Направления будущих исследований

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Тюменский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения РФ

(ГБОУ ВПО ТюмГМУ Минздрава РФ).

Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии и клинической фармакологии

Заведующая кафедрой:

д. м. н., академик РАН,

профессор

И.В.Медведева
Преподаватель:

д.м.н., профессор

С. Ю. Волкова

Реферат

на тему:

«Первичный билиарный цирроз»

Подготовил:

студент 604 группы

лечебного факультета

Першин С.Н.

Тюмень, 2018

Оглавление

Определение. 3

Этиология. 3

Морфологические проявления. 6

Клиническая картина и диагностика. 7

Лечение. 9

Прогноз. 13

Направления будущих исследований. 13

Список литературы.. 14

Определение

Первичный билиарный цирроз – это медленно прогрессирующее аутоиммунное заболевание печени, встречающиеся преимущественно у женщин. Наиболее часто билиарный цирроз развивается в возрасте от 40 до 50 лет и крайне редко – у людей моложе 25 лет. При гистологическом исследовании отмечаются воспалительные изменения портальных трактов и аутоиммунное разрушение внутрипеченочных желчных протоков. Это приводит к нарушению выделения желчи и задержке токсических веществ в печени, что является причиной снижения функции печени, фиброза, цирроза и печеночной недостаточности. При первичном билиарном циррозе появляются антимитохондриальные антитела (у 90–95% пациентов), зачастую задолго до первых клинических признаков заболевания. Необъясненной особенностью первичного билиарного цирроза, как и многих других аутоиммунных заболеваний, является то, что несмотря на присутствие митохондрий во всех клетках организма, патологический процесс ограничен печенью. Антигены митохондрий, антитела к которым вырабатываются при первичном билиарном циррозе, точно установлены.

Этиология

Эпидемиологические и генетические факторы

Первичный билиарный цирроз наиболее распространен в Северной Европе. Его частота значительно варьирует в разных регионах, колеблясь от 40 до 400 на миллион. Первичный билиарный цирроз значительно чаще встречается у ближайших родственников, чем в общей популяции. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у 1–6% больных имеется, как минимум, один страдающий данным заболеванием член семьи (при этом наиболее часто подобная связь присутствует в парах мать–дочь и сестра–сестра). У монозиготных близнецов конкордантность в отношении первичного билиарного цирроза составляет 63%. В то же время, в отличие от большинства других аутоиммунных заболеваний, первичный билиарный цирроз не связан с какими–либо аллелями главного комплекса гистосовместимости. Кроме того, за исключением повышенной частоты полиморфизма гена рецептора к витамину D, других генетических факторов, связанных с повышенной частотой развития первичного билиарного цирроза, не выявлено. Соотношение женщин и мужчин среди больных составляет 10:1. В отличие от склеродермии первичный билиарный цирроз не связан с нарушениями развития плода, однако последние данные указывают на то, что преобладание женщин среди заболевших обусловлено с повышенной частотой моносомии Х-хромосомы в лимфоидных клетках.

Факторы внешней среды

Молекулярная мимикрия является, как считает большинство исследователей, возможным механизмом развития аутоиммунного процесса у больных первичным билиарным циррозом. В качестве вероятных причинных факторов могут выступать бактерии, вирусы и химические вещества. Наибольший интерес прикован к бактериям, прежде всего Escherichia coli, в связи с наличием данных о повышенной частоте инфекций мочевыводящих путей у пациентов с первичным билиарным циррозом и постоянством митохондриальных аутоантигенов. Антитела к комплексу пируватдегидрогеназы человека реагируют с аналогичным ферментным комплексом E. coli.

Было проведено изучение грамотрицательной бактерии Novosphingobium aromaticivorans. Она широко распространена в окружающей среде; имеет четыре липоиловых молекулы, чрезвычайно похожих на человеческие липоилированные аутоантигены; может быть выявлена с применением полимеразной цепной реакции примерно у 20% людей; способна метаболизировать эстрогены в активный эстрадиол. У пациентов с первичным билиарным циррозом титры антител к липоильным молекулам N. aromaticivorans примерно в 1000 раз превышают таковые к липоильным молекулам E. coli; подобные антитела могут быть выявлены как у пациентов без симптомов, так и у больных на ранних стадиях заболевания. Также предполагается роль других бактерий, включая лактобациллы и хламидии, которые имеют некоторое структурное сходство с аутоантигенами, однако частота и титры антител к ним существенно ниже, чем к E. coli и N. aromaticivorans. Сообщалось также о том, что первичный билиарный цирроз вызывает вирус из семейства ретровирусов, похожий на мышиный вирус, вызывающий опухоли груди, однако эти данные не были подтверждены.

Другой возможной причиной может являться воздействие химических веществ из окружающей среды. Недавно было показано, что химические вещества, похожие на комплекс пируватдегидрогеназы, связывают антитела, выделенные из сыворотки крови пациентов с первичным билиарным циррозом, причем нередко аффинность аутоантител к этим веществам выше, чем к митохондриальным антигенам. Многие из этих веществ являются галогенизированными углеводами, широко распространёнными в природе, а также содержащимися в пестицидах и детергентах. Одно из подобных веществ, эфир бромогексаноата, при соединении с альбумином крови быка вызывает появление высоких титров антимитохондриальных антител, имеющих количественные и качественные характеристики, аналогичные таковым у антимитохондриальных антител людей. В то же время при наблюдении в течение 18 месяцев поражение печени у животных не развивалось. В настоящее время не установлено, имеет ли подобная химическая иммунизация значение в развитии первичного билиарного цирроза.

Аутоиммунный ответ

Антимитохондриальные антитела

Антигенами для антимитохондриальных антител являются члены семейства оксигеназных комплексов для 2–оксокислот, включая Е2 единицу комплекса пируватдегидрогеназы, дегидрогеназный комплекс для 2–оксокислот с разветвленной цепью, дегидрогеназный комплекс для кетоглутарата и дигидролипоамидный дегидрогеназа–связывающий белок. Существует значительное сходство между этими четырьмя аутоантигенами, кроме того, все они участвуют в окислительном фосфорилировании и содержат липоевую кислоту. В большинстве случаев антитела реагируют с пируватдегидрогеназным комплексом Е2 (ПДК–Е2). Все антигены располагаются во внутреннем митохондриальном матриксе и катализируют окислительное декарбоксилирование кетокислот (рис. 2).

Ферменты из группы Е2 имеют общую структуру. Периферическая часть этих ферментов ответственна за связывание компонентов Е1 и Е3 друг с другом, в то время как С–конец, на котором располагается активный центр, осуществляет ацилтрансферазную активность.

В целом ПДК–Е2 представляет собой большую многомерную структуру, состоящую примерно из 60 элементов, связанных между собой. Ее размеры превышают размер рибосомы, и для метаболизма пирувата она нуждается в липоевой кислоте. Первичный билиарный цирроз является единственным заболеванием, при котором выявляются Т– и В–клетки, реагирующие с ПДК–Е2. В нескольких исследованиях с применением олигопептидов и рекомбинантных белков показано, что основной эпитоп, с которым связываются антимитохондриальные антитела, располагается в области липоиловых групп. Кроме того, при применении рекомбинантных аутоантигенов в диагностических целях выявление антимитохондриальных антител практически однозначно позволяет установить диагноз первичного билиарного цирроза или, как минимум, указывает на то, что у человека имеется значительно повышенный риск развития первичного билиарного цирроза в течение ближайших 5–10 лет. Хотя антимитохондриальные антитела являются преобладающей формой аутоантител при первичном билиарном циррозе, почти у всех больных отмечается повышение уровней иммуноглобулина М.

Хотя механизм разрушения желчных путей до сих пор остается невыясненным, специфичность патологических изменений в желчных путях, наличие инфильтрации лимфоцитами в области портальных трактов и присутствие антигенов главного комплекса гистосовместимости класса II на эпителии желчных путей указывают на то, что интенсивный аутоиммунный процесс направлен на эпителий желчных протоков. Существует достаточное количество доказательств того, что разрушение желчных протоков в основном осуществляется аутореактивными Т–лимфоцитами.

Антимитохондриальные Т–лимфоциты

Т–лимфоциты, инфильтрирующие печень при первичном билиарном циррозе, специфичны к ПДК–Е2. Более того, частота встречаемости предшественников аутореактивных CD4+ Т–лимфоцитов в печени и региональных лимфоузлах в 100–150 раз превышает таковую в кровотоке. Содержание CD8+ Т–лимфоцитов, естественных киллеров и В–лимфоцитов, реагирующих с ПДК–Е2, также выше в печени по сравнению с кровью. Подробное изучение молекулы ПДК–Е2 выявило, что аминокислоты с 163 до 176 являются эпитопом для Т–лимфоцитов. Этот участок располагается в области липоиловых элементов и там же, где с молекулой ПДК–Е2 связываются аутоантитела. Аутореактивные Т–лимфоциты имеют рецепторы CD4, CD45RO, а также рецепторы Т–лимфоцитов из группы a/b, и взаимодействуют с HLA–DR53. Более подробные исследования показали, что аминокислоты E, D и K в положениях 170, 172 и 173 соответственно необходимы для того, чтобы аутоиммунные Т–лимфоциты связывались с молекулами ПДК–Е2. Особый интерес представляет аминокислота К (лизин), так как она связывает липоевую кислоту.

Липоевая кислота имеет дисульфидную связь, которая легко может быть разрушена, она располагается на поверхности молекулы. Аутореактивные Т–лимфоциты периферической крови, реагирующие с одним эпитопом, выявляются только у пациентов с ранними стадиями заболевания, что указывает на то, что по мере прогрессирования заболевания количество аутоантигенов возрастает. Применение тетрамеров главного комплекса гистосовместимости класса I показало, что Т–лимфоциты CD8+, специфичные для ПДК–Е2, в 10–15 раз чаще встречаются в печени по сравнению с кровью. Тщательное изучение эпитопа для HLA–A*0201 показало связывание с аминокислотами ПДК–Е2 с 165 по 174, то есть с тем же участком, с которым связываются аутоантитела и Т–лимфоциты. Эти данные еще раз указывают на липоиловые элементы и липоевую кислоту в качестве важнейших областей связывания.

Клетки желчных протоков и апоптоз

Основным парадоксом, связанным с первичным билиарным циррозом, является то, что митохондриальные белки присутствуют во всех клетках, имеющих ядра, в то же время аутоиммунный процесс поражает исключительно эпителий желчных протоков. В связи с этим важными являются различия в метаболизме ПДК–Е2 во время апоптоза в клетках желчных протоков и в контрольных клетках. Три недавно установленных факта, касающиеся этих различий, особенно важны для понимания первичного билиарного цирроза. Одним из этих фактов является то, что состояние клетки, а именно, изменена ли лизинлипоиловая область белка Е2 под действием глутатиона во время апоптоза, определяет возможность появления аутоантител к ПДК–Е2. Следующим фактом является то, что в клетках эпителия метаболизм ПДК–Е2 отличается от такового в других клетках тела – во время апоптоза глутатион не соединяется с лизинлипоиловой областью. И, наконец, специфические модификации внутренней лизин–липоиловой области ПДК–Е2 под действием ксенобиотиков приводили к появлению иммунной реактивности со стороны сыворотки пациентов, что еще раз подчеркивает важность состояния лизин–липоиловой области. Эти данные показывают, что клетки желчных протоков не просто являются «жертвами» аутоиммунного процесса. Напротив, они сами вызывают аутоиммунный процесс в результате особенностей метаболизма ПДК–Е2. Следует также отметить, что клетки желчных протоков синтезируют полииммуноглобулиновый рецептор, что может являться еще одним механизмом развития аутоиммунного процесса.

Антинуклеарные антитела

Аутоантитела к антигенам ядра выявляются примерно у 50% пациентов с первичным билиарным циррозом и нередко также у пациентов, не имеющих антимитохондриальных антител. Наиболее часто антитела формируют кольцо вокруг ядра, а также множество пятен, сформированных аутоантителами к GP210 и нуклеопорину 62 в области нуклеопор, а также ядерному белку sp100. Подобное расположение антител чрезвычайно специфично для данного заболевания.

Морфологические проявления

Первичный билиарный цирроз подразделяют на четыре гистологических стадии. Следует отметить, что даже по данным одной биопсии у пациента могут быть признаки всех четырех стадий одновременно. При этом диагноз устанавливают по наиболее тяжелой из присутствующих стадий. Характерными для первичного билиарного цирроза являются асимметричное разрушение желчных протоков в области портальных триад (рис. 1).

На первой стадии воспаление ограничено областью портальных триад, на второй отмечается снижение количества нормальных желчных протоков, а воспалительный процесс распространяется за пределы портальных триад в окружающую паренхиму. На третьей стадии появляются фиброзные перегородки, сближающие портальные триады, а на четвертой – типичная гистологическая картина цирроза с участками регенерации.

Клиническая картина и диагностика

Первичный билиарный цирроз в настоящее время диагностируют на значительно более ранних стадиях, чем в прошлые годы (у 50–60% пациентов на момент установления диагноза еще нет клинических проявлений). Слабость и кожный зуд являются наиболее частыми ранними жалобами, присутствующими у 21% и 19% пациентов соответственно. Незначительно выраженные симптомы развиваются у большинства больных в течение 2–4 лет с начала заболевания, в то же время примерно треть больных не имеет клинических проявлений на протяжении многих лет. Слабость отмечается у 78% пациентов и является важной причиной инвалидизации. Выраженность слабости не зависит от степени изменений в печени, и в настоящее время нет эффективных методов ее лечения. Появление зуда (в 20–70% случаев), как правило, опережает желтуху на месяцы или годы. Зуд может быть локализованным или общим. Он обычно более выражен по ночам и часто усиливается при соприкосновении с шерстью и другими тканями, а также в тепле. Причины зуда неизвестны, однако важную роль в его развитии могут играть эндогенные опиоиды. Тяжесть в правом подреберье присутствует примерно у 10% пациентов.

Также у больных первичным билиарным циррозом часто наблюдаются гиперлипидемия, гипотироидизм, остеопения и аутоиммунные заболевания, включая синдром Шегрена и склеродермию. Портальная гипертензия обычно развивается на поздних стадиях заболевания, мальабсорбция, недостаточность жирорастворимых витаминов и стеаторея – только при тяжелых формах. В редких случаях пациенты поступают с асцитом, печеночной энцефалопатией или кровотечением их расширенных вен пищевода. Частота встречаемости рака печени повышена у пациентов с длительно текущим первичным билиарным циррозом. Другими заболеваниями, связанными с первичным билиарным циррозом, являются интерстициальная пневмония, глютеновая болезнь, саркоидоз, почечный канальцевый ацидоз, гемолитическая анемия и аутоиммунная тромбоцитопения.

Общий осмотр у пациентов без симптомов, как правило, не выявляет особенностей, однако по мере прогрессирования заболевания могут появляться пигментации кожи, невусы и расчесы. У 5–10% больных отмечаются ксантелазмы, у 70% – гепатомегалия. Спленомегалия на ранних стадиях наблюдается редко, однако может развиваться по мере прогрессирования заболевания. Желтуха также является поздним проявлением. На поздних стадиях могут возникать атрофия височных и проксимальных мышц конечностей, асцит и отеки.

Для установления диагноза первичного билиарного цирроза в настоящее время существуют три критерия: наличие антимитохондриальных антител в сыворотке крови, повышение уровня печеночных ферментов (прежде всего щелочной фосфатазы) в течение более чем 6 месяцев и характерные гистологические изменения в ткани печени. Для предположительного диагноза необходимо наличие двух из трех перечисленных изменений, для окончательного – всех трех. Некоторые специалисты полагают, что выполнение биопсии печени не является необходимым. В то же время данные биопсии позволяют определить стадию процесса, а также предоставляют возможность оценивать эффективность лечения в динамике. У 5–10% больных антимитохондриальные антитела отсутствуют, но в остальном никаких отличий от классической формы заболевания у них нет.

Заболевание может манифестировать слабостью, зудом и/или желтухой̆, но, как правило, у большинства пациентов диагноз устанавливают на бессимптомной стадии. В редких случаях ПБЦ выявляют на стадии развития осложнений портальной гипертензии (асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода). Обычно диагноз может быть достоверно установлен при повышении уровня ЩФ (печеночного происхождения) на протяжении 6 месяцев и по наличию АМА в диагностическом титре. Диагноз подтверждают данные биопсии печени с картиной негнойного деструктивного холангита. Также могут повышаться уровни γ-ГТП, трансаминаз и конъюгированного билирубина, однако эти изменения не являются диагностически значимыми. Типично повышение содержания иммуноглобулина М и холестерина. В развернутых ста-диях заболевания отмечаются снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени и повышение концентрации билирубина. У 90% больных ПБЦ выявляются АМА в диагностическом титре ≥1:40, их специфичность составляет более 95%.

При возможности определяют АМА-М2 (антитела к Е2 субъединице пируват дегидрогеназного комплекса). У 30% больных ПБЦ обнаруживаются неспецифические антинуклеарные антитела (ANA). Антитела anti-Sp100 и anti-gp210 обладают для ПБЦ специфичностью более 95%, они могут использоваться в качестве маркёров в случае отсутствия АМА. Чувствительность этих антител ниже их специфичности. Гистологически выделяют 4 стадии ПБЦ по Ludwig в соответствии со степенью выраженности повреждения желчных протоков, воспаления и фиброза. Патогномоничным в дебюте заболевания считается обнаружение гранулем в сочетании с фокальной облитерацией желчных протоков. Печень

может быть поражена неравномерно, в одном гистологическом препарате могут присутствовать все 4 стадии болезни; для заключения ориентируются на наиболее выраженные изменения. Специфичных УЗ-признаков для ПБЦ не существует.

Рекомендации:

1. Для постановки диагноза ПБЦ требуется обнаружение повышенного уровня ЩФ и наличие АМА в диагностическом титре ≥1:40 или АМА-М2. В этом случае проведение биопсии печени не является обязательным, но позволяет оценить активность и стадию заболевания (III/A1).

2. При отсутствии специфичных для ПБЦ антител биопсия печени необходима. При дис- пропорциональном повышении уровня трансаминаз и/или IgG биопсия нужна для выявления сопутствующих либо альтернативных процессов (III/C1).

3. АМА-позитивные больные с нормальным уровнем печеночных проб должны наблюдаться ежегодно с исследованием биохимических маркёров холестаза (III/C2).

Рис. 3. Алгоритм диагностики заболеваний печени.

Лечение

Кожный зуд

В таблице 1 представлены препараты, применяемые для лечения кожного зуда у пациентов с первичным билиарным циррозом.

Остеопороз

Остеопороз развивается примерно у трети больных. Впрочем, тяжелые формы, нередко приводящие к переломам костей, в настоящее время встречаются редко. В настоящее время нет методов лечения поражения костей при первичном билиарном циррозе, за исключением пересадки печени. Остеопения может усугубляться в течение первых шести месяцев после трансплантации, однако минеральная плотность костей возвращается к исходным значениям через 12 месяцев и в дальнейшем улучшается. Алендронат может повышать минеральную плотность костей, однако данных, подтверждающих его долговременную эффективность, нет. Заместительное лечение эстрогенами может снизить выраженность остеопороза у женщин постменопаузального возраста.

Гиперлипидемия

Уровень липидов крови может быть значительно повышены у больных первичным билиарным циррозом, однако риск смерти от атероцирроза не повышен. В большинстве случаев применение препаратов, снижающих уровень холестерина, не является необходимым, однако, по нашему опыту, статины и эзетимиб вполне безопасны.

Портальная гипертензия

В отличие от пациентов с другими заболеваниями печени, у которых кровотечение из расширенных вен пищевода обычно развивается на поздних стадиях, у больных первичным билиарным циррозом подобное осложнение нередко возникает на ранних стадиях, до развития желтухи или собственно цирроза. В настоящее время на смену дистальному спленоренальному шунтированию пришли эндоскопическое лигирование и выполняемое при неэффективности последнего трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование со стентированием. Пациенты могут жить в течение многих лет после кровотечения без трансплантации печени.

Лечение основного заболевания

Урсодеоксихолевая кислота

Урсодеоксихолевая кислота (урсодиол), являющаяся эпимером хенодеоксихолевой кислоты, составляет 2% от желчных кислот человека и обладает желчегонной активностью. Урсодиол в дозе от 12 до 15 мг на кг массы тела является единственным препаратом, одобренным Food and Drug Administration для лечения первичного билиарного цирроза (табл. 2).

Он снижает уровень билирубина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, холестерина и иммуноглобулина М в сыворотке крови. По данным работы, в которой были объединены результаты трех контролируемых исследований, включавших в общей сложности 548 пациентов, урсодиол значительно снижал вероятность пересадки печени или смерти в течение четырех лет. Урсодиол безопасен и имеет небольшое количество побочных эффектов. У некоторых пациентов отмечается прибавка в весе, выпадение волос и в редких случаях диарея и вздутие живота. Урсодиол продолжает оставаться эффективным при лечении в течение 10 лет. Он замедляет прогрессирование фиброза печени при раннем первичном билиарном циррозе и развитие варикозного расширения вен пищевода, но неэффективен на поздних стадиях заболевания.

Урсодиол замедляет темпы прогрессирования заболевания у большинства больных и высокоэффективен у 25–30% пациентов. Продолжительность жизни у пациентов, получавших лечение урсодиолом, была схожей с таковой у аналогичной возрастной группой здоровых людей при наблюдении в течение 20 лет. Впрочем, заболевание нередко прогрессировало, что требовало назначения дополнительных лекарственных препаратов.

Колхицин и метотрексат

Данные препараты длительное время применяются в лечении первичного билиарного цирроза, хотя их роль остается не до конца ясной. Колхицин снижает уровень щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы сыворотки крови по данным нескольких двойных слепых проспективных исследований, однако он менее эффективен, чем урсодиол. Колхицин снижает интенсивность кожного зуда, по данным двух исследований, и улучшает гистологическую картину печени, по данным третьего, в то же время в еще одной работе колхицин не был эффективен. Недавно проведенный мета-анализ показал, что колхицин снижает частоту тяжелых осложнений, цирроза и увеличивает время до трансплантации печени.

В малых дозах, применяемых в лечении первичного билиарного цирроза (0.25 мг на кг в неделю перорально), метотрексат может оказывать иммуномодулирующее, а не антиметаболическое действие. По данным некоторых исследований, метотрексат улучшает биохимические показатели и гистологическую картину печени при комбинации его с урсодиолом у пациентов при неэффективности последнего. Применение метотрексата приводило к стойкой ремиссии у части пациентов с прецирротическим первичным билиарным циррозом. В то же время в других работах применение метотрексата в качестве монотерапии, а также в комбинации с урсодиолом не было эффективным. Более того, по данным 10–летнего исследования, опубликованным в 2004 году, выживаемость пациентов, получавших метотрексат и урсодиол, была такой же, как и среди получавших колхицин и урсодиол и соответствовала прогнозу, составленному на основе модели Мэйо. У трети больных после 10 лет лечения количество симптомов первичного билиарного цирроза было небольшим. Ни у кого из больных, находившихся на прецирротической стадии до начала лечения, не развился цирроз. Метотрексат может вызвать интерстициальную пневмонию, аналогичную таковой у больных ревматоидным артритом.

Другие препараты

Будесонид улучшает биохимические показатели и снижает выраженность морфологических изменений при применении в сочетании с урсодиолом, однако он может усугублять остеопению. Преднизолон малоэффективен и увеличивает частоту остеопороза. Силимарин, активный компонент морского чертополоха, неэффективен. Безафибрат (производное фибрата, применяемое в лечении гиперхолестеринемии) улучшает биохимические показатели, а тамоксифен снизил уровни щелочной фосфатазы у двух женщин, принимавших его после оперативного лечения по поводу рака груди. Сулиндак улучшал биохимические показатели при комбинации с урсодиолом. К числу других препаратов, которые, по данным исследований, или неэффективны, или токсичны, относятся хлорамбуцил, пеницилламин, азатиоприн, циклоспорин, малотилат, талидомид и микофенолата мофетил.

Трансплантация печени

Трансплантация печени позволяет значительно продлить жизнь больным билиарным циррозом и является единственным эффективным методом лечения пациентов с печеночной недостаточностью. Выживаемость составляет 92 и 85% через год и пять лет соответственно. У большинства пациентов признаки поражения печени после операции отсутствуют, однако антимитохондриальные антитела сохраняются. Первичный билиарный цирроз рецидивирует в течение 3 лет у 15% пациентов и в течение 10 – у 30%.

Оптимальный метод лечения первичного билиарного цирроза все еще не определен. К каждому пациенту подход должен быть индивидуальным. Лечение начинают с урсодиола. Колхицин добавляют, если эффективность лечения урсодиолом в течение года недостаточна. Если комбинация урсодиола и колхицина также недостаточно эффективна при лечении в течение года, добавляют метотрексат. Лечение считают эффективным при исчезновении зуда, снижении уровня щелочной фосфатазы до значений, превышающих норму не более чем на 50%, а также при улучшении гистологической картины по данным биопсии печени. Прием метотрексата прекращают, если в течение года он не дает эффекта. Наиболее вероятен положительный эффект от приема колхицина и метотрексата у пациентов с повышением уровня щелочной фосфатазы в пять и более раз по сравнению с нормой и интенсивным портальным и перипортальным воспалением.

Рекомендации по лечению:

1. Пациенты с ПБЦ, включая больных с бессимптомным течением заболевания, должны длительно (II-2/B1) получать терапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) из расчета 13–15 мг/ кг/день (I/A1).

2. Желаемый длительный эффект от применения УДХК наблюдается у больных на ранних стадиях ПБЦ, а также у пациентов с хорошим биохимическим ответом (II-2/B1), который следует оценивать спустя 1 год терапии. Хорошим биохимическим ответом при этом считается уровень сывороточного билирубина ≤1 мг/дл (17 мкмоль/л), уровень ЩФ ≤3 ВГН и уровень аспартатаминтрансферазы (АсАТ) ≤2 ВГН («Парижские критерии») или снижение на 40% либо нормализация уровня ЩФ («Барселонские критерии») — II-2/B1.

3. В настоящее время не существует единого мнения, как лечить больных с субоптималь- ным биохимическим ответом на терапию УДХК. Предлагается использовать комбинацию УДХК и будесонида (6–9 мг/день) на доцирротических стадиях заболевания (стадии I–III). Есть данные, что добавление к УДХК S-аденозил-L-метионина улучшает клиническую симптоматику и биохимические показатели (II/C2).

4. Трансплантация печени должна обязательно рассматриваться в терминальной стадии ПБЦ, когда уровень билирубина превышает 6 мг/дл (103 мкмоль/л) либо имеет место декомпенсированный цирроз печени с неприемлемым качеством жизни или возможной смертью в течение года вследствие резистентного асцита и спонтанного бактериального перитонита, рецидивирующих кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, энцефалопатии либо гепатоцеллюлярной карциномы (II-2/А1).

Прогноз

В настоящее время у пациентов значительно чаще, чем раньше, на момент установления диагноза нет клинических проявлений. В результате более раннего начала лечения улучшается прогноз. Данные о выживаемости, указывающие на крайне неблагоприятный прогноз, получены в исследованиях, проведенных несколько десятилетий назад, когда не существовало эффективных методов лечения. Сейчас большинство больных первичным билиарным циррозом получают лечение урсодиолом, применяются также и другие препараты. Не менее чем у 25–30% больных первичным билиарным циррозом отмечается высокая эффективность урсодиола, характеризующаяся нормализацией биохимических показателей и улучшением морфологической картины печени. Как минимум, у 20% пациентов, получающих урсодиол, нет гистологических признаков прогрессирования заболевания в течение 4 лет, а у некоторых и в течение 10 и более лет. В недавно проведенном исследовании, включившем 262 пациента с первичным билиарным циррозом, получавших урсодиол в течение в среднем 8 лет, выживаемость больных с 1 и 2 стадиями заболевания не отличалась от таковой в общей популяции.

Тем не менее не все больные первичным билиарным циррозом выявляются на ранних стадиях заболевания, в связи с чем снижается эффективность лечения. К примеру, в упомянутом выше исследовании больные с 3 и 4–й стадиями заболевания имели значительно повышенный (до 2,2) по сравнению с общей популяцией относительный риск смерти или пересадки печени, несмотря на лечение урсодиолом. В исследовании, включившем 770 пациентов из Северной Англии, у которых диагноз первичного билиарного цирроза был установлен в период с 1987 по 1994 годы, средняя продолжительность жизни или время до пересадки печени составили всего 9,3 года, не превышая показатель, рассчитанный для больных, не получавших лечения. Не выявлено различий в длительности жизни между пациентами с и без клинических проявлений заболевания на момент установления диагноза (это не согласуется с результатами других работ, по которым пациенты без симптомов имели значительно большую продолжительность жизни). Факторами, снижавшими выживаемость, являлись желтуха, необратимая потеря желчных протоков, цирроз и наличие других аутоиммунных заболеваний. В двух исследованиях среднее время прогрессирования заболевания с 1 или 2 стадией до цирроза среди больных, не получавших медикаментозной терапии, составило от четырех до шести лет. У пациентов с циррозом уровень билирубина сыворотки крови достиг 5 мг/дл (35,5 мкмоль/л) примерно за 5 лет. Ни наличие, ни титр антимитохондриальных антител не были связаны с прогрессированием заболевания, выживаемостью пациентов и эффективностью лечения.

Направления будущих исследований

Отсутствие животной модели первичного билиарного цирроза является препятствием для изучения этого заболевания. Исследования, проведенные у людей, были нацелены на объяснение того факта, что антитела к широко распространенным митохондриальным антигенам поражают только эпителий желчных путей. Исследования показали, что посттрансляционная модификация ПДК–Е2 приводит к нарушениям восприятия данного белка иммунной системой. Возможно, например, что нарушение метаболизма лизин–липоата в этих митохондриальных антигенах является важнейшим механизмом, приводящим к развитию аутоиммунной реакции. Вероятно также, что эта реакция в дальнейшем вовлекает эпителий желчных путей в связи с уникальными биохимическими свойствами желчных протоков, включая наличие полииммуноглобулинового рецептора на эпителиальных клетках и особенности их апоптоза.

Список литературы:

1. Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Pervichnyy_biliarnyy_cirroz_1/#ixzz5Di1DoB2D

2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза, 2015

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 181; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!