Status localis при поступлении
Петрозаводский Государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра Детской хирургии
Зав. кафедрой: профессор Григович И.Н.
Клиническая история болезни
Больной: Солоев Максим
Куратор: Студент 5 курса Тарасов С.В.
Группа: 72503
Преподаватель: Хусу Э.П.
Петрозаводск 2004
Паспортные данные
· Ф.И.О.: Солоев Максим Леонидович
· Возраст: 3 года (дата рождения: 09.11.2000 г.)
· Дата и час поступления: 02.04.04 г. 11.00
· Возраст и профессия родителей:
Мать: Солоева Марина Анатольевна, 34 года
Место работы: Управление пенсионного фонда. Специалист.
Отец: Солоев Леонид Владимирович, 32 года
Место работы: Вагонное Депо. Сварщик.
· Больной доставлен машиной «СП» в срочном порядке через 1 час после травмы.
· Диагноз направившего учреждения: Закрытый перелом правого бедра.
· Диагноз при поступлении: Закрытый косой перелом диафиза правого бедра со смещением отломков.
· Клинический диагноз:
а) Основной: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков.
б) Осложнения: нет
в) Сопутствующие заболевания: нет
Назначено консервативное лечение (вертикальное лейкопластырное вытяжение по Шеде. Груз 2,5 кг.) Выполнено через 2 часа после травмы.
Жалобы при поступлении и на момент курации
При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правом бедре, невозможность опоры на правую ногу.
|
|
|
На момент начала курации жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
Со слов матери больного травму ребенок получил в Детском саду 02.04.04 г. около 10 часов утра. В группе проводилась физкультура, во время очередного упражнения на скамейке ребенок упал на пол, сверху на него упал другой ребенок. Была вызвана бригада скорой помощи, наложена транспортная иммобилизация шиной Дитерихса на месте. Выполнена инъекция: Sol. Tramadoli 50 mg, в/м. Сознания ребенок не терял. Был доставлен в Детскую Республиканскую больницу 02.04.04 г. в 11.00 осмотрен хирургом-травматологом. 02.04.04 г. в 11.30 в ДРБ произведено рентгенологическое обследование места предполагаемого повреждения. На основании анамнестических данных, данных локального обследования и полученных при рентгенологическом обследовании данных поставлен Диагноз: Закрытый косой перелом средней трети правого бедра со смещением отломков. Больной был помещен в Отделение травматологии и ортопедии ДРБ.
Анамнез жизни
Родился в городе Петрозаводске. Беременность и роды протекали без осложнений. Масса тела при рождении – 3.500 кг. Первый ребенок в семье. Находился на естественном вскармливании до полутора лет. С 2 лет родители отдали ребенка в Детский сад. Материальные условия в семье ребенка хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Наследственность не отягощена. В развитии от сверстников не отставал. Рос и развивался соответственно возрасту. Перенесённые заболевания – ОРЗ, ОРВИ, Ветряная оспа. Аллергологический анамнез спокойный. Непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств не отмечается.
|
|
|
Туберкулезом, гепатитом не болел.
Объективное исследование больного
Больной в сознании. Общее состояние больного удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.
Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.
Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.
Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.
· Сердечно-сосудистая система
Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Перкуторно определяются следующие границы сердца:
|
|
|
1) Границы относительной сердечной тупости:
| - справа: | правый край грудины |
| - слева: | На 1-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии |
| - сверху: | II межреберье |
2) Границы абсолютной сердечной тупости:
| - справа: | по левому краю грудины |
| - слева: | Между левой срединно-ключичной и левой парастернальной линией |
| - сверху: | Третье межреберье |
При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологические шумы не выявлены.
АД 100/60, Ps=ЧСС=72 уд/мин.
· Дыхательная система
Носовое дыхание не затруднено. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка симметрична, правильной цилиндрической формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в 1 мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.
Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких:
| Справа | Слева | |
| Линия: | ||
| - парастернальная | Верхний край VI ребра | — |
| - срединно-ключичная | VI ребро | — |
| - передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| - средняя подмышечная | VIII ребро | IХ ребро |
| - задняя подмышечная | IX ребро | IX-X ребро |
| - лопаточная | IX-X ребро | X ребро |
| - околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
|
|
|
Определение подвижности легочного края:
| Линия: | Справа | Слева |
| - срединно-ключичная | 2 см. | — |
| - средняя подмышечная | 3 см. | 3 см. |
| - лопаточная | 2 см. | 2 см. |
Аускультативно над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет.
· Пищеварительная система
Слизистая полости рта розового цвета, десны без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны без патологических изменений.
Патологических изменений небных миндалин нет.
Живот. Форма живота не изменена, при осмотре живот симметричен, пупок втянут, равномерно участвует в акте дыхания.
Пальпация. Поверхностная по Образцову – Стражеско безболезненна, живот мягкий. Грыжевых выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации живота болезненности не выявлено. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена.
Перкуссия. Границы печени не изменены:
| Linea axillaris anterior | 11 см |
| Linea mediaclavicularis | 10 см |
| Linea paraumbilicalis | 7 см |
Стул однороден, 1 раз в сутки.
· Мочевыделительная система
Визуально область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При глубокой пальпации почки малоподвижны, гладкие, эластической консистенции.
При осмотре, пальпации и перкуссии области мочевого пузыря патологии не выявлено
Мочеиспускание произвольное, безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная.
Половые органы развиты по мужскому типу, соответственно возрасту.
· Нервная система
Ориентирован верно. Интеллект соответственно возрасту. Память и внимание не нарушены. Поведение адекватное. Сон в норме. Речь не изменена. Праксис и гнозис не нарушены. Менингеальные симптомы: Головных болей нет. Рвоты, гиперестезии нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательны. Ригидности затылочных мышц нет. Расстройств черепно-мозговой иннервации не выявлено. Атрофии, фасцикуляции, фибриллярные подергивания не обнаружены. Тонусмышц в пределах нормы. Координация движений не нарушена. Глубокие и кожные рефлексы в норме, D=S. Патологических рефлексов нет. Тазовые функции не нарушены.
· Опорно-двигательный аппарат
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах в полном объёме. Оценка объема движений в суставах правой ноги не проводилась. Пальпация правого бедра безболезненна.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Status localis при поступлении
Кожные покровы правого бедра незначительно гиперемированы, кожная температура повышена. Отмечается патологическая подвижность. Ось правой нижней конечности ломаная, укорочение-1 см. Осевая нагрузка и местная пальпация резко болезненны.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 378; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!