височной кости. По ориентации относительно длинной оси пирамиды переломы можно классифицировать как продольные и поперечные. Продольные переломы встречаются чаще. Такие переломы проходят вдоль длинной оси пирамиды через среднее ухо, переходя на верхнюю стенку наружного слухового прохода (рис. 5-6). Поперечные переломы располагаются перпендикулярно длинной оси пирамиды височной кости. Они часто начинаются от края большого затылочного отверстия, пересекая внутренний слуховой канал или лабиринт. Переломы височной кости не всегда видны при рентгенографии, поэтому при подозрении на эту патологию необходимо направление пациента на КТ.
МРТ
Лучевая терапия
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 311; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!