Дифференциальный диагноз и его обоснование
Nbsp; ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ Заведующий кафедрой: Аскерко Э. А. Преподаватель: Аскерко. Э. А. История болезни Пациентка: Гичанская Г. Э. Диагноз: Вальгусная деформация первого пальца обеих стоп Куратор – студентка 14 группы, 5 курса лечебного факультета Васильева Ю.А. Витебск 2013
Паспортные данные
1. Ф.И.О. - Гичанская Галина Эдуардовна
2. Возраст – 50 лет (2.10.1962 г)
3. Дата поступления – 5.02.13г.
4. Национальность – белоруска
5. Место постоянного проживания – г. Догшицы, ул. Гидротехническая, д.20
6. Профессия – рентген-лаборант; ЦРБ г.Догшицы
Жалобы
Пациентка предъявляет жалобы на боли в обеих стопах, наиболее интенсивные в правой стопе и потерю чувствительности 1 пальца правой стопы. Боли постоянные, имеют ноющий характер.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные;
Эпидемиологический анамнез: Б. Боткина, вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ, тромбоэмболии – отрицает;
Операции: аппендэктомия(1969), кесарево сечение(1990);
Переливания крови – не было;
Аллергии на лекарственные препараты, продукты питания – не имеет.
Начало и течение заболевания
Считает себя больной на протяжении 20 лет. Всё это время была умеренная боль в области обеих стоп. Затем стали появляться трудности в ношении обуви: появился экзостоз головки I плюсневой кости, большой палец отклонился кнаружи. На подошвенной поверхности переднего отдела стопы под головками II и III плюсневых костей появилась омозолелость. По данному вопросу к врачу не обращалась. За последний год боли усилились, преимущественно в правой стопе; 6 месяцев назад пропала чувствительность в 1 пальце стопы.
|
|
|
Обратилась в поликлинику по месту жительства, где было выдано направление в травматологическое отделение ВОКБ.
Данные объективного исследования.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное. Телосложение гиперстеническое, рост – 162 см, вес – 80 кг.
Кожа бледно-розовая; слизистые бледные, чистые.
Лимфатические узлы (околоушные, нижнечелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) безболезненны, не увеличены.
Дыхание свободное, везикулярное, хрипов и патологических шумов нет. ЧД 18 в минуту.
Пульс ритмичный 78 ударов в минуту, АД 135/100 мм.рт.ст.
Живот симметричный, безболезненный, доступен для пальпации.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышечная система.
Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен.
|
|
|
Костно-суставная система:
Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка гиперстеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Имеется вальгусная деформация первого пальца обеих стоп.
Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный.
Локальный статус на момент поступления: вальгусная деформация первого пальца обеих стоп. Пальцы стоп тёплые. Движения сохранены. Нарушение чувствительности в первом пальце правой стопы.
Локальный статус во время курации.
Гипсовая лонгета на правой ноге от верхней границе голени до проксимальных фаланг пальцев стопы. Движения сохранены. Пальцы ног теплые на ощупь, розовые, нейродистрофических изменений не выявлено, имеется незначительный отек.
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациентки, анамнеза, объективного исследования можно предположить диагноз – Вальгусная деформация первого пальца обеих стоп.
|
|
|
Результаты рентгенологического, лабораторного исследования
1. Общий анализ крови 6.02.13г.
Эритроциты – 4,5 ·1012/л
Гемоглобин – 140 г/л.
Цв.показатель – 0,9;
Лейкоциты – 7,6·109/л;
Палочкоядерные – 5;
Сегментоядерные – 82;
Лимфоциты – 6;
Моноциты – 7;
Гематокрит – 40,5 %
Тромбоциты – 163*109/л
СОЭ – 6 мм/сек.
Заключение: общий анализ крови без изменений
2. Общий анализ мочи 6.02.13г.
Уд. вес – 1020
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – в норме
рН – 5,5
Белок – отр.
Глюкоза – отр.
Кетоновые тела – отр.
Эритроциты – отр.
Заключение: общий анализ мочи без изменений
3. Биохимический анализ крови 6.02.13г.
Глюкоза 4,7 ммоль/л
Общий белок 73,5 г/л
Мочевина 4,5 ммоль/л
Общий билирубин 10,2 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,6 мкмоль/л
АсАт 35 Е/л
АлАт 26 Е/л
Заключение: без патологии
4. Коагулограмма 6.02.13г.
АЧТВ – 28 (норма 23 - 35)
ПТИ – 1,07 (норма 0,7 – 1,1)
Фибриноген А – 4,2г/л (норма 2 – 4 г/л)
Заключение: без патологии
5. Определение группы крови 6.02.13г.
|
|
|
Заключение: 0(1), Rh+
6. ЭКГ 6.02.13г.
Заключение: ритм синусовый, отклонение ЭОС влево. 73 уд/мин.
7. Рентгенография 6.02.13г.
Заключение: Hallucis valgus обеих стоп.
№437, 22.01.13г, Гичанская Г.Э. 1962г.
№477 8.02.13г, Гичанская Г.Э. 1962г.
Дифференциальный диагноз и его обоснование
Диагноз – Вальгусная деформация 1го пальца обеих стоп можно поставить на основании:
· Жалоб пациентки на постоянные боли в стопах, быстрая утомляемость;
· Объективного исследования: экзостоз головки первой плюсневой кости; отклонение 1го пальца кнаружи; омозоленность на подошвенной поверхности переднего отдела стопы под головками II и III плюсневых костей;
· Рентгенологического исследования: Hallucis valgus обеих стоп.
Лечение
Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Консервативное сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В лёгких случаях(1 степень – отклонение 1 пальца на 15, 5го пальца – на 7-8) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Тёплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры уменьшают боль.
Оказание специализированной ортопедической помощи при деформации большого пальца, выражающейся в чрезмерной абдукции, встречающейся как в связи с уплощением свода, так и независимо от плоской стопы. При одновременном отклонении кнаружи большого пальца головка первой плюсневой кости выдается под кожей, и в этом месте под давлением обуви образуется экзостоз с сумкой над ним. Поэтому оперативное лечение должно быть направлено, с одной стороны, на удаление экзостоза и сумки, и с другой - на изменение соотношения между первой метатарзальной костью и собственно пальцем. При этом выполняют операции, такие как (отражены на фиг.1) по Шеде (а) - резекция экзостоза на боковой поверхности головки I плюсневой кости; по Ревердену (б) - клиновидная резекция I плюсневой кости непосредственно проксимальнее головки; по Ювару (в) - косая остеотомия в проксимальной части I плюсневой кости с последующей внутренней ротацией; по Моклеру-Розе (г) - резекция головки I плюсневой кости, суставной поверхности основной фаланги I пальца; по Вредену-Гютеру-Мэйо (д) - резекция головки I плюсневой кости, при этом полностью теряется опорность на I плюсневую кость, поэтому показания к данной операции ограничены; по Альбрехту-Люазону (е) - клиновидная резекция клиновидно-плюсневого сустава с коррекцией положения I плюсневой кости и пальца; по Бренеру-Риделю (ж) - клиновидная резекция метатарзальной кости с коррекцией положения I плюсневой кости; по Шапиро (з) - резекция костно-хрящевого экзостоза и дистальной части головки I плюсневой кости с суставной поверхностью; по Балеску (и) - клиновидная резекция основания I плюсневой кости с коррекцией положения I плюсневой кости;, по Бому (к) - резекция головки I плюсневой кости с иссечением трапеции, обращенной основанием в медиальную сторону, и сохранением хрящевой поверхности головки; по Кочеву (л) - резекция костно-хрящевого экзостоза с окончатой остеотомией в дистальном отделе I плюсневой кости; по Бабичу (м) - резекция костно-хрящевого экзостоза с проксимальной косой, зубчатой остеотомией; по Логрошино (по Бойчеву) (н) - иссечение клина из головки I плюсневой кости с перемещением его на место остеотомии основания I плюсневой кости. Все эти операции с разной степенью успеха решают проблемы коррекции деформаций в переднем отделе стопы. Эти проблемы решаются также и другими методами где 1 - операция СКАРФ (Scarf), 2 - операция ЦИТО, 3 - Чаклина. В основе этих способов лежат реконструктивные операции - направленные на коррекцию и исправление нескольких основных компонентов деформации стопы, имеющей различные комбинации остеотомии I плюсневой кости (операция СКАРФ (Scarf), операция ЦИТО). В первом случае имеется несомненная сложность проведения операции. Во втором случае порочным компонентом операции является операция Брандеса, которая фактически частично устраняет вальгусное отклонение I пальца. В третьем случае при остеотомиях с поворотом головки (операция Чаклина, Лудлоффа) не ликвидируется медиальное отклонение I плюсневой кости и не уменьшается распластанность переднего отдела стопы. Все это ведет к рецидиву вальгусного отклонения I пальца. Наличие вальгусной деформации I пальца стопы является абсолютным показанием для оперативного лечения, так как оно позволяет исправить, предупредить патофизиологические изменения, неминуемо, прогрессивно приводящие к более тяжелым деформациям.
Операция типа Шеде-Брандеса. Суть ее сводится к удалению костно-хрящевого экзостоза по внутреннему краю головки первой плюсневой кости и резекции основания проксимальной фаланги первого пальца стопы.
После операции постоянно необходимо носить ортопедическую стельку в обуви для коррекции сводов стопы и прокладки между I и II пальцам с целью удержания первого пальца в правильном положении.
Скарф-остеотомия: Известен способ оперативной реконструкции переднего отдела стопы при вальгусной деформации I пальца СКАРФ (Scarf), при котором выполняют дугообразный хирургический доступ по внутренней, боковой поверхности стопы. Маятниковой пилой продольно оси выполняют пропил в средней части кости от подголовчатой зоны до уровня основания в косом направлении, не пересекая тыльного и подошвенного кортикала по 5 мм. Далее, под углом 60 градусов перепиливают тыльную кортикальную пластинку дистально и подошвенную проксимально - получают два костных фрагмента. Дистальный фрагмент смещают относительно проксимального кнаружи на 4-7 мм, положение фрагментов фиксируют костными щипцами, просверливают в кортикальной части через обе половины два вертикальных отверстия и выполняют остеосинтез двумя кортикальными винтами. Рану послойно ушивают, накладывают гипсовую лонгету на 6 недель.
Недостатки реконструктивной операции по методу СКАРФ (Scarf), при hallux valgus:
1) сложность и высокая травматичность;
2) трудно выполнить правильный ровный пропил кости в одной плоскости в несколько приемов - неизбежно смещение плоскости, что затрудняет точное сопоставление фрагментов;
3) при введении винтов возможно раскалывание одного из фрагментов кости;
4) достигнутая фиксация, при затягивании винтов, может быть утрачена при резорбции кости в зоне металлоостеосинтеза;
5) невозможность индивидуального подбора при тяжелой степени деформации переднего отдела стопы, длительность проведения манипуляции;
6) нередко происходит миграция одного или обоих винтов, возникает необходимость их удаления раньше срока.
За ближайший аналог принят способ В.Д.Чаклина. Выполняют передний доступ в области I плюсневой кости, резекцию костно-хрящевого экзостоза, а затем косую остеотомию проксимальнее головки плюсневой кости во фронтальной проекции на протяжении нижней трети, с последующим поворотом головки. Это позволяет вывести палец из вальгусного положения и частично устранить варусную деформацию плюсневой кости. В последующем у больных неполностью устраненные вальгусная и варусные деформации постепенно прогрессивно увеличиваются вновь. Иммобилизацию осуществляют в течение 4-6 недель, с последующей реабилитацией.
Недостатки косой остеотомии I плюсневой кости по Чаклину.
1. Способ не позволяет ликвидировать медиальное отклонение I плюсневой кости.
2. Не уменьшает распластанности переднего отдела стопы.
3. Все предыдущие недостатки описанного способа ведут к рецидиву вальгусного отклонения I пальца стопы.
Техника операции, принятая в ЦИТО (Г. Н. Крамаренко, В. П. Боярская). Делают дугообразный разрез по медиальной поверхности области 1 плюснефалангового сустава, выпуклостью направленный к подошве и продолжающийся прямолинейно вдоль 1 плюсневой кости. Кожный лоскут слегка оттягивают к тылу и рассекают капсулу сустава. Обнажают экзостоз на медиальной поверхности головки 1 плюсневой кости, резецируют его. Вывихивают основную фалангу и резецируют проксимальную треть ее, т. е. производят операцию Шеде — Брандеса.
Далее поднадкостнично обнажают проксимальный отдел (у основания), внутреннюю, подошвенную и тыльную поверхности I плюсневой кости (на наружной поверхности кости надкостницу не отделяют). Отступя на 12—15 мм дистальнее плюснеклиновидного сустава делают строго поперечную остеотомию у основания кости, не пересекая кортикального слоя на наружной стороне ее. Сдавливая поперечный свод, устраняют медиальное отклонение 1 плюсневой кости, в результате чего происходит надлом непересеченного кортикального слоя последней в области остеотомии и образуется клиновидный дефект. В него забивают трансплантат, сформированный из резецированного участка фаланги I пальца.
Следующий момент операции—создание поперечной связки. По наружной поверхности стопы в области головки V плюсневой кости делают продольный разрез длиной 3 см и обнажают кость сразу проксимальнее головки. Иглой Дешана вокруг кости обводят крупноячеистую лавсановую ленту шириной 20 см. Из разреза в области I плюснефалангового сустава между мягкими тканями подошвы и плюсневыми костями проводят зажим Кохера и, захватив в ране на наружной стороне стопы концы ленты, протягивают их к 1 плюсневой кости. Здесь также один конец ленты обводят вокруг кости так, чтобы ход ленты на подошве имел форму восьмерки (рис. 164). Ассистент умеренно сжимает плюсневые кости, концы ленты натягивают, завязывают тройным узлом и погружают в мягкие ткани со стороны подошвы. Слишком большое натяжение ленты может вызвать резорбцию кости, вплоть до перелома. Ленту следует натягивать так, чтобы она лишь удерживала I плюсневую кость в положении достигнутой коррекции. При ригидной стопе поперечную связку во избежание резорбции кости не формируют. Раны зашивают послойно наглухо. Накладывают гипсовую повязку до колена.
Послеоперационное ведение. На 5-й день освобождают от гипсовой иммобилизации I палец и осторожно начинают активную гимнастику. Через 2 нед после операции гипсовую повязку укорачивают до границы средней и нижней трети голени и рассекают по передней поверхности и делают ее съемной. При снятии повязки на время лечебной гимнастики передний отдел стопы стягивают мягким бинтом. Гипсовая иммобилизация сохраняется до 4—5 нед, однако, если консолидация не наступила, срок удлиняется; в это время нагрузка стоп не разрешается.
Техника операции по Коржу и Еременко. В отличие от описанной выше техники операции, принятой в ЦИТО, по этому методу деформацию I плюсневой кости устраняют не путем остеотомии ее, а резекцией I плюснеклиновидного сочленения (первое отличие). Второе отличие касается формирования поперечной связки. Авторы предложили использовать с этой целью аутотрансплантат—сухожилие длинного разгибателя IV пальца. На тыльной поверхности стопы делают 2 продольных разреза длиной 1 см: один у основания IV пальца, другой по проекции сухожилия у нижнего края retinaculum extensorum. Сухожилие вверху и внизу пересекают, отделенный сегмент его извлекают и временно завертывают во влажную салфетку.
Затем наружным разрезом поднадкостнично обнажают головку V плюсневой кости и с помощью сверла диаметром 3—3,5 мм производят туннели-зацию всех плюсневых костей, проводя сверло через головку V плюсневой кости, шейки IV, Ш и II плюсневых костей и головку I плюсневой кости. Через отверстия в костях проводят трансплантат сухожилия и фиксируют его кетгутовыми швами к надкостнице I и V плюсневых костей.
Техника операции без формирования поперечной связки. Операцию проводят по методике ЦИТО. После остеотомии I плюсневой кости, коррекции ее и введения в клиновидный дефект трансплантата плюсневую кость временно (на 1 мес) фиксируют 2 чрескожно проведенными спицами Киршнера. Одну спицу проводят косо в области остеотомии через I плюсневую и клиновидную кости. Эти спицы хорошо удерживают I плюсневую кость в положении коррекции.
Нередко реконструктивную операцию по этой методике удается провести без резекции основной фаланги I пальца. Установка в правильное положение I плюсневой кости обеспечивает возможность коррекции I пальца, а перемещение кнутри смещенного кнаружи сухожилия длинного разгибателя пальца с фиксацией его небольшим местным фасциальным лоскутом надежно удерживает палец в корригированном положении. Гипсовая иммобилизация продолжается 1 — 1'/г мес. Однако разработку движений в плюснефаланго-вом суставе начинают с 4—5-го дня после операции.
Операция Вредена- Мейо
Особенности техники операции: резецируют головку 1-й плюсневой кости, вместе с экзостозом. Замечания: Хотя резекция головки 1-й плюсневой кости приводит к хорошему косметическому результату, данная методика ликвидирует основную опорную площадку стопы, что нарушает опорную функцию стопы при ходьбе.
Протокол операции от 8.02.2013: «Корригирующая остеотомия I плюсневой кости правой стопы».
Операция проведена под СМА (Sol. Lidocaini 1%-2ml). На правой стопе выполнили продольный разрез по переднемедиальной поверхности области I плюснефалангового сустава, направленным переднемедиально и продолжающимся прямолинейно вдоль I плюсневой кости. Кожный лоскут препарировали и равномерно оттянули кверху и книзу, выделили плюснефаланговый сустав. Обнажили экзостоз на медиальной поверхности головки I плюсневой кости, резецировали его, т.е. произвели операцию Шеде (позиция - 1а). Далее, не нарушая надкостницы, обнажили дистальный отдел с головкой, внутреннюю, переднюю и латеральную поверхности I плюсневой кости. Заднюю поверхность в области головки не препарировали. Затем (позиция - 2а), отступив 5 мм проксимальнее головки I плюсневой кости, выполнили под углом косую, клиновидную остеотомию с основанием клина переднемедиально до 8 мм, потом (позиция - 2а, 2б, 3а) сделали в месте остеотомии ротацию головки I плюсневой кости и I пальца кнутри. Затем, удерживая плюсневую кость с коррекцией положения I плюсневой кости вместе с головкой и I пальцем, ротированным кнутри, чрескожно выполнили остеосинтез спицами Киршнера места остеотомии (позиция - 3б) со стороны основной фаланги пальца. Послойно швы на рану. Достигнут вариант близкий к норме (позиция - 1б). Наложили заднею гипсовую лонгету со стопой до с/3 голени на правую нижнию конечность, что обеспечило иммобилизацию фрагментов.
Назначено:
Sol. Ketorolaci 30 ml в/м;
Sol. Analgini 50% - 1 ml в/м;
Sol. Cefipimi 2,0 в/в;
Sol. Omeprazoli
: 
Дневник курации
11.02.13 г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на боли в оперированной ноге. Кожа бледно-розовая. Дыхание проводится по всем полям. Тоны ритмичные, пульс 75 уд/мин, АД 125/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез в норме.
Локальный статус.
Гипсовая лонгета на правой ноге от верхней границе голени до проксимальных фаланг пальцев стопы. Движения сохранены. Пальцы ног теплые на ощупь, розовые, нейродистрофических изменений не выявлено, имеется незначительный отек.
13.02.13 г.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожа бледно-розовая. Дыхание проводится по всем полям. Тоны ритмичные, пульс 78 уд/мин, АД 145/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез в норме.
Локальный статус.
Гипсовая лонгета на правой ноге от верхней границе голени до проксимальных фаланг пальцев стопы. Движения сохранены. Пальцы ног теплые на ощупь, розовые, нейродистрофических изменений не выявлено.
Эпикриз
Пациентка Гичанская Г. Э. 1962 года рождения поступила в травматологическое отделение ВОКБ 5.02.13 г. На основании жалоб пациентки, анамнеза, рентгенологического исследования был выставлен диагноз: Вальгусная деформация первого пальца обеих стоп. Наложена гипсовая лонгета.
Была проведена корригирующая остеотомия первой плюсневой кости правой стопы. После операции состояние больной удовлетворительное. Получала анальгетики (Кеторолак, Анальгин). В данный момент пациентка продолжает лечение в стационаре.
Рекомендовано:
1. Спицы с концами, расположенные на коже, удалить через 5 недель после операции.
2. Ношение гипсовой лонгеты в течение 8 недель (в течении 6 недель постоянная иммобилизация, в последние 2 - съёмная).
3. Рентген-контроль через 4 недели.
4. После снятие лонгеты ношение ортопедической обуви со специальными ортопедическими стельками, сделанными на заказ, учитывая особенности стопы. Обувь должна быть мягкой, с широким носом и на низком каблуке (до 4 см). В стельке должна быть выкладка поперечного свода и продольного свода стопы. При этом еще две недели остаются вкладки между пальцами, первым и вторым, чтобы корректировать их положение.
5. ЛФК с четвёртого дня после операции, чтобы стопа укреплялась и в ней восстанавливался кровоток, чтобы не дать мышцам, связкам и сухожилиям застаиваться.
6. Массаж стоп. Курс составляет от 10 до 20 процедур, с интервалом 1 месяц. Проводить массаж на внутренней и наружной поверхности. Все приемы (растирание, разминание) внутри проводятся интенсивно, а снаружи – мягко. Это позволяет стимулировать внутренние мышцы и расслабить наружные, что приводит к правильной установке стопы.
7. К труду через 8 недель, исключение длительной статической нагрузки на стопы.
8. Через 6 месяцев рекомендовано проведение корригирующей остеотомии первой плюсневой кости левой стопы.
Литература.
1. «Травматология и ортопедия» под редакцией Т. С. Юмашева, 1990г.
2. «Травматология, ортопедия и ВПХ» М.Г. Диваков, Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало, Витебск ВГМУ 2001г.
3. Чаклин В.Д. Оперативная ортопедия. - М; "Медгиз", 1957. - 469
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 306; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!