Лечение дивертикулов пищевода. 11 страница

Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатическихузлов.

После исследования прямой кишки пальцем - ректороманоскопия. Позволяет уточ­нить данные, полученные припальцевом исследовании, выполнить биопсию, делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при

пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положениибольного, предваритель­но хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочкипря­мой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.

Рентгенологический метод исследования ( позволяет узнать протяженность опухоли и состояниерасположенных выше нее отделов толстой кишки), проводится с помощью введения в кишку бариевой взвеси - контрастная клиз­ма. Ирригоскопия и колоноскопияпозволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.

Для обнаружения отдаленных метастазов - ангиография (целиакография), сканирование печени, ультразвуковое исследование, ком­пьютерная томография, лапароскопия.

Дифференциальный диагноз с геморроем,полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерный симптом - выделение крови, однако при раке кровь темного цвета,измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смеша­на сним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце ак­та дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифи­лисе серологические реакции, а притуберкулезе - бактериологиче­ские методы исследования способствуют разрешениюдиагностиче­ских трудностей.

 

10. Лечение рака прямой кишки.

 

Хирургическое.

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на удаления опухоли и регионарных лимфа­тических узлов - брюшно-промежностная экстирпация прямойкишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки снизведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана(обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локали­зации

опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднепроходного отверстия - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Расположение опухоли на

расстоянии более 6-7 см от заднепроходного отверстия - сфинктеросохраняющие операции (брюшно-анальная резекция с низве­дением

сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10-12 см от задне­проходного отверстия - передняя резекция прямой кишки. Операция Гартмана

(обструктивную резекцию прямой кишки) - при расположе­нии опухоли выше

10-12 см от заднего прохода и невозможности выполнения передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в

связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на

неподготовленной кишке).

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учиты­вать также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопут­ствующихзаболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) - удаление всей прямой кишки и час­ти сигмовидной с наложением одноствольногопротивоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Опера­ция состоит из двух этапов - брюшного и промежуточного. Брюш­ной этап выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнююбрыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязы­вают. Мобилизуютсигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левойподвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный заднийпроход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг

заднего прохода накладывают и затягивают кисет­ный шов. На расстоянии 2-3 см отзаднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают копчиково-анальную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершивмо­билизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану за­шивают, оставляядренаж в пресакральном пространстве.

Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно

выполняющих оба этапа, что более полно отвечает тре­бованиям абластики.

Переднюю резекцию прямой кишки выполняют из нижней сре­динной лапаротомии. После мобилизации прямой кишки ее пересе­кают на 4--5 см ниже опухоли. Пересекаютсигмовидную кишку (удаляя тем самым подлежащий резекции участок кишки) ина­кладывают анастомоз между сигмовидной кишкой и культей прямой кишки. В пресакральное пространство вводят дренаж, а в кишку через задний проход- зонд (проводя его выше линии анастомоза) для декомпрессии кишки. Прибрюшно-анальной ре­зекции прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки) доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мо­билизуют прямую исигмовидную кишку. Рану брюшной стенки зашивают. После растяжения заднегопрохода отсекают по гре-бешковой линии и отсепаровывают до верхнего краяанального ка­нала слизистую оболочку прямой кишки. Перфорируют мышечную оболочку

кишки над анальным каналом и отсекают прямую кишку. Низводят прямую и

сигмовидную кишку через задний проход и от­секают сигмовидную кишку на уровне,определенном при брюшном этапе операции. Края низведенной кишки фиксируют поокружности анального канала.

Операция Гартмана. Доступ - нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовиднуюкишку и верхнюю половину прямой. Пе­ресекают прямую кишку ниже опухоли, культюкишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольныйпротивоестественный задний проход в левой подвздошной области.

 

11.Паллиативные операции при раке прямой кишки.

 

Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продле­нии жизни больного и уменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомовкишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции.

Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода на передней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят ивскрывают сигмовидную кишку.

 

12.Предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных раком прямой кишки.

 

Комбинированное лечение рака прямой ки­шки. Применение предоперационной лучевой терапии в настоя­щее время считают целесообразным при местно распространенномраке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность иулучшить результаты хирургического лечения, повы­шая частоту 5-летнейвыживаемости больных.

 

В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, ис­пользуемых для

предоперационной подготовки больных раком пря­мой кишки, необходимо включать подготовку кишки. За 2-3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету,слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). Приналичии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на протяжении 7-8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включаютпрепараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры(левомицетин, норсульфазол, трихопол). При­меняетсяпредоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (вводят зонд в кишку и через него подают 4-6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2-3 часа).

 

В послеоперационном периоде проводятся перевязки, противовоспалительная и компенсаторная терапия по показаниям. По результатам гистологического заключения удаленной опухоли возможно назначение послеоперационных курсов химиолучевого лечения.

После радикального лечения по поводу рака прямой кишки пациенты проходят контрольные осмотры. Их периодичность соответствует международным рекомендациям: в течение первых трех лет такие осмотры проводятся каждые 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год. Вероятность рецидива заболевания существует, и его раннее выявление важно для своевременного принятия мер.

 

13. Выпадение прямой кишки: этиология, патогенез.

 

- выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Этому способствуют слабость мышц тазового дна и повышение внутрибрюшного давления. Повышение давления происходит при запорах, поносах, тяжёлом физическом труде, затрудненном мочеиспускании, кашле. Так же способствует геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмодит, НЯК).

 

3 стадии:

1. Выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется

2. Кишка выпадает при физической нагрузке, больные вправляют кишку рукой

3. Выпадение кишки при незначительной нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного, после вправления кишки она вновь быстро выпадает.

 

4 формы:

1. Выпадение только слизистой оболочки заднего прохода

2. Выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки

3. Выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода

4. Выпадение заднего прохода и прямой кишки

 

14. Выпадение прямой кишки: клиника, диагностика, лечение.

 

Клиника. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной вправляет рукой. В поздних стадиях кишка выпадает не только при дефекации, но и при вертикальном положении тела. В этом случае вправление не дает устойчивого результата, она вновь выпадает. У больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.

3 степени недостаточности сфинктера:

1. Недержание газов

2. Недержание газов и жидкого кала

3. Недержание плотного кала

Слизистая оболочка прямой кишки травмируется, присоединяется воспаление, стенка кишки кровоточит, иногда – изъязвление слизистой оболочки. При сохранении тонуса сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Это грозит разлитым перитонитом , острой кишечной непроходимостью, парапроктитом.

 

Диагностика. Жалобы, данные объективного исследования. При натуживании больного выпадает слизистая оболочка или все слои м=стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании оценивают тонус сфинктера. Выполняют ирригоскопию и ретророманоскопию.

 

Лечение.У детей достаточно консервативного лечения: боьба с запорами, поносами, кашлем.

Хирургическое лечение: операция ректопексии по Кюммелю-Зеренину. Фиксация стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения прямой кишки с недостаточностью сфинктера дополняют вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна (сфинктеролеваторопластика).Операция Тирша – подкожная имплантация под кожей вокруг заднего прохода серебряной проволоки (лоскут широкой фасции бедра, шелковая нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут).

 

15. Острый парапроктит: классификация.

 

Классификация:

1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический, травматический)

2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкожный, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный)

 

16. Острый парапроктит: этиология, патогенез.

 

Возникает в результате попадания в параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк, грамотрицательные и грамположительный палочки). Чаще всего выявляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопровождается – газовой флегмоной клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом.

Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные крипты. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса возможен также лимфогенным путем.

В развитии парапроктита роль могут играть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, НЯК, болезнь Крона.

Парапроктит может быть вторичным. В этом случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов.

Распространение гноя приводит к формированию различных форм парапроктита. Гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.

 

17. Острый парапроктит: клиника, диагностика, лечение.

 

- острое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Быстрое развитие процесса. Интенсивные боли в области прямой кишки или промежности, повышение температуры, сопровождающееся ознобом, чувство недомогания, слабость, головные боли, бессонница, исчезновение аппетита. Обширная флегмона клетчатки ведет к интоксикации. Появляется задержка стула, тенезмы, дизурические явления. Если своевременно не вскрыть гнойник, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.

При прорыве гноя наружу формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура, улучшается общее состояние.

Прорыв гнойника редко приводит к выздоровлению, чаще переходит в хронический парапроктит. Причина – наличие внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. Внутренне отверстие свища открывается в просвет прямой кишки, наружное – на коже промежности. В свищ прямой кишки попадают газы и кал, что поддерживает воспалительный процесс.

 

Подкожный парапроктит – встречается наиболее часто. Острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации, дизурия. Температура 39 С, озноб. Гиперемия, отёчность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформация анального канала. Пальпация болезненна, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование вызывает усиление болей, но можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала.

Седалищно-прямокишечный парапроктит – вначале появляются общие признаки гнойного процесса – слабость, ознобы, нарушение сна. Затем тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. Через 5-7 дней появляется гиперемия и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. При ректальном исследовании можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.

Подслизистый парапроктит – боли умеренные, усиливаются при дефекации. Температура субфебрильная. Пальпаторно – выбухание в просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит – наиболее тяжелая форма. Вначале общая слабость, недомогание, повышение температуры до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—10 дней после начала заболевания) температура становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации., боли становятся интенсивнее, локализованными, тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при пальпации нет. Диагноз труден пока гнойное расплавление тканей не приведет к распространению процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных симптомов: отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании. Во время пальцевого исследования – инфильтрация стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки, выбухание гнойника в просвет кишки.

Ретроректальный парапроктит – интенсивные боли в крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра, промежность. При ректальном исследовании – болезненное выбухание задней стенки кишки.

 

Диагностика. Ректороманоскопия. Обращают внимание на гиперемию (при пельвиоректальном парапроктите, при других формах нет необходимости), кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки.

 

Лечение. Хирургическое. При остром парапроктите - вскрытие и дренирование гнойника, ликвидация входных ворот инфекции. После введения больного под наркоз установить локализацию пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода). При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией гнойных затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану промывают перекисью водорода и рыхло тампонируют.  Для ликвидации криптите необходимо обеспечить парез сфинктера (этого можно достигнуть дозированной задней сфинктеротомией или введением дюрантного раствора новокаина в сфинктер).

В ряде случаев четко определяется дефект в стенке прямой кишки. Тогда возможно использование лигатурного метода. Полулунный разрез после вскрытия гнойника продлевают до средней линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной крипты). О стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу проводят лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди или сзади анального канала и затягивают. Через 2-3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышечных волокон сфинктера, в результате чего удается ликвидировать развитие свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.

 

18. Хронический парапроктит.

 

Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.

Причины перехода острого парапроктита в хронический:

1. поздняя обращаемость за помощью, когда гнойник уже вскрылся

2. неверная хирургическая тактика – ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции

Свищ моет быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий: внутреннее – на стенке прямой кишки и наружное – на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в параректальной клетчатке (внутренний свищ). Они возникают в результате самопроизвольного вскрытия гнойника в просвет прямой кишки.

Свищ в зависимости от расположения по отношению к волокнам сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным. Интрасфинктерный свищ – свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки. Транссфинктерный свищ – часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть – расположена в клетчатке. Экстрасфинктерный свищ – свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер.

---

Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 219; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!