ПЕРЕЛОМ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
Проксимальный отдел бедра находится в особых анатомо-физиологических условиях.
1. Шейка бедра не покрыта надкостницей; вместе с тем в вертельной области она хорошо выражена.
2. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Таким образом, не только головка, но и большая часть шейки бедра находится в полости тазобедренного сустава.
3. Шейка и головка бедра снабжаются кровью за счет: а) артерии круглой связки (у пожилых людей эта артерия, как правило, облитерирована); б) артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы. Часть этих сосудов проходит под синовиальной оболочкой непосредственно по шейке бедра и входит в головку у места перехода костной части в хрящевую; в) артерий, проникающих в кость в межвертельной области. Таким образом, чем проксимальнее от места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру происходит перелом, тем хуже кровоснабжение его головки. Область же вертелов бедра хорошо снабжается кровью за счет артерий, проникающих из мышц. 4. Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем равен 127°. Чем меньше этот угол, тем большая нагрузка приходится на шейку бедра и тем легче возникают ее переломы. Уменьшение шеечно-диафизарного угла в пожилом возрасте является одним из условий, предрасполагающих к перелому шейки бедра.
|
|
Если плоскость перелома проходит проксимальнее прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, перелом называется медиальным, или шеечным. В зависимости от того, где проходит линия перелома, различают капитальные (перелом головки), субкапитальные (у основания головки) и трансцерви-кальные (чресшеечные) медиальные переломы. Все они внутрисуставные, но кровоснабжение проксимального отлом-ка нарушается по-разному. Так, при капитальном и субкапитальном переломе головка, как правило, находится в аваскулярных условиях, т. е. ее кровоснабжение нарушено полностью. При трансцервикальных переломах кровоснабжение проксимального фрагмента частично сохранено и страдает тем меньше, чем ближе к основанию шейки произошел перелом. По деформации шеечно-диафизарного угла при медиальном переломе выделяют. 1. Вальгусный перелом. Шеечно-диафизарный угол при этом виде перелома увеличивается. Такие переломы, как правило, вколоченные.
2. Варусный перелом. При этом виде перелома шеечно-диафизарный угол уменьшается. Варусные переломы, как правило, невколоченные.
Если плоскость перелома проходит дистальнее прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называет-е ся латеральным, или вертельным. Такой перелом может быть межвертельным, когда плоскость перелома проходит изнутри сверху вниз кнаружи, т. е. между большим и малым вертелами, и чрезвертельным, проходящим по направлению линии, соединяющей оба вертела. Чрезвертельные переломы .чаще бывают оскольчатыми и сопровождаются отрывом малого вертела. Эти переломы могут быть вколоченными и невколоченными. Как медиальные, так и вертельные переломы обычно наблюдаются у лиц пожилого возраста и чаще происходят при нагрузке (в основном при падении) на область большого вертела.
|
|
Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.
Диагностика. Боль при переломах шейки бедра локализуется в паховой области и в состоянии покоя выражена нерезко. При попытке движений в тазобедренном суставе боль усиливается. Гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области не является ранним признаком и обычно появляется через несколько дней после травмы.
Для перелома шейки бедра характерны следующие симптомы. Наружная ротация ноги. Этот симптом выявляется по положению стопы, когда она всем своим наружным краем лежит на горизонтальной плоскости, и по положению коленного сустава, соответствующему наружной ротации стопы.
|
|
Внутренняя ротация ноги. Отсутствие активной внутренней ротации ноги проявляется в том, что на стороне повреждения больной не может вращать ногу внутрь и стопа остается повернутой кнаружи. Если положение наружной ротации может быть физиологическим, то при отсутствии активной внутренней ротации всегда свидетельствует о патологических изменениях. Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел. Поколачивание по пятке выпрямленной ноги или по области большого вертела вызывает усиление болей.
Укорочение конечности. Абсолютная длина конечности не меняется. Относительное укорочение конечности в пределах 5 2—4 см отмечается при переломах с варусной деформацией. Симптом Гирголава. При таких переломах определяется усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой. Больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре.
При переломах с варусной деформацией большой вертел стоит выше линии Розера—Нелатона (линия, соединяющая седалищный бугор с передневерхней остью). При медиальных и вертельных переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передневерхней остью крыла подвздошной кости, проходит ниже пупка,
|
|
При вколоченных переломах большинство описанных симптомов может быть выражено нерезко или вообще отсутствовать. Такие больные иногда даже ходят в течение нескольких дней или недель, пока наступает «расколачивание» перелома. Наиболее постоянный признак вколоченных переломов — боль в паховой или вертельной области, усиливающаяся при нагрузке на ногу и на большой вертел. Иногда боль иррадиирует в коленный сустав. Рентгенологическое исследование переломов шейки бедра требует соблюдения некоторых условий. Рентгенограммы производят в переднезадней и боковой проекциях. При необходимости для определения вколоченности перелома делают дополнительные снимки с максимальным отведением -и приведением бедра.
Первая помощь. Первая помощь больным с шеечным или вертельным переломом заключается в обезболивании (1 г морфина или промедола под кожу); иммобилизацию шинами можно не производить. В этом случае с боков ноги и под передний отдел стопы укладывают валики с песком или небольшие подушки. Анестезию области перелома обычно проводят в стационаре. Иглу при этом вкалывают на 1,5—2 см ниже паховой связки и на 1,5—2 см кнаружи от бедренной артерии. При подтягивании поршня шприца на себя частично получают кровь, смешанную с синовиальной жидкостью. В место перелома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина.
Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет наибольшие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20 %. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6—8 мес. В то же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время, не используются.
При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спасение жизни больного.
Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5—10 сут) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания-покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.
Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6—8 кг) на стандартной шине Белера.
Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1) закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2) открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксатора во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.
Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе.
Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри до 40—50° и фиксируют в положении отведения на 20°. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой репозиции перелома и удобство рентгенологического контроля в двух проекциях за тазобедренным суставом.
Для остеосинтеза - чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трехлопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез.
Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя.
Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность, чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.
Лечение медиальных вколоченных переломов шейки бедра. Вколоченные переломы шейки бедра заживают лучше, чем невколоченные. «Расколачивание» перелома (нарушение сцепления отломков) считается осложнением и не должно проводиться. Тактика лечения во многом определяется степенью вколоченности отломков и направлением плоскости перелома. В зависимости от направления плоскости перелома различают два вида вколоченных переломов: 1) вертикальный вальгусный перелом, при котором плоскость его проходит вертикально (рис. 165, а); 2) горизонтальный вальгусный перелом, при котором линия его проходит горизонтально (рис. 165, б).
Вертикальный вальгусный перелом имеет большую тенденцию к «расколачиванию», поэтому целесообразно его оперативное лечение: закрытый остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем.
Горизонтальный вальгусный перелом имеет меньшую тенденцию к «расколачиванию», поэтому лечение можно проводить не только оперативными, но и консервативными методами. В последнем случае осуществляют профилактику «расколачивания» перелома и асептического некроза головки бедра. Применение большого груза противопоказано, так как это может привести к «расколачиванию» перелома. С первых же дней проводят ЛФК. Дозированную нагрузку на ногу допускают через 3—4 мес после травмы. Поздними осложнениями медиальных переломов шейки бедра является длительное несращение и ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава.
При ложном суставе шейки бедра основной операцией является косая подвертельная остеотомия по Мак-Муррею.
Лечение латеральных переломов шейки бедра. Течение латеральных переломов значительно более благоприятное, чем медиальных. При лечении таких переломов не возникает трудностей, с которыми сталкиваются при медиальных переломах шейки бедра. Вертельные переломы хорошо срастаются в сроки от 2!/2 до 3*/2 мес. Ложных суставов после этих переломов, как правило, не образуется.
Лечение латеральных переломов может быть как консервативным, так и оперативным. При переломе без смещения лечение можно проводить в кокситной гипсовой повязке, накладываемой на 2*/2—3*/2 мес. Нагрузку на ногу разрешают через 11/2—. 2 мес. При переломе со смещением целесообразнее применять постоянное скелетное вытяжение за бугристость болыиеберцовой кости или, реже, за мыщелки бедра на шине Белера (груз 6— 10 кг).
При лечении скелетным вытяжением нужно соблюдать следующее правило: чем больше варусная деформация в области вертельного перелома, тем большее отведение необходимо придать конечности на скелетном вытяжении. Если варусная деформация отсутствует, вытяжение конечности проводят без отведения. Скелетное вытяжение прекращают через 6—8 нед. Дальнейшее ведение больных бывает двояким: можно наложить кокситную гипсовую повязку до 2,5 -31/2 мес, разрешив больному дозированную нагрузку на ногу, или проводить функциональное лечение.
Функциональное лечение осуществляют на специальной функциональной шине либо на стандартной шине Белера. При использовании такой шины на горизонтальной ее части устанавливают съемный гамак под голень. К стопе фиксируют шнур, переброшенный через блок шины. Несколько раз в день гамак под голенью снимают. Натягивая и опуская шнур, больной производит пассивные движения в коленном суставе. Постепенно включаются пассивные движения в тазобедренном суставе, а затем и активные движения в обоих суставах. Через 2'/2—3 мес разрешается ходить при помощи костылей. Преимущество функционального лечения состоит в том, что к моменту консолидации перелома движения в суставах восстанавливаются в полном объеме, а атрофия мышц конечности выражена в меньшей степени, чем в случаях применения гипсовой повязки.
У больных, которые тяжело переносят длительный постельный режим, проводят хирургическое лечение вертельных переломов. Для остеосинтеза обычно используют лопастные гвозди с накладкой.. Лопастный гвоздь вводят в шейку бедра, а накладку, связанную с гвоздем, фиксируют шурупами к диафизу бедренной кости. После операции внешнюю иммобилизацию конечности гипсовой повязкой не проводят. В послеоперационном периоде необходима профилактика осложнений (пневмония, пролежни, тромбоэмболия и др.). Через 2—3 нед больные начинают ходить с помощью костылей. Трудоспособность при вертельных переломах восстанавливается через 3—6 мес.
Изолированный перелом большого вертела.Механизм повреждения, как правило, прямой. В некоторых случаях возможны отрывные переломы при резком сокращении ягодичных мышц. При переломах со смещением вертел смещается вверх кзади и кнаружи из-за тракции малой и средней ягодичных мышц.
Диагностика. Больные с переломом большого вертела обычно сохраняют способность к ходьбе. Боль, чаще умеренная, локализуется в области большого вертела. Объективно определяются припухлость и болезненность в его области. Отведение ограничено и болезненно. Пассивные движения, особенно ротационные, вызывают резкое усиление болей в области перелома. Интерпретация рентгенограмм в переднезадней проекции не вызывает затруднений.
Лечение. При оказании первой помощи необходимости обезболивания перелома обычно не возникает. В дальнейшем показаны введение в область перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и иммобилизация на стандартной шине"Белера сроком на 2—3 нед. При переломах со смещением ногу на шине укладывают в положение отведения и наружной ротации. Проводят накожное или скелетное фиксирующее вытяжение..
При переломе с большим смещением прибегают к хирургическому вмешательству. Вертел фиксируют к его ложу шурупом, костным штифтом или лавсановым шнуром и на 3—4-й неделе после операции накладывают укороченную кокситную повязку. Трудоспособность восстанавливается к 1,5 мес.
Изолированный перелом малого вертела.По механизму это отрывные переломы, возникающие при резком разгибании или сгибании бедра и напряжении подвздошно-поясничной мышцы.
Диагностика. Больных беспокоит боль, иногда очень резко выраженная, на внутренней поверхности бедра в верхней трети. Боль уменьшается в положении сгибания бедра до прямого угла. Пальпация области малого вертела болезненна. При анализе рентгенограмм необходимо отличать перелом от зоны роста у основания малого вертела. В сомнительных случаях для сравнения делают снимок здоровой ноги.
Лечение. Первая помощь сводится к следующему. Для уменьшения болей ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах. При резком болевом синдроме и необходимости дальней перевозки больного в область перелома вводят 20 мл 2 % раствора новокаина. Транспортируют больных на носилках. В Дальнейшем вводят 2 % раствор новокаина в область перелома. Ногу укладывают на шину в положении небольшого отведения и сгибания до 90° в тазобедренном и коленном суставах на 10— 12 сут. К 3-й неделе ногу постепенно выводят в разогнутое положение и больному разрешают ходить.
ГЕМАРТРОЗ
Гемартроз — кровотечение в полость сустава — может быть обусловлен внутрисуставным переломом или повреждением мягких тканей. Он возникает как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Следует помнить, что гемартроз в качестве основного диагноза может быть поставлен только в тех случаях, когда после тщательного обследования не удается выявить характер повреждения сустава.
Диагностика. Выявление гемартроза не представляет больших трудностей. Непосредственно после травмы возникает боль в суставе и ограничивается его функция. Постепенно сустав увеличивается в объеме, контуры его сглаживаются. В положении сгибания голени выбухание определяется с боков от собственной связки надколенника. При значительном скоплении жидкости (крови) в суставе выше надколенника появляется бобовидное выбухание, соответствующее верхнему завороту сустава.
Голень находится в положении умеренного сгибания, в котором объем полости сустава увеличивается максимально. Боль обусловлена не только повреждением, но и растяжением капсулы сустава скопившейся кровью. На уровне верхнего заворота определяется флюктуация.
Для скопления жидкости в коленном суставе характерен симптом «поплавка», или «баллотирования», надколенника. Проверяют его в положении больного на спине и выпрямленной ногой: одной ладонью фиксируют бедро в нижней трети, мобилизуя жидкость из верхнего заворота в сторону щели сустава, другой — надавливают на надколенник спереди назад. При этом надколенник погружается и «всплывает» после прекращения давления.
Рентгенографическое исследование обязательно для исключения перелома костей.
Важной диагностической манипуляцией является пункция сустава. Кровь в пунктате — достоверный признак гемартроза. При исследовании пунктата можно выявить экссудат, что свидетельствует о вторичном посттравматическом синовите. Наличие в пунктате капель жира позволяет заподозрить (даже при отрицательных рентгенографических данных) внутрисуставной перелом.
Значительные трудности представляет диагностика характера повреждений сустава при гемартрозе. Наиболее информативен при этом метод артроскопии. Артроскоп путем пункции сустава вводят под наркозом или местной анестезией. Через артроскоп или дополнительно введенную иглу сустав промывают раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия. Перемещая артроскоп в полости сустава, проводят его ревизию. Диагностическая точность при артроскопии превышает 90 %.
Лечение. При гемартрозе лечение начинают уже во время обследования. Так, диагностическая пункция сустава одновременно является и лечебной манипуляцией. Удаление скопившейся в суставе крови приводит к снижению болей, обусловленных растяжением капсулы. Это является одновременно и профилактикой посттравматического синовита. Кроме того, удаление крови из полости сустава предупреждает выпадение фибрина и образование внутрисуставных спаек.
Артроскопия является также лечебной манипуляцией. Кроме эвакуации крови из полости сустава во время артроскопии, иногда удается остановить кровотечение повышением на 10—20 мин внутрисуставного давления дополнительно вводимым количеством раствора, используемого для промывания. Если, обнаружен кровоточащий сосуд, кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией через артроскоп. При этом вместо жидкости сустав раздувают углекислым газом.
После эвакуации крови из сустава на ногу накладывают заднюю лонгету от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава. В качестве давящей повязки используют поролоновые прокладки, ватно-марлевый «бублик» и др., которые прибинтовывают к передней поверхности сустава. Оптимальный гемостатический эффект получен при использовании пневматической повязки с дозированной компрессией по методу Силина, Мусалатова, Мурадова и Бровкина. Пневматический мешок укладывают на переднюю и боковые поверхности сустава и фиксируют циркулярными турами бинта, проходящими поверх лонгеты. Затем в мешок нагнетают воздух до давления 40—60 мм рт. ст. и поддерживают это давление до полной остановки кровотечения. После ликвидации гемартроза и посттравматического синовита лонгету переводят в циркулярную повязку на 1!/2—3 нед в зависимости от выраженности гемартроза. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЕНИСКОВ
Повреждение менисков — одна из наиболее частых травм коленного сустава — может происходить как при прямом, так и при непрямом механизме воздействия. Однако типичным механизмом травмы является сгибание и ротация в коленном суставе при нагруженной конечности. Чаще повреждается внутренний мениск, который в отличие от наружного связан с боковой связкой, что ограничивает его перемещение при движении в суставе. Этими же анатомическими особенностями обусловлено частое сочетание повреждения внутренней (большеберцовой) боковой связки. Повреждение этих двух анатомических образований приводит к резкому снижению прочности передневнутреннего отдела сустава. Поэтому при продолжающемся воздействии травмирующего усилия разрывается и передняя крестообразная связка. Сочетание разрыва внутреннего мениска, внутренней (большеберцовой) боковой и передней крестообразной связок — типичное повреждение, получившее название «несчастная триада».
Диагностика. При повреждениях менисков представляет определенные трудности. В поздние сроки после травмы наиболее типичны следующие симптомы.
Боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска. Боль усиливается во время пальпации, особенно при одновременной ротации голени в противоположную сторону. При разрыве задних отделов мениска боль может локализоваться в подколенной области.
Симптом блокады сустава. При движении в коленном суставе, особенно связанном с ротацией голени,ч он остается в положении фиксированного сгибания под углом приблизительно 130°. При попытке согнуть или разогнуть ногу появляются резкие боли. Состояние «блокады» зависит от ущемления оторванной части мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Блокада иногда сопровождается характерным щелчком.
Атрофия четырехглавой мышцы и симптом Чаклина. Этот симптом состоит в следующем: если больной поднимает прямую ногу, то выявляются уплощение и напряжение портняжной мышцы. Выраженность симптома прямо пропорциональна длительности заболевания.
Симптом Байкова (симптом «разгибания»). Суставную щель с внутренней и наружной сторон сдавливают между I и II пальцами при согнутой на 90° голени. После этого производят ее пассивное разгибание, во время которого при наличии разорванного мениска
боли появляются (если их не было) или усиливаются. Приведение выпрямленной голени. вызывает усиление болей в области внутреннего мениска при его повреждении, а отведение — усиливает боль при разрыве наружного мениска.
Симптом «щелчка» Чаклина. При движениях в коленном суставе с наружной стороны голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска; при этом ощущается щелчок.
Симптом усиления болей при попытке больного присесть на корточки «по-турецки». Появление болезненного валика по линии щели сустава особенно часто наблюдается после повторных ущемлений, что связано с реактивным воспалением капсулы.
Симптом «калоши» Перельмана. Усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши, — ротационные движения голенью и стопой.
Симптом Турнера. Гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена.
Симптом Штеймана — Бухарда. Появление болей над поврежденным мениском при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°.
При свежих повреждениях менисков диагностика представляет значительные трудности. Из параклинических ее методов при подозрении на повреждение менисков обязательна рентгенография коленного сустава, позволяющая выявить изменения костей и рентгеноконтрастные внутрисуставные тела. Хрящевые мениски не контрастируются на рентгенограмме. Для их выявления на рентгенограмме применяют контрастную артрографию. Наиболее информативна, особенно при свежих повреждениях, артроскопия коленного сустава, кото рую чаще проводят из наружнонижнего доступа. При этом удается не только выявить повреждение мениска, но и определить его характер, а также сопутствующие изменения в суставе.
Близко по симптоматике к повреждениям мениска его заболевание: менископатия, или менискоз. Это дегенеративные изменения в хряще мениска, происходящие в результате микротравм. Киста мениска чаще поражает наружный мениск, который реже подвергается разрыву, однако больше страдает от микротравматизации, что приводит к дегенеративному слизистому перерождению мениска с образованием кистозных полостей, располагающихся у наружного его края.
Лечение. Разорванные мениски при консервативной терапии не срастаются. Такое лечение направлено на ликвидацию острых явлений травмы сустава и синовита. При наличии блока следует произвести вправление мениска.
Хирургическое вмешательство может включать сшивание разорванного мениска (особенно оправданное в свежих случаях), секторальную резекцию мениска — отсечение оторванной его части или паракапсулярную менискэктомию — удаление всего мениска с оставлением паракапсулярной его полоски шириной 2—3 мм. После паракапсулярной менискэктомии образуется регенерат, напоминающий своей формой мениск. Тотальную менискэктомию — полное удаление мениска, включая паракапсулярную зону, производят в тех случаях, когда другие способы удаления измененных участков невозможны. Операции чаще всего выполняют при артротомии из парапателлярного доступа.. После операции на несколько часов накладывают пневматическую повязку с дозированной компрессией. На следующий день начинают сгибательные движения в оперированном суставе и разрешают ходьбу с помощью костылей. Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2—3 нед.
ПОВРЕЖДЕНИЕ БОКОВЫХ СВЯЗОК
Механизм повреждения непрямой: боковое отклонение и ротация голени, которые могут сочетаться со сгибанием в коленном суставе.
Частичный разрыв боковых связок.Частичный разрыв внутренней боковой связки чаще всего происходит в месте ее приреждение внутренней боковой связки, как уже отмечалось, часто сочетается с разрывом внутреннего мениска.
Диагностика. В остром периоде полный разрыв боковой связки от частичного отличается избыточной боковой девиацией голени при попытке отклонить ее в сторону от поврежденной связки. Более четко этот симптом выявляется в позднем периоде. Рентгенографическое исследование подтверждает наличие разрыва боковых связок. Если боковое отклонение голени не превышает 10°, то при соответствующей клинической картине говорят о частичном разрыве боковой связки. Если же боковая девиация равна 10—20° и более, констатируют полный разрыв боковой связки (симптом Мироновой).
Лечение. В свежих случаях показано сшивание поврежденной связки. При значительном ее раз-волокнении связку дополнительно укрепляют фасцией или сухожилием близлежащей мышцы. После операции показана иммобилизация гипсовой повязки от ягодичной складки до голеностопного сустава сроком на 6 нед.
Если в ранние сроки после травмы сшивание внутренней боковой связки не производилось, можно прибегнуть к консервативному лечению. На 6 нед накладывают гипсовую повязку от ягодичной складки до голеностопного сустава в положении максимального отклонения голени в сторону Разорванной связки. При этом Разорванные концы связки, вплетенной в капсулу, сближаются. В месте разрыва образуется регенерат без значительного удлинения связки. Через 3 нед и позже сблизить концы разорванной связки уже не удается из-за их ретракции, поэтому в сроки после 3 нед с момента травмы консервативное лечение полного разрыва внутренней боковой связки обычно неэффективно. Безрезультатна и консервативная терапия повреждений наружной боковой связки, так как она проходит вне капсулы и концы ее при полном разрыве можно сблизить только хирургическим методом.
В поздние сроки после травмы, когда сшить разорванную связку не удается, ее замещают аутосухожилием или фасцией, проводят аллопластику или эндопротезирование. В качестве эндопротеза используют лавсановую ленту, материал на основе углерода и др. Послеоперационная иммобилизация определяется вариантом замещения связки. В гипсовой повязке и после ее снятия проводят занятия ЛФК, физиотерапевтические процедуры, электростимуляцию мышц, а позже — массаж.
Болезнь Пеллегрини — Штиды.Представляет собой оссификацию гематомы, которая произошла вследствие отрыва надкостницы от бедра в месте прикрепления внутренней боковой связки. На рентгенограмме в области внутреннего мыщелка бедра выявляют наличие костной шпоры или как бы отдельно лежащей костной пластины.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 503; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!