Диагноз: «Лептоспироз, безжелтушная инфекционно-токсическая форма,неосложненная, среднетяжелое течение, поставлен на основании
- клинико-эпидемиологических данных:
начинается остро,характаризуется цикличностью течения, постепенное прогрессирование ,предпологаемый ИП- 7 дн,
начальный период проявляется :
- с. Интоксикации в теч.2 дн:тепмератуоа 39, озноб, головные боли, бессонница;
- с. Миалгии: боли в икроножных мышцах, мышцах живота, рук
- с. Гепатомегалии :Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5-2,0 см
- с. Пораж.ССС: Пульс 106 ударов в 1 мин, ритмичный. Тоны сердца чистые. АД 105/55 мм. рт. ст.
- С. НАЧАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ КАПИЛЛЯРОТОКСИКОЗА: Сосуды конъюнктив инъецированы, симптом капюшона
§ эпид. Анамнез:. Неделю тому назад возвратился из отпуска; был в деревне, помогал косить сено на заболоченной местности, купался в озере.( лет-осен сезон,вода)
План обследования:
1.Специфическая диагностика:
Т.к. больной поступил на 2 день заболевания, то
1) бактериоскопич: раздавленная капля в темном поле, микроскопия цитратной крови
2)бактериолог:посев крови на сывороточную питат. Среду
3)пцр днк лептоспир
4)заражение животных.
2.Неспецифическая диагностика
§ Полный анализ крови
§ ОАМ
§ Биохимический анализ крови – ФПП (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, осадочные пробы, остаточный азот, мочевина , креатинин, К+, Na+, Cl-, КЩР)
§ Анализ мочи по Нечипоренко
§ Проба по Зимницкому
§ Коагулограмма
§ Контроль учета введенной и выделенной жидкости
§ Контроль АД
План лечения
- Строгий постельный режим
- Диета – стол №5,
ПрПенициллин по 1 млн. ЕД 6 раз в день в/м. весь период лихорадки +2-3дн
|
|
- Патогенетическая терапия:
2. Дезинтоксикационная терапия:
§ 5% глюкоза – 200,0 вв
§ Ацесоль- 200,0
§ Фуросемид 40 мг
2. Коррекция гемодинамических нарушений и улучшение микроциркуляции:
§ Допамин в/в капельно 10 мкг/кг в мин до стойкой нормализации
АД
§ Оксигенобаротерапия
3. Витаминотерапия
Аскорбиновая кислота 5% – 1 мл в/м 1р/сут
Дифференциальная диагностика
лептоспироз | глпс | грипп | Сыпной тиф | |
Начало | Острое, бурное | Острое, бурное | Острое, | Острое,подостр |
Лихорпдка 38 и б | + | + | + | + |
Озноб | сильный | характерн | В 1 дн болезни | Познабл в 1-2 |
Мышеч.боли | Выраж, в икрон.м | разбитость | Ломота в мышцах | +/- |
Боли в поянице | + | сильные | - | - |
Гиперемия лица, иньекция склер | + | выражен | Умер.выраж | выражен |
Катар.явл. | - | - | + | - |
Сыпь | Может быть эфемерная,пятн-папул с 3-5 дня | Может быть петехиальн на груди, в подмышках | - | Обильная. Розеол-петех с 4-6 дня |
Увел.печени | + | - | - | + с 3-4 дня |
Сезонность | Лето, осень | Лето.осень | Оснь, зима | Зима, весна |
Ситуационная задача № 12
Больной Ш. 50 лет заболел 3 дня назад. В 1-й день болезни отмечал познабливание, головную боль в височно-теменной области, чувство разбитости в теле. Температура тела была 37,5Сº. В течение последующих двух дней сохранялась головная боль, временами она была нестерпимой («пронзительная» боль в висках), нарушился сон во время короткой дремоты возникали яркие сновидения. За медицинской помощью не обращался.
|
|
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 39,6 С º. Кожа сухая, горячая на ощупь, сыпи нет. Лицо гиперемировано, глаза блестят. Сосуды конъюнктив инъецированы. На переходной складке левого нижнего века имеются два точечных кровоизлияния. Слизистая оболочка мягкого нёба гиперемирована, у основания язычка определяются элементы петехиальной энантемы (около четырех). Нёбные миндалины не увеличены, без признаков воспаления. Периферические лимфатические узлы не изменены. Пульс 116 ударов в 1 мин. АД 100/55 мм. рт. ст. Границы сердца не увеличены. На верхушке сердца выслушивается громкий первый тон. Дыхание везикулярное, число дыханий – 24 в 1 мин. Язык высовывает толчками, сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется край мягкой печени, ее размеры, по Курлову, 12:10:8 см. Селезенка перкутируется на уровне VII-IX ребер. Стул задержан. Мочеиспускание редкое.
|
|
Из эпид.анамнеза: социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей.
Решение 12
Диагноз: «Эпидемический сыпной тиф, период разгара, ср.ст.т течение,» поставлен на основании:
Цикличность течения,подосторое начало
Начальный период:на 3 д.б.
§ Интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 37,4°C потом 39,6 сильные головные боли, познабливание,разбитость, пронзит боль в висках
§ Период разгара
§ Синдром экзантемы –гиперемия лица (симптом капюшона), симптом кроличьих глаз (инъекция склер), гиперемия слизистой мягкого неба, у основания язычка определяются элементы петехиальной энантемы (около четырех) (энантема Розенберга-Винокурова-Лендорффа).,симпом киари – авцына- На переходной складке левого нижнего века имеются два точечных кровоизлияния. , симптом говорова- годелье- Язык высовывает толчками, сухой, обложен серым налетом
§ Синдром поражения нервной системы – выраженная головная боль, нарушился сон во время короткой дремоты возникали яркие сновидения.
§ Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезенки
§ Синдром поражения ССС – тахикардия, гипотонии, первый тон выслушся
|
|
Эпиданамнеза: социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей.
3..
План обследования: необходимо установит в первые3-4 дн,т.к.вошь становится заразной
Специфическая диагностика ()
- РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160) в парных сыворотках
- РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дней болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000)
- РНИФ, ИФА
- Р. ВЕЙГЛЯ- р.агглютинации рикетций- 1:160
- пцр
Неспецифическая диагностика:
- Полный анализ крови
- ОАМ
- Биохимический анализ крови (ФПП)
- Коагулограмма
- ЭКГ
План лечения:
1.режим постельный
2.диета –стол №15
3.Этиотропная терапия:
4. Доксициклин по 0.1 2/д,второй день—0,1 1р/д
5.Патогенетическая терапия
§ Дезинтоксикационная:
Раствор хлорида натрия 0,9% –- 400мл +фуросемид 40мг в/в капельно
Раствор глюкозы 5% – 200 мл в/в капельно
§ Коррекция гемостаза, профилактика тромбоэмболических осложнений
Реополиглюкин 200 мл в/в капельно
Гепарин в первые 2 дня в/в по 40 тыс ЕД в сутки (в 6 приемов), с 3 дня по 20 тыс ЕД в сутки (под контролем коагулограммы)
§ Коррекция сердечно-сосудистых нарушений – преднизолон 5 мг/кг веса тела в/в 5 дней.
§ Витаминотерапия
Аскорутин по 1 табл. 3 раза в день
Дифференциальная диагностика
Эпидемический сыпной тиф | Брюшной тиф |
Общие признаки | |
Наличие синдрома экзантемы, выраженного интоксикационного синдрома, гепатоспленомегалия, имеется нарушения сознания | |
Дифференциальная диагностика | |
Особенности эпид. анамнеза – социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей., вши | Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит при употреблении зараженной воды или пищи. |
подОстрое начало | Постепенное начало |
Не характерно | Заторможенность больных с начала заболевания, помрачнение сознания |
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания | Характеристика сыпи: появляется на 7-8 день заболевания, необильная, розеолезная, на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки, розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи, характерен феномен подсыпания |
Лицо гиперемировано, симптом капюшона, Симптом кроличьих глаз, симптом Розенберга | Лицо чаще бледное |
У данной пациентки лишь фулигинозный язык , стул задержан | Синдром поражения органов пищеварения: язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом ,утолщен ,живот вздут, имеется симптом Падалки (укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области), стул обычно задержан в начальный период, а в период разгара – чаще отмечается диарея |
В легких хрипов нет | В легких – хрипы мелкопузырчатые (явления диффузного бронхита) |
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню – 1:640, 1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) | Бактериологическое исследование крови – посев на среды, содержащие желчь (желчный бульон, среда Рапопорт) Серологическая диагностика –РНГА в парных сыворотках (диагностический титр 1:200 и выше); ИФА |
В ОАК – нейтрофилез, анэозинофилия, лимфопения, повышение СОЭ | В ОАК –лейкоцитоз ,чаще нормоцитоз |
Болезнь Брилля-Цинссера | Эпидемический сыпной тиф |
Общие признаки | |
Схожая клиническая картина , цикличность заболевания | |
Дифференциальная диагностика | |
Особенности эпид. анамнеза – указание на перенесенный в прошлом тиф, пожилой возраст | Особенности эпид. анамнеза – заражение происходит путем втирания фекалий вшей в повреждения кожи, нет указаний на перенесенный в прошлом тиф |
Осложнения – могут быть единичные случаи тромбоэмболии | Осложнения –тромбофлебиты, эндартерииты, ТЭЛА, миокардиты, кровоизлияния в мозг, инфекционный психоз и т.д. |
Характерно легкое течение и средней тяжести | Характерно более тяжелое течение, выраженное поражение нервной системы |
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:10 240) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 1 дней болезни выявляются антитела IgG в количестве 1:64000) | РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) |
Эпидемический сыпной тиф | Эндемический сыпной тиф |
Общие признаки | |
Острое начало заболевания, цикличность заболевания, наличие синдрома экзантемы, появление сыпи на 4-6 день, нет выраженных изменений со стороны различных органов и систем | |
Дифференциальная диагностика | |
Особенности эпид. анамнеза – социальный работник, занимающийся решением жилищных проблем и трудоустройства бомжей. | Особенности эпиданамнеза – заражение происходит контактным путем при втирании в кожу фекалий инфицированных блох или при попадании их на конъюнктиву глаз, алиментарным путем при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов и т.д. |
Характеристика сыпи: появление на 4-5 день, обильная, розеолезная, полиморфная, локализация на туловище и конечностях, одномоментность высыпания | Характеристика сыпи: появление на 4-6 день, элементы сыпи могут быть на лице, ладонях, подошвах, превращение розеол в папулы и отсутствие петехиальных элементов. |
РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека (минимальный диагностический титр 1:160, а к 10-12 дню -1:640 ,1:1280) в парных сыворотках РНГА в парных сыворотках (с 5-7 дня болезни выявляются антитела IgМ в количестве 1:1000 и более) | РСК с антигеном, приготовленным из риккетсий Провачека, Музера (выраженное нарастание титра к риккетсиям Музера) в парных сыворотках |
Поражение нервной системы | Не характерно |
Ситуационная задача № 14
Больной У. 24 года заболел вечером. Первые признаки заболевания характеризовались внезапным повышением температуры до 39 Сº с ознобом, ломотой в суставах, недомоганием, незначительной головной болью в лобной области. Выпил таблетку аспирина, однако ночью плохо спал, познабливало. Наутро с подъема сохранялась общая слабость, появилась сухость во рту, затруднение носового дыхания, присоединился сухой кашель, першение в зеве.
Объективно: температура тела 38,6 Сº. Кожа лица незначительно гиперемирована, сосуды конъюнктив инъецированы. Слизистая оболочка мягкого нёба красная, с мелкими прозрачными пузырьками («зернистая»); слизистая оболочка задней стенки глотки также гиперемирована, раздражена. Миндалины рыхлые, слегка отечные, без налетов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 ударов в 1 мин. АД – 110/70 мм. рт. ст. Первый тон на верхушке сердца ослаблен. Над легкими определяется нормальный перкуторный звук, дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было сутки. Мочеиспускание не нарушено.
Решение 14
Диагноз: «Грипп, , средней степени тяжести,неосложненая» поставлен на основании:
1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
§ заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов инфекцион-токсич. синдрома– повышение температуры тела до 39,1, ломотой в суставах, недомоганием, незначительной головной болью в лобной области. Выпил таблетку аспирина, однако ночью плохо спал, познабливало. Наутро с подъема сохранялась общая слабость, появилась сухость во рту
§ развитие с 1 д.б. симптомов респираторного синдрома по типу "сухого катара"- сухой кашель, заложенность носа, ограниченная гиперемия зева, зернистость на задней стенке глотки,миндалины рыхлые, отечные
§ развитие с 1 д.б. симптомов геморрагического синдрома - энантема на мягком небе , симптом капюшона , сосуды конъюнктив инъецированы.
§ 2. Эпид. анамнеза: болен 1 день, заболел остро,
§ План обследования:
1.Специфическая диагностика:
§ обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА
§ обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР
2.кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней).
3.Неспецифическая диагностика:
§ ОАМ
§ Полный анализ крови
§ Коагулограмма
Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях.
План лечения
§ постельный режим на дому
§ молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником.
§ Этиотропная терапия:
Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней
Рибавирин 0,2 г 3 р/д
Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д
§ Патогенетическая терапия:
§ 1. Дезинтоксикационная терапия:
раствор гидрокарбоната натрия 1000 мл в/в капельно
2. Десенсибилизирующая терапия:
Супрастин 25 мг 2 р/д
3. Витаминотерапия
Аскорутин 100 мг 2 р/д
Симптоматическая терапия:
1. Жаропонижающее:
Парацетамол 200 мг при повышении температуры тела выше 38,0
Дифференциальная диагностика
У данного пациента проводился дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
Парагрипп, катаральная форма псевдотуберкулеза, паратиф А.
1. Парагрипп
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса
§ заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов инфекцион-токсич. синдрома– повышение температуры тела до 39,1, ломотой в суставах, недомоганием, незначительной головной болью в лобной области. Выпил таблетку аспирина, однако ночью плохо спал, познабливало. Наутро с подъема сохранялась общая слабость, появилась сухость во рту
§ развитие с 1 д.б. симптомов респираторного синдрома по типу "сухого катара"- сухой кашель, заложенность носа, ограниченная гиперемия зева, зернистость на задней стенке глотки,миндалины рыхлые, отечные- сходство данных эпид.анамнеза: болен 1 день, заболел остро, больной заболел 28.01, зимне-весенняя сезонность
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерна более интенсивная выраженность симптомов, и повышение температуры до высоких цифр (39,1), для парагриппа - менее интенсивно выраженные симптомы, температура тела субфебрильная
- различия в проявлениях респираторного синдрома: для гриппа характерен сухой кашель, для парагриппа "лающий" кашель с осиплостью голоса
- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для парагриппа- синдром геморрагический
2. катаральная форма псевдотуберкулеза
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса
§ заболел остро с развитием в 1 д.б. симптомов инфекцион-токсич. синдрома– повышение температуры тела до 39,1, ломотой в суставах, недомоганием, незначительной головной болью в лобной области. Выпил таблетку аспирина, однако ночью плохо спал, познабливало. Наутро с подъема сохранялась общая слабость, появилась сухость во рту
§ развитие с 1 д.б. симптомов респираторного синдрома по типу "сухого катара"- сухой кашель, заложенность носа, ограниченная гиперемия зева, зернистость на задней стенке глотки,миндалины рыхлые, отечные
§
§ - сходство данных эпид.анамнеза: болен 1 день, заболел остро
§ Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для катаральной формы псевдотуберкулеза - нет
- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для катаральной формы псевдотуберкулеза- синдром геморрагический
- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для катаральной формы псевдотуберкулеза и не характерные для гриппа - синдрома поражения ЖКТ и синдром экзантемы.
- различие данных эпид. анамнеза: для гриппа характерен предшествующий контакт с больным человеком, переохлаждение, для катаральной формы псевдотуберкулеза - контакт с дикими грызунами и продуктами их жизнедеятельности; для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для катаральной формы псевдотуберкулеза - весенняя
3. Паратиф А
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса
§ - начало с развитием интоксикационного синдрома - повышение температуры, сильная головная боль, ломота во всем теле, лицо одутловатое, гиперемировано, небольшая инъецированность склер, тоны сердца слегка приглушены, язык обложен белым налетом.
- наличие с 1 д.б. респираторного синдрома в виде кашля, заложенности носа, ограниченной гиперемии зева, зернистости на задней стенке глотки
- сходство данных эпид. анамнеза: часто болеют люди мужского пола в возрасте 15-45 лет, больной мужчина 36 лет.
§ Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
§ - различия в течении заболеваний: для гриппа характерно острое начало, для паратифа А - постепенное; для гриппа характерно параллельное развитие интоксикационного и респираторного синдромов, при паратифе А интоксикационный синдром развивается позже респираторного
- различия в проявлениях интоксикационного синдрома: для гриппа характерны боли в глазных яблоках, для паратифа А- нет; для гриппа характерна высокая лихорадка (39,1), для паратифа А - субфебрильная
- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для гриппа и не характерные для паратифа А - синдром геморрагический
- у данного больного наблюдались синдромы, характерные для паратифа А и не характерные для гриппа - синдрома поражения ЖКТ и синдром экзантемы.
- различие данных эпид. анамнеза: для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность, для паратифа А - летне-осенняя
Ситуационная задача № 15
Больной И. 42 лет в течение последних четырех дней болеет среднетяжелой формой гриппа. Сопутствующее заболевание – гипертоническая болезнь II ст. По поводу гриппа принимал антигриппин, витамины. От госпитализации категорически отказался. На 4-й день болезни, несмотря на субфебрильную температуру тела (37,5 Сº) совершил кратковременную прогулку, в конце которой состояние резко ухудшилось.
Доставлен в приемное отделение инфекционной больницы в сознании на руках сопровождавших с жалобами на резчайшую слабость, удушье, чувство стеснения за грудиной. Занял вынужденное сидячее положение. Температура тела 37,5 С °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи. Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета. Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм. рт. ст. Тоны сердца глухие. В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы. Язык обложен негустым серым налетом. Живот мягкий, равномерно болезненный во всех отделах даже при поверхностной пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины нет. Имеется болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. Объем движений полностью сохранен. Диурез и функция кишечника не нарушены. Менингиальных знаков и других неврологических очаговых признаков нет.
Диагноз: «Грипп, типичное течение, тяжелой степени тяжести, осложненная отеком легких и пневмонией?» поставлен на основании:
1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса:
§ Инфекционно-токсический синдрома– Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.
§ симптомов геморрагического синдрома - На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи
§ - синдромы отека легких:
§ Синд.пораж респираторного тракта :вынужденное сидячее положение, чувство стеснения за грудиной, Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета. . В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы.
С.пораж.ССС: Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм. рт. ст.
2. Эпид. анамнеза: Больной И. 42 лет в течение последних четырех дней болеет среднетяжелой формой гриппа. Сопутствующее заболевание – гипертоническая болезнь II ст. По поводу гриппа принимал антигриппин, витамины. От госпитализации категорически отказался. На 4-й день болезни, несмотря на субфебрильную температуру тела (37,5 Сº) совершил кратковременную прогулку, в конце которой состояние резко ухудшилось.
План обследования:
4.Специфическая диагностика:
§ обнаружение антигенов вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методами РИФ и ИФА
§ обнаружение РНК вирусов гриппа А и В в смывах носа и глотки методом ПЦР
5.кровь на определение титра антител к вирусам гриппа А и В в реакции торможения гемагглютинации (РТГА), используя парные сыворотки (в 1 день госпитализации и через 7 дней).
6.Неспецифическая диагностика:
§ ОАМ
§ Полный анализ крови
§ Коагулограмма
Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях.
План лечения
Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (тяжелая степень тяжести)
§ постельный режим
§ молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное питье с клюквой, лимоном, шиповником.
§ Этиотропная терапия:
Озельтамивир 0,75 г 2 р/д 5 дней
Рибавирин 0,2 г 3 р/д
Интерферон лейкоцитарный человеческий интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/д
§ Патогенетическая терапия:
§ Полусидящ.положние, отсасывание слизи из ВДП
§ Ингаляция паров спирта ч/з ингалятор, нос катетер
§ Веноз жгуты на нижн конечности
§ Лазикс 1% 4-6 мл сут
§ Эуфиллин 2,4%-5-10 вв
§ Строфантин0,05% 1,0развести вв стр
§ Преднизолон 2мг/кг вв
§ Аскор.кислот 5%-10мл вв
§ Натрия гидрокарбонат 4%-2-4мл/кг
§ Нет эфф_ ивл. Гбо,кордиамин
Дифференциальная диагностика
§ Грипп с отеком легких- Инфекционно-токсический синдрома– Температура тела 37,5 Сслабость. болезненность плечевых, бедренных и икроножных мышц. °. Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.
§ симптомов геморрагического синдрома - На склерах, лице и туловище - единичные геморрагические элементы сыпи
§ - синдромы отека легких:
§ Синд.пораж респираторного тракта :вынужденное сидячее положение, чувство стеснения за грудиной, Дыхание частое, 34 в 1 мин, шумное, клокочущее. Непродолжительные приступы кашля, во время которых отходит вязкая пенистая мокрота ярко-красного цвета. . В легких под правой лопаткой укорочение перкуторного звука, там же множественные средне– и крупнопузырчатые хрипы.
С.пораж.ССС: Пульс 130 ударов в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм. рт. ст.
§ Окс: 1)сходство:слабрсть, одышка,беспокойство, Выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей.
Тахипноэ.
2)Различие:интенсивные боли сжимающего, давящего харра за грудиной,иррад. В лев руку,нет пенистой ржавой мокроты.
* ТЭЛА –1) сходство: одышку, тахикардию , тахипноэ , , цианотичный цв.кожи,гипотония, обмороки, загрудинная стенокардич. боль
2)Раличие: внезапно возникшую одышку, пепельно-серый цвет кожи, реже возникает кашель, кровохарканье.сыпи нет., боль в груд. Клетке, потоотделение
* БА –1)сходство- одышка, тахикардия, тахипноэ, вынужденное положение,цианоз, кашель.
2)Различие, сезонность, симптомы появлятся после контакта с аллергеном, приступудушья,проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей; свистящие хрипы, коробочный звук( при ОЛ- тимпанит)
Ситуационная задача № 16
Больной А. 26 лет заболел 3 дня назад: остро повысилась температура до 38,5 С°, появились боли в горле при глотании, умеренно болела голова. В связи с тем, что боли в горле не прекращались, сохранялась фибрильная лихорадка (37,5-38,0 С°), несмотря на прием жаропонижающих средств, обратился за медицинской помощью.
Объективно: температура тела 37,3 С º. Носовое дыхание несr затруднено, лицо одутловато, бледное. Слизистая оболочка мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, миндалины отечны, увеличены до II степени, с желтоватым налетом, исходящими из лакун. Тонзилярные лимфоузлы увеличены размером до «грецокго» ореха, контурируемые, подвижные. Отека шейной клетчатки нет. Глотание болезненное.
Пульс ритмичный, 88 ударов в 1 мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, исходящими из лагун, ритмичные. Дыхание везикулярное, 18 в 1 мин, хрипы не выслушиваются. Органы брюшной полости не изменены. Физиологические отправления в норме.
Патологических признаков со стороны ЦНС и периферической нервной системы нет.
Решение 16
Диагноз: лакунарная ангина , сред.ст. тяж, обоснован:
· Клин-анамнестич. Данных:
· - острое начало
· -синд.интоксикации – темп 38,5, умерен гол.боли,
· - тонзиллярный синд.- Слизистая оболочка мягкого нёба, дужек и задней стенки глотки умеренно гиперемирована, миндалины отечны, увеличены до II степени, с желтоватым налетом, исходящими из лакун.глотание болезненое, боль в горле
· - регионар. Лимфаденит - Тонзилярные лимфоузлы увеличены размером до «грецокго» ореха, контурируемые, подвижные.
План обследрвания:
· Спец: 1) бактериолог:- посев с миндалин на баккт, гриб. Флору-
· - исслед посева на BL с опред-м токсигенности
· 2)серолгия: - АТ к А-ПСХ, АСЛ-О, ДНК-зе
- АГ : А-ПСХ,белково-рибосомные, L-форм
- опред.дифтерийн.антитоксина( ИФА, РПГА)
· Оак с л/ф
· Бактериоскопия мазка с миндалин
· Смыв из носоглотки на вирусы
План лечения:
- изоляция больного
- полупостел
- диета №15
- амоксациллин 0,5 г 3р/д, в теч 10 дн
-обильное питье до 2 л
- супрастин25 мг 2 р/д в теч 5 дн
- вит С
- местно: полоскание 2%р- ром соды,/ 15% рром димефосфона,/ фурациллин 1:5000
-фитотерапия( анис, бузина, шалфей)
Диф.диагностика
| ангина | Дифтерия локализ | |||
С. интоксикации | Темпер.38-39, гиперемия кожи,гол.б | Норм., субфеб, бледность кожи | |||
Увеличение миндалин | Засчет инфильтрации рельеф сохранен | За счет отека - сглажен | |||
Гиперемия миндалин | Яркая, разлитая | Умерен, с циан оттенк | |||
Боль в горле | сильная | слабая | |||
лимфоузлы | Увел, болез | Умер увел и болез | |||
налеты | легко | Снимаютя с трудом | |||
Эфф от а/б- терапии | + | - | |||
ангина | аденовирусная | ИМН | |||
НАЧАЛО | острое | Острое с ИТШ | Чаще острое | ||
С.интоксикации | выражен | слабо | выражен | ||
Тонзил.синдром | выражен | умерен | выражен | ||
Регионар.лимфаденит | выражен | слабо | слабо | ||
Катар ВДП | - | назофарингит | назофарингит | ||
- | - | Спленомегалия, диарея | гепатоспленомег | ||
Ситуационная задача № 17
Больной Ф. 67 лет, пенсионер, заболел остро 3 дня назад, когда почувствовал озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей. На 2-й день к указанным жалобам присоединилась рвота, было носовое кровотечение, на 3-й день появились сухой кашель, ноющие боли за грудиной. Установлено, что несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 39,1 Сº. Кожа бледная. Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Тоня сердца приглушены. Частота дыхания 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный; определяется гепатолиенальный синдром. Физиологические отправления в норме. Менингиальных знаков нет.
ДЗ: острый орнитоз, пневмоническая форма, ДН 1ст. обоснован:
1.клин- анамнест.данных – ОСТРОЕ НАЧАЛО
- с. Интоксикации- озноб, сильную головную боль в лобно-теменной области, боли в мышцах спины и конечностей., ТЕМП 39,1
- геморрагич.с. – носовое кровотечение????
- пораж .жкт -рвота
-респираторно-катар.синд-сухой кашель, ноющие боли за грудиной, ЧД- 30 в 1 мин. Над нижними долями легких укорочен перкуторный звук. Здесь же выслушиваются сухие и влажные хрипы
- гепатолиенальный синд.
- синд.пораж.ССС- Пульс ритмичный, 68 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. Тоня сердца приглушены
2. эпид.анамнез- несколько дней тому назад проводил уборку помещения, в котором гнездились дикие голуби.
План обследования: СМЫВЫ С НОСОГЛОТКИ
Внутрикожная проба с АГ
Спец: РСК с орнитозным АГ, диагн.титр -1:16,1:64
РТГА 1:512
ИФА
ПЦР( ХЛАМИДИЯ пситацци)
ПОСЕВ на куриных эмбрионах
Неспец:оак, оам, рентген огк,биохимия, коагулограмма
План лечения:
· Постел.режим
· Диета 15
· Доксациклин 0,2 2р/д лихорадка +5-7дн
· Аскор.кислот 5%-10мл вв
· Ингаляция увлаж кислородом
· Эуфиллин2,4%- 5мл
Диф диагностика
орнитоз | грипп | Пневмония крупоз | Ку-лихорадка | |
Начало | острое | острое | острое | Острое/постеп |
С.интоксикации | выражен | выражен | выражен | выражен |
Респират.синд | сухим, непродуктивным кашлем | Сухой кашель сменяется на 3дн влажным | кашлем с обильным выделением гнойной мокроты | Непродук кашель, боли в груди |
Геморр.синд | +/- | + | + | + |
Гепатомегалия | + | - | - | Может быть |
Пораж жкт | + | - | - | -/+ |
Ситуационная задача № 18
Больной Б. 25 лет обратился за медицинской помощью к врачу-дерматовенерологу с жалобами на кожные элементы бурого цвета на нижних конечностях, сопровождающехся отеком.
Из анамнеза: считает себя больным в течении 3 месяцев, когда на фоне удовлетворительного общего самочувствия обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. Пациент самостоятельно лечился применением место в виде примочек различных лекарственных средств (антибиотиков, сбор лекарственных средств, гормональных препаратов), но безуспешно.
Вынужден был обратиться к врачу в связи с появлением периферических отёков на нижних конечностях.
Объективно: температура тела в норме, гемодинамика не нарушена. На коже нижних конечностей (голень, тыл стопы) симметрично на фоне нормального цвета отмечались до 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающие над уровнем кожи от ярко красного до бурого цвета с синюшным оттенком. При пальпации элементы безболезненные, не исчезают при надавливании, имеют плотную основу по типу узелков, не мацерированы. Отмечается лимфатический отёк нижних конечностей с обеих сторон. По внутренним органам отмечается полиаденопатия.
Учитывая вышеуказанную клинико-анамнестическую характеристику и после сбора эпиданамнеза (год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости) был направлен к врачу-инфекционисту КИЗа поликлиники по месту жительства с подозрением на инфекционную экзантему.
РЕШЕНИЕ 18
Ds:Вич инфекция 4 Б стадия. СаркОМА Капоши, локализованная узелковая форма с отечным синдромом.
Выставлен на основании:
-анамнеза заболевания:
на фоне удовлетв. Состояния 3 мес назад обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. самост.лечение неэффно.
-эпид.анамнеза: год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости
-клин.данных( синдромы):
1 синдром экзантемы- на коже нижн.конечностей на фоне нормального цвета, отека кожи 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающиеся над ур кожи красног-бурого цвета с синюшным оттенком, симметричн, в виде узелков, безболезнен, не исчезают при надавливании.
2. С. Полилимфаденопатии
ДД:
Дифференциальный диагноз проводят с сосудистыми заболеваниями, характеризующимися образованием пятнисто-узелковых и других элементов, аналогичных таковым при саркоме Капоши.
Наиболее часто саркому Капоши дифференцируют с идиопатической множественной геморрагической саркомой (телеангиэктатической псевдосаркомой Капоши), в основе патогенеза которой лежит не опухолевый процесс, а компенсаторная пролиферация сосудов на фоне венозной недостаточности нижних конечностей. При данном заболевании имеются все признаки застойного дерматита.
Псевдосаркома Стюарта—Блюфарба проявляется уже в подростковом возрасте. Процесс, как правило, асимметричный; узелковые и пятнистые элементы располагаются чаще на одной из нижних конечностей. Морфологической основой заболевания служат артериовенозные анастомозы, определяемые при ангиографии.
При внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии (псевдоан-гиосаркоме Массона) очаги поражения располагаются в области пальцев. В основе заболевания лежит пролиферация эн-дотелиоцитов расширенных тромбированных сосудов.
Для бактериального ангиоматоза характерна пролиферация утолщенных эн-дотелиальных клеток сосудов. При этом веретенообразные клетки, свойственные саркоме Капоши, отсутствуют.
В некоторых случаях саркому Капоши приходится дифференцировать с пигментной и другими формами красного плоского лишая, с фиксированной лекарственной эритемой, лейомиомой, лейомиосаркомой, гемангиоперицитомой, меланомой, саркоидозом (болезнью Бенье— Бека—Шауманна) и другими заболеваниями. Решающее значение имеют результаты гистологического исследования.
ПО:
1)Спец:
1.гистологическое исследование биоптатов кожи
2 твердофазная ИФА.( искл. ВИЧ- инфекцию0
3 ПЦР (с целью выявления маркеров HHV-8, имеющихся при любом типе саркомы Капоши3. 2)Неспец:
ОАК с лейкоформулой
ОАМ
иммунограмма
3)Инструм.методы:
Рентгенограмма для искл. Поражения костей
узи и биопсия лимфатич.узлов
фгдс и биопсия / рентген ОГК- ДЛЯ ИСКЛ ПОРАЖ. Жкт и легких
ПЛ:
Режим палатный
Стол 15
АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ:
1)- Азидотимидин
-ламивудин
+
-невирапин
2) Интерферон альфа в/м 3 млн МЕ/сут
1 р/сут в течение 10 сут, 2—3 курса с интервалом 7 сут или 3 млн МЕ/сут 2 р/нед в течение 3—6 мес в зависимости от эффективности терапии
ОНА ЖЕ ПО-МОЕМУ НЕ ЛЕЧИТСЯ, НЕ ЗНАЮ ЧТО ЕЩЕ ПИСАТЬ НА ЛЕЧЕНИЕ(
Ситуационная задача № 19
Больной Н. 35 лет, военнослужащий РА, поступил на 10 д.б. в клинику инфекционных болезней с жалобами на пожелтение склер, кожи и потемнение мочи, общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание. Из анамнеза: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº; болели крупные суставы и голова, исчез аппетит. В последние 2 дня – желтушность склер и кожи, потемнение мочи. Лечился дома анальгином, антигриппином, витаминами по поводу ОРЗ.
Объективно: температура тела 36,8 Сº. Склеры и кожа «лимонного» цвета. Периферические лимфатические узлы не изменены. Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, число дыханий 17 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно). Моча темно-коричневой окраски, кал серого цвета.
Из анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций. В детстве перенес корь, эпидемический паротит. Временами болеет простудными заболеваниями. Переливание крови, кровезаменителей, оперативных вмешательств за последние 6 месяцев отрицает.
Решение 19
Диагноз: «острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом» выставлен на основании:
- Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса. Постепенное начало:
Предполагаемый инкубационный период составил 80 дней получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций.
Безжелтушный период (7дн):
- симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание.
- симптомы гриппоподобного синдрома: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº;
- симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит
- артралгический синдром – на 3 д.б. – болели крупные суставы и голова
Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня
- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,
- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье
- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.
- синдром гепатомегалии: , болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).
- пораж ССС: Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум
2. Данных эпидемиологического анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекцийПлан обследования:
· Специфическая диагностика
o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HbsAg, HbeAg, анти-Hbe, анти-Hbcore класса IgM, анти-Hbcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.
· Неспецифическая диагностика:
o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).
o УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени по показаниям
o ФЭГДС
o общий анализ крови. (лейкопения,лимфомоноцитоз, замедление соэ)
o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов, уробилин
- План лечения:
Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)
· постельный режим.
· Диета: стол №5
· Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.
· Патогенетическая терапия:
o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.
o ограничение приема лекарственных препаратов
o Дезинтоксикационная инфузионная терапия:
глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕД инсулина в/в капельно 1 р/д
трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д
o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:
Rp.: Hepabene
D.t.d. N. 30 in capsulis
S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца
метаболическая терапия:
масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером
тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д
пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д
желчегонные средства:
за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)
o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды
- Дифференциальная диагностика
У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
- Острый вирусный гепатит А
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса
Безжелтушный период (7дн):
- симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание.
- симптомы гриппоподобного синдрома: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº;
- симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит
- артралгический синдром – на 3 д.б. – болели крупные суставы и голова
Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня
- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,
- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье
- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.
- синдром гепатомегалии: , болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).
- пораж ССС: Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум
.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- постепенное начало заболевания
- в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А – 10-50 дней, у данной больной составил 75 дней
- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В – 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 13 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В – 2-6 недель.
- различия в данных эпид. Анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В – гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу миомы матки.
2. Первичный билиарный цирроз
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.
- синдром гепатомегалии: , болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).
.
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у даннойпациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита
- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита
- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.
- различия в данных эпид. Анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.
2. Первичный склерозирующий холангит
Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:
- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.
- синдром гепатомегалии: , болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).
Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:
- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита
- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита
- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.
- различия в данных эпид. Анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.
Ситуационная задача № 20
Больной Ц. 25 лет доставлен в приемное отделение инфекционной больницы на носилках в крайне тяжелом состоянии на 7-й день болезни. Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа». За истекшие сутки температура тела нормализовалась, но состояние ухудшилось: появились многократная рвота и изнуряющая постоянная икота. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.
При осмотре – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº. На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь. Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Отмечается умеренная ригидность затылочных мышц.
Из эпид.анамнеза: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов.
Решение 20
1. ГЛПС тяжелой степени, олигурический период.,менингоэнцефалитическая форма Обоснование:
· Клинико-анамнес.дан,предпол ИП- 25дн,
· Лихорадочный период: : острое начало, Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа»
· Олигурический период: 7 д.б. тела нормализовалась, но состояние ухудшилось
o Синдром интоксикации: резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом
o Геморрагический синдром: На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь.
o Почечный синдром: Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.
o С. Поражен ССС: Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены.
Наруш.деят.нс: умеренная ригидность затылочных мышц. – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно.
· Эпидемиологический анамнез: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов..
2. План обследования:
· Специфическая диагностика
o Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза. Диагн титр 1:125
· Неспецифическая диагностика:
o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов
o Общий анализ мочи, в динамике
o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому
o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики
o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)
o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)
o Исследование КОС, BE
o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).
o Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.
o ЭКГ
3. План лечения:
· Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)
· Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков., ограничение белков,калия,лучше щелочн минер воды
· Этиотропная терапия на 5 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).
· Патогенетическая терапия (на 1 месте):
o Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.
o Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы (объем с учетом выделенной жидкости). И реаглюман 2:1, 1000мл
Диурез за пред сут+оъем персперации400 мл/сут+видимые потери +500=ИТ за сут
o Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция )+
o Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +
o Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +
o Спазмолитики: баралгин 5,0 2р/д
o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0мл/сут в/в
o Церукал 2мл 2р/д вм
o В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
4. Дифференциальная диагностика
лептоспироз | глпс | грипп | Острый гломерулонефрит | |
Начало | Острое, бурное | Острое, бурное | Острое, | Острое, |
Лихорпдка 38 и б | + | + | + | + |
Озноб | сильный | характерн | В 1 дн болезни | + |
Мышеч.боли | Выраж, в икрон.м | разбитость | Ломота в мышцах | - |
Боли в поянице | + | сильные | - | сильные |
Гиперемия лица, иньекция склер | + | выражен | Умер.выраж | - |
Катар.явл. | - | - | + | - |
Сыпь | Может быть эфемерная,пятн-папул с 3-5 дня | Может быть петехиальн на груди, в подмышках | - | - |
Увел.печени | + | - | - | - |
Сезонность | Лето, осень | Лето.осень | Оснь, зима | В люб.время |
Задача 21
Больной А 21 лет. Поступил в клинику инфекционных болезней с жалобами на длительную волнообразную лихорадку (t 35,5-38 С °), одышку, сухой кашель, похудание, слабость, анорексию.
Из анамнеза: инфицирован ВИЧ в течении 5 лет, в прошлом - в/в наркозависимость с эпизодами употребления в последние 2 года; в течении одного месяца отмечает нарастающую слабость, похудание, субфебрильную лихорадку, кашель. Состояние ухудшилось за последнюю неделю: повышение температуры до 38-38,5 С °, усилились кашель и одышка.
Объективно: состояние средней тяжести за счет интоксикации (t–38,5 C°, слабость, недомогание, головная боль, миалгии, артралгии. Бледность кожных покровов; сыпи, расчесов нет. Увеличены шейные подмышечные, паховые лимфоузлы размерами в «фасоль», «лесной» орех, эластичные, подвижные
Приглушенность сердечных тонов; P= 112 ударов в 1 мин., АД 90/60 мм. рт. ст. В лёгких ослабленное везикулярное дыхание с жестковатым оттенком по всем полям рассеяны сухие и м/к влажные хрипы в нижних боковых отделах. Ч.Д.Д. – 30-32 в 1 мин. Перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. Язык обложен белым налетом, суховат. Со стороны ротоглотки без существенных изменений. Живот мягкий, печень на 3,5-4 см. ниже края реберной дуги; край печени – плотно-эластчиной консистенции, чувствительный, ровный. Селезенка на 1,5-2 см ниже края реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Стул неустойчивый 3-4 раза в сутки без патологических примесей. Дизурический расстройств нет.
Из дополнительных данных:
Уровень СД 4 – клеток 220 в/мкм RNA HIV - > 25 тыс.
Дата добавления: 2018-08-06; просмотров: 1182; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!