Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей
Признак | Степень обезвоживания, % потери массы тела | |||
стёртая и лёгкая | средней тяжести | тяжёлая | очень тяжёлая | |
1–3 | 4–6 | 7–9 | 10 и более | |
Стул | До 10 раз | До 20 раз | Более 20 раз | Без счёта |
Рвота | До 5 раз | До 10 раз | До 20 раз | Многократная (неукротимая) |
Жажда | Слабо | Умеренно выраженная | Резко выраженная | Неутолимая (или не может пить) |
Диурез | Норма | Снижен | Олигурия | Анурия |
Судороги | Нет | Икроножных мышц, кратковременные | Продолжительные и болезненные | Генерализованные клонические |
Состояние | Удовлетворительное | Средней тяжести | Тяжёлое | Очень тяжёлое |
Глазные яблоки | Норма | Норма | Запавшие | Резко запавшие |
Слизистые обо- лочки рта, язык | Влажные | Суховатые | Сухие | Сухие, резко гипере- мированы |
Дыхание | Норма | Норма | Умеренное тахипноэ | Тахипноэ |
Цианоз | Нет | Носогубного треуголь- ника | Акроцианоз | Резко выражен, диф- фузный |
Тургор кожи | Норма | Норма | Снижен (кожная складка расправля- ется >1 с) | Резко снижен (кожная складка рас- правляется >2 с) |
Пульс | Норма | До 100 в минуту | До 120 в мин | Выше 120 в минуту, нитевидный |
АДсист., мм рт.ст. | Норма | До 100 | 60–100 | Меньше 60 |
pH крови | 7,36–7,40 | 7,36–7,40 | 7,30–7,36 | Менее 7,3 |
Голосовое звучание | Сохранено | Сохранено | Охриплость голоса | Афония |
Относительная плотность плаз- мы | Норма (до 1025) | 1026–1029 | 1030–1035 | 1036 и более |
Гематокрит, % | Норма (40–46%) | 46–50 | 50–55 | Выше 55 |
Основные симптомы и динамика их развития
|
|
Заболевание начинается остро, без лихорадки и продромальных явлений. Первыми клиническими признакамиявляются внезапный позыв на дефекацию и отхождение кашицеобразных или с самого начала водянистых испражнений. В последующем эти императивные позывы повторяются. Испражнения теряют каловый характер и часто имеют вид рисового отвара: полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды. Больной отмечает урчание и неприятные ощущения в пупочной области.
У больных с лёгкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3–5 раз в сутки, общее самочувствие остаётся удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1–2 днями.
При средней тяжести (обезвоживание II степени) болезнь прогрессирует, к диарее присоединяется рвота,нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид рисового отвара, как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты эксикоз быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим, с
|
|
«меловым налётом», кожа, слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается. Стул до 10 раз в сутки, обильный, в объёме не уменьшается,а увеличивается. Возникают единичные судороги икроножных мышц, кистей, стоп, жевательных мышц, нестойкий цианоз губ и пальцев рук, охриплостьголоса. Развиваются умеренная тахикардия, гипотензия, олигурия, гипокалиемия. Заболевание в этой форме длится 4–5 дней.
Тяжёлая форма холеры (III степень обезвоживания) характеризуется резко выраженными признаками эксикозавследствие обильного (до 1–1,5 л за одну дефекацию) стула, который становится таким уже с первых часов болезни, и такой же обильной и многократной рвоты. Больных беспокоят болезненные судороги мышц конечностей и живота, которые по мере развития болезни переходят от редких клонических в частые и даже сменяются тоническими судорогами. Голосслабый, тонкий, часто чуть слышный. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стопстановится морщинистой («рука прачки»). Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа.При пальпации живота определяют переливание жидкости по кишечнику,шум плеска жидкости. Пальпация безболезненна. Появляется тахипноэ, нарастает тахикардия до 110–120 в минуту. Пульс слабого наполнения («нитевидный»), тоны сердца глухие, АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт.ст., сначаламаксимальное, затем минимальное и пульсовое. Температура тела нормальная,
|
|
мочеотделение уменьшается и вскоре прекращается. Сгущение крови выражено умеренно. Показатели относительной плотности плазмы, индекса гематокрита и вязкости крови на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.
Очень тяжёлая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3–12 ч у больного развивается тяжёлое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34–35,5 °С, крайним обезвоживанием (больные теряют до 12% массы тела— дегидратацияIV степени), одышкой, анурией и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока. К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника, вследствие которого у больных прекращаются рвота(сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при лёгком надавливании напереднюю брюшную стенку). Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации. Больные находятся в состоянии прострации. Дыханиечастое, поверхностное, в некоторых случаях наблюдается дыхание Куссмауля.Окраска кожи у таких больных приобретает пепельный оттенок (тотальный цианоз), появляются «тёмные очки вокруг глаз», глаза запавшие, склеры тусклые, взгляд немигающий, голос отсутствует («лицо Гипократа»). Кожа холодная и липкая на ощупь, легко собирается в складку и длительное время (иногда в течение часа) не расправляется («холерная складка»).
|
|
Тяжёлые формы чаще отмечаются в начале и в разгаре эпидемии. В конце вспышки и в межэпидемическое время преобладают лёгкие и стёртые формы, малоотличимые от форм диареи другой этиологии. У детей в возрасте до 3 лет холера протекает наиболее тяжело: они хуже переносят обезвоживание. Кроме того, у детей возникает вторичное поражение ЦНС: наблюдаются адинамия, клонические судороги, нарушение сознания, вплоть до развития комы. Клиническая картина холеры у детей имеет некоторые особенности: часто повышается температура тела, более выражены апатия, адинамия, склонность к эпилептиформным припадкам вследствие быстрого развития гипокалиемии.
Длительность заболевания колеблется от 3 до 10 дней, последующие проявления его зависят от адекватности заместительного лечения электролитами.
У умерших от холерного алгида наблюдается «лицо Гиппократа»,»поза бойца или боксера»(из-за судорожного сокращения мышц), «руки прачки», кровь напоминает «смородинное желе».
Осложнения
Вследствие нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных старших воз-
растных групп наблюдают инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, ОНМК.Возможны флебиты (при катетеризации вен), у тяжёлых больных нередко возникает пневмония.
ДИАГНОСТИКА:
Клиническая диагностика
При наличии эпидемиологических данных и характерной
клинической картины (начало болезни с диареи с последующим присоединениемрвоты, отсутствие болевого синдрома и лихорадки, характер рвотных масс) не сложен, однако лёгкие, стёртые формы болезни, особенно единичные случаи, частопросматриваются
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
•Бактериологическое исследование (материал – испражнения и рвотные массы, на вибриононосительство исследуют испражнения; у лиц, погибших от холеры, берут лигированный отрезок тонкой кишки и жёлчного пузыря.
При проведении бактериологического исследования необходимо соблюдать
три условия:
как можно быстрее произвести посев материала ;
посуда, в которую берут материал, не должна обеззараживаться химическими веществами и не должна содержать их следы, так как холерный вибрион к ним очень чувствителен;
исключить возможность загрязнения и заражения окружающих.
Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение первых 3 ч; если это невозможно, используют среды-консерванты. При пересылке материал укладывают в металлическую тару и перевозят в специальном транспорте с сопровождающим. Каждый образец снабжают этикеткой, на которой указывают имя и фамилию больного, название образца, место и время взятия, предполагаемый диагноз и
фамилию забравшего материал.
Серологические методы имеют вспомогательное значение и могут применяться в основном для ретроспективной диагностики. (микроагглютинация в фазовом контрасте, РНГА, но лучше — определение
титра вибриоцидных антител или антитоксинов (антитела к холерогену определяют ИФА или иммунофлюоресцентным методом).ПЦР.
ДИФ.ДИАГНОСТИКА:
проводят с другими инфекциями, вызывающими диарею.
Эпидемиоло- гические и кли- нические при- знаки | Нозологическая форма | ||||
холера | ПТИ | дизентерия | вирусная диарея | диарея путешествен- ников | |
Контингент | Жители энде- мичных регионов и приезжие из них | Нет специфики | Нет специ- фики | Нет специ- фики | Туристы в развиваю- щиеся страны с жар- ким климатом |
Эпидемиологические данные | Употребление необеззаражен- ной воды, мытьё в ней овощей и фруктов, купание в загрязнённых водоёмах, кон- такт с больным | Употребление пищевых про- дуктов, при- готовленных и хранившихся с нарушением гигиенических норм | Контакт с больным, употребле- ние главным образом молочно- кислых продуктов, нарушение личной гигиены | Контакт с больным | Употребление воды, продуктов питания, приобретённых у улич- ных торговцев |
Очаговость | Часто по общим эпидемиологиче- ским признакам | Часто среди употреблявших тот же подозри- тельный продукт | Возможна среди кон- тактных лиц, употребляв- ших подо- зрительный продукт | Часто среди контактных лиц | Возможна по общим эпидемиологическим признакам |
Первые симптомы | Жидкий стул | Боли в эпига- стрии, рвота | Боли в живо- те, жидкий стул | Боли в эпигастрии, рвота | Боли в эпигастрии, рвота |
Последующие симптомы | Рвота | Жидкий стул | Тенезмы, ложные позывы | Жидкий стул | Жидкий стул |
Лихорадка, интоксикация | Отсутствуют | Часто, одно- временно с диспепсическим синдромом или раньше его | Часто, одно- временно или раньше диспепсиче- ского син- дрома | Часто, выражены умеренно | Характерны, одновре- менно с диспепсиче- ским синдромом |
Характер стула | Бескаловый, водянистый, без характерного запаха | Каловый, жид- кий, зловонный | Каловый или бескаловый («ректальный плевок») со слизью и кровью | Каловый, жидкий, пенистый, с кислым запахом | Каловый жидкий, часто со слизью |
Живот | Вздут, безболез- ненный | Вздут, болезнен в эпи- и мезога- стрии | Втянут, болезненный в левой под- вздошной области | Вздут, сла- боболез- ненный | Умеренно болезненный |
Обезвоживание | II–IV степени | I–III степени | Возможно, I–II степени | I–III степени | I–II степени |
ЛЕЧЕНИЕ:
Основные принципы терапии:
возмещение потери жидкости и восстановление электролитов;
воздействие на возбудитель.
Лечение необходимо начинать в первые часы от начала болезни.
Патогенетические средства
Терапия включает первичную регидратацию (возмещение потерь воды и солей до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реанимационное мероприятие. В приёмном покое в течение первых 5 мин у больного необходимо измерить частоту пульса, АД, массу тела, взять кровь для определения гематокрита или относительной плотности плазмы крови, содержания электролитов, кислотно-основного состояния, коагулограммы, а затем начать струйное введение солевых растворов.
Объём растворов, вводимых взрослым, рассчитывают по следующим формулам.
Формула Коэна:
V = 4(или 5) P (Htб – Htн),
где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Htб — гематокрит больного; Htн — гематокрит в норме; 4 — коэффициент при разнице гематокрита до 15, а 5 — при разнице более чем 15.
Формула Филлипса:
V = 4(8) 1000 P (X – 1,024),
где V — определяемый дефицит жидкости (мл); P — масса тела больного (кг); Х —относительная плотность плазмы больного; 4 — коэффициент при плотности плазмы больного до 1,040, а 8 — при плотности выше 1,041.
На практике степень обезвоживания и соответственно процент потери массы
тела обычно определяют по представленным выше критериям. Полученную цифру
умножают на массу тела и получают объём потери жидкости.
Полиионные растворы вводят в/в со скоростью 80–120 мл/мин при II–IV степени обезвоживания. Для лечения используют различные полиионные растворы. Наиболее физиологичны трисоль♠(5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида); ацесоль♠(5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды); хлосоль♠(4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды) и раствор лактасол♠(6,1 г натрия хлорида, 3,4 г натрия лактата, 0,3 г натрия гидрокарбоната, 0,3 г калия хлорида, 0,16 г кальция хлорида
и 0,1 г магния хлорида на 1 л апирогенной воды).
Струйную первичную регидратацию осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен.После восполнения потерь, повышения АД до физиологической нормы, восстановления диуреза, прекращения судорог скорость инфузии уменьшают до необходимой, чтобы компенсировать продолжающиеся потери. Введение растворов — решающее в терапии тяжелобольных. Как
правило, через 15–25 мин после начала введения начинают определяться пульс и АД, а через 30–45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4–6 ч состояние больного значительно улучшается, он начинает самостоятельно пить. Каждые 2 ч необходимо проводить контроль гематокрита крови больного (или относительной плотности плазмы крови), а также
содержания электролитов крови для коррекции инфузионной терапии.
Ошибка вводить большие количества 5% раствора глюкозы♠: это не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Использовать коллоидные растворы для регидратационной терапии недопустимо, так как ониспособствуют развитию внутриклеточной дегидратации, ОПН и синдрома шокового лёгкого.
Пероральная регидратация необходима больным холерой, у которых нет рвоты. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав: 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия гидрокарбоната, 1,5 г калия хлорида, 20 г глюкозы, 1 л кипячёной воды (раствор оралит). Добавление глюкозы♠способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор,
в котором гидрокарбонат заменён более стойким цитратом натрия (регидрон♠). В России разработан препарат глюкосолан♠, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.
Водно-солевую терапию прекращают после появления испражнений калового характера, при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в последние 6–12 ч.
Этиотропная терапия
Антибиотики — дополнительное средство терапии,ускоряют очищение организма от возбудителя.
Применяют один из перечисленных препаратов.
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 740; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!