Иммунологические основы пересадки органов.
· Функции иммунной системы:
o Защита от различных микроорганизмов, реализуется уничтожением инфекционных агентов.
При повышенной активности механизмов иммунной защиты - аллергические реакции.
При гипоактивности возможны повторные инфекции, иммунодефициты.
o Поддержание гомеостаза через универсальное свойство всех многоклеточных организмов – катаболическая активность – разрушение и удаление поврежденных структур, сохранение функциональной однородности клеточных элементов.
o Распознавание генетически измененных клеток – мутантов. (Возникают в организме спонтанно под влиянием различных агентов.) Неэффективность этого механизма может быть одной из причин развития онкологических заболеваний.
· Наиболее важные антигены гистосовместимости:
o Антигены эритроцитов по системе АВО
o Гены главного комплекса гистосовместимости,
Major histocompatibility complex – MHC
o Лейкоцитарные АГ человека
Human leukocyte antigens – HLA
o Малые антигены гистосовместимости
Кодирует Y- хромосома
Номенклатурный комитет ВОЗ: «Номенклатура факторов HLA-системы»
· Лекарственные препараты, подавляющие иммунную реакцию отторжения:
o Циклоспорин А – блокирует антигенспецифическую дифференцировку Т-лимфоцитов, как клеток-эффекторов, блокирует секрецию γ-интерферона;
o Такролимус (FK-506);
o Стероидные гормоны – неспецифическое действие на клеточный и гуморальный иммунный ответ;
|
|
|
o Цитостатические препараты;
o Антиметаболиты;
o Антилимфоцитарный и антитимоцитарный глобулин;
o Ортоклон – мышиные моноклональные антитела.
· Побочные эффекты иммунодепрессантов :
o снижение иммунной защиты против инфекций,
o возможное повышение риска опухолевых заболеваний,
o синдром Иценко – Кушинга,
o другие осложнения терапии стероидами (гастродуоденальные язвы, кровотечения, перфорации, гипертензия, панкреатит, катаракта и т. п.).
Циклоспорин А и Такролимус не обладают многими из указанных эффектов, но нефротоксичны.
· Реакция отторжения (по механизму):
o Клеточные механизмы проявляются интерстициальным воспалением с образованием рубцовой ткани.
o При развитии сосудистых механизмов защиты происходит развитие облитерирующих заболеваний трансплантата, что ухудшает его кровоснабжение с возможным последующим развитием некроза.
· Реакция отторжения (по характеру течения):
Сверхострая реакция отторжения:
o развивается в течение нескольких минут – часов после трансплантации;
o обусловлена наличием в организме реципиента антител до пересадки;
o плохо поддается лечению, без лечения трансплантат погибает в течение нескольких часов, требует ретрансплантации;
|
|
|
o в основе лежит взаимодействие антител реципиента с несовместимыми HLA-антигенами гистосовместимости, тромбоз сосудов трансплантата и его некроз.
Острая реакция отторжения:
o развивафется с 4-го дня после операции;
o обусловлена клеточной иммунной реакцией и сывороточными антителами;
o поддается лечению достаточно хорошо.
Хроническая реакция отторжения:
o развивается медленно, через 3 – 4 недели после операции,
o прогрессирует медленно – до нескольких месяцев и лет;
o обусловлена клеточными и гуморальными механизмами;
o плохо поддается лечению, часто требует ретрансплантации.
· Критерии выбора реципиента:
o Степень совместимости пары донор-реципиент (ABO, HLA, антропометрия).
o Экстренность ситуации (приоритет реципиента, находящегося в угрожающем состоянии).
51 –
· Этические и правовые проблемы трансплантологии
o Правомочность установления диагноза смерти мозга при сохраненном кровообращении и жизнеспособности других органов;
o Пересадка живых функционирующих органов одного индивидуума другому;
o Мифическое отношение к сердцу, как к вместилищу души;
o Право человека определять, как распорядиться его телом и органами после смерти;
|
|
|
o Диспропорция между спросом на донорские органы и предложением.
52 –
· ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
В Беларуси первую аллотрансплантацию почки 3 сентября 1970 года выполнил академик Савченко Николай Евсеевич.
· Показания: терминальная стадия хронической почечной недостаточности у молодых пациентов, находящихся на гемодиализе.
· Доноры:
o Живые родственные доноры составляют около 8 % всех доноров почки (в Швеции и Норвегии – до 40 %) Должны быть практически здоровыми, с нормальными лабораторными показателями. Выполняют ангиографию и экскреторную урографию. Гибель донора – крайне редко - до 0,05 % случаев.
o Нежизнеспособные доноры (при установлении факта смерти мозга).
· Возможные причины смерти донора (возраст 5 – 45 лет):
o Изолированная ЧМТ
o Субарахноидальное кровоизлияние различного генеза
o Опухоль головного мозга (отс. метастазирования)
o Разрыв аневризмы сосудов головного мозга
o Суицид
o ОНМК при отсутствии гипертонии
o Отравление барбитуратами
o Астматический статус
· Противопоказания:
o Системные и обменные заболевания.
o Болезни крови.
o Злокачественные опухоли, кроме первичных опухолей мозга
o Острая интоксикация.
o Заболевания почек.
o Длительная артериальная гипертензия или ГБ.
|
|
|
o Инфекции мочевых путей.
o Генерализованная инфекция.
o Травмы живота и таза.
o Олигурия, не поддающаяся коррекции.
· Перед операцией:
o Санация организма от острых и хр.инфекций (стерильность мочи).
o Устранение урологической патологии нижних мочевых путей.
o Нефрэктомия по показаниям (гипертензия, поликистоз).
o Специальная иммуносупрессивная терапия при аутоиммунных заболеваниях.
o Лечение заболеваний ЖКТ (активный гепатит, язв. болезнь желудка и 12-п.к., дивертикулез толстой кишки).
· Техника:
o Ретроперитонеальное размещение донорской почки в одной из подвздошных ямок,
o Анастомозы с подвздошными сосудами.
o Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь.
· Результат зависит от:
o иммунологической совместимости,
o срока хранения почки,
o фармакологической защиты почки перед забором.
· Осложнения после операции:
o Сосудистые: стеноз почечной артерии, тромбоз почечной вены - анурия, гипертензия.
o Со стороны лимфатической системы: лимфоррея.
o Урологические осложнения: несостоятельность, сужение мочеточникового анастомоза, инфаркт мочеточника.
· Иммуносупрессия:
o Циклоспорин, такролимус (нефротоксичны в больших дозах)
o Преднизолон,
o Микофенолата мофетил (позволяет снизить дозу циклоспорина и такролимуса)
Результаты: при использовании живого родственного донора
выживаемость трансплантата в течение года ≥ 93%.
При использовании трупной почки ≥ 87%.
53 –
· ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА (ТС)
o В 1967 году 3 декабря Кристиан Барнард (Кейптаун, ЮАР) впервые пересадил сердце от человека человеку.
o Первая в СССР пересадка сердца была выполнена в 1968 году главным хирургом Министерства обороны академиком Академии медицинских наук СССР А.А. Вишневским.
o Первая успешная трансплантация сердца в России выполнена 12 марта 1987 г. академиком Шумаковым В.И. в НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ. Больная прожила 8,5 лет
o В Республике Беларусь первую трансплантацию сердца выполнил 11-12 февраля 2009г. проф. Юрий Петрович Островский.
· Показания:
o Тяжелая застойная сердечная недостаточность III – IV функц. класса по NYHA, рефрактерная к медикаментозной терапии (ишемическая кардиомиопатия, постинфарктные аневризмы левого желудочка)
o Сочетание необратимых изменений сердца и легких.
· Противопоказания:
o Фиксированная легочная гипертензия с транспульмональным градиентом > 15 мм рт.ст. и легочным сосудистым сопротивлением > 5 ед. Вуда, резистентная к фарм. пробам,
o Полиорганная недостаточность,
o Инфекционные процессы,
o Системные болезни,
o Алкоголизм и наркомания.
· Для поддержания пациентов, ожидающих ТС, используется:
фармакологический или
механический «МОСТ»
o Негликозидные инотропные препараты в терапевтических дозах (добутамин, допамин)
o Вспомогательное кровообращение или полная замена сердца искусственным – при прогрессировании сердечной недостаточности, устойчивой к инотропной поддержке.
· Требования к донорам:
o Отсутствие заболеваний сердца
o Отсутствие заболеваний легких
o Совместимость по системам АВО и HLA.
· Защита трансплантата:
o кристаллоидная кардиоплегия,
o кустадиол (р-р внутриклеточного действия) – при дистанционном заборе.
Донорское сердце переносит ишемию до 6 часов (оптимально – до 4).
· Техника трансплантации сердца:
o Последовательно накладывают анастомозы с аортой, легочным стволом и легочными венами.
o Правое предсердие трансплантата соединяют с частью правого предсердия реципиента.
· Послеоперационное ведение:
o Иммуносупрессия: циклоспорин А/такролимус, ММФ, метилпреднизолон, флуконазол.
o Осложнения: криз отторжения, склероз венечных сосудов трансплантата, опухоли, инфекционные заболевания, дисфункция синусового узла.
Прогнозирование криза отторжения: трансвенозная биопсия эндокарда и миокарда:
o первый месяц – еженедельно, второй месяц – 1 р. в 2 недели, 2 года – 1 р. в 2-3 мес.
o с 3 года – 1 раз в полгода.
Симптомы криза отторжения:
o Т тела, тахикардия;
o АД;
o сердечная недостаточность, преимущественно правых отделов.
Лечение криза отторжения:
o ортоклон и антитимоцитарный глобулин,
o пульс-терапия ГКС.
В течение года выживает около 80% больных.
· Длительное выживание после ТС лимитировано:
o Болезнью коронарных артерий трансплантата с острой декомпенсацией сердечной деятельности (до 6 мес.),
o Постепенное нарастание явлений сердечной недостаточности (несколько лет).
o Инфекционными осложнениями,
o Острым отторжением трансплантата.
o В отдаленные сроки основная причина летальности – вирусные гепатиты В и С.
o Рост числа злокачественных опухолей у реципиентов после ТС более 10 лет.
Выживают:
o в течение года 85 – 90%,
o в течение 5 лет – 75%,
o в течение 10 лет – 50%
Максимальный срок жизни с пересаженным сердцем – 23 года.
54 –
· ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ/ПОЧКИ
· Варианты трансплантаций:
o целого органа (сохраняется нормальная архитектоника), чаще применяется в США.
o сегментов железы
o изолированных островковых клеток.
С экзокринным дренированием в мочевой пузырь; в тощую кишку
С венозным дренированием в подвздошную вену; в верхнюю брыжеечную вену
· Показания: Сахарный диабет I типа, осложненный:
o почечной недостаточностью, обусловленной нефропатией,
o Некоррегируемый диабет после пересадки почки, сочетание нефро-, ретино-, полинейропатии.
Совместимость исследуется по системе ABO
· Техника: Изъятие донорского органа: комплексом – с 12-перстной кишкой, воротной веной, верхней брыжеечной и селезеночной артериями.
· Иммуносупрессия: Тимоглобулин, циклоспоринА/такролимус, ММФ, преднизолон
· Возможные осложнения:
o тромбоз сосудов,
o панкреатит,
o отторжение
o панкреатические свищи,
o ферментативный цистит (при дуоденоцистостомии).
· Перспективы коррекции эндокринной функции: трансплантация островковых клеток человека в различных вариантах.
· Выживаемость достигает таковой при Т. почки
· 55 –
· ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
o Первая ортотопическая трансплантация печени – ThomasStarzl 1963 г. в Денвере, F. Moor в Бостоне (США). Реципиенты прожили 6 – 23 дней.
o Первая успешная ОТП – 1967(ThomasStarzl, Денвер)
o Первая в России – 1990 г. А.К. Ерамишанцев
o Первая успешная ОТП в Республике Беларусь – 03.04.2008г. в 9 ГКБ под руководством Руммо Олега Олеговича.
Потребность РБ в трансплантации печени не менее 100 операций в год.
В США существует более 50 программ, в год выполняется > 4000, > 300 центров в мире.
· Показания:
o Цирроз печени различной этиологии
o Гепатоцеллюлярная карцинома
o Фульминантная печеночная недостаточность
o Хр. холестатические заболевания (склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, Болезнь Кароли)
o Метаболические заболевания (б-нь Вильсона, дефицит α-1 антитрипсина, гемохроматоз, тирозинемия, гипероксалурия),
o Другие (атрезия желчевыводящих путей, поликистоз печени, с-м Бадда-Киари, холангиоцеллюлярная карцинома)
В общем, трансплантация печени показана при прогнозируемом сроке жизни больного с терминальной патологией печени менее 12 месяцев.
· Противопоказания к трансплантации печени:
o Тяжелая сердечно-легочная сопутствующая патология.
o Необратимые изменения головного мозга.
o СПИД.
o Некоррегируемые инфекционные процессы.
o Отсутствие взаимопонимания с больным.
· Критерии подбора доноров:
o Жировой гепатоз до 40%.
o Нормальные функциональные показатели печени.
o Антропометрические данные.
o АВО идентичность/совместимость.
· Хранение до 24 часов в консервирующем растворе UW, до 14 часов в растворе Custodiol.
· Техника:
o Извлечение, консервация и подготовка донорского органа,
o Гепатэктомия - удаление пораженной печени реципиента,
o Имплантация донорской печени. Гемостаз. Выполнение всей процедуры – 6-8 часов.
· Иммуносупрессия - аналогична как и при пересадке почки.
· Осложнения:
o отторжения,
o Билиарные осложнения: несостоятельность анастомозов, стриктуры
o гематомы, кровотечения,
o тромбоз печеночной артерии,
o тромбоз воротной вены,
o тромбоз нижней полой вены,
o Рецидив заболевания (вирусные гепатиты, аутоиммунные заболевания)
o почечная недостаточность (вследствие нестабильной гемодинамики, побочного действия циклоспорина/такролимуса), и др.
· Выживаемость:
o 1 летняя > 90% реципиентов,
o 5 летняя – 80%.
Максимальный срок жизни трансплантата – 37 лет.
56 –
57 –
Дата добавления: 2018-06-27; просмотров: 411; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!