Клинические и лабораторные данные при первичном и вторичном гиперальдостеронизме
| Первичный гиперальдостеронизм | Вторичный гиперальдостеронизм | |
| Диастолическая гипертензия | + | - |
| Мышечная слабость | + | +/- |
| Полиурия, полидипсия | + | +/- |
| Отеки | - | +/- |
| Гипокалемия | + | + |
| Гипернатремия | + | - |
| Метаболический алкалоз | + | + |
Особенным вариантом вторичного гиперальдостеронизма является синдром Бартера, протекающий без отеков или гипертензии.
При синдроме Бартера наблюдается юкстагломерулярная гиперплазия, выраженный гипокалемический алкалоз, потеря почками натрия и хлора, что вызывает повышение секреции ренина и альдостерона.
Синдромы избыточной секреции андрогенов
В основе этих синдромов лежит избыточная секреция дегидроэпиандростерона и андростендиона, которые превращаются в тестостерон в периферических тканях. Большинство андрогенных эффектов связаны с повышенным тестостероном.
Клинические проявлениявключают гирсутизм, олигоменорею, акне и вирилизацию. К причинам относятся врожденную гиперплазию коры надпочечников, аденомы надпочечников (редко) и рак надпочечников.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН – САН)
Определение.Врожденная гиперплазия коры надпочечников – это синдром избыточной продукции андрогенов вследствие дефектов ферментных систем.
Этиология.ВГКН – самое частое заболевание надпочечников в детстве и юности. ВГКН развивается вследствие аутосомно-рецессивных мутаций, вызывающих дефицит ферментов необходимых для синтеза кортизола.
|
|
|
Основные нарушения ферментных систем при ВГКН.В 95 % случаев наблюдают дефицит С-21 гидроксилазы. Дефецит этого фермента приводит к снижению продукции альдостерона у трети пациентов. При надпочечниковой вирилизации может быть, а может и не быть сопутствующей склонности к потере солей, возникающей на почве недостатка альдостерона, что приводит к гипонатремии, гиперкалемии, дегидратации и гипотензии.
Пациенты при рождении имеют женский генотип, но смешанные наружные половые органы (женский псевдогермафродитизм): увеличенный клитор и полное или частичное сращение половых губ. Развивающаяся после рождения ГКН вызывает вирилизацию. Пациенты мужского пола при рождении имеют макрогенитосомию, постнатально у них
разовьется преждевременное половое созревание.
Также может иметь место недостаточность С-11 гидроксилазы, приводящая к гипертензии и гиперкалемии вследствие нарушения перехода 11-дезоксикортикостерона в кортикостерон, что ведет к накоплению 11-дезоксикортикостерона (мощного минералокортикоида). Также в избытке секретируются андрогены.
|
|
|
Недостаточность С-17 гидроксилазы тоже может приводить к ГКН. Характерны гипогонадизм, гипокалемия и гипертензия из-за увеличения продукции
11-дезоксикортикостерона.
Диагностика.ВГКН следует подозревать у всех младенцев с отставанием в развитии, особенно при наличии эпизодов острой надпочечниковой недостаточности, потери солей или гипертензии. Обычно измеряют уровни тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона, 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов мочи и прегнантриола.
Лечениезаключается в заместительной гормональной терапии (гидрокортизон).
Характер биохимических расстройств, вызывающих адреногенитальные синдромы
Заболевания, связанные с гипофункцией надпочечников
Адреналовая недостаточность
Адреналовую недостаточность можно разделить на первичную (болезнь Аддисона) и вторичную, вследствие недостатка АКТГ.
Болезнь Аддисона (первичная недостаточность надпочечников) – это медленно прогрессирующее заболевание, имеющее в основе гипофункцию надпочечников.
Этиология.Причиной болезни Аддисона является анатомическое разрушение надпочечников (острое или хроническое). Наиболее часто происходит идиопатическая атрофия, предположительно в результате действия аутоиммунных механизмов. Также причиной разрушения надпочечников может быть хирургическое вмешательство, инфекция (туберкулез, грибковая инфекция, цитомегаловирус, Mycobacterium avium intercellulare), кровоизлияние или метастазы опухолей.
|
|
|
Метаболические нарушения синтеза гормонов вследствие ВГКН, действия ингибиторов ферментов и цитотоксических агентов (митотан) тоже могут приводить к болезни Аддисона.
Клинические проявлениявключают слабость, парестезии, спазмы, непереносимость стресса, изменения личности в виде раздражительности и беспокойства. Гиперпигментация кожи проявляется диффузным коричневым или бронзовым окрашиванием как открытых, так и закрытых участков кожи. Наблюдается артериальная гипотензия, носящая ортостатический характер, вследствие потери вазоконстрикторного действия кортизола. Со стороны ЖКТ симптомы варьируют от умеренной анорексии до тошноты, рвоты, диареи и болей в животе.
Диагностика.Диагноз болезни Аддисона подтверждают с помощью введения АКТГ и последующего измерения кортизола. Лабораторные данные включают умеренную нейтропению, лимфоцитоз и эозинофилию; подъем уровней калия и мочевины в плазме, снижение натрия, низкий уровень глюкозы, кортизола плазмы и
|
|
|
17-гидроксикортикостероидов в моче.
Признаки, отличающие первичную адреналовую недостаточность от вторичной:
- Гиперпигментация
- Электролитные нарушения
- Гипотензия
Имеют место только при первичной недостаточности.
Лечениестроится на замещении глюкокортикоидов, минералокортикоидов и хлорида натрия, а также обучении пациентов.
Адреналовый криз.При адреналовом кризе наблюдаются лихорадка, рвота, боль в животе, изменения ментального статуса и сосудистый коллапс. Лечение заключается в восполнении жидкостей и введении глюкокортикоидов.
Феохромоцитома
Определение.Феохромоцитома – это редкая, обычно доброкачественная опухоль, развивающаяся из хромаффинных клеток симпатической нервной системы. По отношению к феохромоцитоме применяется правило 10 %: 10 % расположены вне надпочечников,
10 % злокачественны, 10 % у детей и 10 % билатеральные или множественные (больше справа).
Эпидемиология. Феохромоцитому обнаруживают примерно у 0,1 % пациентов с гипертензией. Семейная феохромоцитома бывает в 5 % случаев и передается либо аутосомно-доминантно отдельно, либо в составе МЭН тип II, МЭН тип III, нейрофиброматоза фон Реклингхаузена или ретинального мозжечкового гемангиобластоматоза фон Гиппеля-Линдау.
Физиопатология.У взрослых 80 % феохромоцитом носят одиночный унилатеральный характер, 10 % билатеральны и 10 % расположены за пределами надпочечников. У детей четверть опухолей билатеральные и четверть экстраадренальные. Одиночные опухоли чаще встречаются справа. Если опухоль располагается вне надпочечника, то обычно интраабдоминально, возле верхнего или нижнего мезентериального нервного узла.
Секреция катехоламинов. Гиперпродукция катехоламинов чаще встречается при семейных синдромах и не вызывает гипертензии. Повышенная секреция адреналина приводит к тахикардии, потливости, покраснению лица и гипертензии. Норадреналин выделяют все экстраадренальные опухоли.
Клинические проявления. Феохромоцитома проявляется пароксизмами или кризами. Это типичный признак более чем у 50 % больных. Приступ начинается внезапно, длится от нескольких минут до нескольких часов. Характерны головная боль, профузный пот, сердцебиение и страх смерти. Боль в груди или животе может сопровождаться тошнотой или рвотой. Во время криза возрастает АД и частота пульса. У 40 % АД повышено только во время приступа, у остальных постоянно.
К другим находкам относятся ортостатическая гипотензия и снижение толерантности к глюкозе.
Диагностика.Диагноз подтверждают путем выявления повышенного количества катехоламинов или их метаболитов в 24-х часовой порции мочи. В моче определяют свободные катехоламины, метанефрины и ванилилминдальную кислоту, в плазме – катехоламины.
Дифференциальный диагноз.Следует дифференцировать феохромоцитому с эссенциальной гипертонией, паническими атаками, симуляцией, внутричерепными процессами и автономной эпилепсией.
Лечение. Самым важным при лечении феохромоцитомы является контроль АД с помощью альфа-адренергических блокаторов (фентоламин, феноксибензамин). Нельзя применять другие антигипертензивные препараты, пока не будет достигнут контроль АД с помощью этих препаратов.
Излечение достигается хирургическим вмешательством, выполняемым после стабилизации АД.
Тестикулярные заболевания, гипогонадизм
Определение. При гипогонадизме наблюдается снижение функции яичек или яичников, что выражается в исчезновении или ослаблении вторичных половых признаков и бесплодии.
Этиология.
- Первичный гипогонадизм (гипергонадотропный, высокие ЛГ и ФСГ) вызывается синдромом Клайнфельтера (маленькие яички, евнухоидное телосложение, добавочная Х хромосома), анорхией, хирургической или случайной кастрацией или радиотерапией, инфекциями (свинка, туберкулез, проказа) или химиотерапевтическими агентами.
- Вторичный гипогонадизм (гипогонадотропный, низкие ЛГ и ФСГ) вызывается вторичным или идиопатическим гипопитуитаризмом, поражением гипоталамуса и синдромом Кальмана (гипогонадный гипогонадизм в сочетании с ослаблением обоняния).
Клинические проявлениявключают препубертатный гипогонадизм, который чаще всего вызывает специфическая гонадотропная недостаточность гипофиза. Наружные гениталии недоразвиты, голос высокий, отсутствует рост волос на лице, отмечается снижение потенции и либидо. Взрослые больные выглядят моложаво, имеют ожирение, диспропорционально длинные конечности, низкий уровень роста волос на затылке и маленький кадык. Иногда наблюдают гинекомастию. Кожа нежная, с морщинками, свободна от акне. Яички в мошонке могут отсутствовать. Костный возраст отстает от биологического. 17-кетостероиды в моче низкие или в норме, тестостерон плазмы низкий. Если заболевание носит гипоталамо-гипофизарный характер, то ЛГ и ФСГ снижены, а при первичном поражении яичек повышены. Для лечения назначают тестостерон.
Постпубертатный гипогонадизм может быть вызван любым повреждением гипофиза или тестикул вследствие травмы, облучения, инфекции или лекарственных средств. Либидо и потенция утрачиваются. Замедляется рост волос. Вазомоторные симптомы включают приливы, головокружение и ознобы. Кожа лица истончается и покрывается мелкими морщинками. Уровни тестостерона в моче и плазме низкие. При поражении гипофиза ЛГ и ФСГ низкие, при поражении яичек высокие. Пролактин плазмы повышается в случае поражение гипоталамо-гипофизарной системы. Для лечения назначают тестостерон.
Синдром Клайнфельтера – наиболее частое первичное нарушение развития, приводящее к гипогонадизму. Синдром поражает 1 из каждых 400 – 500 мужчин. Его причиной служит наличие одной или более лишних Х хромосом. У 80 % пациентов наблюдается 47 XXY кариотип. Выявляют гинекомастию наряду с повышенными уровнями ЛГ и ФСГ. Присутствуют бесплодие и снижение либидо. Яички маленькие и твердые. Может быть умственная отсталость. 17-кетостероиды в моче понижены или в норме, тестостерон плазмы низкий или нормальный, ЛГ и ФСГ повышены, эстрадиол плазмы повышен. Для лечения назначают тестостерон.
Ревматология 3
Дата добавления: 2018-06-01; просмотров: 422; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!