ШКАЛА ГАМИЛЬТОНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ (HDRS) 11 страница
Раздел VIII. Лечение депрессий в общемедицинской сети. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Своевременное распознавание и правильная квалификация депрессивных расстройств приобретают в аспекте помощи больным реальный смысл лишь в сочетании с эффективной терапией, соответствующей по интенсивности и длительности основным параметрам аффективной патологии (тяжести, структуре и др.). Вместе с тем, как показывают данные ряда обзорных исследований, лишь менее чем половине депрессивных больных, получающих помощь в общемедицинской сети, назначается адекватное в плане выбора препаратов, необходимых доз и длительности медикаментозного воздействия лечение [Simon G. E., Ludman E., 2000]. Терапия депрессивных состояний в медицинских учреждениях общего типа требует комплексного подхода и проводится интернистом при участии психиатра, а нередко и психотерапевта. Как и в психиатрической практике, ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети является психофармакотерапия. Обобщение (мета-анализ) результатов работ, объединяющих 28 рандомизированных исследований, включающих в общей сложности 5940 больных [Mulrow С. D. et al., 2000], свидетельствует о достаточно больших возможностях этого метода купирования депрессий в общемедицинской практике (рис. 5). Положительные сдвиги — от улучшения с редукцией 50 % психопатологических расстройств) до полного выздоровления наблюдается у 63 % больных, получавших антидепрессанты последних генераций, и у 60 %, лечившихся традиционными тимоаналептиками (трициклические производные). 1 Для сравнения: доля респондеров на плацебо-терапии не превышает 35 %. Доля больных, прервавших терапию в связи с побочными эффектами среди лечившихся трициклическими антидепрессантами составляет 19-21 % [Montgomery S. А., 1994; Boyer W. F., 1996] и существенно выше, чем среди получавших препараты последних поколений — 14,9 % [Montgomery S. A. et al., 1994]. Эффективность терапии антидепрессантами (доли респондеров и нон-респондеров при терапии антидепрессантами различных классов) [Mulrow C. D., 2000] Эффективная терапия депрессий невозможна без знания не только спектра психотропной активности тимоаналептиков (антидепрессантов), но и клинических свойств медикаментов, относящихся ко всем основным классам психотропных средств. Классификация психофармакологических препаратов Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Приводимая в табл. 7 классификация психотропных средств основана на их химической структуре и включает препараты, соответствующие потребностям клинической практики медицинских учреждений. Как видно из табл. 7, психотропные средства разделяют на 6 классов: • антипсихотики (нейролептики); • анксиолитики (транквилизаторы); • антидепрессанты (тимоаналептики); • ноотропы и вещества с ноотропным компонентом действия; • стимуляторы; • нормотимики (средства для лечения биполярного расстройства). Таблица 7. Классификация психофармакологических препаратов Химическая группа Наименование Класс: Антипсихотики (нейролептики) Фенотиазины Хлорпромазин (аминазин), промазин (пропазин), тиопроперазин (мажептил), трифлуоперазин (стела-зин, трифтазин) тиоридазин (меллерил, сонапакс), пеофеназин (этаперазин) Ксантены и тиоксантены Хлорпротиксен (труксал), клопентиксол (клопиксол), флупентиксол (флюанксол) Бутирофеноны Галоперидол, трифлуоперидол (триседил, триперидол), дроперидол Пиперидиновые производные Флюшпирилен (имап), пимозид (орап) Бициклические производные Рисперидон (риспердал, рисполепт), ритансерин Атипичные трициклические производные Клозапин (лепонекс, азалептин), оланзапин (зипрекса), кветиапин, (сероквель) Производные бензамидов Сульпирид (эглонил), амисульпирид, сультоприд, тиаприд (тиапридал) Класс: Анксиолитики (транквилизаторы) Производные бензодиазепина Диазепам (валиум, седуксен, реланиум), хлордиазепоксид (либриум, элениум), бромазепам (лексотан), клоназепам (ривотрил), клобазам (фризиум), нитразепам (радедорм, эуноктин), лоразепам (ативан), феназепам Триазолобензодиазепины Алпразолам (ксанакс), триазолам (хальцион), мидазолам (дормикум) Гетероциклические Буспирон (буспар), зопиклон (имован), золпидем (ива дал) Производные глицерола Мепробамат (андаксин) Производные дифенилметана Бенактизин (стауродорм), гидроксизин (атаракс) Класс: Антидепрессанты (тимоаналептики) Трициклические Амитриптилин (триптизол, амитриптилин), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил) Атипичные трициклические производные Тианептин (коаксил) Тетрациклические Миансерин (леривон), миртазапин (ремерон), мапротилин (лудиомил), пирлиндол (пиразидол) Бициклические Сертралин (золофт), пароксетин (паксил), тразодон (триттико), циталопрам (ципрамил) Моноциклические Флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин, флувокс), венлафаксин (эффексор), милнаципран (иксел) Производные аденозилметионина S-аденозилметионин (гептрал) Производные бензамидов Моклобемид (аурорикс) Производные карбогидразина Изокарбоксазид (марплан) Производные циклопропиламина Транилципромин (парнат) Производные гидразина Фенелзин (нардил), ниаламид (ниамид), ипрониазид (марсилид) Класс: Ноотропы и вещества с ноотропным компонентом действия Производные пирролидоны и циклические производные ГАМК Пирацетам (ноотропил), гаммалон (аминалон) Производные пиридоксина Пиритинол Нейропептиды Вазопрессин, окситоцин, тиролиберин Класс: Стимуляторы Производные фенилэтиламина Амфетамин, сальбутамол, метамфетамин Производные сиднонимина Сиднокарб Гетероциклические Метилфенидат (риталин) Класс: Нормотимики (средства для лечения биполярного расстройства) Соли металлов Соли лития (лития карбонат, лития оксибутират, ли-тонит, микалит) Антиконвульсанты Карбамазепин (финлепсин, тегретол), вальпроат натрия (депакин, конвулекс) Антагонисты кальциевых каналов Верапамил, нифедипин, дилтиазем Антипсихотики (нейролептики) независимо от особенностей химической структуры и механизма действия обнаруживают сходные клинические свойства: • снижают психомоторную активность, • снимают психомоторное возбуждение, • оказывают антипсихотическое действие. Препараты этого класса занимают центральное место в терапии психозов различной этиологии. В общемедицинской сети (психосоматическое отделение многопрофильной больницы) нейролептики используются чаще для: • купирования соматогенных психозов (делирий, галлюциноз, аменция); • лечения нозогенных реакций: — параноических (бред «приписанной болезни», сутяжные, сенситивные реакции), — гипоманиакальных («эйфорическая псевдодеменция»); • лечения хронического болевого расстройства (идиопатические алгии). В небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами нейролептики можно применять при лечении депрессий с преобладанием как позитивной (депрессивной гиперестезии, тревоги, ажитации, бредовых идей греховности, «нечистой совести», суицидальных тенденций), так и негативной эффективности (апатии, ангедонии, дисфории). Как одно из средств комбинированной терапии нейролептики используются при лечении тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, диссоциативных, соматоформных, а также личностных расстройств. «Точкой приложения» нейролептической терапии при личностных расстройствах являются симптомы взрывчатости, брутальности, аномалий влечений, склонности к формированию сверхценных идей, параноических и сутяжных реакций. Нейролептикам свойственно нежелательное нейротропное и соматотропное действие, проявляющееся в экстрапирамидных, вегетососудистых, эндокринных, гематологических и других нарушениях. Подробно влияние средств этого класса на соматические функции представлено в табл. 8. Анксиолитики (транквилизаторы) — психофармакологические средства, купирующие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, нарушения сна1. Показания к применению транквилизаторов охватывают весь спектр тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Препараты этого класса показаны в первую очередь: • при соматоформных расстройствах в форме органных неврозов: — кардио- и ангионеврозы, — синдром гипервентиляции, — синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» и др.; • при преобладании в клинической картине алгий, конверсионных и вегетативных проявлений. В качестве дополнительного средства они используются: • при психосоматических заболеваниях: — эмоциогенная стенокардия, — психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; • при неврологических заболеваниях (дегенеративных, сосудистых, нейроинфекционных, травматических и др.), протекающих с подкорковыми синдромами и преобладанием двигательных расстройств: — повышение мышечного тонуса, — тремор, — акатизия; • при соматической патологии: — синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистой системы; • в анестезиологии и реаниматологии. Влияние транквилизаторов на соматические функции представлено в табл. 9. В клинике аффективных расстройств транквилизаторы (в комбинации с антидепрессантами) эффективны при неглубоких тревожных, истерических, деперсонализационных, соматизированных и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях. К наиболее частым нежелательным аффектам транквилизаторов относятся явления «поведенческой токсичности» [Stowcks P. E., 1994]: • вялость, • сонливость в дневные часы, • миорелаксация, • нарушения внимания и координации движений. Антидепрессанты — лекарственные средства, нормализующие патологически измененный гипотимический (депрессивный) аффект, способствующие редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений. Препараты этого класса эффективны также при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Некоторые антидепрессанты повышают порог болевой чувствительности и в связи с этим: • используются при лечении алгий (головные боли напряжения и др.). • оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах у лиц без признаков отчетливых аффективных расстройств. Спектр психотропной активности антидепрессанте в рассматривается отдельно. Ноотропы — препараты, положительно влияющие на познавательные функции, стимулирующие обучение, усиливающие процессы запоминания, повышающие устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам, в частности к гипоксии (церебропротекторное действие) и экстремальным нагрузкам. Препараты этого класса эффективны при: • астенических состояниях; • психоорганическом синдроме различного генеза; • умственной отсталости; • психической патологии, наблюдающейся в гериатрической практике; • неврастении. Ноотропы используются также при ряде неврологических и соматических заболеваний: • органических заболеваниях ЦНС; • острой или резидуальной органической церебральной недостаточности; • в период реконвалесценции после тяжелых инфекционных заболеваний и интоксикаций. В составе комбинированной терапии в сочетании с антидепрессантами ноотропы применяются при депрессиях с преобладанием негативной эффективности (астенические, адинамические депрессии). Нежелательные эффекты ноотропов ограничиваются незначительным понижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна. Психостимуляторы — психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, стимулирующие психическую и физическую деятельность, временно повышающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающие чувство усталости и сонливость. Препараты этого класса эффективны: • при преходящих астенических состояниях; • при неглубоких когнитивных расстройствах, сопровождающихся дефицитом внимания; • при лечении депрессий (в комбинации с антидепрессантами). Широкого применения в клинической практике учреждений общей медицинской сети не находят. Применение психостимуляторов сопряжено с рядом нежелательных эффектов (психомоторное возбуждение, бессонница), они противопоказаны при ряде таких соматических заболеваний, как: — гипертоническая болезнь, — ишемическая болезнь сердца, — нарушения функции щитовидной железы и др. Нормотимики — средства, регулирующие аффективные проявления и оказывающие профилактическое действие при биполярных аффективных расстройствах. Профилактическое лечение, как правило, проводится в специализированных психиатрических учреждениях. Дифференциация психотропных средств, применяемых в общемедицинской и специализированной психиатрической сети Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей Смулевич А.Б. Психотропных средств, «идеальных для всех случаев жизни не существует» [Ereshefsky L. et al, 1996,1997]. Требования к психофармакологическим препаратам для использования в общемедицинской сети существенно отличаются от предъявляемых к медикаментам тех же фармакологических классов (нейролептиков, транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов), применяемым в специализированных психиатрических учреждениях. Выделение в отдельную группу психотропных средств, предпочтительных для применения в общемедицинской сети, можно обосновать следующими аргументами. • Структура психических нарушений, подлежащих терапии в условиях общемедицинской практики (преимущественно легкие, относительно нестойкие расстройства невротического и/или циклотимического уровня), существенно отличается от болезненных проявлений (как правило, хронически протекающие расстройства более тяжелых психопатологических регистров вплоть до психотических) у пациентов, получающих специализированную помощь в психиатрических диспансерах и больницах. • Психические нарушения, наблюдающиеся у больных в общемедицинской сети, нередко выступают в коморбидности с соматическими заболеваниями, что в свою очередь, связано с необходимостью модификации психофармакологической терапии. • Лечение психических расстройств в общемедицинской сети чаще проводят врачи общей практики (либо самостоятельно, либо при консультативной помощи психиатра), не обладающие достаточными знаниями в области клинической психиатрии и навыками применения психотропных средств. Соответственно выделяют психотропные средства первого и второго ряда. В число препаратов первого ряда включены медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской сети. Это минимальная выраженность нежелательных нейротропных и соматотропных эффектов, которые могли бы нарушить функции внутренних органов, а также центральной нервной системы и/или привести к усугублению соматической и психической патологии, ограниченность признаков поведенческой токсичности, в акушерской практике — минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности, низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами, безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации). К препаратам второго ряда отнесены психотропные средства, показанные для применения в специализированных психиатрических медицинских учреждениях1. Медикаменты этого ряда должны давать выраженный психотропный эффект (антипсихотический, тимоаналептический, анксиолитический и др.), несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как нейротропного, так и соматотропного) действия, а также неблагоприятных последствий интеракции с соматотропными средствами. С большой осторожностью должны применяться у соматических больных, в особенности у лиц пожилого и старческого возраста, в связи с опасностью возникновения спутанности (делириозные состояния, протекающие с нарушением сознания, дезориентировкой во времени, пространстве и собственном состоянии, изменениями цикла сон — бодрствование, расстройствами внимания и памяти, вспышками психомоторного возбуждения, иллюзорно-галлюцинаторными феноменами) следующие препараты второго ряда: • трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин); • ингибиторы МАО; • антипсихотики (производные фенотиазина — хлорпромазин, галоперидол, клозапин). Появление признаков спутанности возможно при парентеральном введении производных бензодиазепина. Вероятность возникновения спутанности значительно увеличивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками, а также при проведении комбинированной терапии, включающей как психотропные, так и некоторые соматотропные средства [Медведев А. В., 1999]. Необходимо подчеркнуть актуальность своевременного распознавания состояния спутанности. При ошибочной диагностике нередко предпринимаются попытки купирования симптомов психомоторного возбуждения и галлюцинаторных расстройств путем форсирования психотропного воздействия (увеличение доз психофармакологических препаратов и т. п.), что чревато значительным ухудшением состояния. Манифестация даже кратковременных (чаще всего ночных) эпизодов спутанности — показание либо для полного прекращения (с проведением соответствующих дезинтоксикационных мероприятий), либо для модификации психофармакологической терапии (снижение доз, лечение препаратами первого ряда). Психотропные средства первого и второго ряда, в свою очередь, подразделяются на классы. К препаратам первого ряда класса антипсихотиков относятся атипичные нейролептики — рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса), кветиапин (сероквель) и бензамиды (сульпирид, тиаприд), а также некоторые производные фенотиазина (промазин, перфеназин, тиоридазин), тиоксантена (флупентиксол, хлорпротиксен). Некоторые из перечисленных нейролептиков применяются в терапии соматической патологии. Сульпирид (эглонил) используют при патологии ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и болезнь «оперированного желудка») [Шатенштейн А. А., 1994]; перфеназин (этаперазин) обладает антиэметическими свойствами [Райский В. А., 1988]. К препаратам первого ряда класса анксиолитиков (транквилизаторов) относятся все средства этого класса. Безопасность использования транквилизаторов в общемедицинской сети связана с большим разрывом между терапевтическими и летальными дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на деятельность основных функциональных систем организма и интеракции с соматотропными препаратами. Нежелательные эффекты транквилизаторов (чаще это явления поведенческой токсичности — сонливость в дневные часы, нарушения внимания и др.) легко устранимы (перераспределение или снижение суточной дозы препарата). Препараты класса транквилизаторов дают положительные соматотропные эффекты. Некоторые из производных бензодиазепина уменьшают риск тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда [Смулевич А. Б, Козырев В. Н., Сыркин А. Л., 1998; Смулевич А. Б., Дробижев М. Ю., Иванов С. В., 1999]. Многие транквилизаторы, включая гидроксизин (атаракс), обладают выраженным антиэметическим свойством, распространяющимся даже на тяжелые, вызванные радиационной терапией или химиотерапией диспептические явления [Triozzi P. et at 1988]. Производные бензодиазепина уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты в результате как прямого антихолинергического, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта [Дробижев М. Ю. и др., 1998; Ban Т. А., 1980]. К препаратам первого ряда класса ноотропов относятся все средства этого класса. Ноотропы не оказывают негативного влияния на функции внутренних органов, не обнаруживают признаков поведенческой токсичности, не вступают во взаимодействие с сомато-тропными препаратами, безопасны при передозировке; их применение может сопровождаться лишь незначительным снижением порога судорожной готовности и транзиторными нарушениями сна. Ноотропы дают ряд положительных нейротропных и соматотропных эффектов, используются в реанимационной практике, при острой церебральной патологии (инсульты, коматозные состояния), мигрени и других алгических синдромах, при купировании ряда побочных эффектов психофармакотерапии и осложнений электросудорожной терапии.
Дата добавления: 2018-09-20; просмотров: 143; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!