Механизмы регуляции обмена веществ.

В головном мозге, в гипоталамусе, находятся нервные центры «голода» и «насыщения». Нервные клетки этого центра реагируют на концентрацию глюкозы в крови, определяя потребность организма в энергетических ресурсах, а также реагируют на концентрацию минеральных веществ, регулируя их выведение или задержание в организме.

 

Большое значение в регуляции процессов обмена веществ имеет гуморальная регуляция функций. Роль регуляторов обмена играют все железы внутренней секреции, выделяемые ими гормоны. Гормоны гипофиза являются гормонами роста, гормоны половых желез регулируют обмен углеводов, гормоны щитовидной железы регулируют окислительные процессы, влияя на рост и развитие организмов. Гормоны надпочечников регулируют все виды обмена веществ: белков, жиров, углеводов, воды и минеральных веществ.

 

Большую роль в регуляции обмена веществ играет печень, в которой происходит ряд биохимических превращений органических соединений (белки и углеводы могут превращаться в жиры, жиры — в углеводы). В печени синтезируются белки крови, витамин А, откладываются в запас витамины D и К н т. д.

49. Нарушения энергетического обмена.

Пищевые вещества (белки, жиры, углеводы) содержат большое количество энергии, которая освобождается в процессе обмена веществ. Выделяют три основных последовательно совершающихся этапа обмена веществ: пищеварение и всасывание, межуточный обмен, образование конечных продуктов.

 

Расщепление белков, жиров и углеводов осуществляется специфическими гидролазами до аминокислот, глицерина и жирных кислот, гексоз (глюкозы, фруктозы, галактозы). На этом этапе обмена пищевые вещества теряют свою видовую специфичность. В энергетическом отношении гидролиз их малоэффективен, ибо при распаде белков и углеводов выделяется 0,6%, а при гидролизе жиров лишь 1 % всей энергии, содержащейся в пищевых веществах.

 

Межуточный обмен веществ включает биосинтез специфических для данного вида белков, липидов и углеводов и превращения аминокислот, гексоз, пентоз, жирных кислот и глицерина в ряд общих продуктов, подвергающихся трансформации в цикле трикарбоновых кислот. Так, аминокислоты превращаются в ацетил-КоА, а-кетоглютарат, оксалоацетат, сукцинил-КоА; углеводы - в пировиноградную кислоту, а затем в ацетил-КоА; жирные кислоты также преобразуются в ацетил-КоА. Глюкоза и свободные жирные кислоты являются основными источниками энергии для любой клетки.

 

Таким образом, в процессе межуточного обмена аминокислот, гексоз, глицерина и жирных кислот образуется ряд общих веществ, подвергающихся превращению в цикле трикарбоновых кислот до конечных продуктов - С02 и Н20.

Схема 3. Нарушения энергетического обмена
Причины	Действие дифтерийного, столбнячного, стафилококкового токсинов; увеличение образования прогестерона, тироксина, адреналина; введение в эксперименте 2,4-динитрофенола, амитала, антимицина	Лихорадка, начальные этапы перегревания и гипотермии	Гипоксия, отравление цианидами; дефицит тироксина, половых гормонов (гипотиреоз, кастрация)
Механизмы	Активация гликогенолиза, липолиза, глюконеогенеза и, как результат, увеличение содержания глюкозы и жирных кислот - основных энергетических субстратов
	Набухание митохондрий, разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования, увеличение первичной теплоты и снижение образования макроэргов	Увеличение окислительно-восстановительных процессов и теплообразования	Снижение окислительно-восстановительных процессов и теплообразования
Основные последствия для организма	Дефицит макроэргов, изменения основного обмена, снижение синтеза веществ, дистрофия

 

50. Кислотно-щелочное равновесие и его нарушения.

Кислотно-щелочное равновесие (КЩР) — определенное соотношение активных масс водородных и гидроксильных ионов.

Концентрация ионов водорода [Н+] в клетках и биологических жидкостях является одним из важных факторов обеспечения гомеостаза, так как величина [Н+] во внеклеточной жидкости существенно влияет на многие жизненно важные свойства:

 

активность ферментов;

физико-химическое и структурное состояние мембран;

способность гемоглобина связывать кислород;

чувствительность рецепторов к биологически активным веществам;

возбудимость и проводимость нервных структур и ряд других.

Отклонение ионов водорода от оптимального диапазона обусловливает нарушения метаболизма и функций клеток тканей и органов (вплоть до их гибели).

Сдвиг показателя pH в диапазоне ±0,1 обусловливает расстройства дыхания и кровообращения; в диапазоне ±0,3 — потерю сознания, нарушение гемодинамики и вентиляции легких; в диапазоне ±0,4 и более — чреват гибелью организма.

Концентрация ионов водорода в биологических жидкостях определяет их КЩР. pH жидких сред организма зависит от содержания в них органических и неорганических кислот и оснований (щелочей). Условно за норму принята величина pH 7.39.

Кислота — вещество, которое в растворе является донором протонов.

Щелочь (основание) — вещество, являющееся в растворе акцептором протонов.

51. Краткая характеристика основного обмена и его нарушений.

Основной обмен — это количество энергии, которая необходима для поддержания жизни организма в состоянии полного покоя натощак и при температуре окружающей среды, равной 16-18 градусов Цельсия.

У детей основной обмен более высок, чем у взрослого человека. У женщин он на 5-7 % ниже, чем у мужчин. Отмечается также повышение обмена зимой и понижение — летом. У людей, питающихся преимущественно мясной пищей, он более высок. У лиц физического труда он выше, чем у людей, занимающихся преимущественно умственным трудом.

Особую роль в регуляции основного обмена играет гормон щитовидной железы — тироксин, который регулирует проницаемость митохондрий и оказывает влияние на сопряжение процессов окисления и фосфорилирования. Повышение основного обмена на 20 % и более — важный диагностический признак тиреотоксикоза, а снижение его свидетельствует о гипофункции щитовидной железы.

 

Гормон гипофиза — соматотропин — стимулирует свободное окисление и тем самым повышает теплообразование, чем объясняется усиление энергетических процессов при опухолях гипофиза.

Выраженное стимулирующее действие на основной обмен оказывает адреналин. Половые гормоны — тестостерон и прогестерон активизируют свободное окисление и способствуют освобождению энергии.

При гипофункции половых желез интенсивность энергетических процессов снижается, что сопровождается снижением основного обмена и нередко ожирением.

Повышение основного обмена наблюдается при усилении сердечной деятельности и дыхания. Повышение основного обмена при лихорадке объясняется разобщением окисления и фосфорилирования.

При голодании основной обмен снижается в связи с переходом организма на экономное расходование энергии.

52. Водно-электролитный обмен и его нарушения.

Нарушения водно-электролитного баланса

Содержание воды в организме широко варьирует и зависит от многих факторов - возраста, массы жира, электролитов. Так, у новорожденных детей содержание воды составляет 77%, у взрослых мужчин - 61%, у женщин - 54%, что обусловлено более высоким содержанием жира у последних. После 50 лет объем воды в организме снижается (А. У. Уилкинсон, 1974).

Внутриклеточная вода (70%) связана с калием и фосфатом, основными катионом и анионом. Внеклеточная вода составляет около 30% общего ее количества в организме. Главным катионом внеклеточной жидкости является натрий, а анионами - бикарбонаты и хлориды. Распределение натрия, калия и воды представлено в табл. 5.

По данным А. У. Уилкинсона (1974), объем плазмы составляет 1/3 часть интерстициальной жидкости. Ежедневно между кровью и межклеточной жидкостью обменивается 1100 л воды, 8 л жидкости секретируется в просвет кишечника и реабсорбируется из него.

 

Нарушения обмена натрия

В крови натрия содержится 143 мэкв/л, в межклеточном пространстве 147, в клетках 35 мэкв/л. Нарушения баланса натрия могут проявляться в виде уменьшения (гипонатремии), избытка его (гипернатремия) или изменения распределения в различных средах организма при нормальном или измененном общем количестве его в организме.

 

Уменьшение количества натрия может быть истинным или относительным. Истинная гипонатриемия связана с потерей натрия и воды. Это наблюдается при недостаточном поступлении поваренной соли, обильном потоотделении, при обширных ожогах, полиурии (например, при хронической почечной недостаточности), кишечной непроходимости и других процессах. Относительная гипонатремия возникает при избыточном введении водных растворов со скоростью, превышающей выделение воды почками.

По данным А. У. Уилкинсона (1974), клинические проявления дефицита натрия определяются в первую очередь скоростью, а затем величиной его потери. Медленная потеря 250 мэкв натрия вызывает лишь снижение работоспособности и аппетита. Быстрая потеря 250-500 и особенно 1500 мэкв натрия (рвота, понос, желудочно-кишечный свищ) ведет к тяжелым нарушениям кровообращения. Дефицит натрия, а вместе с ним и воды уменьшает объем внеклеточной жидкости.

Истинный избыток натрия наблюдается при введении больным солевых растворов, повышенном потреблении поваренной соли, задержке выведения натрия почками, избыточной продукции или длительном введении извне глюко- и минералкортикоидов.

Нарушения обмена калия

98% калия находится во внутриклеточной и только 2% во внеклеточной жидкости. В плазме крови человека в норме содержится 3,8-5,1 мэкв/л калия.

Суточный баланс калия у человека составлен А. У. Уилкинсоном (1974). Изменения концентрации калия ниже 3,5 и выше 7 мэкв/л считаются патологическими и обозначаются как гипо- и гиперкалиемия.

Важное значение в регуляции количества калия в организме принадлежит почкам. Контроль этого процесса осуществляется альдостероном и частично глюкокортикоидами. Между pH крови и содержанием калия в плазме существует обратная зависимость, т. е. при ацидозе ионы калия выходят из клеток в обмен на ионы водорода и натрия. Обратные изменения наблюдаются при алкалозе. Установлено, что при выходе из клетки трех ионов калия внутрь клетки поступают два иона натрия и один ион водорода. При потере 25% калия и воды функция клеток нарушается. Известно, что при любых экстремальных воздействиях, например при голодании, калий выходит из клеток в интерстициальное пространство. Кроме того, большое количество калия освобождается пр катаболизме белков. Поэтому за счет эффектов альдостерона и кортизола включается почечный механизм, и калий интенсивно секретируется в просвет дистальных канальцев и выделяется в большом количестве с мочой.

Гипокалиемия наблюдается при избыточной продукции или введении извне альдостерона, глюкокортикоидов, обусловливающих избыточную секрецию калия в почках. Уменьшение калия отмечено также при внутривенном введении растворов, недостаточном поступлении калия в организм с пищей. Поскольку экскреция калия происходит постоянно, в этих условиях формируется гипокалиемия. Потеря калия происходит также с секретами желудочно кишечного тракта при рвоте или поносах.

Нарушения обмена магния

Магний выполняет важную роль в активации многих ферментных процессов, в проведении возбуждения по нервным волокнам, в мышечном сокращении. По данным А. У. Уилкинсона (1974), у взрослого человека весом 70 кг содержится около 2000 мэкв магния, в то время как калия 3400 мэкв, а натрия 3900 мэкв. Около 50% магния находится в костях, столько же - в клетках других тканей. Во внеклеточной жидкости его менее 1%.

У взрослых в плазме крови содержится 1,7-2,8 мг% магния. Основная масса его (около 60%) находится в ионизированной форме.

Магний, как и калий, является важнейшим внутриклеточным элементом. В обмене магния принимают участие почки и кишечник. В кишечнике осуществляется абсорбция, а в почках постоянная его секреция. Между обменом магния, калия и кальция существует очень тесная связь.

Полагают, что костная ткань служит источником магния, легко мобилизуемого в случае дефицита его в клетках мягких тканей, причем процесс мобилизации магния из костей происходит быстрее, чем восполнение его извне. При дефиците магния нарушается и баланс кальция.

 

Дефицит магния наблюдается при голодании и уменьшении его абсорбции, при потере с секретами желудочно-кишечного тракта в результате свищей, диарреи, резекций, а также усиленной его секреции после введения в организм лактата натрия.

Определение симптоматики дефицита магния очень затруднительно, но известно, что сочетание недостаточности магния, калия и кальция характеризуется слабостью и апатией.

Увеличение магния в организме наблюдается в результате нарушения его секреции в почках и усиления распада клеток при хронической почечной недостаточности, диабете, гипотиреозе. Увеличение концентрации магния свыше 3-8 мэкв/л сопровождается гипотензией, сонливостью, угнетением дыхания, отсутствием сухожильных рефлексов.

Нарушения водного баланса

Водный баланс в организме зависит от поступления и выведения воды из организма. Потеря воды, особенно в условиях патологии, может значительно колебаться. Нарушения водного обмена тесно взаимосвязаны с электролитным балансом и проявляются в дегидратации (обезвоживании) и гидратации (увеличении количества воды в организме), крайним выражением которой является отек.

53. Основные нарушения углеводного и липидного обмена.

Выделяют несколько типовых форм патологии углеводного обмена: гипогликемии, гипергликемии, гликогенозы, гексоз- и пентоземии, агликогенозы.

 

ГИПОГЛИКЕМИИ

 

Гипогликемии - состояния, характеризующиеся снижением уровня глюкозы плазмы крови (ГПК) ниже нормы.

 

В норме уровень ГПК натощак колеблется в диапазоне 3,3-5,5 ммоль/л.

 

Этиология

 

Патология печени. При большинстве наследственных и приобретён- ных заболеваний печени нарушается депонирование в ней глюкозы в виде гликогена и снижается интенсивность глюконеогенеза. В результате организм не способен поддерживать долгое время уровень ГПК в пределах нормы без поступления глюкозы извне. Нарушения пищеварения. Нарушения полостного и пристеночного расщепления и абсорбции углеводов приводят к развитию гипогликемии.

 

Патология почек. Гипогликемия развивается при нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах нефрона почек из-за следующих причин:

 

• Ферментопатий - дефицита или низкой активности ферментов, участвующих в реабсорбции глюкозы.

 

• Мембранопатий - нарушения структуры и физико-химического состояния мембран вследствие дефицита или дефектов мембранных гликопротеинов, участвующих в реабсорбции глюкозы. Названные причины приводят к развитию синдрома, характеризующегося гипогликемией и глюкозурией («почечный диабет»).

 

Эндокринопатии. Основные причины развития гипогликемии при эндокринопатиях: недостаток гипергликемизирующих гормонов или избыток инсулина.

 

• Кгипергликемизирующим гормонам относят глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, СТГ, катехоловые амины и глюкагон.

 

• Избыток инсулина активирует утилизацию глюкозы клетками, угнетает глюконеогенез, подавляет гликогенолиз. Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или передозировке инсулина.

 

Углеводное голодание наблюдается в результате длительного общего голодания. Дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии в связи с активацией глюконеогенеза.

 

Длительная интенсивная физическая работа обусловливает истощение запасов гликогена, депонированного в печени и скелетных мышцах.

 

Клинические проявления гипогликемии

 

Возможные проявления гипогликемии: гипогликемическая реакция, синдром или кома.

 

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

 

Гипогликемическая реакция - ответ организма на острое временное снижение уровня ГПК ниже нормы.

 

• Причины:

 

♦ острая гиперсекреция инсулина через 2-3 сут после начала голодания;

 

♦ острая гиперсекреция инсулина через несколько часов после нагрузки глюкозой (с диагностической или лечебной целью, а также после переедания сладкого, особенно у лиц пожилого и старческого возраста).

 

• Проявления: низкий уровень ГПК, лёгкое чувство голода, мышечная дрожь, тахикардия. Указанные симптомы в покое выражены слабо и выявляются при дополнительной физической нагрузке или стрессе.

ГиПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипогликемический синдром - стойкое снижение ГПК ниже нормы, сочетающееся с нарушением жизнедеятельности.

Проявления гипогликемического синдрома могут быть адренергическими (обусловленными избыточной секрецией катехоламинов) и нейрогенными (вследствие расстройств функций ЦНС).

• Адренергические проявления: чувство голода, тревога, страх смерти, мышечная дрожь, тахикардия, потливость.

• Нейрогенные проявления: головная боль, спутанность сознания, головокружение, психическая заторможённость, нарушение зрения.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома - состояние, характеризующееся падением уровня ГПК ниже нормы (как правило, менее 2,0- 1,5 ммоль/л), потерей сознания и значительными расстройствами жизнедеятельности.

Патогенез гипогликемической комы

• Нарушается энергетическое обеспечение клеток, особенно нейронов, вследствие ряда механизмов.

♦ Недостатка глюкозы.

♦ Дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кислот - ацетоуксусной и β-гидрооксимасляной, которые могут обеспечить нейроны энергией даже в условиях гипогликемии. Кетонемия развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии не может устранить дефицит энергии в нейронах.

• Дисбаланса ионов и воды в клетках вследствие нарушения работы энергозависимых переносчиков ионов: потеря K+, накопление H+, Na+, Ca2+, воды.

• Нарушенияэлектрогенеза в связи с дисбалансом ионов. В результате этого возникают расстройства функций ЦНС (в том числе - потеря сознания) и ССС.

Принципы терапии гипогликемий

Принципы устранения гипогликемического синдрома и комы: этиотропный, патогенетический и симптоматический. Этиотропное лечение направлено на восполнение дефицита глюкозы и устранение причины его возникновения.

• Ликвидация гипогликемии достигается введением в организм глюкозы.

• Терапия основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желёз внутренней секреции).

Патогенетическое лечение направлено на блокирование главных патогенетических звеньев (расстройств энергообеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений электрогенеза, водно-электролитного дисбаланса).

Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов, усугубляющих состояние пациента (сильной головной боли, чувства страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии).

 

ГЛИКОГЕНОЗЫ

Гликогенозы - наследственные или врожденные нарушения углеводного обмена, связанные с накоплением избытка гликогена в клетках и расстройством их функций.

Гликогенозы развиваются вследствие мутаций генов, кодирующих синтез ферментов расщепления или образования гликогена. Почти все гликогенозы наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Гипергликемии - состояния, характеризующиеся увеличением уровня ГПК выше нормы.

Этиология

Эндокринопатии - наиболее частая причина гипергликемии. В данном случае они обусловлены избытком гипергликемизирующих гормонов или дефицитом эффектов инсулина.

Неврологические и психогенные расстройства. Состояния психического возбуждения, стресса, каузалгии характеризуются активацией симпатикоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды, T4 и T3) активируют гликогенолиз и глюконеогенез, угнетают гликогенез.

Переедание. При употреблении легкоусвояемых углеводов в большом количестве уровень ГПК быстро повышается и превышает возможность гепатоцитов образовывать гликоген. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах. Патология печени . При печёночной недостаточности может развиваться гипергликемия после приёма пищи в связи с неспособностью гепатоцитов трансформировать глюкозу в гликоген.

 

Клинические проявления гипергликемии

Возможные проявления гипергликемии: гипергликемический синдром и гипергликемическая кома.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипергликемический синдром - состояние, характеризующееся длительным увеличением уровня ГПК выше нормы, сочетающееся с нарушением жизнедеятельности.

Гипергликемический синдром включает ряд взаимосвязанных признаков.

• Глюкозурия - результат превышения возможности канальцевойреабсорбции глюкозы из первичной мочи при уровне ГПК более 10 ммоль/л (физиологического почечного порога для глюкозы).

• Полиурия - образование и выделение мочи в количестве, превышающем норму (более 1000-1200 мл/сут), что связано с повышением осмоляльности мочи за счёт наличия в ней глюкозы.

• Гипогидратация - уменьшение содержания жидкости в организме вследствие полиурии.

• Полидипсия - повышенное употребление жидкости вследствие жажды, обусловленной гипогидратацией и повышением осмоляльности плазмы крови.

• Артериальная гипотензия обусловлена гиповолемией вследствие гипогидратации организма.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипергликемическая кома рассмотрена ниже в разделе «Сахарный диабет».

Принципы устранения гипергликемии

Этиотропная терапия является основной и направлена на ликвидацию причины гипергликемии.

Липиды - неоднородные по химическому составу органические вещества, нерастворимые в воде, но растворимые в неполярных растворителях.

Типовыми формами патологии липидного обмена являются ожирение, истощение, липодистрофии,липидозы и дислипопротеинемии.

Ожирение

Ожирение - избыточное накопление липидов в организме в виде триглицеридов.

ВИДЫ ОЖИРЕНИЯ

 

В зависимости от степени увеличения массы тела выделяют три степени ожирения.

• Для оценки оптимальной массы тела используют различные формулы.

♦ Наиболее простая - индекс Брока: из показателя роста (в см) вычитают 100.

♦ Индекс массы тела (ИМТ) вычисляют также по следующей формуле:

В зависимости от значения индекса массы тела говорят о нормальной или избыточной массе тела 3 степеней (табл. 10-1).

• По преимущественной локализации жировой ткани различают ожирение общее (равномерное) и местное (локальная липогипертрофия). Различают две разновидности местного ожирения.

♦ Женский тип (гиноидный) - избыток подкожного жира преимущественно в области бёдер и ягодиц.

♦ Мужской тип (андроидный или абдоминальный) - накопление жира преимущественно в области живота.

 

• По генезу выделяют первичное ожирение и вторичные его формы.

 

♦ Первичное (гипоталамическое) ожирение - самостоятельное заболевание нейроэндокринного генеза, обусловленное расстройством системы регуляции жирового обмена.

 

♦ Вторичное (симптоматическое) ожирение - следствие различных нарушений в организме, обусловливающих снижение липолиза и активацию липогенеза (например, при СД, гипотиреозе, гиперкортицизме).

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

• Причина первичного ожирения - нарушение функционирования системы «гипоталамус-адипоциты».

 

• Вторичное ожирение развивается при избыточной калорийности пищи и пониженном уровне энергозатрат организма (в основном при гиподинамии).

 

ПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ

 

Выделяют нейрогенные, эндокринные и метаболические механизмы ожирения.

 

Нейрогенные варианты ожирения

 

• Центрогенный (корковый, психогенный) механизм - один из вариантов расстройства пищевого поведения (два других: неврогенная анорексия и булимия).

 

♦ Причина: различные расстройства психики, проявляющиеся постоянным, иногда непреодолимым стремлением к приёму пищи.

 

♦ Возможные механизмы:

 

❖ активация серотонинергической, опиоидергической и других систем, участвующих в формировании ощущений удовольствия и комфорта;

 

❖ восприятие пищи как сильного положительного стимула (допинга), что ещё более активирует указанные системы. Это

 

замыкает порочный круг центрогенного механизма развития ожирения.

 

• Гипоталамический (диэнцефальный, подкорковый) механизм.

 

♦ Причина: повреждение нейронов гипоталамуса (например, после сотрясения мозга, при энцефалитах, краниофарингиоме, метастазах опухолей в гипоталамус).

 

♦ Наиболее важные звенья патогенеза:

 

❖ Повреждение или раздражение нейронов заднелатерального вентрального ядра гипоталамуса стимулирует синтез и секрецию нейропептида Y и снижает чувствительность к лептину, ингибирующему синтез нейропептида Y. Нейропептид Y стимулирует чувство голода и повышает аппетит.

 

❖ Нарушение формирования чувства голода вследствие избыточной выработки нейромедиаторов, формирующих чувство голода и повышающих аппетит (ГАМК, дофамина, β-эндорфина, энкефалинов). Это приводит к снижению синтеза нейромедиаторов, формирующих чувство сытости и угнетающих пищевое поведение (серотонина, норадреналина, холецистокинина, соматостатина).

 

Эндокринные варианты ожирения

 

Эндокринные механизмы ожирения - лептиновый, гипотиреоидный, надпочечниковый и инсулиновый.

 

• Лептиновый механизм - ведущий в развитии первичного ожирения.

 

♦ Лептин образуется в жировых клетках. Он уменьшает аппетит и повышает расход энергии организмом. Лептин подавляет образование и выделение гипоталамусом нейропептида Y.

 

♦ Нейропептид Y участвует в формировании чувства голода. Он повышает аппетит и снижает энергорасходы организма.

 

♦ Липостат. Контур «лептин-нейропептид Y» обеспечивает поддержание массы жировой ткани тела при участии инсулина, катехоламинов, серотонина, холецистокинина, эндорфинов. В целом, эта система БАВ, обеспечивающих динамический гомеостаз энергетического обмена и массы жировой ткани в организме, получила название системы липостата.

 

• Гипотиреоидный механизм ожирения включается при недостаточности эффектов йодсодержащих гормонов щитовидной железы, что снижает интенсивность липолиза, скорость обменных процессов в тканях и энергетические затраты организма.

 

• Надпочечниковый (глюкокортикоидный, кортизоловый) механизм ожирения включается вследствие гиперпродукцииглюкокортикоидов в коре надпочечников (например, при болезни и синдроме

 

Иценко-Кушинга), что способствует липогенезу за счёт гипергликемии и включения инсулинового механизма.

 

• Инсулиновый механизм развития ожирения развивается вследствие прямой активации инсулином липогенеза в жировой ткани.

 

Метаболические механизмы ожирения. Запасы углеводов в организме относительно малы. В связи с этим выработался механизм экономии углеводов: при повышении в рационе доли жиров скорость окисления углеводов снижается. При расстройстве системы регуляции активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение приёма пищи. В этих условиях жиры не подвергаются расщеплению и накапливаются в виде триглицеридов.

 

Истощение

 

Истощение - патологическое снижение массы жировой, а также мышечной и соединительной ткани ниже нормы. Крайней степенью истощения является кахексия.

 

При истощении дефицит жировой ткани составляет более 20-25%, а при кахексии - более 50%. ИМТ при истощении менее 19,5 кг/м2.

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

Истощение может быть вызвано эндогенными и экзогенными причинами.

 

• Экзогенные причины:

 

♦ Вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание.

 

♦ Недостаточная калорийность пищи.

 

• Эндогенные причины истощения подразделяют на первичные и вторичные.

 

♦ Причина первичного истощения: подавление синтеза нейропептида Y в гипоталамусе (при травме или ишемии гипоталамуса, сильном затяжном стрессе) и гипосенситизация клеток-мишеней к нейропептиду Y.

 

♦ Причины вторичного (симптоматического) истощения: мальабсорбция, дефицит глюкокортикоидов, гипоинсулинизм, повышенный синтез глюкагона и соматостатина, гиперпродукция клетками опухолей ФНОα.

54. Эндокринные нарушения при гипер- и гипофункции эндокринных желез.

Эндокринная система — совокупность специфических эндокринных желез (желез внутренней секреции) и эндокринных клеток.

Она включает:

гипофиз;

эпифиз (шишковидная железа);

щитовидную железу;

околощитовидные железы;

надпочечники;

APUD-систему, или диффузную систему, образованную гормональными клетками, рассеянными в различных органах и тканях организма — эндокринные клетки желудочно-кишечного тракта, продуцирующие гастрин, глюкагон, соматостатин и др.;

интерстициальные клетки почек, вырабатывающие, например, простагландин Е2, эритропоэтин, и аналогичные эндокринные клетки некоторых других органов.

Эндокринная клетка — клетка, синтезирующая и выделяющая гормон в жидкие среды организма — кровь, лимфу, межклеточную жидкость, ликвор.

Гормон — биологически активное вещество, циркулирующее в жидких средах организма и оказывающее специфическое влияние на определенные клетки-мишени.

Химическая структура гормонов различна. Большинство из них является пептидами (белками), стероидными веществами, аминами, простагландинами.

Клетка-мишень для гормона — это клетка, специфически взаимодействующая при помощи рецептора с гормоном и отвечающая на это изменением своей жизнедеятельности и функции.

ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Нарушения деятельности эндокринных желез проявляются в двух основных формах: гиперфункции (избыточной функции) и гипофункции (недостаточной функции).

 

Основными начальными звеньями патогенеза эндокринных расстройств могут быть центрогенные, первичные железистые и постжелезистые нарушения.

 

Центрогенные расстройства обусловлены нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции желез внутренней секреции на уровне головного мозга и гипоталамо-гипофизарного комплекса. Причинами этих нарушений могут быть повреждения ткани мозга в результате кровоизлияния, роста опухолей, действия токсинов и инфекционных агентов, затянувшихся стресс-реакций, психоз и др.

 

Последствиями повреждения головного мозга и гипоталамо-гипофизарной системы являются нарушение образования нейрогормонов гипоталамуса и гормонов гипофиза, а также расстройства функций эндокринных желез, деятельность которых регулируется этими гормонами. Так, например, нервно-психическая травма может привести к нарушению деятельности ЦНС, что обусловливает избыточную функцию щитовидной железы и развитие тиреотоксикоза.

 

Первичные железистые нарушения вызваны расстройствами биосинтеза или выделения гормонов периферическими эндокринными железами в результате уменьшения или увеличения массы железы и соответственно уровня гормона в крови.

 

Причинами этих нарушений могут быть опухоли эндокринных желез, в результате чего синтезируется избыточное количество гормона, атрофия железистой ткани, в том числе и возрастная инволюция, что сопровождается снижением гормональных влияний, а также дефицит субстратов синтеза гормонов, например йода, требующегося для образования тиреоидных гормонов, или недостаточный уровень биосинтеза гормонов.

 

Первичные железистые нарушения по принципу обратной связи могут оказывать влияние на функцию коры головного мозга и гипоталамо-гипофизарную систему. Так, снижение функции щитовидной железы (например, наследственный гипотиреоз) приводит к нарушению деятельности ЦНС и развитию слабоумия (тиреопривный кретинизм).

 

Постжелезистые расстройства обусловлены нарушениями транспорта гормонов их рецепции, т. е. нарушением взаимодействия гормона со специфическим рецептором клетки и ткани и мета6олизма гормонов, что заключается в нарушении их биохимических реакций, взаимодействия и деструкции.

БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГИПОФИЗА

Гипофиз — инкреторный орган, связывающий нервную и эндокринную системы, обеспечивая единство нейрогуморальной регуляции организма.

 

Гипофиз состоит из аденогипофиза и нейрогипофиза.

 

Основные функции гипофиза.

Аденогипофиз продуцирует гормоны:

 

фоллитропин (ранее его называли фолликулостимулирующим гормоном, ФСГ);

лютропин (ранее — лютеинизирующий гормон, ЛГ);

пролактин (ранее — лютеомамматропный гормон, ЛТГ);

кортикотропин (ранее — адренокортикотропный гормон, АКТГ);

тиреотропин (ранее — тиреотропный гормон. ТТГ) и ряд других гормонов.

Нейрогипофиз выделяет в кровь два гормона: антидиуретический и окситоцин.

 

Антидиуретический гормон (АДГ), или аргинин-вазопрессин, усиливает реабсорбцию воды в почечных канальцах, а в высоких концентрациях вызывает сокращения артериол клубочков и повышение в них артериального давления.

 

Окситоцин регулирует физиологические процессы в женской половой системе, увеличивает сократительную функцию беременной матки.

 

БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПЕРФУНКЦИЕЙ АДЕНОГИПОФИЗА

Гиперпитуитаризм — избыток содержания или эффектов одного или нескольких гормонов аденогипофиза.

 

Причины. В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом опухоли аденогипофиза или его повреждения при интоксикациях и инфекциях.

 

Гипофиарный гигантизм проявляется чрезмерным увеличением роста и внутренних органов. При этом рост обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин, величина и масса внутренних органов не соответствуют размерам тела, чаше органы также увеличены, реже — относительно уменьшены по сравнению со значительным ростом.

Гипофизарный гиперкортицизм (болезнь Иценко—Кушинга) возникает при избыточной продукции кортикотропина, что приводит к гиперфункции коркового вещества надпочечников. Клинически болезнь Иценко—Кушинга проявляется ожирением, трофическими изменениями кожи, артериальной гипертензией, развитием кардиомиопатии, остеопороза, нарушением половой функции, гиперпигментацией кожи, психическими нарушениями.

 

БОЛЕЗНИ, СВЯЗАННЫЕ С ГИПОФУНКЦИЕЙ АДЕНОГИПОФИЗА

Гипопитуитаризм — недостаточность содержания гормонов гипофиза.

 

Причины.

 

Гипофункция аденогипофиза может развиваться после перенесенного менингита или энцефалита, нарушения кровообращения в гипофизе (тромбоз, эмболия, кровоизлияние), черепно-мозговой травмы с повреждением основания черепа, а также в результате белкового голодания.

 

Гипофункция аденогипофиза может проявляться гипофизарной кахексией, гипофизарной карликовостью и гипофизарным гипогонадизмом.

 

Гипофизарная кахексия развивается при тотальной гипофункции аденогипофиза, проявляющейся снижением образования практически всех гормонов, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ и прогрессирующему истощению.

 

Гипофизарная карликовость, или гипофизарный нанизм, развивается в случае недостаточности соматотропина и характеризуется прогрессирующим отставанием в росте и массе тела (к периоду завершения формирования организма рост обычно не превышает 110 см у женщин и 130 см у мужчин), старческим видом лица (морщины, сухая и дряблая кожа), недоразвитием половых желез и вторичных половых признаков в сочетании с первичным бесплодием. Интеллект в большинстве случаев не нарушен, однако нередко выявляются признаки снижения умственной работоспособности и памяти.

 

Гипофизарный гипогонадизм развивается при недостатке половых гормонов, обусловленном гипофункцией аденогипофиза. Он проявляется:

 

у мужнин — евнухоидизмом, для которого характерны недоразвитие яичек и наружных половых органов, слабовыраженные вторичные половые признаки, высокий (женоподобный) тембр голоса, бесплодие, развитие женоподобной фигуры, ожирение;

у женщин — женским инфантилизмом, сопровождающимся недоразвитием молочных желез, поздним началом менструаций, нарушением менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодием, астеническим телосложением, эмоциональной неустойчивостью.

Гипофункция нейрогипофиза может возникать в результате развития в нем опухоли, воспалительных процессов, травм, что проявляется несахарным диабетом вследствие снижения образования АДГ. Для этого заболевания характерно выделение большого количества мочи (от 4 до 40 л/сут) при ее низкой относительной плотности. Потеря воды и повышение осмотического давления плазмы крови сопровождаются неукротимой жаждой (полидипсией), вследствие которой больные в большом количестве пьют воду.

 

БОЛЕЗНИ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Надпочечники — парные эндокринные железы, расположенные у верхних полюсов почек и состоящие из коркового (коры) и мозгового вещества.

 

Основные функции надпочечников.

В коре надпочечников синтезируется 3 группы стероидных гормонов: глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые стероиды.

 

Глюкокортикоиды оказывают влияние на углеводный обмен, обладают противовоспалительным действием и снижают активность иммунной системы.

Минералокортикоиды (у человека в основном альдостерон) регулируют обмен электролитов, прежде всего ионов натрия и калия.

Половые стероиды (андрогены и эстрогены) определяют развитие вторичных половых признаков, а также стимулируют синтез нуклеиновых кислот и белка.

Болезни, обусловленные гиперфункцией коры надпочечников (гиперкортицизм), связаны с повышением содержания в крови кортикостероидов и проявляется гиперальдостеронизмом и синдромом Иценко—Кушинга.

Гиперальдостеронизм обычно связан с развитием альдостеромы — опухоли коркового вещества надпочечников. Характерны задержка натрия в плазме и гипернатриемия. Повышается артериальное давление, появляются аритмии сердца.

Синдром Иценко—Кушинга развивается, как правило, при опухоли коркового вещества надпочечника, что сопровождается избытком глюкокортикоидов. Характерно ожирение с отложением жира на лице, шее, в области верхнего плечевого пояса. У больных повышаются артериальное давление и уровень глюкозы в крови, часто повышена температура тела. Вследствие угнетения иммунной системы снижается устойчивость к инфекциям. У мальчиков ускорено и не соответствует возрасту развитие вторичных половых признаков, но первичные половые признаки и поведение отстают в развитии. У девочек появляются черты мужского телосложения.

Болезни, обусловленные гипофункцией коры надпочечников, или надпочечниковой недостаточностью. В зависимости от масштаба поражения надпочечников выделяют 2 разновидности надпочечниковой недостаточности: тотальную и парциальную.

55. Причины и основные проявления острой и хронической недостаточности кровообращения.

Недостаточность кровообращения – это опасное для организма состояние, при котором сердце и сосуды не могут нормально функционировать и обеспечивать достаточное кровоснабжение всех органов и систем. На начальных стадиях недостаточность кровообращения можно выявить только в том случае, если организм начинает испытывать повышенную потребность в кислороде. Это бывает, например, при сильной физической нагрузке. По мере развития недостаточность кровообращения может наблюдаться, когда человек занят обычными делами, а на поздних стадиях она возникает даже в условиях полного покоя.

Основной проблемой хронической сердечной и сосудистой недостаточности является хроническая недостаточность кровообращения. Хроническая сердечная недостаточность развивается как следствие поражения мышцы сердца. Для нее характерно постепенное ослабление способности миокарда сокращаться. Основные проявления: нарастающая одышка (сначала при нагрузке, а потом и в покое), цианоз (из-за нарушения газообмена), тахикардия, периферические отеками, а также увеличение печени. Хроническая недостаточность сосудов характеризуется такими симптомами: Слабость; Быстрая утомляемость; Склонность к обморокам и укачиванию; Повышенная чувствительность к температуре воздуха в помещении и на улице; Потливость; Капризность и раздражительность; Ощущение покалывания в пальцах рук и ног; Пониженное артериальное давление.

Руки у больных холодные и влажные, кожа бледная. Причина всех этих расстройств – хроническая недостаточность кровообращения.

56. Основные отличия между острой дыхательной недостаточностью и хронической дыхательной недостаточностью.

острой дыхательной недостаточностью

Проявляется и развивается неожиданно и очень быстро (от нескольких минут до нескольких дней). Данная патология несет прямую угрозу жизни больного, поэтому ему нужна неотложная помощь, включающая в себя значительные меры по реанимации. При таком сильном напряжении компенсационные системы не способны предоставить организму требуемый уровень кислорода, вывести излишки углекислой кислоты.Возможно проявление ОДН и у абсолютно здоровых людей, не страдающими никакими заболеваниями. Пострадавшие могут ощутить внезапное удушье, когда в воздухоносные пути попадают инородные тела, и те перекрываются; когда их (сами) пытаются утопить(ся)/повесить(ся); при попадании в завалы (какой-нибудь камень давит на грудную клетку); когда произошла механическая травма. Также человек может попросту отравиться, приобрести заболевание легких, сердца, в области неврологии; находиться после операции.

хроническая дыхательная недостаточность

Течение болезни не является таким стремительным, как у ОДН. Развитие происходит на протяжении месяцев, лет. Может стать результатом ОДН, если пациент восстановился неполностью. Продолжительный период времени ХДН проявляет себя пониженным уровнем кислорода в крови, одышкой первой-второй степени (исключительно при обострениях заболеваний бронхов и легких). То, как протекают эти обострения, влияет на то, как быстро и сильно нарастают симптомы ХДН.

 

Основой возникновения и развития заболевания при ХДН служат нарушения обструкционного характера. У больного возникают отек, воспаление, проблемы с выходом мокроты, как следствие, сила сопротивления при вдохе и выдохе становится больше.

Довольно часто у больных наблюдается деформированная грудная клетка (по форме бочки), от этого мышцы, участвующие при дыхании, начинают работать неэффективно.

57. Классификация врожденных пороков развития по этиологическому фактору.

В настоящее время существуют следующие классификации ВПР, построенные на различных принципах:

 

Классификация ВПР по этиологическому принципу

 

По этиологическому принципу выделяют следующие группы врожденных пороков развития:

 

- пороки наследственной природы, возникающие в результате изменения наследственного материала половой клетки (мутации). Они составляют примерно 10-20% от всех пороков развития. К ним относятся пороки моногенной природы, являющиеся следствием генной мутации, и хромосомные болезни, являющиеся следствием геномной или хромосомной мутации;

 

- пороки мультифакториальной природы, которые являются следствием совместного или аддитивного действия наследственных и средовых факторов. Их доля составляет примерно 40-50%. Большинство изолированных пороков развития имеют мультифакториальное происхождение;

 

- пороки тератогенной природы, которые являются результатом воздействия вредного экзогенного фактора (тератогена). Тератогенные пороки составляют 5-10%;

 

- пороки с неустановленной причиной, составляющие 20-45% от всех пороков развития.

 

Патогенетическая классификация ВПР

 

Согласно патогенетической классификации выделяют четыре типа врожденных пороков развития:

1. Порок развития – структурный дефект органа, части органа или большого участка тела в результате нарушения процесса развития под действием внутренних, часто наследственных причин, при этом зачаток органа изначально аномален и его дальнейшее развитие не может идти по нормальному пути.

 

 

Такие пороки называют первичными пороками. К этой группе относятся синдромы наследственной природы, а также большинство изолированных пороков развития, например, дефекты нервной трубки, врожденные пороки сердца, расщелины губы и неба и другие.

2. Дизрупция (disruption) – морфологический дефект органа, части органа или большого участка тела в результате внешнего препятствия или какого-либо другого воздействия на изначально нормальный процесс развития, в связи с чем такой дефект называют иногда вторичным пороком. Нередко в постнатальном периоде трудно определить, является ли аномалия пороком или дизрупцией и в какое время произошло поражение. К факторам, способным вызвать нарушение процесса развития, относятся травмы, нарушения кровообращения, инфекции, амниотические тяжи. Дизрупции не относятся к порокам наследственного происхождения. Примером дизрупции являются внутриутробные ампутации отделов конечностей, обусловленные воздействием на плод амниотических тяжей.

3. Деформация (deformation) - нарушение формы, размера или положения части тела, обусловленное механическими воздействиями на нормально развитые органы или части тела плода. Примерами таких внешних воздействий являются малые размеры или деформация матки, маловодие. Деформации развиваются, как правило, уже после завершения процесса органогенеза, в поздние сроки беременности и имеют хороший прогноз при своевременном лечении. Деформации относительно распространенные нарушения и встречаются среди новорожденных с частотой примерно 2%. Примерами деформации являются позиционная косолапость, плагиоцефалия (асимметрия черепа).

4. Дисплазия (dysplasia) - нарушенная организация клеток в тканях и ее морфологический результат (процесс и следствие дисгистогенеза). Дисплазия может носить генерализованный характер, если измененная ткань входит в разные органы и системы, как например, при синдроме Марфана, в основе которого лежит дисплазия соединительной ткани, наблюдается поражение опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, патология зрения.

 

Классификация ВПР в зависимости от времени их возникновения

 

В зависимости от времени возникновения порока в пренатальном онтогенезе выделяют:

 

Гаметопатии, которые возникают в основном в результате мутаций в половых клетках родителей, а также при перезревании половых клеток (чаще яйцеклеток) или аномалий сперматозоидов. Гаметопатии являются примерами собственно врожденных пороков развития (malformation) или первичных пороков. Типичными примерами гаметопатий являются наследственные синдромы и болезни.

 

Бластопатии, связанные с поражением бластоцисты - зародыша первых 15 дней после оплодотворения (до начала маточно-плацентарного кровообращения). Следствие бластопатий - двойниковые пороки, циклопия, сиреномелия.

 

Эмбриопатии, возникающие в результате воздействия повреждающего фактора (тератогена) на эмбрион, т.е. в период от 16 дня до конца 8 недели беременности. Поскольку в этот период происходит интенсивная дифференциация клеток, закладка и формирование органов (органогенез), то большинство ВПР образуется именно в этот период. Однако тип и характер продуцируемых поражений зависит от того, какой орган окажется наиболее «уязвимым» во время воздействия повреждающего фактора. Для большинства органов сроки максимальной чувствительности приходятся на ранние этапы развития. Период или время, в течение которого повреждающие внешние факторы могут вызвать пороки развития, называется тератогенетическимтерминационным периодом (ТТП).

 

Фетопатии, возникающие в результате воздействия тератогенного фактора на плод в период от 9 недели развития до окончания беременности. Этот временной период характеризуется в основном ростом органов, чувствительность их к тератогенным воздействиям резко снижается. Наиболее длительным периодом чувствительности обладает нервная система и половые органы. Очевидно, что характер и спектр пороков, возникающих в это время, отличается от пороков, возникающих в более ранние периоды. Чаще всего это персистирование эмбриональных структур, сохранение первоначального положения органа (крипторхизм), пренатальная гипоплазия органа или всего плода, а также различные малые аномалии развития и функциональные нарушения.

 

В соответствии с патогенетической классификацией бласто-, эмбрио- и фетопатии относятся к дизрупциям.

 

Классификация ВПР по частоте встречаемости

 

По частоте встречаемости ВПР делят на 4 группы:

 

частые (более 1 случая на 1000 рождений);

 

умеренно частые (от 1 до 10 случаев на 10000 рождений);

 

редкие (от 1 до 10случаев на 100000 рождений);

 

очень редкие (менее 1 на 100000 рождений).

 

Классификация ВПР по тяжести течения болезни

 

По тяжести течения и влияния на здоровье ребенка выделяют следующие категории ВПР:

 

летальные – пороки, приводящие к гибели до наступления репродуктивного возраста, чаще сразу после рождения ребенка;

 

тяжелые – пороки, требующие срочного медицинского вмешательства в целях сохранения жизни новорожденного и нарушающие в дальнейшем качество жизни больного;

 

умеренно тяжелые – пороки, требующие лечения (например, хирургического), но не угрожающие жизни больного и не приводящие в дальнейшем к ухудшению качества жизни.

 

Классификация ВПР по анатомо-физиологическому принципу

 

В практике широко используется классификация ВПР, основанная на анатомо-физиологическом принципе. По такому принципу систематизированы пороки развития в классификации ВОЗ десятого пересмотра – МКБ 10. Согласно этой классификации в разделе XVII «Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения» выделяют:

Q00-Q07 Врожденные аномалии развития нервной системы;

Q10-Q18 Врожденные аномалии глаза, уха, лица и шеи;

Q20-Q28 Врожденные аномалии системы кровообращения;

Q30-Q34 Врожденные аномалии органов дыхания;

Q3-Q37 Расщелина губы и неба (заячья губа и волчья пасть);

Q38-Q45 Другие врожденные аномалии органов пищеварения;

Q50-Q56 Врожденные аномалии половых органов;

Q60-Q64 Врожденные аномалии мочевыделительной системы;

Q64-Q79 Врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы;

Q80-Q89 Другие врожденные аномалии;

Q90-Q99 Хромосомные нарушения, не классифицированные в других рубриках.

Классификация ВПР по распространенности в организме

По распространенности в организме врожденные пороки развития подразделяют на:

Изолированные (одиночные) - порок развития одного органа. Большинство из них возникает, как правило, в результате взаимодействия генетических и средовых факторов, т.е. имеют мультифакториальную природу;

Системные - пороки развития нескольких органов в пределах одной системы (например, множественные поражения костной системы).

Множественные - пороки развития двух и более органов, принадлежащих к разным системам. Возникновение множественных врожденных пороков развития (МВПР) может быть обусловлено различными механизмами. В этой связи выделяют несколько типов МВПР в зависимости от уровня наших знаний о причинах и механизмах их возникновения:

Синдром

Следствие

Ассоциация

Неклассифицированные комплексы множественных ВПР

58. Пороки развития: гаметопатии, бластопатии, эмбриопатии и фетопатии.

К гаметопатиям относят патологию внутриутробного развития, связанную с изменениями наследственного материала в процессе закладки и созревания половых клеток родителей (гаметогенез), либо во время оплодотворения и первых стадий дробления оплодотворенной яйцеклетки (зиготы). Изменения наследственных структур клетки могут приводить к гибели (летальные мутации) зародыша, самопроизвольному аборту, мертворождению, грубым ВПР, различным наследственным болезням, в том числе и к хромосомным заболеваниям и фер-ментопатиям.

Бластопатии возникают в период интенсивного дробления оплодотворенной яйцеклетки (с 4-го до 15-го дня после оплодотворения). Они могут проявляться эктопической имплантацией зародыша (внематочная беременность), нарушением формирования плаценты (первичная плацентарная недостаточность), возникновением грубых ВПР плода (несовместимость и совместимость с жизнью). Чаще всего бластопатии служат причиной самопроизвольных выкидышей.

 К эмбриопатиям относят патологию зародыша, обусловленную действием вредных агентов в период с 16 дня после оплодотворения и до конца 8 недели внутриутробного развития. Бурно протекающий органогенез может быть извращен действием различных факторов (гипоксия, гормональные нарушения, вирусы, радиация и др.). При этом возможно возникновение врожденных пороков развития (ВПР), гибель эмбриона, самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды.

Репродуктивные потери на разных сроках беременности чрезвычайно велики и в среднем составляют 14-22 %. Особенно большие потери происходят в первые 2 недели с момента зачатия. Они могут достигать 75 % и объясняются патологией оплодотворенного яйца и несовершенной имплантацией. На 3-6 неделях потери снижаются до 10% (резорбция, микроаборты). К этому добавляются потери в перинатальном периоде (28 неделя гестации - 7 день постнатальной жизни). Ранняя неонатальная смертность (до 7 дня) почти всегда обусловлена пренатальными причинами (!).

Фетопатии - повреждения плода, возникающие при воздействии вредных факторов с 9 недель внутриутробного периода и до родов. Следует иметь в виду, что каждая органная система развития имеет свои временные пики: сердечнососудистая - 18-19-22 дни, респираторная 22-26 дни, ЦНС - 18-21 дни. В связи с этим сроки возникновения ВПР для каждой системы индивидуализированы. В связи с тем, что ВПР так разнообразны по своим проявлениям (одиночные, множественные, совместимые и несовместимые с жизнью и т.п.), что используемая терминология до сих пор весьма неоднозначна и объединяет в одну группу различные по степени тяжести и степени инвалидизации патологические состояния, в одних статьях предпочитают пользоваться термином «malformation» (порок развития), когда речь идет о первичном структурном дефекте, в результате которого возникает локальное нарушение морфогенеза (например, расщепление мягкого или твердого неба).

59. Основное отличие между первичными и вторичными пороками развития.

Первичные пороки развития возникают непосредственно под воздействием тератогенного фактора. Вторичные пороки развития возникают на фоне первичных, то есть их провоцируют именно первичные пороки развития. Классификация врожденных пороков развития по степени тяжести.

Первичные - связаны с мутациями, влиянием тератогенных факторов. Вторичные – это следствие первичных пороков (например, гидроцефалия, как следствие развития спинномозговой грыжи). По распространенности пороки делят на: изолированные - отмечаются только в каком-то одном органе; системные - несколько первичных пороков, локализующихся в одной системе; множественные – пороки, которые отмечаются в двух и более системах. По этиологии различают пороки, которые связаны с: мутациями; влиянием тератогенных факторов; влиянием мутаций и тератогенных факторов. Самой распространенной классификацией врожденных пороков является деление пороков по анатомофизиологическому принципу, введенное ВОЗ в 1995 году. Врожденные пороки систем и органов: сердечно - сосудистой системы; ЦНС и органов чувств; лица и шеи; органов пищеварения; дыхательной системы; мочевой системы; костномышечной системы; половых органов; эндокринных желез; кожи и ее придатков; последа; прочие. Множественные врожденные пороки. генные синдромы; хромосомные синдромы; обусловленные экзогенными факторами синдромы; множественные неуточненные пороки; Таким образом, врожденные пороки развития – это особая группа врожденных отклонений и аномалий, которых при современном уровне развития пренатальной диагностики можно избежать. Если пара, планирующая рождение ребенка, входит в «группу риска» по рождению потомства с врожденными пороками, то им рекомендуется предварительно проконсультироваться со специалистом-генетиком. При неблагоприятном прогнозе пара может воспользоваться искусственным осеменением донорской спермой или прибегнуть к оплодотворению донорской яйцеклетки.

60.Отличия генных, геномных и хромосомных мутаций.

Генные мутации выражаются в изменении структуры отдельных участков ДНК.

Геномные мутации характеризуются изменением числа хромосом. У человека обнаружены только 3 типа геномных мутаций: тетраплоидия, триплоидия и анеуплоидия.

Хромосомные мутации — изменения структуры хромосом. Классифицируют делеции (удаление участка хромосомы) , инверсии (изменение порядка генов участка хромосомы на обратный) , дупликации (повторение участка хромосомы) , транслокации (перенос участка хромосомы на другую).

Генные мутации – изменение строения одного гена. Это изменение в последовательности нуклеотидов: выпадение, вставка, замена и т.п. Например, замена А на Т. Причины – нарушения при удвоении (репликации) ДНК. Примеры: серповидноклеточная анемия, фенилкетонурия.

Геномные мутации – изменение количества хромосом. Причины – нарушения при расхождении хромосом.

Полиплоидия – кратные изменения (в несколько раз, например, 12 → 24). У животных не встречается, у растений приводит к увеличению размера.

Анеуплоидия – изменения на одну-две хромосомы. Например, одна лишняя двадцать первая хромосома приводит к синдрому Дауна (при этом общее количество хромосом – 47)

Хромосомные мутации – изменение строения хромосом: выпадение участка, удвоение участка, поворот участка на 180 градусов, перенос участка на другую (негомологичную) хромосому и т.п. Причины – нарушения при кроссинговере. Пример: синдром кошачьего крика.

61. Критические периоды внутриутробного развития.

Критическим называют период внутриутробного развития с повышен­ной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим агентам.

 

Первый критический период приходится на окончание 1-й и всю 2-ю недгестации.

Бластомерам зародыша предымплантационного периода свойственны полипотентность и высокая способность к регенерации, поэтому при по­вреждении отдельных бластомеров дальнейшее эмбриональное развитие не нарушается. Если повреждаются многие бластомеры, то, как правило, зародыш погибает. Таким образом, в этот период развития зародыш либо переносит воздействие повреждающих факторов без отрицательных пос­ледствий, либо погибает (закон «все или ничего»).

Лишь незадолго до имплантации в связи с начавшейся дифференцировкой тканей у зародыша появляется реакция на повреждающее воздействие в виде возникновения аномалий развития.

Второй критический период приходится на 3—6 недгестации (имплан­тация, органогенез, плацентация), что обусловлено активной дифференцировкой органов и тканей эмбриона, а также интенсивными процессами синтеза нуклеиновых кислот, цитоплазматических и мембранных белков и липидов. В эти периоды онтогенеза под воздействием повреждающих факторов эмбрион может погибнуть (эмбриолетальный эффект) или у него возникают аномалии развития.

 

 

Критическим периодом является также период плацентации, когда по­вреждающие факторы могут нарушить нормальное развитие аллантоиса и связанную с этим процессом васкуляризацию хориона. Нарушение васкуляризации хориона лежит в основе первичной плацентарной недостаточ­ности, при прогрессировании которой может произойти внутриутробная гибель плода.

Таким образом, весь I триместр беременности можно рассматривать как критический период внутриутробного развития.

В плодовом (фетальном) периоде развития реакция плода на действие повреждающих факторов определяется степенью зрелости органов и систем, на которые направлено действие того или иного повреждающего фактора.

62. Понятие «тератогенный терминационный период». Его значение для формирования врожденных пороков развития.

Тератогенный терминационный период (от лат. terminus — предел) — отрезок времени в ходе киматогенеза, в течение которого тератогенный фактор способен вызывать формирование порока развития органа.

Например, тератогенным терминационным периодом для хрусталика являются 30—36 дни беременности, для тканей нёба — 47—52 дни, для лёгких — 27—42 дни гестации и т.д.

Считается, что чем выше митотическая активность клеток органа, тем он более чувствителен к воздействию тератогенных факторов.

Схематическое обозначение тератогенных терминационных периодов в виде диаграмм называется тератологическим календарём.

В тератологии используются такие понятия как тератогенный терминационный период (предельный срок, в течение которого повреждающий фактор может вызвать ВПР) и критические периоды (1-ый период имплантации, 2-ой – закладки органов, 3-ий – формирование важнейших анатомо-функциональных систем).

III. В зависимости от последовательности возникновения:

а) первичные – при непосредственном воздействии тератогенного фактора;

б) вторичные – осложнения первичных, патогенетически с ними связаны, т.е. являются «пороками пороков» (например, спинно-мозговая грыжа – первичный порок, косолапость и гидроцефалия – вторичные).

Важную роль в понимании патогенеза и в установлении причин врожденны" пороков развития сыграло учение C. Stockard (1907, 1921) и П.Г. Светлова (1937, 1960) с критических периодах развития, а также учение E. Schwaebe (1906) о тератогенетическихтерминационных периодах. Эти периоды часто неверно отождествляются.

В антенатальном периоде выделяют критические периоды развития, во время которых зародыш особенно чувствителен к воздействию различных вредных факторов и в связи с этим чрезвычайно раним.

На первой неделе эмбриогенеза повреждающие факторы, как правило, вызывают гибель зародыша или могут не оставлять последствий за счет высокой регенераторной способности клеток эмбриона. В конце этого периода начинается дифференциация клеток, повышается обмен веществ эмбриона и снижается регенераторная способность. В это время повышена чувствительность к повреждающим веществам (1-й критический период - конец первой и начало второй недели беременности после оплодотворения). После имплантации начинается период органогенеза. В этом периоде наиболее чувствительной фазой являются первые 3-6 недель (второй критический период), когда наиболее часто проявляется тератогенное и эмбриотоксическое действие, которое может привести к формированию пороков развития и последующей гибели плода. После завершения органогенеза (9 неделя) начинается плодный или фетальный период развития.

Под термином тератогенетическийтерминационный период (ТТП) понимают предельный срок, в течение которого повреждающие факторы могут вызвать порок развития.

Временной градацией периода является время формирования определенного органа. Поскольку тератогенный фактор может привести к развитию порока еще не сформировавшегося органа, то фактор должен действовать именно в этот период. Каждый орган имеет совой период формирования, следовательно и каждый порок имеет свой терминационный (ограниченный по времени) период.

Таким образом, характер возникновения аномалий зависит от времени действия агента. Например, при введении тамиламида между 35 и 37 днем появляются пороки развития ушных раковин, а при введении на 41-44 день развивается амелия или фокомелия. Облучение в дозе 1 Гр на 8-й день или 11-й день беременности не вызывает развития аномалий у плода, но вызывает их развитие при облучении на 9 день (глаза, головной и спинной мозг, сердце, дуга аорты, мочевая система) и на 10-й день (глаза, головной мозг и мочевая система) (Wilson, 1954).

63. Краткая характеристика клинических, морфологических и генетиче-ских методов исследования, применяемых в тератологии.

К клиническим методам исследования в тератологии относят:

анамнез (опрос) - получение сведений о конкретном врожденном пороке у данного человека, при котором особое внимание обращается на наличие сходных пороков у родителей и более дальних предков, проводится тщательный опрос матери о протекании беременности (болезни, травмы, прием алкоголя, лекарств);

внешний осмотр - позволяет выделить все видимые пороки и особенности строения (разрез глазных щелей, размер ресниц, форма спинки носа, ноздрей, губ, ушных раковин, форма черепа, расстояние между сосками, положение пальцев, кистей, рост, умственное и психическое здоровье);

анализ дерматоглифики - комплекса кожных узоров, расположенных на ладонях, подошвах и сгибательной поверхности пальцев, а также сгибательные складки ладоней и пальцев, особенностями которой являются внешние отражения ложных процессов формирования и развития конечностей, и зависящие от морфогенеза и функционирования костной, мышечной, сосудистой и нервной систем, т.е. при различных синдромах имеются характерные особенности дерматоглифики.

 

Морфологическому исследованию подвергают патологоанатомический, эмбриологический, операционный и биопсийный материалы.

 

Особое внимание уделяется исследованию абортусов (продукт зачатия, отделившийся от организма матери в первые 27 недель беременности), так как контроль за частотой самопроизвольных абортов позволяет судить об уровне мутационного процесса у населения, о влиянии факторов внешней среды на плод и о внешних проявлениях эмбрио- и фетопатий.

 

Генетические методы исследования включают генеалогический, цитогенетический, популяционно-статистический и близнецовый методы.

 

Генеалогический метод заключается в анализе родословных, при этом в каждом отдельном случае родословная должна охватывать не менее четырех поколений.

С помощью генеалогического метода возможно установление типа наследования порока, порядка рождения ребенка с пороком, исходы предшествующих и последующих беременностей.

Цитогенетический метод заключается в определении полового хроматина или хромосомного набора человека с врожденными пороками или его родителей. Анализ хромосом проводится в световом или люминисцентном микроскопе и позволяет судить о наличии либо отсутствии патологии в них.

Популяционно-статистический метод заключается в установлении частоты каких-либо пороков развития в определенной географической зоне.

С помощью этого метода возможно установление распределения рождения детей с пороками по месяцам и сезонам, с целью выяснения, например, зависимости частоты возникновения того или иного порока от какого-либо внешнего фактора (эпидемия гриппа). Кроме этого, популяционно-статистический метод позволяет выявить влияние возраста родителей на возникновение порока у ребенка: чем больше возраст родителей, тем чаще возникает порок у потомства.

Близнецовый метод - это традиционный метод генетических исследований пороков развития. Порок может быть найден у одного из близнецов, либо у обоих близнецов.

Анализ возникновения аналогичных пороков у близнецов позволяет судить об их связи с изменениями генетического материала либо факторами среды и рассчитывать коэффициент наследуемости.

64. Особенности метода исследования «дерматоглифика».

Впервые научные сообщения по дерматоглифике появились в ХVII в. Одно из первых описаний строения кожных гребешков и потовых пор принадлежит английскому анатому Грю (1684), представившему в Лондонское королевское научное общество отчет о своих наблюдениях над рельефом пальцев и ладоней. В 1685 г. Бидлоу в книге по анатомии человека представил рисунок и описание кожных гребешков пальцев. Чешский биолог Ян Пуркинье в 1823 г. дает первую классификацию вариаций пальцевых узоров. В конце XIX в. появились специальные исследования приматов и млекопитающих, в которых определяются различия между обезьяной и человеком по пальцевым и ладонным рисункам.

Кроме того, техническая сторона дерматоглифического метода заключается в том, что собираются лишь отпечатки ладоней, пальцев, стоп. Этот метод сбора отпечатков был предложен в 1956 г. Т. Д. Гладковой. Валиком с типографской краской прокатывают по ладони и пальцам исследуемого и особым образом отпечатывают их на плотном листе бумаги. Далее исследователь должен суметь обработать полученные отпечатки, проанализировать дерматоглифическую картину, определить дерматоглифические показатели, которых существует очень большое количество (в том числе и пальцевые рисунки - петли, дуги, завитки, а также существуют такие показатели, как дельтовый индекс, гребневый счет узора, рисунки тенара и гипотенара, величина угла atd и мн. др.).

Благодаря тому что наследственность кожного рельефа мало подвержена изменениям в процессе индивидуального развития и влияниям окружающей среды на организм, дерматоглифический метод становится надежным, объективным и удобным при суждении о многих патологических изменениях в организме человека. Таким образом, значение дерматоглифики в медицине и биологии является очевидным.

Поскольку узоры на пальцах в большинстве случаев наследуются, дерматоглифику используют для установления спорного отцовства. В каких-то случаях это дает стопроцентную достоверность результатов. В каких-то - метод не срабатывает. Например, если мать и предполагаемый отец имеют на руках только по десять петель и ребенок - тоже, то здесь об отцовстве ничего нельзя сказать. Но если все трое имеют те же десять петель, а у ребенка и предполагаемого отца есть еще и редкий узор, например по типу завитка на подушечке под большим пальцем, то можно смело утверждать: мужчина - родной отец ребенка.

Дерматоглифический метод, вместе с другими методами генетики - генеалогическими, цитогенетическими, биохимическими, - используется в медико-генетическом консультировании. В подобной помощи нуждаются те люди, которые уже имеют либо родственников, либо детей с наследственной патологией. Врач-генетик уточняет диагноз, устанавливает степень генетического риска, делает прогнозы потомства на будущее и помогает принять родителям правильное решение о рождении ребенка.

И. С. Гусева предложила новый подход к изучению наследования пальцевых узоров, при котором за проявление типов пальцевых узоров отвечают гены трех систем: А - L - W (дуга - петля - завиток). Сходство папиллярных узоров по типам у родителей и детей наводит на мысль, что существуют межаллельные взаимодействия между генами А - L - W.

В эмбриогенезе гребешковой кожи формирование пальцевых узоров связано с образованием волярных возвышений. На вздутых подушечках возникают сложные узоры, на уплощенных - простые дуговые узоры. Появление пальцевых подушечек обусловлено насыщением эпидермиса и дермы жидкостью.

Возможно, ген А отвечает за водное насыщение эпидермиса, а ген W - за насыщение дермы. Действуя в различных областях (эпидермис - дерма), гены А и W в формировании возвышения выступают как антагонисты.

Синдром трисомии по 18-й паре хромосом - синдром Эдвардса. К его характерным признакам относятся скошенный подбородок, маленький рост, слаборазвитые челюсти, деформированные, низкостоящие асимметричные уши, пальцы рук иногда необычно длинные или, наоборот, очень короткие, с особым положением 2-го и 5-го пальцев, деформация стоп, короткая грудина, имеются дефекты сердечно-сосудистой системы и почек, глубокая дебильность. При дерматоглифическом исследовании характерно увеличение числа дуг на пальцах, единичная складка на мизинце и поперечная складка на ладони.

Большое количество дуг на пальцах наблюдается и при синдроме трисомии - 89-й и 13-й хромосом - синдром Патау (выпуклый лоб, задержка роста, заячья губа, волчья пасть, чрезмерная выпуклость ногтей на пальцах, умственная отсталость).

Пенроуз обнаружил обратную зависимость между величиной угла atd и уровнем интеллекта у лиц, страдающих умственной недостаточностью, т. е. чем больше этот угол, тем меньше уровень интеллекта и глубже дебильность.

Таким образом с помощью дерматоглифического анализа наиболее изучены хромосомные болезни - своеобразная группа наследственных заболеваний, характеризующихся изменениями в кариотипе. Среди новорожденных они встречаются с частотой 1 : 250, а у эмбрионов - до 4 %.

65. Наиболее распространенные пороки развития центральной нервной системы.

К основным врожденным порокам ЦНС относятся: анэнцефалия, цефалоцеле, гидроцефалия и вентрикуломегалия, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, кисты сосудистого сплетения, голопрозэнцефалия, spinabifida.

Анэнцефалию и акранию можно выявить уже в I триместре. Анэнцефалия устанавливается по отсутствию костей мозгового черепа и ткани головного мозга. Акрания – когда мозг плода не окружен костным сводом. Анэнцефалия и акрания являются пороками развития, несовместимыми с жизнью.

Цефалоцеле встречается с частотой 1:2000 живорожденных и представляет собой выход мозговых оболочек наружу через дефект костей черепа. Термин энцефалоцеле означает, что в состав грыжевого мешка входит мозговая ткань. При УЗИ цефалоцеле определяется как грыжевое образование, предлежащее к костям черепа. Прогноз для жизни и здоровья ребёнка неблагоприятный, рекомендуется прерывание беременности.

 

Spinabifida – это аномалия развития позвоночного столба, возникающая в результате нарушения процесса закрытия нервной трубки. Выход через дефект оболочек спинного мозга называется менингоцеле. Если грыжевой мешок содержит нервную ткань, образование носит название менингомиелоцеле. Чаще дефект расположен в поясничном и крестцовом отделах позвоночника. Частота зависит от географического региона: в Великобритании 4:1000, в США 0,5:1000 новорожденных. УЗ-диагностика возможна с конца I триместра. При наличии spinabifida остистые отростки позвонков при поперечном сканировании не смыкаются, а образуют U- или Y-образную конфигурацию. При наличии менингоцелеили менингомиелоцеле в области дефекта определяется тонкостенный грыжевой мешок. Может быть изолированной аномалией, но часто сочетается с синдромом Арнольда-Киари, а также более чем с 40 синдромами множественных пороков развития. Отмечается возрастание этой патологии при монозиготных двойнях. Тактика. В случае обнаружения менингомиелоцеле до периода жизнеспособности плода, рекомендуется прерывание беременности. При изолированной spinabifida возможно хирургическое вмешательство после родов (закрытие дефекта или шунтирование). Любой открытый дефект нервной трубки должен быть закрыт в течение 24 часов жизни (риск инфекции). Прогноз для жизни и здоровья зависит от уровня расположения, величины и характера сочетанных аномалий.

66. Основные врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы.

Транспозиция магистральных сосудов (дискордантноежелудочково-артериальное соединение) - наиболее частый порок сердца синего типа, выявляемый на первой неделе жизни ребенка, при котором аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия — от левого желудочка, с или без других пороков сердца. Популяционная частота - 4 на 10 000 новорожденных. Данный ВПР чаще имеет мультифакториальный генез, однако описано развитие порока после приема лекарств во время беременности (талидомида, фенитоина; алкоголя, перенесенной фенилкетонурии и сахарного диабета). Дефект приводит к циркуляции неоксигенированной крови в большом круге кровообращения. Правый желудочек гипертрофирован, полость его расширена. Характерными клиническими признаками порока являются цианоз кожи, одышка, сердечные шумы над дефектом, иногда судорожные приступы, отставание в физическом развитии ребенка, деформация грудной клетки («сердечный горб»). Гипоплазия левого сердца - недоразвитие левого сердца: предсердия, желудочка, митрального и аортального клапанов и аорты, с или без других пороков сердца, приводящих к гибели ребенка (летальный порок). Средняя частота - 3,2 случая на 10 000 новорожденных. Дети с данным пороком имеют низкую массу тела при рождении, цианоз (умеренный при рождении и нарастающий в последующем), отечный синдром. Сердце увеличено в размерах вплоть до кардиомегалии. Его верхушка сформирована правым желудочком, левый желудочек резко гипоплазирован и расположен на верхнезадней поверхности массы миокарда, представленной обоими желудочками. Выделяют два варианта порока. При первом варианте (более выраженная степень тяжести аномалии) имеется атрезия устья аорты, атрезия или стеноз митрального клапана, полость левого желудочка щелевидная, значительная гипертрофия миокарда. Кровообращение по большому и малому кругу обеспечивает правый желудочек сердца через легочную артерию и через выходящий из неё в аорту открытый артериальный проток. При втором варианте (менее выраженная степень тяжести аномалии) имеются только стеноз и гипоплазия устья аорты, стеноз митрального клапана, менее выражена гипоплазия левого желудочка и больше ширина его полости, слабее гипертрофия миокарда. При обоих вариантах аномалии овальное окно чаще открыто. Может одновременно наблюдаться дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток. Этиология ВПР остается неизвестной.

67. Наиболее распространенные пороки развития органов пищеварения.

Губы. Возможно полное или частичное расщепление верхней губы, чаще латеральнее ее срединной борозды («заячья губа»). Иногда щель с верхней губы переходит на крыло носа. Редко щель верхней губы достигает обонятельной области носа или, обходя крыло носа латерально, доходит до глазницы и разделяет нижнее веко. Возможны расщепления нижней губы. Крайне редко встречается отсутствие одной или обеих губ. Возможно асимметричное расширение ротовой щели в одну или обе стороны (макростома). Наблюдается уменьшение ротовой щели (микростома).

 

Небо. Встречается расщелина твердого неба - несращение небных отростков верхнечелюстных костей («волчья пасть»). Эта аномалия может сочетаться с расщеплением мягкого неба. Наблюдаются разные комбинации «волчьей пасти» и «заячьей губы». Иногда при этом альвеолярный отросток верхней челюсти отделяется от остальных отделов верхнечелюстной кости глубокой щелью с одной или обеих сторон. Возможно раздвоение язычка мягкого неба. Язычок иногда смещен и укреплен основанием на заднем крае сошника. Величина и форма язычка также варьируют. Мышцы мягкого неба варьируют в связи с различной степенью возможного несращения обеих половин неба. Иногда имеется крыло - трубная мышца, начинающаяся на медиальной крыловидной мышце. Крылотрубная мышца вплетается в толщу слизистой оболочки слуховой трубы. Нередко в толще небного апоневроза расположена малая мышца, поднимающая мягкое небо, начинающаяся на крючке крыловидного отростка.

 

Зубы. Количество зубов и их взаиморасположение подвержены значительным колебаниям. Между коронкой и корнем у медиальных резцов встречается кольцеобразное или выпуклое утолщение эмали, возникающее вследствие давления зуба-антагониста. На внутренней поверхности верхних латеральных резцов, возле задней части их корня, иногда располагается бугорок. Клыки (особенно нижние) часто повернуты по своей оси и отогнуты кнаружи. В редких случаях клыки не прорезываются. Иногда клыки развиваются позже смежных зубов, поэтому из-за отсутствия места в зубном ряду растут в сторону. Премоляры могут отсутствовать полностью или частично. Количество корней у моляров может варьировать. Часто корни сходятся или расходятся в разные стороны. Корни смежных моляров иногда перекрещиваются. Часто верхние моляры (особенно второй) имеют дополнительные жевательные бугорки. Третий моляр (зуб мудрости) может не прорезываться или появиться после 30 лет. Нередко имеются дополнительные зубы, расположенные сбоку на десне. Возможны разные варианты прикуса.

 

Язык. Редко отсутствует (аглоссия). Слепое отверстие отсутствует в 7 % случаев. Возможно расщепление языка на конце с образованием двух-трех лопастей. Могут появляться добавочные мышцы, среди них зерно-язычная мышца, идущая в толщу языка от пшеничного хряща гортани. Возможно наличие мышечных пучков в виде средней продольной мышцы языка, добавочной ротоязычной мышцы, ушно-язычной мышцы.

 

Щеки. Резко варьирует выраженность жирового тела щеки. Конфигурация щеки, толщина щечной мышцы, области ее начала вариабельны.

 

Большие слюнные железы. У переднего края жевательной мышцы встречается дополнительная околоушная слюнная железа различных размеров и формы. Ее выводной проток может открываться самостоятельно. Чаще он соединяется с выводным протоком околоушной слюнной железы. Возле поднижнечелюстной железы у латерального края подбородочно-подъязычной мышцы встречаются дополнительные железистые дольки. Возможны дополнительные подъязычные железы. Число малых подъязычных протоков варьирует от 18 до 30.

Пищевод. Возможны (редко) отсутствие пищевода, его заращение на разном протяжении (атрезия), наличие врожденных дивертикулов. Крайне редки удвоения пищевода, наличие свищей - соединений с трахеей. Иногда наблюдаются свищи, сообщающие пищевод с кожей нижней части шеи, у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Варьирует выраженность мышечной оболочки пищевода. Поперечнополосатая мускулатура мышечной оболочки заменяется на гладкую в разных отделах пищевода. Выраженность бронхопищеводной и плевропищеводной мышц варьирует, чаше они отсутствуют. В 30 % случаев в нижнем отделе заднего средостения позади и справа от пищевода имеется слепо замкнутая серозная околопищеводная сумка длиной 1,5-4 см (сумка Сакса). В 10 % случаев аорта и пищевод проходят через диафрагму через одно аортальное отверстие. Направление и изгибы пищевода, количество, протяженность и размеры его сужений значительно варьируют.

 

Желудок. Очень редко отсутствует или удваивается. Возможны полные или частичные поперечные перетяжки просвета желудка разной формы и различных размеров. Они чаще располагаются возле привратника. Варьирует толщина мышечной оболочки желудка, количество и особенно область расположения (протяженность) желудочных желез.Тонкая кишка. Вариабельны форма и взаимоотношения с соседними органами двенадцатиперстной кишки. Помимо типичной подковообразной формы, часто наблюдается неполная или полная кольцеобразная двенадцатиперстная кишка. Иногда горизонтальная часть кишки отсутствует и нисходящая часть непосредственно переходит в верхнюю. Возможно отсутствие нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Тогда верхняя часть двенадцатиперстной кишки переходит непосредственно в горизонтальную часть.

 

Редко наблюдается отсутствие тонкой кишки, чаще - одного из ее отделов - двенадцатиперстной, тощей или подвздошной кишок. Диаметр и длина тонкой кишки часто варьируют. Возможно удлинение (доликохолия) или укорочение (брахихолия) кишки. Иногда встречаются случаи атрезии различных участков кишки, наличие поперечных перетяжек, дивертикулов. Возможно появление меккелева дивертикула (2 % случаев), представляющего собой остаток желточно-кишечного протока плода. Различают свободную, открытую и закрытую формы меккелева дивертикула. При наиболее частой свободной форме определяется выступ подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжеечному краю. Дивертикул находится на расстоянии 60-70 см (редко дальше) от уровня подвздошно-слепокишечного перехода. Длина дивертикула колеблется от нескольких миллиметров до 5-8 см. Описан дивертикул длиной 26 см. При открытой форме меккелева дивертикула он представляет собой трубку, соединяющую пупок с кишкой с отверстием в пупке и в кишке (врожденный кишечный свищ). В некоторых случаях меккелев дивертикул - закрытый на концах канал, связанный с одной стороны с пупком, с другой - с кишкой (неполное заращение желточно-кишечного протока). Описаны редкие случаи расположения мешковидного остатка желточно-кишечного протока, не связанного непосредственно с кишкой в пупке или возле него. Иногда имеется врожденная пупочная грыжа, появляющаяся в результате невозвращения в брюшную полость физиологического выпячивания эмбриональной кишки наружу через пупочное кольцо.

 

Иногда в составе брыжейки тонкой кишки имеются мышечные пучки, идущие от передней поверхности позвоночника. Изредка наблюдается общая брыжейка подвздошной и слепой кишки.

 

Толстая кишка. Крайне редко кишка отсутствует или частично удваивается. Чаще встречаются сужения просвета толстой кишки (в разных ее участках, на различном протяжении). Часто возникают различные аномалии поворота кишки при ее развитии. Достаточно часты случаи атрезии прямой кишки (отсутствие заднепроходного отверстия), сочетающиеся со свищами в соседние органы (или без свищей). Встречаются варианты врожденного расширения и удвоения части или всей ободочной кишки, ниже которого имеется зона сужения (аганглионарный мегаколон, или болезнь Гиршпрунга). Часты варианты различных взаимоотношений отделов толстой кишки с брюшиной. При случаях тотального долихомегаколона (11 %) вся толстая кишка имеет брыжейку и интраперитонеальное положение. При этом кишка увеличивается в длину и ширину. В 2,25 % случаев наблюдается общий птоз (опущение) толстой кишки (колоноптоз), при котором кишка, имея на всем протяжении брыжейку, опускается почти до уровня малого таза. Возможны частичное удлинение и(или) птоз разных частей толстой кишки.

 

Для прямой кишки описано наличие третьего (верхнего) сфинктера, находящегося на уровне поперечной складки прямой кишки. При нарушении прорыва заднепроходной мембраны возможно закрытие (атрезия) заднепроходного отверстия, проявляющееся в разной степени.Печень. Варьируют величина и форма правой и левой долей (особенно левой). Часто участки ткани печени в виде мостика перекидываются через нижнюю полую вену или круглую связку печени. Иногда встречаются добавочные доли печени (до 5-6). Рядом с висцеральной поверхностью печени, у ее заднего или переднего края, возможно наличие самостоятельной дополнительной печени небольших размеров. В связке нижней полой вены нередки слепо заканчивающиеся желчные ходы.

 

Желчный пузырь. Иногда пузырь полностью покрыт брюшиной, имеет короткую брыжейку. Очень редко желчный пузырь отсутствует или бывает удвоен. Пузырный проток изредка впадает в правый или левый печеночный проток. Крайне вариабельны взаимоотношения общего желчного протока и протока поджелудочной железы, особенно дистальных их частей - перед впадением в двенадцатиперстную кишку (более 15 различных вариантов).

 

Поджелудочная железа. Нижняя часть головки поджелудочной железы изредка удлинена и кольцеобразно охватывает верхнюю брыжеечную вену. Очень редко имеется добавочная поджелудочная железа (около 3 см в поперечнике), располагающаяся в стенке желудка, иногда в стенке двенадцатиперстной кишки или же в стенке тощей кишки, в брыжейке тонкой кишки. Иногда присутствует несколько добавочных поджелудочных желез. Их длина достигает нескольких сантиметров. Положение главного протока поджелудочной железы крайне изменчиво. Добавочный проток поджелудочной железы может анастомозировать с главным протоком, может отсутствовать или быть заращенным перед местом его впадения на малом сосочке двенадцатиперстной кишки. Редко встречается кольцевая поджелудочная железа, охватывающая в виде кольца двенадцатиперстную кишку. Описаны случаи укорочения и раздвоения хвоста поджелудочной железы.

 

Редко встречается полное или частичное обратное нормальному взаиморасположение внутренних органов (situsviscerusinversus). Печень находится при этом слева, сердце в большей степени справа, селезенка справа и др. Полное обратное расположение внутренностей встречается в 1 случае на 10 млн рождений.

68. Наиболее распространенные пороки развития органов дыхания.

В основе любой классификации, пригодной для клиницистов, должен лежать клинико-морфологический принцип, который отражал бы топографические и анатомические особенности аномалий и пороков развития и их дифференциально-диагностические признаки. Классификация пороков развития бронхолегочной системы у детей представлена в таблице 24.

 

Таблица 24 Классификация пороков развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов

 

(по Szekily, Farkas, 1978)

 

1. Пороки развития, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур.' агенезия, аплазия, гипоплазия легких.

 

2. Пороки развития стенки трахеи и бронхов.

 

А. Распространенные пороки развития стенки трахеи и бронхов:

 

а) трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна);

 

б) трахеобронхомаляция;

 

в) синдром Вильямса—Кемпбелла;

 

г) бронхомаляция;

 

д) бронхиолоэктатическая эмфизема.

 

Б. Ограниченные пороки развития стенки трахеи и бронхов:

 

а) врожденные стенозы трахеи;

 

б) врожденная лобарная эмфизема;

 

в) дивертикулы трахеи и бронхов;

 

г) трахеобронхопищеводные свищи.

 

3. Кисты легких.

 

4. Секвестрация легкого.

 

5. Синдром Картагенера.

 

6. Пороки развития легочных сосудов:

 

а) агенезия и гипоплазия легочной артерии и ее ветвей;

 

б) артериовенозные аневризмы и свищи;

 

в) аномальное впадение легочных вен (транспозиция легочных вен).

69. Изолированные и системные пороки развития опорно-двигательного аппарата.

Наиболее распространенной деформацией опорно-двигательной системы, диагностируемой у новорожденных, является врожденный вывих бедра. Он составляет свыше 3% всех ортопедических заболеваний.

 

Чаще встречается одностороннее

поражение тазобедренного сустава,

причем преимущественно у девочек.

В дальнейшем дети осматриваются педиатром и ортопедом в 3—4-недельном возрасте и в 3 месяца с целью подтверждения диагноза и коррекции лечения. Основные симптомы врожденного вывиха бедра — это:

 

— симптом соскальзывания или щелчка. При сведении и отведении согнутых ног ребенка ощущается щелчок в области тазобедренного сустава;

 

ограничение отведения бедра зависит от степени поражения сустава — при дисплазии оно менее выражено, чем при вывихе. Нормой считается отведение бедра при согнутых ножках до 70—90° у детей первых месяцев. Однако ограничение отведения может быть обусловлено и повышенным тонусом мышц при различных поражениях нервной системы внутриутробно или в момент родов;

 

— асимметрия ягодичных складок обнаруживается в положении ребенка на животе с симметрично уложенными ногами. Яго-дично-бедренные и подколенные складки при подвывихе и вывихе находятся выше, чем на здоровой ноге;

 

— укорочение нижней конечности заметно в положении ребенка на спине как при согнутых, так и при выпрямленных ногах;

 

— поворот (ротация) пораженной конечности кнаружи особенно заметен во время сна ребенка.

Еще одна часто встречающаяся деформация опорно-двигательного аппарата у детей — врожденная косолапость. Эта патология вдвое чаще встречается у мальчиков. Двустороннее поражение более распространено, чем одностороннее. Факторами, влияющими на ее развитие, являются:

 

— механические (тяжи в полости матки, обвитое пуповиной, сдавление мускулатурой матки при маловодии и т. п.);

 

— нарушение закладки органов в раннем внутриутробном периоде. В этом случае характерно сочетание косолапости с другими пороками — расщелиной верхней губы и неба, сращением пальцев и др.;

 

— наследственные факторы;

 

— внутриутробное заражение токсоплазмозом.

Синдактилия — это полное или частичное сращение нескольких пальцев на руке. Часто сочетается с другими пороками. Различают несколько форм:

 

— кожную, когда кожа пальцев сращена по всей их длине. Встречается наиболее часто; ^ перепончатую, когда пальцы сращены между собой кожными перемычками по типу плавательной перепонки;

 

— костную, когда сращение происходит на уровне костной ткани на протяжении одной или нескольких фаланг пальцев. Это наиболее тяжелая форма;

— концевую, когда сращение затрагивает только ногтевые фаланга.

 

Лечение хирургическое после 5—6 лет. Полидактилия — деформация с увеличением числа пальцев (от 6 до 10 на одной кисти). Лечение хирургическое в первые месяцы жизни ребенка.

Врожденная косорукость, как и врожденная косолапость, может быть обусловлена недоразвитием сухожилий мышц, связочного аппарата, лучевой и локтевой костей. Чаще бывает двусторонней. Лечение только оперативное.

70. Определение понятия «множественные пороки развития».

Синдромы множественных пороков разви­тия включают по одному и более пороку развития двух систем организма и более, вызванных общей причиной. Частота синдромов множественных пороков развития не превышает 1 случай на 3000 живорожденных. Исключение составляют синдром Дауна (1 на 660) и синдром ХХУ (1 на 500 мальчиков). Причины синдромов множественных поро­ков развития — хромосомные и генные аномалии и воздействие тератогенов. Ряд синдромов множественных пороков раз­вития обусловлен единичными генами мутациями (при доминантном или сцепленном с Х-хромосомой у мужчин наследовании) или парами мутант­ных генов (при аутосомно-доминантном наследо­вании). Диагноз в большинстве случаев ставят на основании клинических данных, так как специфи­ческих лабораторных тестов не существует. На­личие аналогичных случаев в семейном анамнезе облегчает диагностику. Однако синдромы множе­ственных пороков развития, хотя и имеют наслед­ственную природу, проявляются большей частью как спорадические, обусловленные вновь возник­шими генными мутациями. В подобных случаях семейный анамнез не отягощен и при постановке диагноза приходится опираться только на фено­типические проявления. Важно помнить, что для синдромов, наследуемых аутосомно-доминантно, характерна вариабельность фенотипической экс­прессии. Хорошо иллюстрирует это положение пример аутосомно-доминантно наследуемого бранхиооторенального синдрома, который включает тугоухость, вдавления перед ушной раковиной, бранхиогенные свищи и кисты, пороки развития ушной раковины, среднего или внутреннего уха и дисплазию почек. У одного из родителей ребен­ка с такими тяжелыми множественными пороками иногда обнаруживается только околоушная ямка как единственное фенотипическое проявление ген­ной мутации. В данном случае трудно переоценить важность тщательного осмотра обоих родителей для оценки риска повторения синдрома. Другая причина множественных пороков раз­вития — воздействие на определенном этапе раз­вития эмбриона или плода какого-либо тератоген­ного фактора — инфекции, лекарственного сред­ства, химиката. Примером может служить изотретиноиновая (аккутановая) эмбриопатия, причина которых — воздействие ретиноевой кислоты. Она сопровождается пороками развития лицевого чере­па, в частности микротией или анотией, пороками сердца и ЦНС, аномалиями тимуса и легкой оли­гофренией. Риск эмбриопатии при лечении мате­ри изотретиноином с 16-го дня до конца первого триместра беременности составляет 35%. Пре­кращение приема тератогенного лекарственного средства или контакта с тератогеном в условиях профессии до зачатия предотвращает развитие по­добных эмбриопатий, поэтому медицинское про­свещение является действенным средством их про­филактики. Сложнее предотвратить контакт бере­менной женщины с возбудителями инфекций.

 

---

Дата добавления: 2018-05-31; просмотров: 1046; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!