Мероприятия, проводимые при первичном обследовании
• Осмотр лечащим врачом (консультирование, сбор анамнеза, полное физи-
кальное обследование).
• Регистрация вторичных заболеваний, их динамики и течения.
• Регистрация сопутствующих заболеваний.
• Оценка качества жизни пациента (по шкале Карновского).
• Рентгенография органов грудной клетки (если исследование не выполняли в
течение последних шести месяцев).
• УЗИ органов брюшной полости (печень, жёлчный пузырь, поджелудочная
железа) и почек.
• ЭКГ.
• Консультация офтальмолога (исследуют глазное дно).
• Консультация оториноларинголога (исследуют остроту слуха и вестибуляр-
ную функцию).
• Консультация невропатолога.
• Консультация стоматолога.
• Консультация гинеколога (для женщин).
• Исследование сыворотки или плазмы крови на антитела к ВИЧ с помощью
метода ИФА.
• Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит; тромбоциты, эритроциты и
лейкоциты; лейкоцитарная формула; СОЭ).
• Биохимический анализ крови (креатинин и мочевина; активность АЛТ, АСТ,
ЩФ, ЛДГ, КФК, амилазы или липазы; билирубин и его фракции; глюкоза,
общий белок и фракции).
• Общий анализ мочи.
• Определения маркёров вирусных гепатитов B, C, дельта.
• Серологический анализ — для обнаружения маркёров сифилиса, антител к
цитомегаловирусу, токсоплазме, ВПГ, P. carinii.
• Исследование кала на яйца глистов и простейших; посев для диагностики
|
|
|
сальмонеллёза.
• Проба с туберкулином.
• Иммунологическое обследование (иммунный статус).
• Определение концентрации РНК ВИЧ в сыворотке крови.
Повторные плановые обследования проводят для своевременного выявления
показаний к назначению антиретровирусной терапии (или для её коррекции).
Объём планового повторного обследования зависит от стадии болезни и уровня
CD4+-лимфоцитов.
Сроки проведения повторных осмотров представлены в таблице (табл. 18-18).
Таблица 18-18.Сроки диспансеризации
Стадия болезни Количество CD4+-лимфоцитов в 1 мкл крови Интервал (в неделях)
II, III больше или равно 500 24
Меньше или равно 500 12
Неизвестно 24
|
|
|
IVА, IVБ больше или равно 500 24
Меньше или равно 500 12
Неизвестно 12
IVB (СПИД) - В зависимости от клинической картины
Консультации узких специалистов (стоматолог, офтальмолог, невролог) реко-
мендуют проводить раз в полгода, осмотр другими специалистами — по показа-
ниям.
Исследование для обнаружения маркёров ВГB и ВГC и сифилиса выполняют
также раз в полгода.
Рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости про-
|
|
|
водят раз в год (при увеличении количества CD4+-лимфоцитов больше 500 клеток
в 1 мкл) или 2 раза в год (при снижении числа CD4+-лимфоцитов до 500 клеток в
1 мкл и менее).
Исследование головного мозга с помощью метода КТ или МРТ рекомендуют
выполнять по показаниям при резком снижении количества CD4+-лимфоцитов
(менее 200 клеток в 1 мкл).
Внеплановые обследования необходимо проводить при обнаружении любых
признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции или при развитии сопутствующих
заболеваний. По решению лечащего врача выполняют дополнительные исследо-
вания.
ВИЧ-инфекция: клинические проявления вторичнфх заболеваний (токсоплазмоз, герпесвирусные инфекции), показания для назначения антиретровирусной терапии. Терапия вторичных заболеваний при ВИЧ- инфекции.
Токсоплазмоз
Токсоплазмоз —заболевание, вызываемое T. gondii, чаще всего возникающее
у ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне СПИДа. Попадание токсоплазм в
организм человека приводит к формированию объёмных образований в ЦНС (в
50–60% случаев) и развитию первичных эпилептических припадков (в 28% слу-
чаев). Токсоплазма — внутриклеточный паразит; заражение человека происходит
при употреблении в пищу продуктов (мясо и овощи), содержащих ооцисты или
|
|
|
тканевые цисты. Полагают, что развитие токсоплазмоза — реактивация латент-
ной инфекции, поскольку при наличии в сыворотке крови антител к токсоплазме
вероятность возникновения токсоплазмоза увеличивается в десять раз. Однако
примерно у 5% ВИЧ-инфицированных пациентов на момент постановки диагноза
токсоплазмоза антитела к T. gondii отсутствуют. Заражение обычно происходит в
детском возрасте. Цисты представляют собой очаги тлеющей инфекции, обостре-
ние или рецидив которых может наступить через несколько лет или даже деся-
тилетий после инфицирования ВИЧ. В форме цист токсоплазмы сохраняются до
10–15 лет, преимущественно в тканях головного мозга и органа зрения, а также во
внутренних органах. Патоморфологические изменения при токсоплазмозе имеют
фазовый характер. В паразитемической фазе токсоплазмы поступают в регионар-
ные лимфатические узлы, затем проникают в кровеносное русло и распространя-
ются по органам и тканям. Во второй фазе происходит фиксация токсоплазмы в
висцеральных органах, приводящая к развитию некротических и воспалительных
изменений и образованию мелких гранулём. В течение третьей (заключительной)
стадии токсоплазмы формируют в тканях истинные цисты; воспалительная реак-
ция исчезает, очаги некроза подвергаются обызвествлению. Хотя токсоплазмы
могут поражать все органы и ткани, но, как правило, у ВИЧ-инфицированных
пациентов регистрируют церебральную форму заболевания. Отмечают лихорадку,
головные боли, возникновение в 90% случаев разнообразной очаговой невро-
логической симптоматики (гемипарез, афазия, психические и некоторые другие
нарушения). При отсутствии адекватного лечения наблюдают спутанность созна-
ния, оглушённость, сопор и кому в результате отёка головного мозга. При выпол-
нении МРТ или КТ с контрастированием обнаруживают множественные очаги
с кольцевидным усилением и перифокальным отёком, реже — единичный очаг.
Дифференциальный диагноз проводят с лимфомой головного мозга, опухолями
другой этиологии, СПИД-дементным синдромом, мультифокальной лейкоэнце-
фалопатией и туберкулёмами. Почти в каждом случае диагностируют преиму-
щественное поражение определённых органов и систем. Иногда токсоплазмоз
протекает без формирования объёмных образований в головном мозге (по типу
герпетического энцефалита или менингоэнцефалита). Внемозговые локализации
токсоплазмоза (например, интерстициальная пневмония, миокардит, хориорети-
нит и поражение органов пищеварительной системы) у больных СПИДом реги-
стрируют в 1,5–2% случаев. Максимальное количество очагов внемозговых лока-
лизаций обнаруживают при исследовании зрительного аппарата глаза (примерно
в 50% случаев). Диссеминация (по меньшей мере две локализации) происходит в
11,5% случаев. Диагностировать токсоплазмоз крайне сложно. Ликвор при спин-
номозговой пункции может быть интактным. Диагноз ставят на основании клини-
ческой картины, данных МРТ или КТ, а также при наличии антител к токсоплазме
в сыворотке крови. Биопсию головного мозга выполняют при невозможности
правильно установить диагноз. При биопсии в поражённых участках наблюдают
воспаление с зоной некроза, расположенной в центре.
Малярия: этиология, географическое распространение, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, клиника малярийной комы, лечение группы противомалярийных препаратов, химиопрофилактика.
Малярия (англ. malaria; франц. paludisme) — антропонозная трансмиссивная
протозойная болезнь, характеризующаяся поражением эритроцитов, рецидиви-
рующим циклическим течением, приступами лихорадки, гепатоспленомегалией,
анемией.
Этиология
Возбудителей малярии относят к типу Protozoa, классу Sporozoa, семейству
Plasmodiidae, роду Рlasmodium. У человека паразитирует четыре вида возбудителя:
Р. vivax вызывает трёхдневную, Р. malariae — четырёхдневную, Р. falciparum — тро-
пическую малярию; Р. ovale служит причиной трёхдневной овале-малярии.
Возбудители малярии в процессе жизнедеятельности проходят следующий цикл
развития со сменой хозяев:
G бесполое развитие (шизогония) протекает в организме промежуточного
хозяина — человека;
G половое развитие (спорогония) проходит в организме окончательного хозяи-
на — самки комара рода Anopheles.
В организм человека спорозоиты попадают при укусе заражённым малярийным
комаром. После проникновения в кровь спорозоиты через 15–45 мин внедряются
в гепатоциты из синусоидальных сосудов печени и начинают экзоэритроцитарный
цикл (тканевая шизогония). Избирательность и быстрота инвазии обусловлены
наличием на мембранах гепатоцитов специфических рецепторов. Паразиты уве-
личиваются, многократно делятся и образуют множество мелких одноядерных
образований — мерозоитов. Минимальная продолжительность экзоэритроцитар-
ного цикла составляет 5–7 сут у Р. falciparum, 6–8 сут у Р. vivax, 9 сут у Р. ovale и
14–16 сут у Р. malariae. Затем мерозоиты выходят из гепатоцитов в кровь и вне-
дряются в эритроциты, где происходит эритроцитарная шизогония. Для трёхднев-
ной и овале-малярии характерен особый тип экзоэритроцитарного развития: все
паразиты или их часть способны длительное время (7–14 мес и более) находиться
в гепатоцитах в «дремлющем» состоянии (гипнозоиты), и только после окончания
этого периода они начинают превращаться в мерозоиты, способные заражать эри-
троциты. Таким образом, это обусловливает возможность длительной инкубации
и возникновение отдалённых рецидивов вплоть до 3 лет.
Эритроцитарную шизогонию сопровождают циклическое развитие и множе-
ственное деление паразитов, при этом малярийные плазмодии проходят следующие
стадии: юный трофозоит (имеет форму кольца); развивающийся трофозоит; зрелый
трофозоит (имеет крупное ядро); развивающийся шизонт; зрелый шизонт. После
завершения процесса шизогонии эритроцит разрушается. Свободные мерозоиты
активно проникают в новые эритроциты, но бóльшая их часть погибает от воз-
действия защитных иммунных механизмов хозяина. Продолжительность эритро-
цитарной шизогонии составляет у Р. vivax, P. ovale, P. falciparum 48 ч, а у Р. malariae
72 ч. Во время эритроцитарного цикла часть мерозоитов превращается в половые
формы — женские (макрогаметоциты) или мужские (микрогаметоциты).
Гаметоциты попадают в организм комара-переносчика, когда он питается кро-
вью больного малярией или паразитоносителя, содержащей зрелые гаметоциты.
В желудке комара через 9–12 мин мужской гаметоцит выбрасывает восемь тон-
ких подвижных жгутов. Свободные жгуты (микрогаметы) проникают в женскую
клетку (макрогамету); после слияния ядер образуется зигота — круглая оплодот-
ворённая клетка. Далее последовательно развиваются оокинеты, ооцисты со спо-
розоитами, их дозревание проходит в слюнных железах комара. При оптимальной
температуре воздуха окружающей среды (25 °С) спорогония продолжается 10 дней
у Р. vivax, 12 дней у P. falciparum, 16 дней у Р. malariae и Р. ovale; при температуре
воздуха ниже 15 °С спорозоиты не развиваются.
Эпидемиология
Источником возбудителя инфекции выступает больной человек или парази-
тоноситель, в крови которого содержатся гаметоциты. Малярия — трансмиссив-
ная инфекция, передающаяся через укус комара. Гаметоциты Р. vivax, Р. ovale и
Р. malariae обнаруживаются в крови в первые дни болезни; их количество воз-
растает после нескольких циклов эритроцитарной шизогонии. При заражении
P. falciparum человек становится источником инфекции спустя 10–12 дней после
начала паразитемии и может им оставаться в течение 2 мес и более.
Переносчики малярии в природных условиях — комары рода Anopheles.
Кроме естественного трансмиссивного возможны другие пути передачи маля-
рии: от матери плоду или новорождённому (вертикальная передача); транс-
фузионный путь — при переливании донорской крови, содержащей возбуди-
тель, при трансплантации органов; парентеральное заражение возможно при
медицинских манипуляциях. Вертикальная передача инфекции происходит у
неиммунных к малярии матерей. Заражение чаще происходит при родах, когда
её кровь попадает в кровоток плода при отслойке плаценты. В донорской крови
плазмодии могут выживать 1–2 нед. Зарегистрированы случаи прививной
малярии у наркоманов.
Малярия — сезонная инфекция; это связано с активностью комаров-
переносчиков. В районах с умеренным и субтропическим климатом сезон пере-
дачи ограничивается летне-осенними месяцами с устойчивой среднесуточной
температурой выше 16 °С. В РФ длительность малярийного (эпидемического)
сезона варьирует от 1,5 до 3 мес и более. В тропической зоне инфекция передаётся
круглогодично, а перерывы связаны с режимом осадков.
В настоящее время малярия остаётся наиболее широко распространённой в
мире тропической болезнью. В эндемичных очагах более чем 100 стран Азии,
Африки, Южной Америки ежегодно заболевают малярией от 300 до 500 млн чело-
век, из них от 1,5 до 2,7 млн умирают.
Из эндемичных стран болезнь завозят в другие регионы, где она была уже лик-
видирована. В России ежегодно регистрируют от 700 до 1000 больных малярией.
Завозу малярии в РФ способствует практически неконтролируемая миграция
жителей некоторых стран СНГ, охваченных эпидемией трёхдневной малярии
(Азербайджан, Таджикистан, Армения). Вследствие этого возобновилась передача
P. vivax через комаров в ряде регионов страны, в том числе в Москве и Московской
области.
Из четырёх видов возбудителей малярии человека наиболее распростра-
нён в мире P. vivax. В субтропиках и тропиках в генофонде популяции P. vivax
преобладают спорозоиты, вызывающие болезнь после короткой инкубации
(10–21 день). На Африканском континенте P. vivax постоянно обнаруживают в
странах Восточной Африки у арабов, индийцев, эфиопов, европейцев. В странах
Западной Африки, заселённой преимущественно представителями негроидной
расы, P. vivax не встречают, что объясняют генетически обусловленной врож-
дённой невосприимчивостью африканских негров к P. vivax [на эритроцитах
отсутствует рецептор для мерозоитов Р. vivax — изоантигены Даффи (Fyа или
Fyb)]. Ареал P. ovale невелик и состоит из двух частей. Основная, африканская
часть занимает тропическую Африку от Гамбии на севере до Конго на юге
континента. Вторая часть ареала — страны Западной части Тихого океана и
Юго-Восточной Азии. Географический ареал тропической малярии достигает
40° северной широты и 20° южной широты P. falciparum обусловливает до 50%
заболеваемости малярией в мире. Четырёхдневную малярию в настоящее время
встречают в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, стра-
нах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии.
Большинство людей восприимчивы к малярии. Исключение составляют корен-
ные жители Западной Африки. Для гиперэндемичных очагов тропической Африки,
где преобладает P. falciparum, характерна относительно стабильная иммунная
структура коренного населения:
G дети в возрасте до 6 мес не заболевают благодаря пассивному иммунитету,
полученному от матери;
G большинство детей в возрасте 6–24 мес поражены P. falciparum; пассивный
иммунитет угас, активный ещё не развит; в этой группе наблюдают самую
высокую смертность от малярии;
G у детей старше 2 лет P. falciparum обнаруживают реже, течение малярии смяг-
чено в результате приобретённого иммунитета, с возрастом интенсивность
паразитемии уменьшается;
G у взрослых P. falciparum обнаруживают редко вследствие высокой напряжённо-
сти иммунитета, при инфицировании клинические проявления отсутствуют.
Легко переносят тропическую малярию также носители аномального гемогло-
бина S (серповидно-клеточная анемия) и лица с некоторыми другими генетически
обусловленными аномалиями гемоглобина и ферментов эритроцитов (дефицит
Г-6-ФДГ).__
Патогенез
Вся клиническая картина малярии обусловлена эритроцитарной шизогони-
ей — ростом и размножением в крови бесполых эритроцитарных форм паразита.
Тканевая шизогония клинически не проявляется.
Малярийный приступ связан с завершением эритроцитарной шизогонии, мас-
совым распадом эритроцитов и попаданием в кровь большого числа мерозоитов,
продуктов метаболизма паразитов, обладающих пирогенными и токсически-
ми свойствами, которые провоцируют развитие лихорадочной реакции. Ввиду
цикличности эритроцитарной шизогонии лихорадочные приступы повторяются
каждые 48 ч при трёхдневной, овале- и тропической малярии и через 72 ч при
четырёхдневной. В организм человека при заражении попадает гетерогенная
популяция малярийных паразитов, и шизогония в начальном периоде протекает
асинхронно, из-за этого тип лихорадки может быть неправильным. По мере фор-
мирования иммунных реакций способность к паразитированию в эритроцитах
сохраняется у одной главной генерации плазмодиев, определяющей свойственный
данному виду ритм лихорадки. Только при тропической малярии может быть
несколько (2–3) основных генераций плазмодиев, поэтому лихорадка чаще носит
неправильный характер.
Анемия, характерная для малярии, — следствие разрушения эритроцитов
находящимися в них паразитами. Известно, что Р. vivax и Р. ovale внедряются
преимущественно в молодые эритроциты, Р. malariae — в зрелые. Р. falciparum
инфицирует эритроциты разной степени зрелости, что способствует более зна-
чительному их поражению и гемолизу, поэтому при тропической малярии в
генезе анемии гемолиз играет ведущую роль. Дополнительными факторами
гемолиза эритроцитов выступают также аутоиммунные механизмы, повреждаю-
щие неинфицированные эритроциты. Развивающаяся при малярии гиперплазия
ретикулоэндотелиальных элементов селезёнки угнетает гемопоэз, что усиливает
анемию и тромбоцитопению.
Увеличение печени и селезёнки вначале обусловлено застойными явлениями
в органах, но вскоре в них происходит лимфоидная и ретикулоэндотелиальная
гиперплазия. В результате гемолиза эритроцитов, а также поражения гепатоцитов
развивается желтуха. Уменьшение всасывания углеводов и торможение глюконео-
генеза в печени вызывает гипогликемию. Активация анаэробного гликолиза при-
водит к накоплению лактата в крови, цереброспинальной жидкости и возникнове-
нию лактат-ацидоза, что служит одной из причин тяжёлого течения тропической
малярии.
При тропической малярии изменяются свойства эритроцитов, вследствие
чего нарушается микроциркуляция (цитоадгезия, секвестрация, розетинг).
Цитоадгезия — приклеивание поражённых эритроцитов к эндотелиальным клет-
кам, причина секвестрации в капиллярах и посткапиллярных венулах. Основную
роль в цитоадгезии отводят специфическим белкам-лигандам (их экспрессия на
поверхности эритроцитов индуцируется паразитом) и рецепторам, находящимся
на наружной поверхности эндотелиальных клеток. Закупорка сосудов вызывает
ишемию поражённых органов. На мембранах эритроцитов возникают протубе-
ранцы (кнобы), которые контактируют с выростами в форме псевдоподий, обра-
зующимися на эндотелиальных клетках. Некоторые разновидности Р. falciparum
вызывают прилипание здоровых эритроцитов к инфицированным — в результате
образуются «розетки». Эритроциты становятся ригидными, что ухудшает рео-
логические свойства крови и усугубляет нарушение микроциркуляции. Важный
повреждающий фактор — гипоксия, вызванная недостаточной кислородно-
транспортной функцией заражённых эритроцитов. Наименее устойчива к гипок-
сии ткань мозга, что способствует развитию церебральной малярии. Возникают
нарушения в свёртывающей системе крови: при тяжёлой тропической малярии
наблюдают признаки ДВС-синдрома тромбоцитопении и гипофибриногенемии.
Определённую роль в патогенезе тропической малярии отводят генерализован-
ной неспецифической воспалительной реакции. Поражение сосудов вызывается в
основном действием медиаторов воспаления. Наиболее активны продукты пере-
кисного окисления липидов и протеазы, выделяемые гранулоцитами. В патогенезе
тяжёлой малярии значительное внимание уделяют цитокинам, в частности ФНО
и ИЛ (ИЛ-2 и ИЛ-6). Наиболее характерные изменения при тяжёлой тропической
малярии возникают в головном мозге, где наблюдают отёк, набухание вещества
мозга, периваскулярные и периганглионарные разрастания нейроглии (гранулёмы
Дюрка). Капилляры блокируются инвазированными эритроцитами и паразитами;
наблюдаются обширные гемостазы. Развивается периваскулярный отёк с гемор-
рагиями и очаговыми некрозами. На основании патологоанатомической картины
можно заключить, что в случаях малярийной комы развивается специфический
менингоэнцефалит.
Малярийная инфекция способна дезорганизовать иммунный ответ хозяина, что
запускает каскад иммунопатологических реакций. Фиксация иммуноглобулинов и
комплемента на базальных мембранах клубочков вызывает острую нефропатию.
Нефротический синдром, развивающийся у больных четырёхдневной малярией,
относят к иммунокомплексным гломерулопатиям.
Клиническая картина
С учётом видовых особенностей малярийных паразитов и соответствующих
различий клинических проявлений выделяют четыре формы малярии: трёх-
дневную (vivax-малярия, malaria tertiana), четырёхдневную (malaria quartana),
тропическую (falciparum-малярия, malaria tropica), трёхдневную овале-малярию
(ovale-malaria).
По рекомендации ВОЗ различают малярию неосложнённую, тяжёлую и ослож-
нённую. Злокачественные формы малярии и осложнения характерны в основном
для инфицирования Р. falciparum. Болезнь, вызванная Р. vivax, Р. ovale и Р. malariae,
как правило, имеет доброкачественное течение.
Течение первичной малярии включает начальный период заболевания, период
разгара болезни и реконвалесценции. Без лечения или при неполноценной этио-
тропной терапии болезнь переходит в период рецидивного течения. Различают
рецидивы экзоэритроцитарные и эритроцитарные, по времени развития — ранние
и поздние. Эритроцитарные рецидивы наблюдают при заражении всеми видами
плазмодиев. Ранние возникают в течение 2 мес после первичных приступов; реци-
дивы, развивающиеся в более поздние сроки, относятся к поздним. Без лечения
или при неправильном лечении трёхдневной и овале-малярии наступает «зати-
шье» длительностью 6–11 мес с исчезновением паразитов из крови и клиническим
благополучием. Затем следуют поздние рецидивы (обусловленные активацией
гипнозоитов в печени), без лечения снова сменяющиеся латентным периодом,
после чего заболевание опять рецидивирует.
P. falciparum живут в организме человека (без лечения) до 1,5 лет, Р. vivax и
Р. ovale — до 3 лет, Р. malariae — многие годы, иногда пожизненно.
Трёхдневная малярия
Инкубационный период составляет от 10–21 дня до 6–14 мес. Продромальные
явления перед первичным малярийным приступом наблюдают редко, но они
часто предшествуют рецидивам и выражаются чувством общего недомогания,
слабостью, разбитостью, болями в поясничной области, конечностях, незначи-
тельным подъёмом температуры тела, ухудшением аппетита, головной болью.
Продолжительность продромального периода в среднем составляет 1–5 дней.
Вначале температурная кривая носит неправильный характер (инициальная
лихорадка), что связано с несинхронным выходом в кровь нескольких генераций
P. vivax. В последующем начинаются типичные малярийные приступы с интер-
миттирующей трёхдневной лихорадкой, свидетельствующие о формировании
основной генерация паразитов в крови. В малярийном лихорадочном приступе
клинически отчётливо выражены три фазы, непосредственно следующие одна за
другой: стадия озноба, жара и пота. Приступ начинается с озноба, его интенсив-
ность может быть разной — от лёгкого познабливания до потрясающего озноба.
В это время больной ложится в постель, безуспешно пробует согреться, но озноб
нарастает. Кожа становится сухой, на ощупь шероховатой или «гусиной», холод-
ной, конечности и видимые слизистые цианотичными. Отмечают сильную голов-
ную боль, иногда рвоту, боли в суставах и поясничной области. Стадия озноба
продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, её сменяет стадия жара. Больной
сбрасывает с себя одежду, бельё, но это не приносит ему облегчения. Температура
тела достигает 40–41 °С, кожные покровы становятся сухими и горячими, лицо
краснеет. Головная боль, боли в поясничной области и суставах усиливаются,
возможны бред и спутанность сознания. Стадия жара продолжается от одного до
нескольких часов и сменяется периодом потоотделения. Температура критически
падает, потоотделение нередко профузное, поэтому больному приходится неодно-
кратно менять бельё. Ослабленный перенесённым приступом, он вскоре засыпает.
Продолжительность приступа составляет 6–10 ч. Характерным считают наступле-
ние приступов болезни в утренние и дневные часы. После приступа начинается
период апирексии, длящийся около 40 ч. После 2–3 температурных приступов
отчётливо увеличиваются печень и селезёнка. Изменения в крови: анемия, раз-
вивающаяся постепенно со второй недели болезни, лейкопения, нейтропения с
палочкоядерным сдвигом влево, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия и
повышенная СОЭ.
При естественном течении болезни без этиотропного лечения после 12–14 при-
ступов (4–6 нед) интенсивность лихорадки уменьшается, приступы постепенно
угасают, размеры печени и селезёнки сокращаются. Однако спустя 2 нед—2 мес
возникают ранние рецидивы, характеризующиеся синхронной температурной
кривой, увеличением печени и селезёнки, анемией. В последующем с нарастанием
иммунитета паразиты исчезают из крови и наступает латентный период. Если в
это время не провести лечение гистошизотропными препаратами, то через 6–8 мес
(а иногда спустя 1–3 года) происходит активация «дремлющих» тканевых форм
паразитов и развиваются отдалённые рецидивы. Они характеризуются острым
началом, более лёгким течением, ранним увеличением селезёнки, коротким чис-
лом приступов (до 7–8), меньшей интенсивностью и длительностью паразитемии,
наличием гаметоцитов в крови.
Овале-малярия
По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с трёхдневной vivax-
малярией. Инкубационный период 11–16 дней. При овале-малярии наблюдают
склонность возбудителя к первичной латенции. При этом длительность инкубаци-
онного периода может растянуться на 2 мес—2 года и более. В клинической кар-
тине сначала преобладает интермиттирующая трёхдневная лихорадка, реже она
бывает ежедневной. Лихорадочные приступы чаще возникают в вечерние часы, а
не в первой половине дня, как это свойственно другим формам малярии. Овале-
малярию характеризует преимущественно лёгкое течение с небольшим количе-
ством пароксизмов, протекающих без выраженного озноба и с менее высокой тем-
пературой на пике приступов. Характерно, что пароксизмы при первичной атаке
очень часто прекращаются спонтанно. Это объясняется быстрым формированием
стойкого иммунитета. Если не проводится лечение гистошизотропными препара-
тами, возможны 1–3 рецидива с межрецидивным интервалом от 17 дней до 7 мес.
Четырёхдневная малярия
Протекает обычно доброкачественно. Инкубационный период от 3 до 6 нед.
Продромальные симптомы наблюдают редко. Начало болезни острое. С перво-
го приступа устанавливается интермиттирующая лихорадка с периодичностью
приступов через 2 дня. Пароксизм обычно начинается в полдень, средняя его
продолжительность составляет около 13 ч. Период озноба длительный и резко
выраженный. Период жара продолжается до 6 ч, его сопровождают головная
боль, миалгия, артралгия, иногда тошнота, рвота. Иногда больные беспокойны
и бредят. В межприступный период состояние больных удовлетворительное.
Анемия, гепатоспленомегалия развиваются медленно — не ранее чем через 2 нед
после начала болезни. При отсутствии лечения наблюдается 8–14 приступов, но
процесс эритроцитарной шизогонии на низком уровне длится многие годы. Чаще
всего инфекция протекает в форме паразитоносительства без активизации эритро-
цитарной шизогонии, что делает таких лиц потенциально опасными донорами. В
эндемичных очагах четырёхдневная малярия служит причиной нефротического
синдрома с неблагоприятным прогнозом у детей.
Тропическая малярия
Наиболее тяжёлая форма малярийной инфекции. Инкубационный период
составляет 8–16 дней. В конце его у части неиммунных лиц отмечают продро-
мальные явления продолжительностью от нескольких часов до 1–2 дней: недо-
могание, слабость, разбитость, ломота в теле, миалгия и артралгия, головная боль.
У большинства больных тропическая малярия начинается остро, без продромаль-
ного периода, с подъёма температуры тела до 38–39 °С. Если в инфицированном
организме у нескольких генераций Р. falciparum циклы эритроцитарной шизогонии
заканчиваются не одновременно, клинически это часто выражается отсутствием
циклической периодичности лихорадочных приступов. Приступы, протекающие
с поочерёдной сменой фаз, начинаются с озноба продолжительностью от 30 мин
до 1 ч. В этот период кожные покровы при осмотре бледные, холодные на ощупь,
нередко с шероховатостью по типу «гусиной кожи». Озноб сопровождается подъ-
ёмом температуры тела до 38–39 °С. С прекращением озноба наступает вторая
фаза пароксизма — жар. У больных возникает лёгкое ощущение тепла, иногда
они испытывают чувство истинного жара. Кожные покровы становятся горячими
на ощупь, лицо гиперемировано. Продолжительность этой фазы около 12 ч, её
сменяет слабо выраженная потливость. Температура тела падает до нормальных
и субнормальных цифр и через 1–2 ч повышается снова. В некоторых случаях
начало тропической малярии сопровождают тошнота, рвота, диарея. Иногда
регистрируют катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей:
кашель, насморк, боли в горле. В более поздние сроки наблюдают герпетические
высыпания на губах и крыльях носа. В острой стадии у больных отмечают гипе-
ремию конъюнктивы, при тяжёлом течении заболевания её могут сопровождать
петехиальные или более крупные субконъюнктивальные кровоизлияния.
В период разгара тропической малярии озноб менее выражен, чем в первые
дни болезни, его продолжительность составляет 15–30 мин. Лихорадка продол-
жается сутками, периоды апирексии регистрируют редко. При лёгком течении
болезни температура тела на пике достигает 38,5 °С, продолжительность лихо-
радки 3–4 дня; при средней степени тяжести — соответственно 39,5 °С и 6–7 дней.
Тяжёлое течение болезни характеризуется повышением температуры тела до 40 °С
и выше, а продолжительность её составляет восемь и более дней. Длительность
отдельных пароксизмов (а по существу наслоение нескольких) при тропической
малярии доходит до 30–40 ч. Преобладает неправильный тип температурной кри-
вой, реже наблюдают ремиттирующий, изредка — интермиттирующий и постоян-
ный типы.
Увеличение печени обычно определяют на 3 день болезни, увеличение селе-
зёнки — также с 3 дня, но его регистрируют чаще только перкуторно; чёткая
пальпация становится возможной лишь на 5–6 день. При УЗИ органов брюшной
полости увеличение размеров печени и селезёнки определяют уже на 2–3 день
после того, как возникли клинические проявления тропической малярии.
Нарушения пигментного обмена наблюдают только у больных с тяжёлым и реже
среднетяжёлым течением тропической малярии. Более чем трёхкратное повы-
шение активности аминотрансфераз в сыворотке расценивают как показатель
неблагоприятного прогноза. К метаболическим нарушениям при тропической
малярии относят изменения в системе гемостаза и гипогликемию. Нарушения со
стороны сердечно-сосудистой системы имеют функциональный характер, выра-
жаются тахикардией, приглушённостью сердечных тонов, гипотонией. Изредка
выслушивают преходящий систолический шум на верхушке сердца. При тяжёлой
форме болезни отмечают изменения на ЭКГ в виде деформации конечной части
желудочкового комплекса: уплощение и обратную конфигурацию зубца Т, сни-
жение сегмента ST. Одновременно снижается вольтаж зубцов R в стандартных
отведениях. У больных с церебральной формой изменения зубца Р имеют тип
Р-pulmonale.
При тропической малярии часто наблюдают нарушения со стороны ЦНС, свя-
занные с высокой лихорадкой и интоксикацией: головную боль, рвоту, менингизм,
судороги, сонливость, иногда делириоподобный синдром, но сознание больного
сохранено.
Характерные признаки среднетяжёлой и тяжёлой малярийной инфекции —
гемолитическая анемия и лейкопения, в лейкоцитарной формуле отмечают эози-
но- и нейтропению, относительный лимфоцитоз. При тяжёлых формах болезни
возможен нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ постоянно и значительно повышена.
Тромбоцитопения — признак, типичный для всех видов малярии. Как и при других
инфекционных болезнях, у больных наблюдают преходящую протеинурию.
Рецидивирующее течение тропической малярии обусловлено либо неполно-
ценным этиотропным лечением, либо наличием резистентности P. falciparum к
используемым химиопрепаратам. Естественное течение тропической малярии с
благоприятным исходом продолжается не более 2 нед. При отсутствии этиотроп-
ной терапии через 7–10 дней возникают рецидивы.
Беременность — общепризнанный фактор риска при тропической малярии.
Это связано с более высокой заболеваемостью беременных, со склонностью к
тяжёлым клиническим формам, с риском для здоровья и жизни ребёнка, с огра-
ниченным терапевтическим арсеналом. Тропическую малярию у детей первых
пяти лет следует считать потенциально смертельной болезнью. У детей младших
возрастных групп (до 3–4 лет), особенно у детей грудного возраста, малярия
отличается своеобразной клинической картиной: в ней отсутствует самый яркий
клинический симптом — малярийный пароксизм. В то же время наблюдают
такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, с быстро прогрес-
сирующим ухудшением состояния ребёнка. Появление судорог и других мозго-
вых симптомов не обязательно означает развитие церебральной малярии — это
нередко один из симптомов нейротоксикоза. Паразитемия у детей младшего
возраста обычно высокая: P. falciparum способны поражать до 20% эритроцитов.
Болезнь может быстро приобрести злокачественное течение и закончиться смер-
тью ребёнка.__
Диагностика
Диагноз основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге
малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики), на клиниче-
ской картине болезни (характерные приступы) и подтверждается лаборатор-
ными исследованиями. Основной метод лабораторной диагностики малярии —
микроскопическое исследование препаратов крови (методы толстой капли
и тонкого мазка), окрашенных по Романовскому–Гимзе (см. МУ 3.2.987-00
«Паразитологическая диагностика малярии»). Обследованию на малярию под-
лежат лихорадящие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в
эпидемический сезон и 5 дней в остальное время года; больные с продолжаю-
щимися периодическими подъёмами температуры тела, несмотря на проводи-
мое лечение в соответствии с установленным диагнозом; реципиенты крови
при повышении температуры тела в последние 3 мес после переливания; лица,
проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры тела.
Следует учитывать, что при первых приступах малярии количество паразитов в
периферической крови невелико, поэтому необходимо максимально тщательное
исследование. С низкой паразитемией малярия протекает также у лиц, прини-
мавших до заболевания противомалярийные препараты с профилактической
целью (супрессивная терапия) или препараты (тетрациклин, сульфанилами-
ды), оказывающие подавляющее действие на плазмодии малярии. Забор крови
для исследования рекомендуют производить как в период лихорадки, так и
во время апирексии. Для выявления паразитов исследуют толстую каплю, так
как объём крови в ней в 30–40 раз больше, чем в тонком мазке. При высокой
паразитемии возбудитель малярии обнаруживают и при исследовании тонкого
мазка. Особенности морфологии и тинкториальные свойства (окрашиваемости)
разных возрастных стадий бесполых форм в эритроцитах хорошо различимы
в тонком мазке. Определять вид паразита обязательно: это особенно важно
для P. falciparum. При неосложнённой тропической малярии P. falciparum в
периферической крови наблюдают только в стадии молодых кольцевидных
трофозоитов. При первичной инфекции более зрелые стадии паразита в пери-
ферической крови обнаруживают, когда болезнь имеет тяжёлое злокачественное
течение. Паразитемия нарастает быстрее, чем при инфекции другими видами
возбудителей. Гаметоциты P. falciparum созревают медленно, но живут долго
(до 6 нед), в то время как гаметоциты других видов погибают спустя несколько
часов после своего созревания. Обнаруженные при тропической малярии гамето-
циты помогают определить период болезни: в раннем периоде (при неосложнён-
ном течении) выявляют только кольцевидные трофозоиты, в период разгара —
кольца и гаметоциты (при первичном заражении при отсутствии лечения это
свидетельствует, что болезнь длится не менее 10–12 дней); в периоде реконва-
лесценции находят только гаметоциты. В процессе лечения определяют уровень
паразитемии в периферической крови в динамике. Через сутки после начала
этиотропного лечения он должен снизиться на 25% и более, а на 3-й день не дол-
жен превышать 25% от исходного. Наличие паразитов в препарате крови на 4-й
день после начала лечения при соблюдении всех условий успешного лечения —
признак резистентности возбудителя к применяемому препарату.
В последние годы в эндемичных очагах для быстрого получения предваритель-
ного ответа используют экспресс-тесты (иммунохроматографические методы),
основанные на обнаружении специфического белка НRP-2а и фермента pLDH
Р. falciparum. Испытания одного из известных экспресс-тестов КАТ-P.F. («KAT
MЕDICAL», ЮАP) показали высокую эффективность и специфичность в отно-
шении P. falciparum. Сопоставление результатов экспресс-теста, микроскопии
и ПЦР показало, что его диагностическая эффективность достигает 95–98%.
Использование экспресс-тестов позволяет узнавать результат уже через 10 мин.
Постановку реакции персонал лаборатории может освоить за 1–2 ч. Экспресс-
методы дают возможность осуществлять самодиагностику людям, живущим или
путешествующим в эндемичных регионах, их можно проводить в полевой обста-
новке. В России применение экспресс-методов диагностики малярии пока ограни-
чено отдельными клиническими исследованиями.
В современных условиях, особенно при массовых исследованиях, особое
значение приобретает метод ПЦР, основанный на детекции ДНК малярийного
паразита. С помощью метода можно определять носительство при низкой парази-
темии и смешанную инфекцию разными видами плазмодиев, а также дифферен-
цировать рецидив лекарственно-устойчивой falciparum-малярии от реинфекции
P. falciparum. В настоящее время его применяют в основном в эпидемиологических
исследованиях.
В зависимости от остроты проявления болезни и её длительности малярию
необходимо дифференцировать от гриппа и других ОРВИ, тифопаратифозных
заболеваний, лихорадки денге, паппатачи, тропических ГЛ, жёлтой лихорадки,
вирусных гепатитов, сепсиса, лептоспироза, острого бруцеллёза, спирохетозов,
ПТИ, амёбного абсцесса печени, острого пиелонефрита, лимфогранулематоза,
гемолитической анемии. Малярийную кому дифференцируют от комы другой
этиологии.__
Осложнения
Регистрируют во всех стадиях тропической малярии. Прогностически неблаго-
приятные клинические признаки, указывающие на возможность развития злокаче-
ственной формы малярии, — ежедневная лихорадка, отсутствие апирексии между
приступами, сильная головная боль, генерализованные судороги, повторяющиеся
чаще двух раз за 24 ч, децеребрационная ригидность, гемодинамический шок
(систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. у взрослого и менее 50 мм рт.ст. у ребёнка).
Об этом свидетельствуют также высокая паразитемия (более 100 тыс Р. falciparum
в 1 мкл крови), выявление различных возрастных стадий паразита в перифериче-
ской крови, наличие гаметоцитов, нарастающий лейкоцитоз (более 12,0×109/л).
Прогностически неблагоприятны также гипогликемия менее 2,2 ммоль/л, деком-
пенсированный метаболический ацидоз, более чем трёхкратное повышение актив-
ности аминотрансфераз в сыворотке, а также снижение уровня глюкозы в спинно-
мозговой жидкости и уровень лактата более 6 мкмоль/л.
Тяжёлые поражения ЦНС при тропической малярии объединены под назва-
нием «церебральная малярия», её основной признак — развитие коматозного
состояния. Малярийная комабывает осложнением первичной, повторной и
рецидивирующей малярии, но чаще её наблюдают при первичной малярии,
преимущественно у детей, беременных и у лиц молодого и среднего возраста. В
клинической картине церебральной малярии выделяют три периода: оглушение,
сопор и истинную кому.
Стадия оглушения характеризуется психической и физической вялостью паци-
ента, быстрым истощением. Он ориентируется во времени и пространстве, но в
контакт вступает неохотно, отвечает на вопросы односложно, быстро утомляется.
Сухожильные рефлексы сохранены.
Стадия сопора выражается глубокой прострацией больного с редкими пробле-
сками сознания. Возможны атаксия, амнезия, судороги, иногда эпилептиформного
характера. Роговичные рефлексы сохранены, зрачки нормальные. Сухожильные
рефлексы повышены, возникают патологические рефлексы.
При коме больной находится без сознания, на внешние раздражители не реаги-
рует. Наблюдают нарушение конвергенции, расходящееся косоглазие, плавающие
движения глазных яблок при открытых веках (как будто больной осматривает
потолок), горизонтальный и вертикальный нистагм, паралич VI пары черепных
нервов; сухожильные и брюшные рефлексы отсутствуют, резко нарушены веге-
тативные функции. Выражены менингеальные симптомы и патологические реф-
лексы Бабинского, Россолимо и др. Отмечают недержание мочи и кала. При спин-
номозговой пункции обнаруживают повышение внутричерепного давления без
выраженных нарушений белкового и клеточного состава ликвора. В толстой капле
и мазке крови больных коматозной малярией определяют высокую степень пара-
зитемии с различными возрастными стадиями Р. falciparum. Вместе с тем известны
случаи летальных исходов церебральной малярии при очень низком уровне пара-
зитемии. Церебральную малярию у детей нередко сопровождает анемия. Анемия
усугубляет неврологическое и соматическое состояние ребёнка. При эффективном
лечении сознание возвращается обычно внезапно.
При церебральной малярии возможно развитие психозов как следствий дис-
трофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают
в виде делирия, аменции, эпилептических припадков, маниакальных состояний.
Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость,
истерия, шизофреноподобные синдромы, у детей — временная задержка психиче-
ского развития. Иногда наблюдают отдалённые последствия церебральной маля-
рии: гемиплегию, атаксию, очаговую симптоматику со стороны черепных нервов,
экстрапирамидные нарушения, моно- и полиневриты.__
Лечение
Лечение включает купирование острых приступов болезни, предотвращение
рецидивов и гаметоносительства, а также восстановление нарушенных функций
организма. Противомалярийные препараты в зависимости от их воздействия на ту
или иную стадию развития паразита разделяют на следующие группы: гематоши-
зотропные средства, действенные в отношении бесполых эритроцитарных стадий
плазмодиев; гистошизотропные средства, эффективные в отношении бесполых
тканевых стадий плазмодиев; гамотропные препараты, вызывающие гибель гаме-
тоцитов в крови больного или нарушающие созревание гамонтов и образование
спорозоитов в организме комара.
Этиотропное лечение больных малярией следует назначать сразу после уста-
новления клинико-эпидемиологического диагноза и взятия крови для паразито-
логического исследования.
Применяемые в настоящее время препараты относят к шести группам химиче-
ских соединений: 4-аминохинолинам (хлорохин — делагил♠, хлорохина фосфат♠,
нивахин℘), хинолинметанолам (хинин — хинин дигидрохлорид♠, хинин сульфат♠;
хинимакс℘; мефлохин), фенантренметанолам (халфан℘, галофантрин℘), произво-
дным артемизинина (артесунат℘, артеметер℘, артеэтер℘), антиметаболитам (про-
гуанил), 8-аминохинолинам (примахин, тафенохин℘). Кроме того, применяют
комбинированные противомалярийные препараты: саварин℘ (хлорохин + про-
гуанил), маларон℘ (атовахон + прогуанил), коартем℘ или риамет℘ (артеметер +
люмефантрин). В России производят только примахин.
При обнаружении у пациента P. vivax, P. ovale или P. malariae применяют пре-
параты из группы 4-аминохинолинов, чаще всего хлорохин (делагил♠). Схема
лечения: первые два дня препарат применяют в суточной дозе 10 мг/кг основания
(четыре таблетки делагила♠ за один приём), на 3-й день — 5 мг/кг (две таблетки
делагила♠) однократно. Есть отдельные сообщения о резистентности штаммов
P. vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В таких
случаях лечение следует проводить мефлохином или хинином по схеме лечения
неосложнённой малярии (табл. 19-2). Приступы прекращаются через 24–48 ч, а
паразиты исчезают из крови через 48–72 ч после начала приёма хлорохина.
Для радикального излечения (предупреждение отдалённых рецидивов) при
малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина при-
меняют тканевый шизонтоцид — примахин. Его принимают в течение 14 дней в
дозе 0,25 мг/кг (основания) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину
(так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана
и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одна из рекомендуемых схем —
приём примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При обнаружении P. falciparum в крови неиммунных лиц в случаях нетяжёлого
течения препараты выбора, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, — мефлохин и
производные артемизинина (артеметер℘, артесунат℘, артеэтер℘); можно исполь-
зовать также галофантрин℘. При отсутствии мефлохина и галофантрина℘ и/или
наличии противопоказаний к использованию этих препаратов назначают хинин
в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин при-
нимают по 0,5 г два раза в сутки в течение 7–10 дней; его можно заменить док-
сициклином в суточной дозе 0,1 г, длительность приёма 7–10 дней. В регионах,
где P. falciparum резистентны к мефлохину и хинину, для лечения неосложнённой
тропической малярии рекомендуют использовать комбинацию мефлохина с пре-
паратами артемизинина (артесунат℘, артеметер℘). Эффективно лечение неослож-
нённой тропической малярии комбинацией фансидара♠ и артесуната℘. Препараты
артемизинина широко используются для лечения полирезистентной тропической
малярии в Юго-Восточной Азии, ряде стран Южной Америки и Африки. Они
очень быстро действуют как на кровяные стадии, так и на гаметоциты. Однако эти
препараты быстро выводятся из организма, поэтому возникают рецидивы маля-
рии. Более целесообразно назначать их в комбинации с мефлохином в следующих
дозах:
G артесунат℘: 4 мг/кг два раза в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг
однократно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день;
G артеметер℘: 3,2 мг/кг один раз в сутки в течение 3 дней; мефлохин: 15 мг/кг
одно Когда не установлен вид возбудителя, лечение рекомендуют проводить по схе-
мам лечения тропической малярии. При появлении у пациента рвоты ранее чем
через 30 мин после приёма внутрь назначенного противомалярийного препарата
следует повторно принять ту же дозу. Если рвота возникла через 30–60 мин после
приёма таблеток, то дополнительно назначают половину дозы этого препарата.
Пациентов с тяжёлой формой тропической малярии необходимо госпитализи-
ровать в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Средством
выбора для лечения тяжёлой тропической малярии остаётся хинин. При лечении
осложнённых форм (церебральная малярия, алгид), первую дозу (7 мг/кг) осно-
вания хинина вводят внутривенно в течение 30 мин. Затем вводят ещё 10 мг/кг
внутривенно капельно в течение 4 ч. Таким образом, пациент получает 17 мг/кг
основания хинина в течение первых 4,5 ч после начала лечения. По другой схеме
первоначальную дозу 20 мг/кг основания хинина вводят в течение 4 ч. Обе схемы
пациенты переносят удовлетворительно — без сердечно-сосудистых или других
нарушений. Поддерживающую дозу 10 мг/кг основания хинина назначают с
интервалами 8 ч, длительность введения составляет 1,5–2 ч. Целесообразно ком-
бинировать хинин с тетрациклином (250 мг четыре раза в сутки в течение 7 дней)
либо с доксициклином (0,1 г в сутки в течение 7–10 дней). Для лечения детей
рекомендуют вводить ударную дозу (15 мг/кг) основания хинина внутривенно
капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 ч. Поддерживающую дозу (10 мг/кг)
вводят в течение 2 ч с интервалом в 12 ч. Такую же дозу применяют и при внутри-
мышечном введении, но хинин рекомендуют разводить в пять раз в дистиллиро-
ванной воде и распределять на две инъекции в разные ягодицы.
В качестве альтернативного препарата для лечения осложнённой формы тропи-
ческой малярии используют артеметер℘ в суточной дозе 3,2 мг/кг в первый день
лечения. В последующие шесть дней его вводят в дозе 1,6 мг/кг внутримышечно в
комбинации с одной дозой мефлохина.
Пациентам с тяжёлыми и осложнёнными формами малярии назначают
интенсивную патогенетическую терапию. При проведении регидратации следует
опасаться отёка лёгких и мозга, однако не менее опасно и состояние гиповоле-
мии. При безуспешной регидратации у таких пациентов возможны недостаточ-
ность тканевой перфузии, ацидоз, гипотензия, шок и почечная недостаточность.
Развивающаяся анемия обычно не угрожает жизни пациента, но если гематокрит
снижен до 15–20%, то следует перелить эритроцитарную массу или цельную
кровь. Переливание свежей цельной крови или концентратов факторов свёрты-
вания и тромбоцитов применяют при ДВС-синдроме. При гипогликемии следует
прибегнуть к внутривенному введению 40% раствора глюкозы.
Основу лечения при отёке мозга составляют дезинтоксикация, дегидратация,
борьба с гипоксией мозга и дыхательными расстройствами (оксигенотерапия,
ИВЛ). По показаниям вводят противосудорожные средства. Опыт лечения цере-
бральной малярии доказал неэффективность и даже опасность применения осмо-
тических диуретиков; декстранов с низкой молекулярной массой; адреналина♠;
простациклина; пентоксифиллина; циклоспорина; гипериммунных сывороток. Не
рекомендуют также проводить гипербарическую оксигенацию.
При развитии ОПН или острой почечно-печёночной недостаточности суточную
дозу хинина следует уменьшать до 10 мг/кг из-за возможной кумуляции препа-
рата и вводить растворы со скоростью 20 капель в минуту. В начальном периоде
ОПН проводят форсированный диурез, а при отсутствии эффекта и нарастании
азотемии — гемодиализ или перитонеальный диализ, обычно дающие хороший
результат. При развитии гемоглобинурийной лихорадки отменяют препарат,
вызвавший гемолиз. При необходимости его заменяют другим противомалярий-
ным ЛС, одновременно назначают глюкокортикоиды (преднизолон 1–2 мг/кг),
дезинтоксикационную терапию.
При разрыве селезёнки, развивающемся обычно в случаях быстрого и значи-
тельного увеличения органа, показано экстренное хирургическое вмешательство.
Для лечения рецидивов тропической малярии подбирают ранее не применяв-
шийся препарат либо используют прежний, но в комбинации с другими противо-
малярийными ЛС. Гаметоносительство устраняют примахином в течение 1–3 дней
в обычных терапевтических дозах.
Эффективность лечения контролируют, исследуя толстую каплю крови с под-
счётом паразитемии в 1 мкл. Эти исследования выполняют ежедневно с 1-го по 7-й
день после начала этиотропного лечения. Если паразиты за это время исчезают,
дальнейшие исследования препаратов крови проводят на 14-й, 21-й и 28-й дни
после начала лечения.__кратно на 2-й день или в дозе 25 мг/кг в два приёма на 2-й и 3-й день.__
Профилактика
ВОЗ осуществляет борьбу с малярией в мире в рамках Программы «Обратить
малярию вспять», принятой в 1998 г. В настоящее время для Европейского регио-
на ВОЗ поставила новую цель — ликвидировать трёхдневную малярию (P. vivax)
к 2010 г., а тропическую — к 2015 г. В РФ основные противомалярийные меро-
приятия регламентирует СанПин 3.2.1333-03. Наиболее важное звено в комплексе
мероприятий — своевременное выявление и лечение источников инфекции. В пла-
нах борьбы с переносчиками предусматриваются энтомологические наблюдения в
потенциальных очагах, гидротехнические мероприятия, обработка мест выплода
комаров ларвицидами, обработка помещений имагицидами. Во время пребывания
в местах, где распространена малярия, следует принимать меры предосторожности
для защиты от укусов комаров. Необходимо проводить консультации граждан,
выезжающих в эндемичные регионы, информировать их о правильной индивиду-
альной химиопрофилактике малярии.
Для индивидуальной химиопрофилактикималярии в районах, где отмечают
резистентность P. falciparum к хлорохину, используют мефлохин. Его рекоменду-
ют принимать одни раз в неделю по 250 мг в течение всего периода пребывания
в очаге, но не более 6 мес. Хлорохин применяют в очагах, где к нему остаются
чувствительными P. falciparum, а также употребляют как средство химиопрофилак-
тики четырёхдневной, трёхдневной и овале-малярии. В некоторых эндемичных
районах применяют саварин℘, содержащий в одной таблетке 200 мг прогуанила
основания и 50 мг хлорохина. В соответствии с существующими правилами, пре-
параты следует принимать до въезда в очаг, весь период пребывания в очаге в
сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 нед после выезда из очага.
Прибывшим из высокоэндемичного региона для профилактики поздних реци-
дивов трёхдневной и овале-малярии дополнительно назначают примахин в дозе
0,25 мг/кг (основания) в течение 14 дней. Хотя химиопрофилактика не всегда
предупреждает развитие болезни, она может предотвратить тяжёлое течение маля-
рии и летальный исход.
Геморрагические лихорадки.
ГЛ — полиэтиологичная группа острых вирусных зоонозных инфекций, объ-
единённых по признаку регулярного развития геморрагического синдрома на
фоне острого лихорадочного состояния и характеризующихся интоксикацией и
генерализованным поражением сосудов микроциркуляторного русла с развитием
тромбогеморрагического синдрома.
ГЛ — опасные или особо опасные болезни с высокой летальностью. В эту груп-
пу входят как минимум 15 самостоятельных нозологических форм (табл. 18-37).
Венесуэльская и бразильская ГЛ — варианты аргентинской ГЛ.
Этиология
Возбудители ГЛ отнесены к четырём семействам вирусов: Arenaviridae,
Bunyaviridae, Filoviridae, Flaviviridae. Их геном представлен однонитевой РНК.
Репликация генома этих вирусов происходит с низкой точностью, что обуслов-
ливает высокую частоту мутаций РНК и возникновение новых вариантов вируса с
изменённой антигенной структурой и вирулентностью.
Большинство ГЛ — природно-очаговые инфекции.
Резервуар возбудителей — различные виды животных. В некоторых случаях
источником вируса становится больной человек и инфекция принимает антропо-
нозный характер.
Заражение человека арбовирусными ГЛ происходит трансмиссивным путём
через укус инфицированных кровососущих членистоногих (клещи, комары).
ГЛ, вызываемые арена-, филовирусами и некоторыми буньявирусами, распро-
страняются контактно-бытовым, аэрогенным, парентеральным путями.
Восприимчивость человека к ГЛ варьирует в широких пределах и зависит от
изменчивости вируса.
Патогенез геморрагических лихорадок
Репликация вирусов — возбудителей ГЛ происходит преимущественно в клетках
эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, что сопровождается расстройства-
ми микроциркуляции и развитием геморрагического синдрома и ИТШ. Именно эти
особенности позволяют рассматривать ГЛ в одной группе болезней. Клинически
общность ГЛ определяется наличием лихорадочно-интоксикационного и геморра-
гического синдромов. Диагностику ГЛ осуществляют вирусологическими и имму-
нологическими методами. Основу лечения составляет патогенетическая терапия,
методы специфической профилактики не разработаны. В связи с тяжестью тече-
ния, высокой летальностью, эпидемиологической неуправляемостью ГЛ относят к
особо опасным и опасным инфекционным болезням.__
34. Желтая лихорадка: эпидемиология, клиника, лечение, профилактика.
Жёлтая лихорадка — острое природно-очаговое трансмиссивное вирусное забо-
левание, характеризующееся поражением печени, геморрагическим синдромом,
тяжёлым циклическим течением.
Жёлтую лихорадку относят к карантинным заболеваниям (особо опасные),
подлежащим международной регистрации.
Коды по МКБ -10
A95. Жёлтая лихорадка.
A95.0. Лесная жёлтая лихорадка.
A95.1. Городская жёлтая лихорадка.
A95.9. Жёлтая лихорадка неуточнённая.
Эпидемиология
В настоящее время различают два эпидемиологических типа жёлтой лихорад-
ки:
G эндемическая жёлтая лихорадка (джунглевая, или зоонозная);
G эпидемическая жёлтая лихорадка (городская, или антропонозная).
На американском континенте к переносчикам возбудителя этого заболевания
относят комаров родов Haemagogus и Aedes, а в Африке — ряд видов рода Aedes,
среди которых основную роль играют A. africanus и A. simpsoni. Основной источник
возбудителя — обезьяны, однако могут быть также грызуны и ежи. A. africanus во
время сухого сезона сохраняет активность в кронах деревьев и тем самым посто-
янно обеспечивает циркуляцию вируса. Обычно заражаются люди, по роду своей
деятельности часто посещающие леса. Инфицированный человек, в свою очередь,
представляет источник вируса для комара A. aegypti, обитающего рядом с жилищем
человека. Для размножения комары используют декоративные водоёмы, бочки с
водой и другие временные вместилища воды; часто нападают на человека. В орга-
низме комара возбудитель сохраняется в течение всей жизни насекомого, однако
трансовариальной передачи возбудителя не происходит. При температуре окру-
жающей среды 25 °С комар становится способным передать возбудителя человеку
через 10–12 сут после заражения, а при 37 °С — 4 сут. Попавший в комара вирус
сначала размножается в тканях средней кишки, затем через гемолимфу попадает
практически во все органы насекомого, в том числе слюнные железы; при этом
количество вируса возрастает в тысячи раз по сравнению с исходным уровнем.
Патологические изменения у комаров происходят на клеточном уровне, однако не
влияют на физиологические показатели и продолжительность жизни насекомого.
На развитие возбудителя в комаре влияет объём поглощённой им крови и
количество полученного при этом вируса (заражение комара происходит только
при попадании в него определённого минимального количества вирионов). Если
циркуляция вируса происходит по цепочке «человек–комар–человек», то жёлтая
лихорадка становится типичным антропонозом. Вирусемия у больного развивает-
ся в конце инкубационного периода и в первые 3 сут течения заболевания. Вирус,
передаваемый комарами, поражает людей любого возраста и пола. В эндемиче-
ских очагах взрослые болеют реже детей.
Заболевание периодически регистрируют в ряде стран тропической Африки,
в Южной Америке и Мексике. Однако вспышки этого заболевания могут воз-
никать практически на любых территориях, где есть переносчики вируса: от
42° северной — до 40° южной широты. Вирус распространяется из эндемичных
очагов при помощи инфицированных людей и переносчиков. При наличии усло-
вий для распространения возбудителя (вирусоносители, большое количество
переносчиков и восприимчивых людей) жёлтая лихорадка может принять вид
эпидемии. Больной в отсутствие переносчика эпидемиологически не опасен.
Комар A. aegypti обитает в субтропических районах России, но случаев жёлтой
лихорадки в нашей стране выявлено не было. Врождённым иммунитетом к жёл-
той лихорадке человек не обладает. У переболевших развивается пожизненный
иммунитет. Восприимчивость людей к вирусу очень высокая, при этом в энде-
мичных районах часто происходит латентная иммунизация местного населения
малыми дозами вируса.
Клиническая картина
Инкубационный период обычно составляет 3–6 сут (редко до 10 сут).
Классификация
По тяжести течения выделяют следующие формы заболевания:
G лёгкую;
G среднетяжёлую;
G тяжёлую;
G молниеносную.
Основные симптомы и динамика их развития
В типичных случаях заболевание имеет двухволновое течение с тремя перио-
дами:
G начальный лихорадочный (период гиперемии);
G период ремиссии со снижением температуры тела;
G период венозного стаза (реактивный).
Заболевание начинается, как правило, остро без продромальных явлений.
Высокая лихорадка развивается уже в течение первых суток. Подъём температу-
ры сопровождается ознобом, болями в мышцах спины и конечностей и сильной
головной болью. Возникают тошнота, рвота.
Обычно температура тела снижается до нормальных значений к исходу
3-х суток, но при тяжёлом течении лихорадка может длиться 8–10 сут. Затем
температура вновь повышается, обычно не достигая первоначальных высоких
значений. В начале заболевания возникает гиперемия лица, шеи и верхней части
туловища, выраженная инъекция сосудов склер, отёчность век, припухлость губ,
одутловатость лица («амарильная маска» ). Характерны светобоязнь и слёзоте-
чение. Слизистая оболочка рта и язык ярко красного цвета. Больные страдают
бессонницей. Появляются тошнота, рвота с примесью жёлчи. Пульс достигает
100–130 ударов в минуту, хорошего наполнения; в дальнейшем развивается бра-
дикардия. АД в норме, тоны сердца слегка приглушены. Выявляют увеличение
печени и селезёнки, возможна болезненность их при пальпации. В общем анали-
зе крови выявляют нейтропению и лимфопению, СОЭ не увеличена. Характерна
протеинурия.
С началом желтушного окрашивания склер, конъюнктив и мягкого нёба сни-
жается АД и появляется цианоз. Состояние больных значительно ухудшается.
Возможны носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, в рвотных массах
выявляют кровь. При тяжёлом течении заболевания в этот период больной
может умереть. При более лёгком течении наступает стадия ремиссии, при этом
температура тела снижается до нормальных значений, общее состояние улуч-
шается, прекращаются тошнота и рвота, лицо бледнеет, исчезает одутловатость.
Однако уже через несколько часов вновь происходит резкое ухудшение состоя-
ния больных, температура тела быстро повышается. Эти признаки свидетель-
ствуют о переходе заболевания в наиболее тяжёлый период — венозного стаза,
наблюдаемый примерно у 15% больных и характеризуемый развитием желтухи,
геморрагического диатеза и ОПН. Выявляют кровоточивость дёсен, а также
носовые, маточные и кишечные кровотечения. На фоне полиморфной сыпи на
коже возникают геморрагии. Нередко появляется рвота цвета кофейной гущи.
АД падает; тоны сердца приглушены; пульс слабого наполнения до 40 в минуту.
Состояние больного часто отягощается поражением почек; выявляют снижение
диуреза. Олигурия может смениться анурией; возможно развитие азотемии.
Количество белка в моче возрастает до 10 г/л и больше, появляются зернистые
и гиалиновые цилиндры. В крови нарастает уровень мочевины и креатинина.
Печень несколько увеличена, болезненная. Возрастает количество связанного и
свободного билирубина, выявляют повышение активности альдолазы и амино-
трансфераз. Содержание лейкоцитов снижается до 1,5–2,5×109 в литре крови; воз-
никают нейтропения и лимфопения. Замедляется свёртывание крови, возрастает
СОЭ. Указанные изменения наиболее выражены на 6–7-е сутки заболевания —
критический период для больного.
При благоприятном течении заболевания с 8–9-х суток общее состояние боль-
ных постепенно улучшается. Происходит нормализация клинических и лабора-
торных показателей. Астения сохраняется в течение недели.
Возможны также субклинические формы течения заболевания. Диагноз уста-
навливают ретроспективно с использованием серологических методов исследова-
ния.
Осложнения
К специфическим осложнениям относят ИТШ, органическое поражение мозга,
миокардит, гангрену мягких тканей и конечностей. В случаях присоединения вто-
ричной инфекции возможно развитие пневмонии, паротита, сепсиса.
Летальность и причины смерти
Молниеносная форма приводит к смерти на 3–4-е сутки течения заболевания.
При тяжёлой форме летальные исходы диагностировали на 6–7-е сутки.
Смерть наступает при развитии острой почечной, печёночной и сердечно-
сосудистой недостаточности. Часто выявляют симптомы токсической энцефало-
патии.
Лечение
Медикаментозное лечение
Специфического лечения не разработано. Применение сыворотки крови пере-
болевших людей и естественно иммунизированных обезьян оказалось неэффек-
тивным. Все лечебные мероприятия сводят к использованию патогенетических
ЛС.
При лёгкой и среднетяжёлой формах заболевания назначают строгий
постельный режим, тщательный уход, щадящую диету, обильное питьё; по
показаниям — различные химиопрепараты. Больным с тяжёлой формой забо-
левания проводят интенсивное лечение. Назначают кардиотропные ЛС, пере-
ливание крови и кровезаменяющих жидкостей. При поражении почек показан
гемодиализ. Рекомендации по применению гепарина и кортикостероидов
основывают только на теоретических данных; контролируемых исследований
не проводили.
меры профилактики
Специфические
Для профилактики жёлтой лихорадки большое практическое значение имеет
иммунизация населения. С этой целью используют две живые вакцины, в част-
ности вакцину на основе штамма 17Д, полученного при длительном пассировании
вируса в культуре клеток. Меньшее распространение получила вакцина, создан-
ная на основе адаптированного серийными пассажами на мышах штамма Дакар.
У этого штамма выражена остаточная вирулентность, поэтому при проведении
прививки сначала вводят иммунную сыворотку человека.
Вакцина на основе штамма 17Д весьма эффективна. Ревакцинацию следует про-
водить 1 раз в 10 лет.
Для предупреждения распространения жёлтой лихорадки по существующим
Международным санитарным правилам необходимо обязательно учитывать все
случаи заболевания.
Лицам, направляющимся в зону, эндемичную для данного заболевания, необхо-
димо сделать прививку. Это обязательно и для лиц, выезжающих из такой зоны.
Для предупреждения распространения комаров самолёты и корабли, посещаю-
щие эндемичные для жёлтой лихорадки местности или места распространения
A. aegypti, подвергают обязательной дезинсекции. Большое значение имеет выяв-
ление первых случаев заболевания. По рекомендации ВОЗ его следует предпо-
лагать при выявлении случаев острой лихорадки с развитием желтухи в течение
2 нед после начала заболевания, сопровождающейся кровотечениями или смертью
в течение 3 нед.
Неспецифические
Для полной ликвидации вспышек заболевания жёлтой лихорадкой необходима
научно обоснованная и настойчивая борьба с переносчиками возбудителя — кома-
рами. Как показал опыт практической работы в эндемичных очагах, в большинстве
случаев достаточно существенно снизить численность популяции переносчиков —
существует так называемая их критическая плотность, при которой цикл передачи
возбудителей полностью прерывается. Полную ликвидацию переносчиков в опре-
делённых районах не проводят не только из-за экономической нецелесообраз-
ности и административных проблем, но и по причине опасности возникновения
необратимых изменений существующих биоценотических связей.
Тем не менее достаточно убедителен пример полной ликвидации A. aegypti в
городских условиях ряда стран Центральной и Южной Америки и особенно в
США. Сложнее бороться с комарами в сельской местности и лесных районах, в
частности вне жилища человека или в лесу.
Для достижения быстрого эффекта уничтожения взрослых особей насекомых
используют химические инсектициды. Наибольшее распространение получили
фосфорорганические соединения, в частности малатион. Не менее успешным
может быть уничтожение комаров с помощью различных препаратов группы
пиретроидов. Их эффективность по сравнению с фосфорорганическими инсекти-
цидами выше примерно на два порядка.
В последние годы получили распространение препараты, приготовленные на
основе культур Вас. thuringiensis, применяемые для уничтожения комаров на личи-
ночной стадии развития.
Существуют специальные методы зашиты человека от укусов комарами — сетки,
закрывающие обнажённые участки тела (особенно голову и шею) или кровать.
Сетки, одежду и отдельные участки тела следует обрабатывать репеллентами.
Для предупреждения распространения возбудителя необходимо принимать
меры по предотвращению контакта больного человека с переносчиками.__
35.Геморрагические лихорадки Крым-Конго, Омская и Западного Нила: ареал распространения, клиника, лечение, профилактика.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 433; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!