Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Идиопатический фиброзирующий альвеолит — группа диффузных воспалительных заболеваний лёгких неустановленной этиологии с преобладанием диффузного острого или хронического поражения интерстиция респираторных отделов. При этом в интерстиции возникают воспаление и фиброз, приводящие к прогрессирующей лёгочно-сердечной недостаточности.
Для всех интерстициальных болезней лёгких характерно развитие альвеолита в начале заболевания и интерстициального фиброза — в финале. Крайнее выражение интерстициального фиброза — «сотовое лёгкое» — сочетание интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол (рис. 11-9). При этом возникают блокада аэрогематического барьера, вторичная лёгочная гипертензия, гипертрофия правого желудочка и лёгочное сердце.
Особенности интерстициальных болезней лёгких связаны с рестриктивным характером изменений, резким снижением жизненной ёмкости лёгких и диффузионной способности кислорода, развитием одышки, тахипноэ, цианоза.
Выделяют следующие виды идиопатического фиброзирующего альвеолита:
· идиопатический фиброз лёгких, описанный впервые как синдром Хаммена–Рича, или криптогенный фиброз лёгких;
· идиопатические интерстициальные пневмонии.
Термин «идиопатические интерстициальные пневмонии» противоречив. Назвав данную группу заболеваний пневмониями, необходимо обосновать их микробную этиологию, хотя термин «идиопатические» означает заболевания неустановленной этиологии. Группа идиопатического фиброза лёгких представлена идиопатическими хроническими и острыми пневмонитами (табл. 11-1). Перечисленные клинические формы заболевания и морфологические варианты не всегда совпадают.
|
|
|
Таблица 11-1.Соответствие морфологических вариантов и клинических форм идиопатического фиброзирующего альвеолита
Подтверждением того, что идиопатический фиброзирующий альвеолит — не одно заболевание, а группа болезней, служат не только морфологические, клинические и рентгенологические различия, но и различная реакция на противовоспалительную терапию, прогноз и продолжительность жизни пациентов.
Обычная интерстициальная пневмония
Обычная интерстициальная пневмония наиболее распространена среди идиопатических интерстициальных пневмоний. Характерно постепенное начало, затяжное течение, нарастающая одышка напряжения. У большинства пациентов бывают двусторонние нежные хрипы над базальными отделами лёгких, лихорадка, слабость, потеря веса. Рентгенологически типично двустороннее усиление лёгочного рисунка и симптом «матового стекла» в базальных отделах лёгких.
В большинстве случаев уже при установлении диагноза обнаруживают изменения по типу «сотового лёгкого».
|
|
|
Морфология.В развитии фиброзирующего альвеолита выделяют начальную и позднюю стадии.
· Начальная стадия. Макроскопически лёгкие могут быть изменены незначительно, они неравномерно воздушны, полнокровны, с увеличенной плотностью. Микроскопическиеизменения характерны для экссудативного и экссудативно-продуктивного воспаления. Отличие идиопатического фиброзирующего альвеолита от других интерстициальных болезней лёгких — большая выраженность повреждения и склероза интерстиция респираторных отделов со скоплениями миофибробластов. При этом обнаруживают распространённые, мозаично расположенные фокусы поражения среди сохранной лёгочной паренхимы. Чем дольше длится заболевание, тем больше площадь изменённой лёгочной ткани. В альвеолярных перегородках — явления отёка, воспалительная инфильтрация, начальные проявления склероза. Нарушение проницаемости сосудов приводит к скоплению экссудата в просветах альвеол, протеинозу, десквамации эпителия, выпадению фибрина вплоть до образования гиалиновых мембран. В экссудате обнаруживают большое количество альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов. Воспалительный инфильтрат в интерстиции представлен в основном лимфоцитами и ма
|
|
|
Рис. 11-9.Хроническая обычная интерстициальная пневмония, стадия сотового лёгкого. Окраска гематоксилином и эозином (´100)
крофагами, нередко с примесью нейтрофилов. Последние находят в основном в просвете альвеол и лаважной жидкости.
· Поздняя стадия идиопатического фиброзирующего альвеолита. Макроскопически лёгочная ткань резиновой плотности, пониженной воздушности и эластичности. Характерно формирование ячеистых структур, напоминающих пчелиные соты — «сотовое лёгкое». Микроскопически выявляют выраженный склероз интерстиция респираторных отделов и кистозную перестройку лёгочной ткани. Паренхима лёгкого замещена грубой соединительной тканью, в неё замурованы кистозно-расширенные воздухоносные пространства — структуры «сотового лёгкого», выстланные изнутри аденоматозно гиперплазированным альвеолярным эпителием. Происходит замещение пневмоцитов I типа гиперплазированными пневмоцитами II типа, нередко с признаками атипии, очаговой и атипической аденоматозной гиперплазии, а также очагами плоскоклеточной метаплазии и дисплазии эпителия. Аэрогематический барьер перестает функционировать из-за выраженного фиброза интерстиция альвеолярных перегородок и нарушения регенерации эпителиальной выстилки. Клиническое проявление этих нарушений — прогрессирующая дыхательная недостаточность.
|
|
|
G Лёгочный интерстиций расширен за счёт утолщения и редупликации эпителиальных и эндотелиальных базальных мембран. В нём происходит накопление всех типов коллагенов и резкое увеличение труднодеградируемых коллагенов IV и V типов.
В зоне аэрогематического барьера — большое количество коллагеновых волокон, активированных фибробластов, фиброцитов, лимфоцитов, макрофагов. Активные фибробласты лёгочного интерстиция выявляют также в просветах альвеол и капилляров, что ведёт к запустеванию микрососудов и развитию не только блока аэрогематического барьера, но и гипертензии в малом круге кровообращения. Организация экссудата в просвете альвеол с последующей эпителизацией приводит к формированию телец Массона и карнификации.
G На поздних стадиях идиопатического фиброзирующего альвеолита происходит перестройка лёгочного эпителия. Альвеолоциты I типа на больших участках замещены альвеолоцитами II типа с незрелыми осмиофильными мультиламеллярными тельцами, нередко с признаками атипии. Нарушение синтеза сурфактанта и облитерация бронхиол способствуют развитию очагов ателектаза лёгочной ткани. Дисрегенераторные изменения лёгочного эпителия могут в дальнейшем привести к развитию рака лёгкого.
G В морфогенезе обычной интерстициальной пневмонии велико значение взаимодействия альвеолярных макрофагов, T-лимфоцитов, различных типов фибробластов, нейтрофилов, эозинофилов, альвеолярного и бронхиолярного эпителия.
G Активированные интерстициальные и альвеолярные макрофаги вместе с нейтрофилами и другими клетками воспалительного инфильтрата повреждают эпителий, выделяя активные формы кислорода, протеазы, ФНО-a. Эти клетки также активируют пролиферацию миофибробластов, ангиогенез и склеротические изменения, выделяя факторы роста. Интерстициальный фибробласт — основная эффекторная клетка в развитии склероза при идиопатическом фиброзирующем альвеолите. Интерстициальный склероз приводит к нарушению регенерации эпителия в респираторных отделах лёгкого и может способствовать развитию рака лёгкого.
Осложнения идиопатического фиброзирующего альвеолита: развитие лёгочного сердца и прогрессирование лёгочно-сердечной недостаточности.
Неспецифическая интерстициальная пневмония
Неспецифическая интерстициальная пневмония —одно из самых сложных для диагностики заболеваний, поскольку специфические признаки отсутствуют, а подобная морфологическая картина может иметь разнообразную этиологию. Среди клинических признаков преобладает медленно прогрессирующая дыхательная недостаточность. Рентгенологически определяют двустороннее сетчатое усиление лёгочного рисунка в базальных отделах, симптом «матового стекла».
Морфология.Преобладают воспалительные изменения в интерстиции альвеол (лимфогистиоцитарная инфильтрация), выраженные изменения микрососудов вплоть до фибриноидного некроза и развития деструктивно-продуктивных васкулитов. В отличие от обычной интерстициальной пневмонии миофибробластические фокусы отсутствуют. Процесс мозаичен, возможно чередование участков поражённой и относительно сохранной лёгочной ткани. Микроскопические изменения зависят от стадии процесса.
· Ранняя стадия. Типично воспаление с участием интерстициальных макрофагов и лимфоцитов, отёк стромы.
· Поздняя стадия. Формирование нерезко выраженного фиброза лёгочного интерстиция. Фиброзная ткань состоит только из грубоволокнистой соединительной ткани без очагов пролиферации фибробластов.
Для неспецифической интерстициальной пневмонии характерны относительно благоприятное течение, хороший эффект лечения глюкокортикоидами, высокая выживаемость.
Десквамативная интерстициальная пневмония
Десквамативная интерстициальная пневмония чаще возникает у лиц 40–45 лет. Характерно постепенное начало. В морфогенезе условно выделяют раннюю и позднюю стадии.
· Ранняя стадия. Типично накопление гиперактивных альвеолярных макрофагов в просветах альвеол, повреждение эпителия альвеол, гиперплазия и слущивание клеток эпителия в просветы альвеол.
· Поздняя стадия. Помимо альвеолярных макрофагов, в просвете альвеол присутствуют десквамированные клетки гиперплазированного альвеолярного эпителия с выраженной экспрессией панцитокератинов, ТФР-b, фактора роста фибробластов b и Кi67. Характерен выраженный склероз лёгочного интерстиция. По мере прогрессирования в просветах альвеол находят преимущественно пневмоциты II порядка. Часто наблюдают плоскоклеточную метаплазию альвеолярного эпителия. Вероятно, при десквамативной интерстициальной пневмонии, в отличие от обычной интерстициальной пневмонии, первично повреждение альвеолярного эпителия и вторичное вовлечение лёгочного интерстиция.
Для десквамативной интерстициальной пневмонии свойственно относительно благоприятное течение и прогноз, а также достаточно хороший эффект терапии глюкокортикоидами.
Организующаяся пневмония
Другое название — облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией.Характерно подострое начало с выраженным сухим кашлем, у 60% больных — лихорадка. При рентгенографии лёгких видны очаговые, «пятнистые» затемнения, не исчезающие после приёма антибиотиков. Выделяютраннюю и позднюю стадии.
· Ранняя стадия. Характерно перибронхиолярное воспаление, интраальвеолярный отёк, скопление экссудата в просветах бронхиол и альвеол, базально-клеточная гиперплазия бронхиолярного эпителия.
· Поздняя стадия. Отмечают перибронхиолярный склероз, карнификацию альвеол, атипическую базально-клеточную гиперплазию. Эпителиальные клетки в очагах атипической базально-клеточной гиперплазии активно экспрессируют ТФР-b, фактор роста фибробластов b и цитокератины.
Острая интерстициальная пневмония
Острая интерстициальная пневмония (острое диффузное повреждение альвеол)как самостоятельная нозологическая форма выделена в 1986 г.
Морфологические изменения при острой интерстициальной пневмонии представлены диффузным альвеолярным повреждением, сходным с респираторным дистресс-синдромом взрослых. В раннюю и позднюю стадию микроскопические изменения различны.
· Ранняя стадия. Наблюдают сочетание интерстициального отёка паренхимы, экссудацию в просвет альвеол, формирование гиалиновых мембран, тромбоз капилляров.
· Поздняя стадия (обычно с третьей недели заболевания). Обнаруживают признаки интраальвеолярной и/или интерстициальной организации, обычно с пролиферацией альвеолоцитов II типа.
Характерно фульминантное течение и плохой прогноз (летальность до 70%).
Респираторный бронхиолит
Респираторный бронхиолитс интерстициальной болезнью лёгких — самостоятельная форма идиопатического фиброзирующего альвеолита с развитием хронического бронхиолита. Обычно данное заболевание обнаруживают у курильщиков.
Характерно наличие интерстициального воспаления и фиброза средней степени выраженности в сочетании с хроническим бронхиолитом. Видны дисрегенераторные изменения эпителия в виде слизистой гиперплазии, плоскоклеточной метаплазии и дисплазии, наличие в просвете респираторных бронхиол и альвеол макрофагов с гранулами пигмента в цитоплазме. Респираторный бронхиолит — наименее изученная форма идиопатического фиброзирующего альвеолита.
Криптогенная организующаяся пневмония
Криптогенная организующаяся пневмония —заболевание неустановленной этиологии с клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии. Синонимы: облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, облитерирующий бронхиолит, организующиеся пневмониоподобные фокусы, неразрешившаяся хроническая пневмония.
Морфологически для криптогенной организующейся пневмонии, в отличие от других форм идиопатического фиброзирующего альвеолита, характерны очаги карнификации в дистальных участках респираторного тракта, захватывающих бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы; очаговость и однообразие поражений, сохранение архитектоники лёгкого и хроническое умеренно выраженное интерстициальное воспаление (см. ³).
Идиопатические интерстициальные заболевания
с гранулематозом лёгких
Саркоидоз
Саркоидоз — системное заболевание неустановленной этиологии с развитием неказеозных гранулём (макрофагальных, эпителиоидно-клеточных, гигантоклеточных) в лёгких, лимфатических узлах и других органах.Диагноз саркоидоза ставят на основании клинико-лабораторного и рентгенологического подтверждения поражения более чем одного органа, если в них морфологически выявлены неказеозные гранулёмы, а также исключены другие причины развития гранулём саркоидного типа.
Саркоидоз — наиболее частое заболевание среди интерстициальных болезней лёгких с неустановленной этиологией, распространён повсеместно, у лиц любого возраста. Пик заболеваемости — возраст 20–40 лет. Заболеваемость саркоидозом выше среди женщин. В отдельных расовых и этнических группах саркоидоз диагностируют чаще, что говорит о наличии генетической предрасположенности. Так, в Северной Америке заболеваемость саркоидозом среди чернокожего населения в 15 раз выше, чем среди белого. Чрезвычайно высока заболеваемость саркоидозом среди женщин Ирландии, а также скандинавских стран (200 и 64 на 100 тыс. соответственно). Заболевание может протекать бессимптомно и быть обнаружено случайно рентгенологически или при аутопсии.
Этиологиясаркоидоза неизвестна. Предполагают участие в развитии саркоидоза L-форм Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes,микоплазм, хламидийи вирусов. Возможную роль микобактерии туберкулёза подтверждает обнаружение у больных саркоидозом изменений, типичных для туберкулёза: положительные данные ПЦР на фрагменты ДНК микобактерий в саркоидных гранулёмах, наличие g-d-T-клеток, ассоциированных с микобактериальными инфекциями.
Патогенез саркоидоза — иммунный с развитием реакции гиперчувствительности IV типа с избыточным количеством CD4+ T-лимфоцитов. У пациентов обнаруживают изменение кожных реакций ГЗТ, появление циркулирующих иммунных комплексов, признаки активации B-клеток. Резкое увеличение количества CD4+ T-лимфоцитов изменяет соотношение CD4+/CD8+, составляющее 1:10 (в норме 1:2). Причины пролиферации и накопления CD4+ T-лимфоцитов пока не установлены. CD4+ T-лимфоциты синтезируют цитокины, в том числе g-интерферон. Он вызывает трансформацию макрофагов в эпителиоидные, а затем гигантские многоядерные клетки с образованием неказеозных гранулём. Иммунный патогенез саркоидоза подтверждают следующие признаки:
· лимфоцитарный характер альвеолита с накоплением CD4+
T-лимфоцитов, усиленно синтезирующих g-ИФ, ИЛ-2 и вызывающих экспрессию HLA-DR;
· активация альвеолярных макрофагов, выделяющих ИЛ-1, 12, 15, а также ФНО-a, факторы роста и свободные радикалы кислорода;
· снижение количества циркулирующих T-лимфоцитов при нормальном уровне B-лимфоцитов;
· неспецифическая поликлональная стимуляция B-лимфоцитов с развитием гипергаммаглобулинемии.
По характеру течения саркоидоз может быть острым или хроническим.
· Острый саркоидоз. Возникает острое поражение лёгких, других органов и лимфаденопатия.Синдром Лефгрена (особый вариант острого саркоидоза с развитием узелковой эритемы, двусторонней лимфаденопатии грудных узлов и полиартралгии) диагностируют у 20–50% пациентов. Для этого варианта характерны хороший прогноз и возможность спонтанной ремиссии в течение 2 лет.
· Хроническийсаркоидоз. Типично скрытое начало и постепенное прогрессирование заболевания с возможными спонтанными ремиссиями. Гистологическое исследование подтверждает наличие в органах и тканях саркоидных гранулём (рис. 11-10), иммунного воспаления с лимфогистиоцитарной инфильтрацией, васкулитов (в 2/3 случаев).
Лёгкие при саркоидозе поражены в 90–95% случаев. Изменения в лёгких протекают в две стадии.
· Стадия лимфоцитарного альвеолита. Минимально выражены признаки воспаления со слабой лимфогистиоцитарной инфильтрацией, отсутствием характерных гранулём (догранулематозная стадия).
· Стадия гранулематозного воспаления. Морфологические особенности саркоидных гранулём:
G отсутствие казеозного некроза;
G «штампованный» вид за счёт расположенных на периферии фибробластов и коллагена;
G единообразная морфология (одинаковая стадия гранулём).
Изредка при саркоидозе в гранулёмах находят мелкие очаги некроза, что затрудняет их дифференциальную диагностику с туберкулёзными гранулёмами.
Саркоидные гранулёмы — типичные гранулёмы иммунного типа. Они состоят из клеток моноцитарного происхождения — макрофагов, эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова–Лангханса, CD4+ T-лимфоцитов и фибробластов. Примерно в 60% случаев в гигантских многоядерных клетках можно обнаружить характерные цитоплазматические включения — звёздчатые, или астероидные тельца, имеющие вид звёздчатых кристаллов. Кроме того, в ткани лёгкого выявляют кальцифицированные пластинчатые тельца Шаумана, содержащие соли кальция и железа, а также тельца Хамазаки–Весеберга жёлто-коричневого цвета со свойствами липофусцина.
Поражение бронхов при саркоидозе может протекать с развитием эндобронхита и поражением слизистой оболочки бронхов вплоть до обструкции их просветов гранулематозной тканью. Сосудистую патологию лёгких при саркоидозе выявляют у 2/3 пациентов. Характерно развитие васкулитов с поражением ветвей лёгочной артерии и вен. Васкулиты имеют обычно гранулематозный характер, однако описаны продуктивные васкулиты с лимфоплазмоклеточной инфильтрацией.
В результате могут возникать лёгочная гипертензия и лёгочное сердце, а также окклюзия вен.
Клинические признаки разнообразны, они зависят от поражения органов и активности процесса. Часто заболевание протекает бессимптомно. Возможны лихорадка, повышенная потливость ночью, узловая эритема и полиартрит. В сыворотке крови повышен уровень IgG, усилена активность ангиотензинконвертазы, а в моче — выделение кальция. Рентгенологические признаки: двусторонние интерстициальные инфильтраты и лимфаденопатия. Окончательный диагноз обычно ставят на основании биопсии (см. ³).
Осложнения и исходысаркоидоза. В большинстве случаев прогноз хороший. Возможно спонтанное излечение, после него 65–70% пациентов имеют минимальные остаточные изменения, связанные с незначительным пневмосклерозом. У 20% пациентов саркоидоз протекает как медленно прогрессирующее хроническое заболевание с эпизодами обострений и ремиссий. В 10% случаев саркоидоз приводит к прогрессирующему фиброзу лёгких с развитием лёгочного сердца и лёгочно-сердечной недостаточности. Описаны единичные случаи развития аспергиллёза с формированием каверн и кровохарканием.
Пневмокониозы
Пневмокониозы — группа профессиональных заболеваний лёгких, вызванных неорганическими пылями. В зависимости от характера пыли выделяют несколько видов пневмокониозов. Среди них наибольшее значение имеет силикоз.
Силикоз — интерстициальное заболевание лёгких установленной этиологии с развитием гранулематозного воспаления, самое распространённое профессиональное заболевание. Развитие силикоза возможно спустя десятки лет после длительного контакта с кремниевой пылью. Острые формы бывают редко.
Этиология и патогенез заболевания связаны с попаданием в лёгкие частичек кремниевой пыли. Альвеолярные макрофаги (кониофаги) поглощают их, но не могут переварить. Это вызывает активацию макрофагов, выделение ими активных форм кислорода, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-a), что приводит к некрозу и фиброзу лёгочной ткани. Макрофаги при этом погибают, а частицы кремния, вновь попав в лёгочную ткань, вызывают новый цикл тех же изменений.
Для силикоза характерны узелковый и диффузный пневмосклероз. Морфологические изменения зависят от стадии заболевания.
· На ранней стадии можно обнаружить крошечные чёрно-белые узелки, расположенные преимущественно в верхних отделах лёгкого. При микроскопическом исследовании это силикотические гранулёмы, состоящие из кониофагов. Последние содержат пылевые частицы, легко определяемые в поляризованном свете.
· На поздней стадии в узелках происходит накопление коллагена, гиалинизация узелков и их слияние в большие конгломераты.
В центре узелков со временем возникают очаги некроза и даже кавернозные полости. В лёгочной ткани выявляют пневмосклероз, признаки вторичной лёгочной гипертензии.
Осложнения и исходы силикоза связаны с развитием лёгочного сердца, прогрессированием лёгочно-сердечной недостаточности. Возможно присоединение туберкулёза (силикотуберкулёз) и развитие рака лёгкого (см. ³).
Рис. 11-10.Саркоидоз лёгкого. Окраска гематоксилином и эозином (´100)
Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность — неспособность системы внешнего дыхания обеспечить адекватный газообмен организма с внешней средой. Наиболее важный признак — артериальная гипоксемия, а также изменение парциального напряжения углекислого газа в плазме крови и показателей кислотно-основного состояния. К дыхательной недостаточности также можно отнести состояния, когда нормальный газовый состав артериальной крови возможен при чрезмерном напряжении компенсаторных механизмов (тахипноэ, работе вспомогательных дыхательных мышц, усилении лёгочного кровотока и др.).
Кроме поддержания нормального газового состава крови, система внешнего дыхания выполняет ряд второстепенных функций: обоняние, голосообразование, синтез ряда гормонов и др. Второстепенные функции прямо или косвенно связаны с основной (газообменной), и нарушение любой из них способствует развитию дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность может быть компенсированной и некомпенсированной, последнюю делят на лёгкую, среднюю и тяжёлую формы.
По скорости развития дыхательная недостаточность бывает острой и хронической.
По преимущественной локализации расстройств выделяют лёгочную и внелёгочную формы.
· Лёгочные расстройства бывают следующих видов:
G левосторонние;
G правосторонние (с уточнением локализации);
G тотальные (при пневмониях, диффузных лёгочных фиброзах, интерстициальном или альвеолярном отёках лёгких, гипертензии в малом круге кровообращения, опухолях и ателектазах лёгочной ткани).
· Внелёгочные расстройства дыхания возникают по следующим причинам.
G Изменения в плевральной полости и средостении (экссудативный плеврит, пневмоторакс, плевральные и диафрагмальные сращения, опухоли плевры и средостения, гипертрофия миокарда).
G Изменения грудной клетки и дыхательных мышц (деформация грудной клетки, нарушение подвижности костно-суставного аппарата, дегенеративно-дистрофические повреждения диафрагмы и других дыхательных мышц).
G Изменения в брюшной полости (асцит, увеличение печени, ожирение).
G Нарушения регуляции дыхания (синдром апноэ во сне, паралич дыхательного центра, нарушения иннервации дыхательных мышц, а также патологические типы дыхания Чейна–Стокса, Биота, Куссмауля).
По изменению газового состава крови выделяют гипоксемическую и гиперкапническую формы дыхательной недостаточности.
Патогенетическая классификациядыхательной недостаточности основана на выявлении первичных расстройств. Согласно этой классификации выделяют основные нарушения, способствующие развитию дыхательной недостаточности: нарушения альвеолярной вентиляции, диффузии газов через альвеолярно-капиллярные мембраны, нарушения лёгочного кровотока (перфузии лёгких) и нарушение соотношения вентиляции и перфузии (см. ³).
Рак лёгкого
В лёгком возможно развитие разнообразных опухолей, 90–95% из них составляет рак лёгкого, около 5% — карциноиды, 2–5% — опухоли мезенхимального происхождения. Ежегодно в мире выявляют более 1 млн новых случаев рака лёгкого. По заболеваемости и смертности рак лёгкого у мужчин занимает первое место в Европе среди всех опухолей (21% и 29% соответственно). У женщин уровни заболеваемости и смертности от рака лёгкого ниже и составляют 5% и 9%, однако за последние 20 лет эти показатели значительно возросли. Рак лёгкого называют также бронхогенной карциномой, или бронхогенным раком, что подчёркивает возможность развития опухоли из эпителия бронхов и бронхиол.
Бронхогенная карцинома — одна из наиболее фатальных злокачественных опухолей человека. В 75% случаев её диагностируют на поздних стадиях, когда радикальное лечение уже невозможно. Даже после радикального комплексного лечения выживаемость пациентов чрезвычайно низка.
Этиологиярака лёгкого в 98% случаев связана с воздействием экзогенных канцерогенов (курение, профессиональные факторы, радиация) и только в единичных случаях — с генетическими причинами. Вероятность развития рака лёгкого возрастает в 30 раз у мужчин и в 90 раз у женщин в возрасте 35–75 лет. Другой важный фактор риска — географические особенности.
Патогенезрака лёгкого — многостадийный процесс, ему предшествуют предраковая дисплазия бронхогенного эпителия и аденоматозная атипическая гиперплазия, часто возникающие на фоне пневмосклероза.
Морфогенез периферического рака лёгкого связан с наличием рубцов. В рубце возможно депонирование экзо- и эндогенных канцерогенов, вызывающих активацию протоонкогенов и потерю антионкогенов, а также местная гипоксия и иммунодепрессия, разобщение межклеточных взаимодействий, изменение состава коллагенов экстрацеллюлярного матрикса и их соотношения. Всё это нарушает равновесие между процессами пролиферации и дифференцировки эпителия. Поэтому пневмосклероз может играть роль предбластоматозного, фонового процесса в развитии рака.
Патогенез и морфогенез рака лёгкого связаны с нарушением процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза в эпителиальных клетках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхиолярного и альвеолярного эпителия. Основной момент патогенеза рака лёгкого — повреждение генома эпителиальной клетки. При этом происходят хромосомные аберрации и мутации генов, большинство из них не строго специфично для рака лёгкого. Для мелкоклеточного рака лёгкого наиболее типична делеция в коротком плече хромосомы 3 небольшой области — 3р14-23.
Стадии морфогенеза рака лёгкого:
· стадия предопухоли — гиперплазия и предопухолевая дисплазия;
· стадия неинвазивной опухоли (рак in situ);
· стадия инвазивного роста опухоли;
· стадия метастазирования.
Предопухолевая дисплазия. Характерно развитие изменений в паренхиме и строме. Основные морфологические критерии диспластических процессов в паренхиме органа — появление признаков клеточного атипизма при сохранной структуре ткани. В строме в очагах дисплазии находят изменения состава экстрацеллюлярного матрикса, появление клеточного инфильтрата, фибробластическую реакцию и др. Генетические изменения могут значительно опережать морфологические (ранний диагностический признак предопухолевых изменений).
В крупные бронхи канцерогены попадают с вдыхаемым воздухом, что приводит к повреждению мукоцилиарного барьера и повреждению клеток базального слоя. Затем возможны плоскоклеточная метаплазия, дисплазия и злокачественная трансформация.
В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные вещества могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и с кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации канцерогенов недостаточны для начала процессов малигнизации. Необходимы дополнительные условия, способствующие концентрации канцерогенов. Прежде всего это хроническое воспаление и пневмосклероз, ведущие к нарушению иммунологического надзора за появлением мутированных клеток. Их значение особенно велико при развитии рака лёгкого на фоне туберкулёза, идиопатического фиброзирующего альвеолита, в рубцах после инфаркта лёгкого, вокруг инородных тел («рак в рубце»). В очагах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фокусы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состоящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Клара, альвеолоцитов II порядка. При прогрессировании процесса возникают метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в очагах пневмосклероза.
Классификация рака лёгкого учитывает локализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, стадию процесса, гистогенез.
· По локализации выделяют следующие виды рака:
G прикорневой (центральный), исходящий из стволового, долевого и проксимальной части сегментарного бронха;
G периферический — из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол;
G смешанный (массивный).
· По характеру роста:
G экзофитный (эндобронхиальный);
G эндобронхиальный (перибронхиальный).
· Макроскопические виды рака лёгкого: бляшковидный, полипозный, эндобронхиальный, диффузный, узловатый, разветвлённый, узловато-разветвлённый, полостной и пневмониоподобный.
· По гистогенезу (микроскопически)выделяют следующие виды рака лёгкого:
G плоскоклеточный (варианты по гистологическому строению и уровню дифференцировки);
G мелкоклеточный (классический овсяно-клеточный и комбинированный);
G аденокарцинома (ацинарная, сосочковая, бронхиоло-альвеолярная карцинома, солидная с продукцией слизи, рис. 11-11);
G крупноклеточный рак (гигантоклеточный, светлоклеточный);
G железисто-плоскоклеточный рак;
G карциноидная опухоль;
G рак бронхиальных желёз (аденоидно-кистозный, мукоэпидермоидный и др.).
Последняя гистологическая классификация ВОЗ рака лёгкого опубликована в 2004 г. Она основана на гистологических и иммуногистохимических признаках, что повышает точность диагностики варианта рака. Без иммуногистохимического исследования диагностическая ошибка может достигать 40%.
Крупноклеточный раклёгкого при световой микроскопии содержит крупные раковые клетки. При гистохимическом исследовании и электронной микроскопии они имеют признаки плоского или железистого эпителия.
Мелкоклеточный рак лёгкого — группа опухолей, на светооптическом уровне состоящих из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом исследовании и электронной микроскопии в этой группе обнаруживают опухоли различной дифференцировки: плоскоклеточные, железистые, нейроэндокринные (преобладают), а также неклассифицируемые опухоли.
Нейроэндокринные карциномы бывают следующих видов:
· высокодифференцированная (типичный, доброкачественный карциноид);
· умеренно дифференцированная (атипичный, злокачественный карциноид);
· низкодифференцированная (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференцировкой).
Выделяют мелкоклеточный и немелкоклеточный гистологические типы рака лёгкого. Они различны по морфологическим и клиническим проявлениям, реакции на химиотерапию, прогнозу.
Морфология прикорневого и периферического рака различна.
· Прикорневой рак возникает в крупных бронхах. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхиального эпителия, как правило, на фоне хронического воспаления. Преобладающие макроскопические формы — полипозный, узловатый, разветвлённый, узловато-разветвлённый. Гистогенетически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпителия — базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наиболее частые гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Частые осложнения — ретростенотические абсцессы лёгких, ателектазы. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, сосуды (причина лёгочного кровотечения). Основные методы диагностики — бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты, рентгенография.
· Периферический рак лёгкого часто развивается на фоне предшествующего хронического воспаления и склеротических изменений — очаговых или диффузных. Предраковые процессы — плоскоклеточная метаплазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, аденоматоз с атипией клеток, атипическая гиперплазия эпителия в рубце. Преобладающие макроскопические формы — узловатая, узловато-разветвлённая, полостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического рака связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчатыми клетками, но также с клетками Клара и альвеолоцитами II порядка. Это объясняет большее разнообразие гистологических типов периферического рака лёгкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах лёгкого преобладают железистые карциномы, иногда бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный и мелкоклеточный рак выявляют значительно реже. Основные методы ранней диагностики периферического рака лёгкого — рентгенография и трансторакальная чрескожная биопсия лёгкого. Осложнения опухоли связаны с её прорастанием в плевральную полость с развитием серозно-геморрагического или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли.
Метастазирование рака лёгкого на начальных стадиях преимущественно лимфогенное. Первые метастазы обнаруживают в регионарных лимфатических узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы находят в бифуркационных, паратрахеальных, медиастенальных и шейных лимфатических узлах. Возможен канцероматоз лёгких, плевры и брюшины, гематогенные метастазы в печень, кости, надпочечники, головной мозг (см. ³).
Болезни плевры
Выделяют невоспалительные и воспалительные заболевания, а также опухоли плевры.
Невоспалительные заболевания
Гидроторакссвязан с накоплением в полости плевры отёчной жидкости. Его причины разнообразны: повышение гидростатического давления в капиллярах плевры при сердечной недостаточности, повышение сосудистой проницаемости (пневмония), снижение онкотического давления плазмы
крови (нефротический синдром), увеличение отрицательного давления в плевральной полости (ателектаз), нарушение лимфооттока (карциноматоз плевры).
Гемоторакс — выход крови в плевральную полость. Обычно гемоторакс — осложнение разрыва аневризмы аорты или тяжёлой травмы.
Хилоторакс — скопление в плевральной полости лимфы, имеющей молочно-белой цвет. Основная причина хилоторакса — повреждение грудного лимфатического протока или его обструкция с вторичным разрывом одной из его ветвей (при злокачественных опухолях средостения).
Пневмоторакс —наличие воздуха или другого газа в плевральной полости. Виды пневмоторакса:
· спонтанный пневмоторакс — при самопроизвольном разрыве лёгочной ткани, осложняющем болезни лёгких (эмфизему лёгких, бронхиальную астму, туберкулёз);
· травматический пневмоторакс — при проникающем ранении грудной клетки;
· лечебный пневмоторакс — при искусственном введении воздуха в плевральную полость.
Рис. 11-11.Аденокарцинома лёгкого. Окраска гематоксилином и эозином (´200)
Воспалительные заболевания
Воспалительные заболевания плевры (плевриты) в соответствии с видом воспалительной реакции делят на серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный (эмпиема плевры), геморрагический и фибропластический плевриты.
Серозный, фибринозный, серозно-фибринозный плевриты осложняют течение туберкулёза, пневмонии, инфаркта или абсцесса лёгкого, бронхоэктазов, ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системных инфекций, уремии и других системных расстройств. Такой плеврит бывает при карциноматозе плевры и после лучевой терапии. Эмпиема плевры возникает в результате обсеменения плевральных листков бактериями или грибами. Полное разрешение эмпиемы плевры происходит гораздо реже, чем организация экссудата с образованием грубых соединительнотканных спаек (шварт). Последние нередко заполняют всю плевральную полость и панцирем окружают лёгкое. Геморрагический плеврит протекает с кровянистым воспалительным экссудатом при геморрагических диатезах, риккетсиозах и карциноматозе плевры.
Опухоли
Опухоли плевры делят на доброкачественные и злокачественные. Метастазы в плевру бывают гораздо чаще первичных опухолей плевры. Особенно часто сюда метастазируют рак лёгкого и рак молочной железы. Среди первичных опухолей плевры преобладают солитарная фиброзная опухоль плевры и мезотелиома.
· Солитарная фиброзная опухольплевры — редкое мезенхимальное новообразование, растущее из плевры в виде одиночного узла. Две трети этих опухолей имеют доброкачественное течение, остальные злокачественны.
· Мезотелиома плевры. Заболеваемость выше среди лиц, контактирующих с асбестом. Курение не влияет на риск развития мезотелиомы. Однако при развитии рака лёгкого табачный дым многократно усиливает канцерогенные свойства асбеста. Мезотелиома — диффузная опухоль, она с самого начала распространяется по плевре. Типичны обильный плевральный выпот и прорастание опухолью органов грудной полости. Мягкие серовато-розовые опухолевые массы толстым поясом окружают лёгкое. По гистологической структуре выделяют саркоматозный, эпителиальный и смешанный типы мезотелиомы. Основные симптомы — боль в груди, одышка и плевральный выпот. Опухоль прорастает в лёгкое и даёт метастазы в прикорневые лимфатические узлы, позже — в печень и другие органы.
Прогноз неблагоприятный. Половина больных опухолями плевры погибает в течение года после постановки диагноза. Активное лечение (расширенная пневмонэктомия, лучевая и химиотерапия) позволяет несколько улучшить прогноз.
Глава 12
Заболевания
орофациальной системы
Пороки развития
Врождённые аномалии (пороки развития) орофациальной области по происхождению могут быть наследственными и обусловленными экзогенными причинами (радиация, лекарственные препараты, алиментарные факторы и др.). Пороки развития часто являются проявлением наследственных хромосомных заболеваний (см. ³).
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 723; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!