V. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Осмотр поясничной области: гиперемия кожи, сглаживание контуров, выбухание области почек.

2. Пальпация почек (лежа, стоя). При увеличении органа определяется его поверхность, величина, форма, подвижность, болезненность.

3. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

4. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.

5. Мочеиспускание: свободное, безболезненнее, учащенное (указать сколько раз в сутки).

VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, степень увеличения, консистенция, болезненность, подвижность.

2. Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном расположении.

3. Аускультация щитовидной железы при ее увеличении.

4. Наличие вторичных половых признаков.

VII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

1. Умственное развитие, активность, логичность мышления.

2. Обоняние, вкус

3. Орган зрения глазные щели, косоглазие, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция.

4. Слух

5. Речь, ее расстройства

6. Координация движений.

7. Характер дермографизма.

VIII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследование крови: общий клинический анализ, биохимические и бактериологические исследования.

2. Миелограмма.

3. Исследование мочи: общий анализ мочи, пробы по Зимницкому и Нечипоренко

4. Исследование мокроты: общий анализ, исследование на микобактерии Коха, на эластические волокна, атипические клетки и др.

5. Исследование желудочного и дуоденального содержимого

6. Исследование кала: общий анализ, копрограмма, анализ на простейшие и яйца глистов, реакция Грегерсена на скрытую кровь.

7. Данные инструментальных методов исследования: рентгенография легких, электрокардиография, фоно-, эхокардиография (при патологии), спирография и др.

8. Температурная кривая (рисунок).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Обосновать основной диагноз, используя данные анамнеза (ведущие жалобы при поступлении, основные этапы истории настоящего заболевания и истории жизни), результаты физических и дополнительных методов исследования.

Клинический диагноз:

Основной:

Сопутствующий:

Осложнения:

Особенности сбора жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, клиническое значение.

Методика сбора анамнеза

Анамнез состоит из четырех последовательных разделов.

I – Паспортнаячасть.

II – Анамнез болезни: жалобы больного и детализация жалоб, дополнительный опрос по другим системам (общий анамнез).

III – Анамнез болезни (anamnesismorbi).

IV - Анамнезжизни (anamnesis vitae).

Паспортная часть.Последовательно выясняют: фамилию, имя, отчество, возраст, пол, семейное положение, образование, профессия, место работы, должность; в случае инвалидности – причина и установление инвалидности, группа; у людей пенсионного возраста – дату и причину выхода на пенсию (возраст, болезнь); место жительства, контактный телефон, дату госпитализации, особенности госпитализации (по личной инициативе, по направлению врача поликлиники, каретой скорой помощи, по переводу с другого отделения). Паспортная часть – это важная статистическая информация о больном с определенным диагностическим значением.

Жалобы – субъективное ощущения больного по поводу своей болезни. Различают жалобы основные и общие. Основные жалобы вероятнее всего свидетельствуют о проявлении болезни (боль, кашель, отдышка, сердцебиение, запор, понос, тошнота, рвота, сниженное зрение и др.), а также признаки выделенные пациентом. Это могут быть жалобы на увеличение живота, внезапное похудание прогрессирующее увеличение массы тела, кровотечение, кровохаркание, чрезмерно увеличенные или уменьшенные количества выделенной мочи, появлении дегтеобразного стула, желтушности или синюшного цвета кожи. Общее жалобы прямо не свидетельствуют о определенном заболевании или заболевании конкретной системы органа. Однако могут сопровождать другие подобные патологии, осложнить и утяжелить течение основной болезнью. К этим жалобам относится общая слабость, психоэмоциональная неуравновешенность, снижение трудоспособности, нарушение сна, ощущение дискомфорта, повышенная или пониженная температура тела.

Анамнез болезни(anamnesismorbi) – это структурная часть анамнеза, направленная на установку особенностей эволюции болезни от начальных ее проявлений до момента встречи врача с пациентом. Этот раздел анамнеза чрезвычайно важный в оценке индивидуального лечения болезни, диагностики и назначения комплексного лечения. Целью сбора анамнеза болезни от установления индивидуального лечения, частоту осложнений, эффективность лечебно – оздоровительных методов от начала болезни до момента встречи с врачом. Данные анамнеза болезни записывают в историю болезни в хронологической последовательности. Различают такие этапы сбора анамнеза болезни: начальный этап, промежуточный этап, непосредственно госпитальный этап.

Анамнез жизни(anamnesisvitae). Анамнез жизни – важная часть анамнеза, которая требует от врача особенно тактичного и деликатного ведения профессионального диалога с больным, поскольку преимущественное большинство данных такого раздела касается частной жизни человека. Относительно каждого возрастного периода выясняют:

детский период: место проживания, бытовые условия, питание, особенности физического и психического развития, перенесенные заболевания, травмы, операции, наследственны заболевания;
подростковый и юношеский возраст: жилищно–бытовые условия, качество питания, успеваемость в школе, трудовая деятельность, наличие единственных болезней в регионе проживания, физическая активность, перенесенные заболевания, травмы операции;
взрослый период: условия быта, труда, особенности питания, физическая активность, вредные привычки, метеозависимость, перенесенные болезни, травмы, операции, семейное положение.

Различают такие: наследственный, аллергологический, семейный анамнезы.

Наследственный анамнез: болезни членов семьи, если родственники умерли, выяснить в каком возрасте и по какой причине.
Аллергологический анамнез: непереносимость аллергенных медикаментов, продуктов животного и растительного происхождения, запахов, вакцин, сывороток, духов, реакции на отдельные виды растений, ингаляций, тепло, холод.
Семейный анамнез – это раздел анамнеза, включает в себя данные о семейном положении пациента, удовлетворение или неудовлетворение семейной жизнью, а также информацию о наивности у членов семьи таких заболеваний, как туберкулез, СПИД, алкоголизм, табакокурение, наркомании, гепатит.

Клиническое значение – поставить верный диагноз и

3) Общий осмотр больного. Последовательность общего осмотра, значение в клинической практике.

Общий осмотр - позволяет выявить положение больного, его поведение, состояние кожи и видимых слизистых оболочек. Состояние ортонное (вынужденно сидячее положение) из-за резко выраженной одышки при бронхиальной астме, например.

Последовательность:

1. Общее состояние больного.

2. Состояние сознания больного.

3. Телосложение и конституция больного.

4. Выражение лица, осмотр головы и шеи.

5. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек.

6. Характер волос и ногтей.

7. Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков.

8. Состояние лимфоузлов.

9. Оценка состояния мышц, костей и суставов.

4) Виды нарушения сознания

Различают следующие виды сознания: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

В терапевтических клиниках у больных чаще отмечается ясное сознание. Больной при этом полностью ориентируется в обстановке, четко отвечает на вопросы.

Помраченное (неясное) сознание проявляется в равнодушном, безразличном отношении больного к своему состоянию; на вопросы он отвечает правильно, но с опозданием.

При ступоре (оглушение) больной плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, засыпать: впадает в состояние оцепенения.

Сопор — глубокое помрачение сознания (отупление). При этом больной находится в состоянии «спячки». Только громкий окрик, болевые воздействия (уколы, щипки и т. д.) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время; вскоре он вновь «засыпает».

Кома (глубокая спячка) — полная утрата сознания. Больной не реагирует на окрик, болевые раздражения и тормошения. При коме отсутствуют рефлексы. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Она развивается, например, при тяжелом течении сахарного диабета, при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении алкоголем и др.

Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные (ощущение ползания по телу червей, насекомых микробов и т. д.)

Алкогольная кома (возникает при алкогольной интоксикации) – лицо цианотичное, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома (при кровоизлиянии в мозг)

Гипогликемическая кома – вожет возникнуть при лечении диабета инсулином.

Диабетическая кома(гипергликемическая) – при запущенном (нелеченом) сахарном диабете.

Печеночная кома – острая и подострая дистрофия печени.

Уремическая кома –при острых токсических

Эпелептическая кома – при эпилепсии

5) Исследование периферических лимфоузлов. Значение в клинической практике.

Исследование периферических лимфатических узлов проводится с помощью осмотра и пальпации.

1. Осмотр. У здорового ребенка периферические лимфатические узлы не видны. Увеличенные лимфоузлы обнаруживаются в виде опухолевидных образований на шее, в подчелюстной, аксиллярной, паховых областях.

2. Пальпация. Указательными и средними пальцами обеих рук симметрично прижмите исследуемые лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке, к более плотной ткани (мышечной, костной). Пальпацию проводите сверху вниз (от головы к коленным суставам), не отрывая рук от тела ребенка. Последовательность проведения пальпации: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, аксиллярные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы.

2.1 Локализация и методика пальпации лимфоузлов:

1) затылочные – затылочная кость, затылочный бугор;

2) околоушные – сосцевидный отросток;

3) подчелюстные – под углом нижней челюсти; правую руку положите на голову ребенка и слегка наклоните ее, пальцами левой руки проводите пальпацию, прижимая кожу и подкожную клетчатку к краю нижней челюсти справа; поменяв местами руки, проведите пальпацию слева;

4) подбородочные лимфоузлы – средняя линия подбородочной области; одну руку положите на голову ребенка и слегка наклоните ее, пальцами другой руки проведите движения сзади наперед около средней линии подбородочной области;

5) передние шейные – по ходу переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

6) задние шейные – сзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

7) надключичные – в надключичных ямках;

8) подключичные – в подключичных ямках;

9) локтевые – в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше; правую руку ребенка, слегка согнув в локтевом суставе, возьмите своей правой рукой; левой рукой обхватите локтевой сустав ребенка снаружи и проведите пальпацию пальцами этой руки в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше; поменяв местами руки, проведите пальпацию левой руки ребенка;

10) торакальные – у наружного края большой грудной мышцы;

11) подмышечные – в подмышечных впадинах; поднимите руки ребенка вверх; введите пальцы как можно глубже в подмышечную впадину, опустив руки пациента вниз; пальцами своих рук скользите сверху вниз, прижимая их к грудной клетке;

12) паховые – в паховых областях;

13) подколенные – в подколенных ямках.

У здорового ребенка пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы единичные (не более 3 в одной группе), размером не более 0,5 см, эластичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающей тканью, безболезненные.

Значение в клинической практике:

При увеличении периферических узлов можно предположить о ряде заболеваниях, которые влекут за собой эти симптомы.

6) Исследование суставов, диагностическое значение.

Осмотр суставов

При осмотре суставов необходимо определить:

• форму (конфигурацию) суставов;

• состояние кожи над ними (цвет, отечность, температуру);

• болезненность при ощупывании и движении;

• степень подвижности.

У здорового человека суставы нормальной конфигурации, безболезненны при пальпации, кожа над ними обычной окраски, температуры. Движения в суставах в полном объёме.

Изменение формы суставов.Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно-склеротических изменений околосуставных тканей. Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов.

Изменение кожинад пораженными суставами чаще проявляется в виде гиперемии и гипертермии, что свидетельствует об остром воспалительном процессе в суставе и околосуставных тканях.

Подвижность и болезненность суставов.Определяют объём активных и пассивных движений в суставах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении. Определение болезненности суставов при их ощупывании по ходу суставной щели, болезненность свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (например разрыв мениска коленного сустава).

Определение характера боли,возникающей при движении в суставах для воспаления синовиальной оболочки характерно появлениестрессовой болипри движении. Болезненность при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах является важным признаком поражения периартикулярных тканей (мышц, сухожилий, нервов)

Диагностическое значение:

Играет важную роль диагностика, она позволяет оценить структуру суставных тканей с точностью до миллиметра и сделать «срез» в любой плоскости. Самое информативное – это компьютерная томография.

7) Термометрия. Типы температурных кривых и их диагностическое значение.

Термометрия -диагностический метод: измерение температуры тела человека. С помощью мед.ртутного термометра измеряют температуру в подмышечной впадине (время измерения -10 мин), в полости рта, прямой кишке.

Типы температурных кривых:

1. Постоянная лихорадка (febriscontinua'. колебания температуры тела в течение суток не превышают 1°С, обычно в пределах 38-39 °С. Такая лихорадка характерна для острых инфекционных болезней. При пневмонии, острых респираторных вирусных инфекциях температура тела достигает высоких значений быстро - за несколько часов, при тифах - постепенно, за несколько дней: при сыпном тифе - за 2-3 дня, при брюшном тифе - за 3-6 дней.

2. Ремиттирующая, или послабляющая, лихорадка (febrisremittens): длительная лихорадка с суточными колебаниями температуры тела, превышающими 1 °С (до 2 °С), без снижения до нормального уровня. Она характерна для многих инфекций, очаговой пневмонии, плеврита, гнойных заболеваний.

3. Гектическая, или истощающая, лихорадка (febrishectica): суточные колебания температуры тела очень выражены (3-5 °С) с падением до нормальных или субнормальных значений. Подобные колебания температуры тела могут происходить несколько раз в сутки. Гектическая лихорадка характерна для сепсиса, абсцессов - гнойников (например, лёгких и других органов), милиарного туберкулёза.

4. Интермиттирующая, или перемежающаяся, лихорадка (febrisintermittens). Температуратела быстро повышается до 39-40°С и в течение нескольких часов (т.е. быстро) снижается до нормы. Через 1 или 3 дня подъём температуры тела повторяется. Таким образом, происходит более или менее правильная смена высокой и нормальной температуры тела в течение нескольких дней. Этот тип температурной кривой характерен для малярии и так называемой средиземноморской лихорадки (периодической болезни).

5. Возвратная лихорадка (febrisrecurrens): в отличие от перемежающейся лихорадки, быстро повысившаяся температура тела сохраняется на повышенном уровне в течение нескольких дней, потом временно снижается до нормы с последующим новым повышением, и так многократно. Такая лихорадка характерна для возвратного тифа.

6. Извращённая лихорадка (febrisinversa): при такой лихорадке утренняя температура тела выше вечерней. Эта разновидность температурной кривой характерна для туберкулёза.

7. Неправильная лихорадка(febrisirregularis, febrisatypica): лихорадка неопределённойдлительности с неправильными и разнообразными суточными колебаниям. Она характерна для гриппа, ревматизма.

8. Волнообразная лихорадка (febrisundulans): отмечают смену периодов постепенного (за несколько дней) нарастания температуры тела и постепенного же её снижения. Такая лихорадка характерна для бруцеллёза.

Практика!!!!!!

Общий осмотр

При общем осмотре оценивают:

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2. Положение (активное, вынужденное, пассивное).

3 Сознание

4. Выражение лица (спокойное, страдальческое и т.д)

5. Телосложение (рост, вес, пропорции, походка).

6. Конституция (нормостеник и т.д)

7. Температура тела.

8. При осмотре кожных покровов оценивают:

1. Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация).

2. Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии), локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи.

3. Рубцы (размер, локализация, характер).

4. Видимые опухоли (липома, ангиома и др.).

5. Влажность (обычная, повышенная, сухость).

6. Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная).

7. Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее.

8. Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла" "ложкообразные").

При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:

1. Цвет и локализацию изменений их окраски.

2. Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)).

3. Влажность, сухость слизистых.

Затем оценивают состояние подкожной клетчатки:

1. Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.

2. Если имеются отёки то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак–Клюра – Олдриджа.

3. Наличие подкожной крепитации.

Затем проводят исследование лимфатической системы:

1. Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов.

2. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы) и размеры, консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами.

При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии.

Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры.

Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям. Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют конфигуранцию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симметричных суставов, или объём. Выявляют выпот в суставах, в том числе выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.

Осмотр области сердца.

При осмотре области сердца следует обращать внимание на возможные локальные деформации грудной клетки у больных с разнообразными врожденными и приобретенными заболеваниями сердца. В основе таких деформаций в большинстве случаев лежит выраженная гипертрофия желудочков. Если заболевание (например, порок сердца) сформировалось в детском возрасте, может возникать заметное выпячивание грудной стенки в области сердца (сердечный горб). Западение грудины характерно для врождённой дисплазии соединительной ткани, которая нередко сопровождается поражениями сердечно-сосудистой системы (пролапс клапанов, аномальные хорды и др.).

При осмотре области сердца можно выявить также усиленную пульсацию в области верхушечного или сердечного толчка, что свидетельствует о наличии выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ или ПЖ. Усиленная пульсация в области основания сердца может быть признаком аневризмы или диффузного расширения аорты или лёгочной артерии.

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 171; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 23

Мы поможем в написании ваших работ!