Этиология и классификация опухолей щитовидной железы

Известно много причин, способствующих или прямо влияющих на разлитие рака щитовидной железы. В этом плане к экзогенным факторам относятся ионизирующая радиация (наружное и внут­реннее облучение), лечение тиреостатическими средствами (мерказолилом, к примеру), недостаток алиментарного йода (зобная энде­мия).

Эндогенные факторы включают дисгормональные нарушения, выбывающие повышенную тиреотропную стимуляцию гипофиза, наследственное предрасположение (по аутосомно-рецессивному признаку к развитию семейного медуллярного рака пуповидной железы) и пр.

Гормональные воздействия. В эксперименте В.И. Тернова убедительно показано, что повышение содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) к крови является важнейшим этиологическим и патогене­тическим фактором развитии опухолей щитовидной железы. Так, длительная гиперсекреция ТТГ, обусловленная у крыс резекцией щитовидной железы, зобогенными препаратами или йоддефицитной диетой, вызывает аденомы фолликулярного строения и рак щитовидной железы. Большую частоту рака щитовидной железы в андемических по зобу районах также объясняют длительной стимуляцией щитовидной железы ТТГ. Вместе с тем подавленно секреции ТТГ тиреоидными гормонами оказывает лечебный эффект при диффе­ренцированном раке щитовидной железы. Уровень ТТГ в крови заметно повышается после экстирпации или субтотальной резек­ции щитовидной железы [22, с. 37].

Ю.Е. Демидчик определял уровень ТТГ радиоиммунологическим методом с использованием иммуносорбентов у 102 больных злокачественными опухолями щитовидной железы, у 22 больных аденомами и у 65 здоровых людей (контроль­ная группа). Оказалось, что исходный уровень ТТГ при раке достоверно выше, чем к контрольной группе, однако он также повышен и при аденоме [10, с. 77].

С точки зрения В.Д. Казьмина, большее значение имеет определенно уровня ТТГ в послеоперационном периоде, что позволяет судить об адекватности лечения тиреоидными гормонами. Высокий уро­вень ТТГ после операции нежелателен, он свидетельствует о не­эффективности гормонотерапии, хотя клинически могут отсутство­вать признаки гипотиреоза [14, с. 78].

Однако, М.И. Балаюлкин получил данные о чем, что уровень ТТГ в крови больных раком щитовидной железы до лечения не отличается от такового у здоровых, а после операции повышается; после лучевой терапии уровень ТТГ не отлича­ется от исходного, а к более поздние сроки зависит от клиниче­ского течения болезни: при рецидивах и метастазах уровень ТТГ повышается. Возможно, эти различия отчасти обусловлены труд­ностями определения уровня гормона к крови. Тем не менее, от­рицать значение ТТГ в генезе рака щитовидной железы не пред­ставляется возможным [4, с. 99].

Роль ионизирующего излучения. Появляется все больше наблю­дений, указывающих на связь между рентгеновским облучением в детстве области головы, шеи и верхнего отдела грудной клетки (по поводу увеличения зобной железы, миндалин, аденоидов) и раком щитовидной железы. При этом обычно развиваются диффе­ренцированные формы рака, но описаны также случаи развития анапластического рака щитовидной железы после низкой дозы лу­чевого воздействия.

В.Я. Абер приводит интересные данные о риске развития рака щитовидной железы в группе из 10002 лиц, по­лучавших в возрасте 1 – 15 лет облучение по поводу опоясываю­щего лишая области головы. Исследовано также две контрольные группы. Дозиметрическое изучение показало, что первоначальная средняя доза облучения на щитовидную железу составила менее 9 рад. Установлен канцерогенный эффект низких доз облучения с латентным периодом 4 – 21 год (из 12 больных раком щитовид­ной железы 9 получали облучение ранее) [12, с. 55].

Н.П. Маслов среди 1825 лиц подвергшихся об­лучению области головы и шеи в детстве, в 19,6% обнаружили патологию щитовидной железы. Средний возраст во время облу­чения составил для всех больных 8,3 года, для заболевших ра­ком – 5,1 года. В 30% обнаружен рак узлов щитовидной железы. Интервал между облучением и раком щитовидной железы коле­бался от 9 лет до 41 года [18, с. 41].

В США на больших группах населения показано возрастание риска развития рака щитовидной железы при предшествующем облучении области головы и шеи по поводу различных доброкачественных образований в детстве, а в более поздние годы – при лечении лимфомы и рака. Эти данные согласуются с возрастанием за­болеваемости раком щитовидной железы в США, в основном за счет дифференцированных форм опухолей.

В 30 – 40-е годы нашего столетия сообщении о раке щитовид­ной железы у детей были казуистикой, в настоящее время коли­чество таких сообщений возрастает. При этом также отмечено частое сочетание предшествующего облучения области головы и шеи и верхнего отдела грудной клетки по поводу доброкачественных образований, особенно в детском возрасте, и рака щитовидной железы. А.М. Гуминский приводит данные о возможности развития рака щитовидной желе­зы в отдаленные сроки после лучевой терапии по поводу рака гортани [9, с. 3].

Среди населения Японии, подвергшегося облучению при взры­ве атомной бомбы, рак щитовидной железы наблюдается и III раз чаще, чем среди остального населения. Причем эффект лучевого воздействия более выражен у детей и юношей, т.к. у них щитовид­ная железа более чувствительна к ионизирующему излучению.

Примечательно, что в США отмечается высокая частота этого заболевания у детей но сравнению со странами Европы, что объ­ясняют широким распространением рентгенотерапии гипертрофи­рованного тимуса в США в 1940 – 1950 гг. В последние годы такое лечение стали применять реже и частота возникновения рака щитовидной железы уменьшилась.

Лучевое лечение неонкологических больных не получило при­знания и в Республике Беларусь, возможно поэтому в нашей стране рак щитовид­ной железы у детей встречается нечасто. Среди наблюдений рака щитовидной железы только у 2 больных из 354 в детстве прове­дена рентгенотерапия на область головы и шеи (0.5%) [26].

В США существует программа щитовидного скрининга, благодаря которой среди 1712 человек, отнесенных к группе высокого риска в связи с предшествующим облучением области головы и шеи (на мин­далины и носоглотку в дозе 750 – 950 рад, т. е. 7.5–9,5 Гр) с ин­тервалом 20-35 лет, у 6% обнаружен рак щитовидной железы; особенно важно отметить, что опухоли выявляются в некритической стадии развития. Еще более высокие цифры патологии щитовидной железы у ранее облученных лиц приводит А.И. Белкин: в 32% развивались доброкачественные опухоли, в 30% – струмы Хашимото и в 29% – рак щитовидной железы (в основном папиллярного строения). Автор справедливо счита­ет, что все узлы в щитовидной железе у данного контингента наблюдаемых необходимо удалять [6, с. 110].

Следует еще раз подчеркнуть, что клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют, что как наружное, так и внутреннее облучение радиоактивными изотопами играет важную роль в генезе рака щитовидной железы.

Таким образом, можно заключить, что опу­холи щитовидной железы следует рассматривать как дисгормональные. Они возникают на фоне торможения функции щитовид­ной железы, обусловленного йодной недостаточностью, антитериоидными препаратами, ионизирующим излучением. Развитие новообразований может быть ускорено некоторыми канцерогенны­ми веществами, пролиферация же эпителия щитовидной железы стимулируется тиреоидными гормонами гипофиза. Придается так­же значение влиянию генетических, нейроэндокринных факторов.

Непрерывный рост информации о строении и функции органов и тканей, о гисто- и морфогенезе возникающих из них опухолей вызывает необходимость постоянного пересмотра и усовершенствования классификация новообразований. Всякая классификации должна служить двум целям: более глубокому изучению вопроса и преломлению теоретических познаний к практической деятель­ности. Классификации новообразова­ний, построенные на клинических признаках и больше удовлетво­ряющие клиницистов, не отражают тканевой принадлежности опухоли. Но когда при построении классификации учитывают мор­фологические и клинические признаки, тоже встречают трудности. Так, отмечается большое разнообразие клинического течения и строения рака щитовидной железы, причем различные виды опу­холи и имеют характерную клиническую картину, своеобразные законы метастазирования и прогноза. Кроме того, даже в одной опухоли щитовидной железы наблюдается многообразие гисто­логических структур, что затрудняет определение ее типа и приводит к выделению множества отдельных форм новообразо­ваний.

При этом часто используют различные термины для обозначе­ния одного и того же патологического явления и, более того, од­ним термином обозначают различные поражении.

Отсутствие единой классификации мешает практической рабо­те, а, следовательно, и организации борьбы со злокачественными опухолями. Для научно-исследовательских целей трудность обус­ловлена еще и невозможностью сравнения клинических наблю­дений различных авторов.

К сожалению, нет единой классификации злокаче­ственных опухолей щитовидной железы. Этот факт мо­жет быть обусловлен и разноречивыми толкованиями результатов гистологического исследования поражен­ной ткани. Неправильная в некоторых случаях интер­претация морфологической структуры клеток отчасти объясняется и большим разнообразием гистологических вариантов злокачественных новообразований щитовид­ной железы.

Определенный интерес имеет характеристика гисто­логических форм злокачественных новообразований щи­товидной железы В.Д, Казьмина. Автором выделены 4 главных типа опухоли: папиллярный рак, фолликулярная карцинома, солидный рак и анапластический рак. Автор допуска­ют возможность развития в щитовидной железе и пер­вичной злокачественной лимфомы [14, с. 55].

Папиллярный рак – медленно растущая опу­холь, не имеющая капсулы, метастазирует главным образом в регионарные лимфатические узлы.

Фолликулярная карцинома – также мед­ленно растущая опухоль, обычно заключена в капсулу, имеет тенденцию инфильтрировать сосуды или окружающие щитовидную железу ткани и метастазировать (по току крови) в легкие или костную ткань.

Солидный рак имеет относительно более быст­рый рост. Клетки этой опухоли располагаются гнездно или широкими полосами, дают метастазы в лимфатиче­ские узлы и иногда в отдаленные органы и ткани.

Анапластический рак – быстро растущая опухоль, часто состоит из веретенообразных и гигант­ских клеток.

Такое деление злокачественных новообразований щи­товидной железы является в определенной мере схема­тичным. Действительно, исследования данного автора показали, что гистологическая структура рака щитовидной железы весьма вариабельна,

В тех случаях, когда рак является в основном папиллярным, в клетках злокачественного новообразова­ния не наблюдается обычно концентрации экзогенно вводимого радиоактивного йода. Если в опухоли отмечается определенное количество неопластичсских фолли­кулов с достаточным образованием коллоида, то кон­центрация радиоактивного йода в щитовидной железе может оказаться удовлетворительной.

Л.И. Гнатышак предложил классификацию опухолей, основанную на способности рака щитовидной железы связывать радиоактивный йод:

1. Рак, обладающий свойством связывать, радиоактивный йод: злокачественная аденома; папиллярный рак с образованием зрелых фолликулов.

II. Рак, потерявший способность связывать радиоактивный йод: 1) папиллярный рак без образования зрелых фолликулов; 2) аденокарцинома: фолликулярная, альвеолярная, со­лидная, г) типа Лангганса, д) крупноклеточная мекоавеолярная.

III. Рак, утративший свойства связывать радиоактивный йод: скирр, плоскоклеточный, в) недифференцированный.

Следует упомянуть также классификацию новообразований щи­товидной железы, предложенную Р.М. Пропп.

I. Доброкачественные опухоли: аденома.

II. Промежуточные формы (потенциально злокачественные): пяпиллярнаяцистаденома.

III Злокачественные опухоли:

1. Метастазирующая аденома.

2. Рак: а) злокачественная аденома, б)злокачественная папиллирнаяцисденома (папиллярная цистаденома), в) аденокарцинома, г) альвеолярный рак, д) солидный рак, е) мелкокле­точный рак, ж) анаплатический рак, з) пролиферирующяя струма Лангганса и прочие раковые опухоли.

3. Саркома: а) фибросаркома, б) веретенообразноклеточная саркома, в) гиганте клеточная саркома.

4. Ретикулезы: а) ретикулосаркоматоз, б) лимфогранулематоз.

Хотя большинство из представленных классификаций раки щи­товидной железы не отражает всей сложности и гистологической структуры новообразований этого органа, определенный интерес представляет классификация рака щитовидной железы, предложен­ная Р.К. Исламбековым и И.К. Кадыровым.

Мы не будем специально касаться детальной морфо­логической характеристики различных злокачественных новообразований щитовидной железы, поскольку эти вопросы в достаточной степени освещены в ряде руководств и монографий. Укажем лишь, что даже при опи­сании чаще этого встречающейся папиллярной адено-карциномы имеются явно противоречивые толкования некоторых морфологических особенностей этого новооб­разования.

К группе раков щитовидной железы с низкой сте­пенью злокачественности примыкает так называемая метастазирующая аденома, которая нередко развивается в детском и юношеском возрасте.

Таковы общие положения и взгляды, существующие в современной литературе по проблемам этиологии, па­тогенеза, классификации злокачественных новообразо­ваний щитовидной железы.

 

---

Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 355; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!