Раздел 4. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекций с трансмиссивным и контактным механизмами передачи
Вирусные гепатиты В и С
Вирусные гепатиты В и С (ВГВ и ВГС) — антропонозные инфекции с перкутанным механизмом заражения характеризуются преимущественным поражением печени — от вирусоносительства до прогрессирующих форм с развитием острой печеночной энцефалопатии, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Этиология. Возбудитель вирусного гепатита В относится к семейству Hepadnaviridae, ДНК содержащий, имеет 10 генотипов, обозначаемых заглавными латинскими буквами в алфавитном порядке. HBV имеет внешнюю оболочку и серцевину (нуклеокапсид). Основным антигеном оболочки является HBsAg — маркер, свидетельствующий об инфицировании человека. Он обнаруживается в сыворотке крови больных с острой формой гепатита спустя 4-6 недель после заражения, а также в преджелтушный период и на протяжении острого периода болезни. У большинства больных HBsAg исчезает в период реконвалесценции, однако, у отдельных пациентов HBsAg продолжает обнаруживаться в крови месяцы и даже годы после начала заболевания. Антитела к HBsAg (антиHBs) выявляются спустя длительное время (через 3-4 месяца) после исчезновения HBsAg . Выявление анти-HBs рассматривают как один из критериев развития иммунитета и выздоровления после острого ВГВ.
Нуклеокапсид HBV содержит генетический материал вируса-ДНК и ферменты: протеинкиназу и ДНК полимеразу, которая принимает участие в репликации вирусной ДНК. В ядре вируса содержатся HBeAg и HBcAg, последний в свободном виде в крови не обнаруживается и выявляется только в биоптатах печени. Антитела к HBсAg (анти-HBcIgM) появляются в первые дни острого гепатита и циркулируют в крови 3-5 месяцев. Анти HBcIgG сохраняются в крови длительное время. Наличие в сыворотке крови ДНК НBV и HBeAg является показателем активной репродукции вируса и, естественно, высокой заразности данных больных.
|
|
|
В последние годы появились, наряду с обычными штаммами вируса, мутантные варианты.
HBV устойчив в условиях внешней среды: при комнатной температуре сохраняется в течение 3 месяцев, в высушенной плазме или в замороженном виде – годами. Выдерживает кипячение в течение 30-40 минут, при автоклавировании погибает в течение 45 минут. Инактивация вируса в 2% растворе хлорамина наступает через 2 часа, в 1,5% растворе формалина – через 7 суток.
Возбудитель ВГС- HCV относится к роду Flaviviridae, РНК- содержащей. Геном HCV кодирует структурные (С, Е1, Е2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. NCV обладает наибольшей вариабельностью среди всех вирусов – возбудителей ВГ. Мутации происходят под действием самых различных факторов: медикаментов, бактерий, других вирусов и т.д. В настоящее время выявлено 6 генотипов вируса, которые в свою очередь подразделяются на субтипы (более 50 субтипов HCV, обозначаемых буквами).
|
|
|
Во внешней среде возбудитель ВГС нестоек. Инактивируется хлорамином и ультрафиолетовым облучением.
Эпидемиология. ВГВ и ВГС относятся к самым распространенным инфекциям человека. Источником ВГВ являются больные (острой и хронической формами) и вирусоносители. Больной острой формой ВГВ может быть заразен за 2-8 недель до появления признаков заболевания. Источником ВГС являются больные острой и хронической формами инфекции. Термин «носительство» при ВГС звучит неубедительно, поскольку у лиц с наличием анти-HCV и нормальной активностью цитологических ферментов при исследовании биоптатов печени выявляют признаки хронического гепатита.
Механизм заражения ВГВ и ВГС – парентеральный. Все биологические жидкости больных ВГВ и ВГС, а также вирусоносителей ВГВ содержат вирус. Наибольшее количество вируса содержится в крови. Для заражения ВГВ достаточно введение минимального количества (10-7мл) инфицированной крови.
Выделяют естественные пути передачи ВГВ: половой, горизонтальный, вертикальный. Половой – при половых контактах с инфицированным человеком. Передача вируса при сексуальных контактах происходит в результате контакта слизистых оболочек с семенной жидкостью или вагинальным секретом (вирус содержится в сперматозоидах и вагинальном содержимом) или с менструальной кровью больных ВГВ.
|
|
|
Горизонтальный путь передачи ВГВ может происходить при других контактах с инфицированным человеком. Горизонтальная передача чаще всего наблюдается в семьях больных хроническим ВГВ. Факторами передачи ВГВ могут быть предметы личной гигиены (зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, расчески, мочалки и прочее, используемые несколькими членами семьи).
Вертикальный и перинатальный – от матери к ребенку. Инфицированная беременная женщина может инфицировать плод до и во время родов, после родов — грудного ребенка во время кормления грудью (при наличии трещин сосков, ссадин на слизистой оболочке полости рта у ребенка). Вирус может содержаться, хотя и в небольшом количестве, в материнском молоке. Дети, рожденные от HBsAg позитивных матерей, оказываются инфицированными в 10% случаев. При обнаружении у матери HBеAg вероятность перинатального инфицирования ребенка возрастает до 90%.
Помимо естественных путей передачи возможны и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов и слизистых оболочек). Реализация искусственных путей передачи происходит парентерально в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского и немедицинского инструментария. Наиболее трудоемка стерилизация эндоскопических инструментов.
|
|
|
ГВ является одной из самых распространенных профессиональных инфекций для работников медицинских учреждений. Заболеваемость ГВ медицинских работников в 5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения. ВОЗ рекомендует внедрять программу «УМП» (универсальных мер профилактики), которая основана на концепции «каждый пациент может быть заражен вирусами гепатитов В и С». При предоставлении помощи любому больному надо придерживаться правил осторожности. С целью предупреждения профессиональных заражений все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, следует проводить в резиновых перчатках. Во время работы все повреждения на руках должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках.
Помимо этого, ежегодно в лечебных учреждениях регистрируются внутрибольничные инфекции ВГВ, удельный вес которого в структуре внутрибольничных инфекций составляет около 10%.
Инфицирующая доза HCV в несколько раз больше, чем HBV. При ВГС естественные пути распространения вируса имеют меньшее значение. ВГС с полным основанием можно назвать «гепатитом наркоманов». Каждый второй пациент с HCV-инфекцией относится к лицам, вводившим внутривенно наркотические средства. Заражение также происходит при гемотрансфузиях, парентеральных вмешательствах.
Профилактика. Мероприятия по профилактике должны быть направлены на:
ü активное выявление источников инфекции,
ü разрыв путей заражения,
ü проведение вакцинопрофилактики в группах риска.
В системе мер, направленных на нейтрализацию источника инфекции, важное значение имеет тщательное обследование всех категорий доноров с использованием высокочувствительных методов его идентификации. Не допускаются к донорству лица, у которых в результате обследования установлены:
- перенесенные в прошлом ВГВ и ВГС, независимо от давности заболевания;
- наличие HBsAg в сыворотке крови;
- наличие хронических заболеваний печени, в том числе токсической природы и неясной этиологии;
- наличие клинических и лабораторных признаков патологии печени;
- контакт в семье или в квартире с больным ГВ на период 6 месяцев с момента его госпитализации;
- получение за последние 6 месяцев переливания крови и ее компонентов.
Прерывание артифициальных путей передачи достигается применением индивидуальных шприцев, игл, скарификаторов, катетеров, систем для переливания крови, другого медицинского инструментария и оборудования, используемого для проведения манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Важна тщательная предстерилизиционная очистка и стерилизация. Переливание крови и ее компонентов (эритроцитарная масса, плазма, антитромбин и др.) должно проводиться только по жизненным показаниям, что должно найти отражение в истории болезни.
Медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат обследованию на наличие HbsAg при поступлении на работу, а далее не реже одного раза в год. Лица с наличием HBs-антигенемии отстраняются от заготовки, переработки и переливаний крови и ее препаратов.
С целью предупреждения заражения новорожденных все беременные должны обследоваться на HbsAg высокочувствительными методами. Скрининг беременных на HBs-антигенемию проводится по направлению женской консультации одновременно с тестированием крови на RW. Исследование проводится дважды при взятии женщины на учет (8 недель беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 недели). При направлении женщин в роддом в обменной карте обязательно указывается дата и результат ее обследования на HbsAg.
Детям, родившимся от матерей с HBsAg вакцинация проводится 4-х кратно. Сопутствующее введение иммуноглобулина против ВГВ не является обязательным. При введении специфического иммуноглобулина из расчета 40 МЕ/кг, но не менее 100 МЕ вакцинация проводится троекратно. В течение первого часа жизни ребенка вводят 0,5 мл иммуноглобулина, через несколько часов HBV-вакцину. Все дети, родившиеся от женщин с острым и хроническим ГВ и «носителей» HBsAg, подлежат диспансерному наблюдению с исследованием крови на наличие HBsAg и активность аланинаминотрансферазы (АлАТ).
Важнейшее место в профилактике ВГВ принадлежит проведению вакцинации. Рекомбинантная вакцина произведена на основе HBsAg из рекомбинантных штаммов, культивируемых на дрожжах. Наиболее известна Recombivax HB, Engerix-B. В плановом порядке вакцинируют всех новорожденных. Взрослых (группа риска) вакцинируют троекратно (0 – через 1 мес. – через 6 мес. после первой). К группе риска относятся:
- медицинские работники, по роду своей профессиональной деятельности, имеющие контакт с кровью и/или ее компонентами и прежде всего сотрудники и персонал отделений службы крови, отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, ожоговых центров и гематологии, персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий; врачи, средний и младший медицинский персонал хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, онкологических, инфекционных, терапевтических, в т.ч. гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник; медперсонал станций и отделений скорой помощи;
- студенты медицинских институтов и училищ, в первую очередь выпускники этих учреждений, специализирующиеся по одному из профилей, указанных выше;
- больные центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечнососудистой и легочной хирургии, гематологии и др.;
- близкие члены семей, не имеющие маркеров ГВ в крови (дети, родители, супруги) больных хроническим гепатитом В и носителей HBs- антигена.
Защитный уровень антител в крови равен 10 МЕ и выше. Медицинским работникам желательно проводить 1 раз в 7 лет однократно ревакцинацию.
Помимо плановой специфической профилактики ВГВ проводится иммунопрофилактика и по эпидемическим показаниям. Для пассивной иммунизации используют гипериммунный иммуноглобулин, получаемый из плазмы доноров с высоким уровнем антител к HBsAg. Иммуноглобулин вводится в дозе 0,06 мл/кг в течение первых 24-48 часов после возможного заражения.
Мероприятия в эпидемическом очаге острых вирусных гепатитов В и С
I. Меры в отношении больного:
1. Все больные с острыми гепатитами В и С, независимо от тяжести болезни, госпитализируется. Выписку из стационара проводят после наступления клинического выздоровления, но не ранее через 3 недели от начала заболевания. Может сохраняться умеренная гепатомегалия, у некоторых больных уровень билирубина в крови может превышать норму в 1,5- 2 раза, уровень аланинаминотрансферазы не должен превышать норму более чем в 2 раза. Реконвалесцентов допускают к работе не ранее чем через 4-5 недель после выписки из стационара. Затем за реконвалесцентами устанавливают диспансерное наблюдение с осмотром и лабораторным обследованием ежеквартально. Женщинам рекомендуется избегать беременности в течение года после выписки. Переболевших острой формой ВГВ и ВГС отстраняют от донорства, в течение 6 месяцев им не проводят профилактическую вакцинацию и плановые операции.
II. Меры в отношении контактних:
1. Наблюдаются в течение 6-ти месяцев с момента гопитализации больных с острым вирусным гепатитом.
2. Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти HВcorІgM, анти HCVІgM).
3. Исследование активности аланинааминотрансферазы.
III. Меры в отношении обстановки.
Обеззараживанию подвергаются все предметы и вещи, которые могут быть загрязнены кровью. Можно использовать хлорсодержащий препарат – дезактин: помещение обрабатывается 0,5% раствором с экспозицией 90 минут; посуда без остатков пищи – 0,5% раствором с экспозицией 60 минут; посуда с остатками пищи, белье, загрязненное кровью, предметы ухода за больными обрабатывается 0,5% раствором с экспозицией 120 минут.
4.2. Малярия
Малярия – это группа эндемичных трансмиссивных болезней протозойной этиологии. Характеризуется периодическими приступами лихорадки, анемией, гепатоспленомегалией.
Из паразитарных болезней малярия в настоящее время по данным ВОЗ является самой распространенной болезнью, дающей к тому же большое число тяжелых форм и высокую летальность. Ежегодно регистрируется более 500 млн. случаев заболевших. Только в Африке ежегодно умирает от малярии от 1,7 млн до 2 млн. человек.
Этиология. Возбудители малярии – простейшие Protozoa, относятся к роду Plasmodium. У человека заболевание могут вызвать 4 вида плазмодиев: Pl.vivax – возбудитель трехдневной малярии, Pl.ovale — возбудитель особой формы трехдневной малярии, Pl.falciparum – возбудитель тропической малярии, Pl.malariae – возбудитель четырехдневной малярии.
Плазмодии малярии имеют двух хозяев – комара, в организме которого происходит половой цикл развития (спорогония) и человека, в организме которого осуществляется бесполый цикл развития плазмодиев (шизогония).
На человека нападает только самка комара: ей кровь необходима для нормального развития ее потомства. При этом в ее желудок вместе с кровью попадают мужские и женские половые клетки (микро – и макрогематоциты). В процессе спорогонии из половых клеток плазмодиев образуются инвазионные стадии – спорозоиты. Особенности процесса полового цикла развития малярийного плазмодия в организме комара, его длительность зависят от вида плазмодиев и температуры воздуха. Так при T воздуха ниже 16°С спорогонии P.vivax, а при Т воздуха ниже 19°С спорогонии P.falciparum не происходит. Спорогония Р.vivax при Т воздуха 16°С завершится лишь через 45 дней, при Т 30°С — через 6,5 суток. Спорогония P.falciparum при Т воздуха 20°С— завершится через 26 суток, при Т -30°С — через 8 суток. Раз заразившись, самки малярийного комара остаются заразными до зимовки. В комарах, находящихся на зимовке, спорозоиты погибают. Для заражения достаточно введения в кровь 10 спорозоитов.
Дальнейшее развитие малярийных плазмодиев происходит в организме человека, куда спорозоиты проникают со слюной комара при кровососании. Спорозоиты в клетках печени проходят тканевую (экзоэритроцитарную) шизогонию. В результате многократного деления из одного спорозоита образуется огромное количество мерозоитов. У Рl.vivax и Pl.ovale имеются тахи– и брадиспорозоиты. Эти спорозоиты отличаются сроками своего развития в клетках печени. В отличие от тахиспорозоитов брадиспорозоиты завершают свой тканевой цикл через 6-9-10 месяцев и позже. Таким образом, в крови инфицированного человека возбудители трехдневной малярии появляются как раз в период очередного вылета комаров. Тканевая шизогония соответствует инкубационному периоду болезни. При малярии vivax он равен с короткой инкубацией 7-20 суток, с длительной инкубацией -6-14 месяцев; при малярии ovale – 9-16 суток; при малярии malariae - 15-40 суток, при малярии falciparum – 8-30 суток.
Клинические проявления болезни обусловливаются эритроцитарной шизогонией. В эритроците мерозоит проходит определенный цикл развития (кольцевидный трофозоит → юный трофозоит → зрелый трофозоит → незрелый шизонт → морула). Продолжительность одного цикла эритроцитарной шизогонии составляет у Рl.vivax , Pl.ovale, Pl.falciparum — 48 часов, у Pl.malariae — 72 часа.
В процессе эритроцитарной шизогонии часть мерозоитов дифференцируется в мужские и женские половые клетки. У больных с малярией vivax и малярией ovale гаметоциты появляются на 4-5 день болезни и сохраняются в крови 2-3 года, при четырехдневной малярии гаметоциты также появляются рано, но сохраняются в крови — десятки лет. У больных тропической малярией половые клетки появляются позже (на 11-15 день болезни) и исчезают через год.
Эпидемиология. Источником инфекции при малярии является человек, больной или паразитоноситель, в периферической крови которого имеются зрелые гаметоциты. Эффективность источника инфекции определяется численностью половых клеток в его крови и достаточностью комаров.
Основной естественный механизм передачи малярии – трансмиссивный. Переносчиками возбудителей малярии являются различные виды (свыше 50) комаров из рода Anopheles. Заражение человека происходит при укусе комара, со слюной которого в кровь человека попадают спорозоиты. Распространение малярии, которая является эндемичным заболеванием, зависит от географических условий и климата. Для выплода комаров и спорогонии необходимо наличие соответствующих водоемов и достаточной температуры воздуха.. Много больных малярией выявляется в странах с влажным и теплым климатом. Для оценки уровня пораженности населения малярией в эндемичных районах используются индексы: паразитарный и селезеночный. Паразитарный индекс — доля обследованных лиц в процентах, у которых обнаружены плазмодии в крови. Селезеночный индекс — доля обследованных в процентах, у которых обнаружено увеличение селезенки.
По классификации ВОЗ различают 4 степени пораженности населенных пунктов: 1) гипоэндемичные районы (селезеночный индекс у детей от 2 до 9 лет не более 10%; 2) мезоэндемичные районы — тот же показатель от 11 до 50%; 3) гиперэндемичные районы — тот же показатель выше 50%, данный показатель высок и у взрослых; 4) голоэндемичные районы — селезеночный индекс выше 75% и паразитарный индекс у детей грудного возраста постоянно выше 75%.
В голо- и гиперэндемичных очагах малярии взрослые, постоянно проживающие на этой территории, практически малярией не болеют, т.к. у них формируется нестерильный иммунитет. Не болеют и дети до 3 месяцев, получившие антитела от матери. Наиболее тяжело болеют дети до 2 лет, среди них регистрируется самая высокая летальность.
Передача возбудителей малярии может произойти от инфицированной беременной женщины плоду трансплацентарно или интранатально.
Помимо естественных путей заражения малярией возможен и артифициальный: при переливании крови, при проведении медицинских манипуляций через недостаточно обработанные шприцы, катетеры и т.д. .Вероятность заражения при переливании крови зависит от исходного числа паразитов в донорской крови и выживаемость их в консервантах. В случаях введения реципиентам небольшого числа паразитов появление клиники малярии может затягиваться до трех месяцев. При парентеральном заражении в организме человека протекает лишь эритроцитарная шизогония при отсутствии тканевой (преэритроцитарной).
Восприимчивость к малярии высокая, почти 100%. Исключение составляют лишь лица, генетически устойчивые к отдельным видам плазмодиев. Эритроциты у негров Западной Африки (90%) и Северной Америки (70%) не имеют рецептора по имени Даффи. Для того, чтобы мерозоит vivax проник в эритроцит, он вначале должен прикрепиться к этому рецептору, а так как рецептора нет, то данный мерозоит не прикрепляется, не инвагинируется и эритроцитарная шизогония не развивается. Данные лица малярией vivax не болеют.
Устойчивость некоторых лиц к тропической малярии определяется типом гемоглобина. Например, выраженной устойчивостью к тропической малярии обладают носители гемоглобина S НbS. Гемоглобиноз – наследственная болезнь. Установлено, что у неиммунных лиц с серповидноклеточной анемией тропическая малярия протекает легко с невысокой паразитемией, а при наличии приобретенного иммунитета наблюдается полная невосприимчивость к ней. Оказывается, возбудитель тропической малярии приспособился к расщеплению нормального HbA и не способен усваивать аномальный гемоглобин и таким образом не может развиваться.
Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на:
— своевременное выявление и лечение больных малярией и паразитоносителей;
— борьбу с переносчиками и защиту от укусов комаров;
— проведение химиопрофилактики.
Обследованию на малярию (взятие толстой капли и мазка крови) подлежат:
- все лихорадящие больные с неустановленным на протяжении 5 дней диагнозом, с увеличением печени и селезенки, анемией, особенно, если они в последние 3 года выезжали в эндемичные по малярии страны;
- реципиенты крови с повышенной температурой в течение ближайших трех месяцев после переливания крови.
Лица, возвратившиеся из эндемичных по малярии стран, не могут быть донорами в течение 3 лет.
Реконвалесцентов малярии выписывают после окончания полного курса этиотропного лечения при наличии 2-3 отрицательных результатов исследования крови. За переболевшими устанавливается диспансерное наблюдение до 2 лет с поквартальным обследованием (с апреля по сентябрь). Основание для снятия с учета служат отсутствие рецидивов и отрицательные результаты исследования крови на паразиты в течение срока наблюдения.
Важнейшим условием борьбы с малярией является проведение гидротехнических мероприятий, противоличиночная обработка водоемов (в местах выплода комаров), обработка жилых помещений и помещений для скота инсектицидами. Хорошим инсектицидом является бактокулицид. Желательно заселять водоемы гамбузией — рыбой, интенсивно поедающей личинки комаров. Использовать засетчивание окон и вентиляционных отверстий. Для индивидуальной защиты использовать реппеленты.
Профилактика химиопрепаратами не предотвращает заражение человека, а лишь купирует проявление болезни. Лица, выезжающие в эндемичные по малярии зоны, должны за неделю до выезда в зону, все время пребывания в эндемической зоне и 4 недели после приезда из зоны принимать химиопрепараты. В очагах трехдневной (vivax, ovale) и четырехдневной малярий можно использовать делагил 0,5 г 1 раз в неделю, амодиахин по 0,4 г (основание) 1 раз в неделю. При длительном приеме, когда суммарная доза делагила будет более 100 г возможен риск развития резистентности. Необходимо перейти на прием комбинации малоприма + пириметамина 12,5 мг (0,5 табл.) 1 раз в неделю. По окончании пребывания в очаге лицам, подвергшимся риску заражения трехдневной малярией, проводится химиопрофилактика примахином (0,5 г — 14 дней).
В зонах распространения хлорохинустойчивой тропической малярии рекомендуют мефлохин по 0,5 (или 5 мг/кг) 1 раз в неделю при условии отсутствия противопоказаний (нарушения сердечной проводимости), можно использовать фансидар. 1 табл. в неделю, фансимер 1 табл. в неделю.
Лайм-боррелиоз
Лайма-боррелиоз – природно-очаговая инфекция с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений с тенденцией к хронизации.
Этиология. Возбудитель Лайма-боррелиоза – Borella burgdorferi высоко чувствителен к различным дезинфицирующим средствам, быстро погибает при ультрафиолетовом облучении, кипячении, но устойчив при низких температурах и замораживании.
Эпидемиология. Источником инфекции являются многие виды животных (грызуны, мелкий рогатый скот, собаки, кошки и т.д.) и птицы (более 24 видов). Клещи также являются источниками инфекции, т.к. способны передавать возбудителей болезни трансовариально. Клещи – стойкие хранители боррелей в природе. Человек не является источником инфекции.
Основной механизм передачи – трансмиссивный. Фактор передачи – иксодовые клещи (54 вида). В каждом регионе имеется свой вид клеща, к которому адаптированы боррели. В Европе переносчиком Лайма-боррелиоза являются преимущественно І.ricinus. По данным Львовского НИИ эпидемиологии с 2000 г. В западных областях Украины инфицированность клещей боррелиозом составляет более 18%.
Лайма-боррелиоз – природно-очаговое заболевание. Природными очагами называют участки территории географических ландшафтов, где сохраняются условия для существования постоянной циркуляции возбудителей, его переносчиков среди диких животных, которые являются резервуаром возбудителя в природных условиях неограниченно длительное время. Возбудитель циркулирует по схеме «животное – клещ – животное». Природные очаги боррелиоза регистрируются в лесных зонах с умеренным климатом.
Заражение боррелиозом чаще всего происходит в антропургических очагах, где пассаж возбудителей идет среди сельскохозяйственных и домашних животных. Заразиться можно при посещении парков, расположенных в городской зоне, при работе на дачных участках.
Можно заразиться боррелями алиментарным путем (например, употребляя сырое козье молоко больного животного).
Описаны случаи внутриутробного инфицирования плода у заболевшей женщины. Боррели способны проникать через плаценту.
Восприимчивость к Лайма-боррелиозу высокая. Иммунитет нестерильный.
Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на борьбу с переносчиками. Для уничтожения иксодовых клещей сельскохозяйственных животных обрабатывают различными препаратами, выжигают сухую растительность в местах выпаса скота. В помещениях применяют инсектицидные шашки.
В качестве личной профилактики рекомендуют закрытый комбинезон, репелленты. Клещей, которые присосались, удаляют. Для этого кожу вокруг клеща смазывают вазелином, на клещей надевают петлю из нити (если нет пинцета) и, осторожно раскачивая клеща, удаляют его вместе с хоботком. После этого рану смазывают йодом. Клещей направляют в лабораторию.
Экстренная профилактика проводится антибиотиками. Можно использовать тетрациклины (например, доксициклин 0,2 г 1 раз в день 10 дней), цефалоспорины, макролиды, препараты группы пенициллинов.
Для специфической профилактики используют 2 моновалентные рекомбинантные вакцины фирмы (GeaхoSmith Kline – Бельгия и Sanofi-aventis – Франция.
Мероприятия в эпидемическом очаге.
Меры в отношении больного.
1. Госпитализация больных по клиническим показаниям. В изоляции больного нет необходимости, т.к. для окружающих он опасности не представляет.
2. Диспансерное наблюдение в течение 1-2 лет (клиническое и серологическое обследование 1 раз в 3 месяца). При нарастании антител в сыворотке крови и появлении клинических признаков болезни необходимо провести повторный курс антибиотикотерапии.
Тестовые задания
1. При кипячении вирус гепатита В погибает через: А – 5 минут; В – 10 минут; С – 20 минут; D – 50 минут; Е – все верно.
2. Вирус гепатита В инактивируется: А – при автоклавировании через 20 минут; В – при автоклавировании через 45 минут; С – в 2% р-ре хлорамина через 30 минут; D – в 1,5% растворе формалина через 1 час; Е – все верно.
3. Минимальное количество инфицированной вирусом гепатита В крови для заражения равно: А – 103мл; В – 105мл; С – 10-7мл; D – 10-12мл; Е – все верно.
4. К донорству не допускаются лица: А – ранее переболевшие ВГВ; В – с наличием HBsAg в сыворотке крови; С – с хроническим заболеванием печени; D – контактными больными ВГВ; Е – все верно.
5. Медицинские работники, имеющие контакт с кровью (хирурги, акушеры, лаборанты и прочие), подлежат обследованию на наличие HBsAg: А – нет необходимости; В – только при поступлении на работу; С – каждые 3 месяца; D – каждые 6 месяцев; Е – при поступлении на работу и далее ежегодно.
6.Подлежат ли беременные обследованию на HBsAg?: А – нет необходимости; В – однократно при взятии на учет (8 недель); С – при уходе в декретный отпуск (32 недели); D – двукратно (8 нед. и 32 нед.); Е – ежемесячно до родов.
7. Вакцина против вирусного гепатита В является: А – аттенуированной; В – адсорбированной; С – инактивированной; D – химической; Е – рекомбинантной.
8. При ведении вакцины против гепатита В в крови вакцинируемого образуются: А – анти- HBsAg; В – анти-HBеAg; С – анти –HВcorIgM; D – анти-HВcorIgG; Е – все верно.
9. Болезнь Лайма относится к заболеваниям: А – эндемичным; В – природно-очаговым; С – сапронозным; D – карантинным; Е – конвенционным.
10. Контактным с больными острым ВГВ необходимо исследовать кровь на: А – билирубин; В – АлАТ; С – тимоловую пробу; D – маркеры гепатита и АлАТ; Е – все верно.
11. Минимальный защитный титр анти-HBsAg равен: А – 0,03 МЕ/мл; В – 0,1 МЕ/мл; С – 1,0 МЕ/мл; D – 5 МЕ/мл; Е – 10 МЕ/мл.
12. Экстренная профилактика ВГВ у непривитого при уколе полой иглой, которая до этого вводилась больному (HBеAg +) состоит: А – нет необходимости; В – вакцина + иммуноглобулин; С – вакцина; D – иммуноглобулин; Е – иммуноглобулин + интерферон.
13. Малярия относится к заболеваниям: А – эндемичным; В – природно-очаговым; С – карантинным; D – сапронозным; Е – зоонозным.
14. Источником инфекции при малярии является: А – человек; В – животные; С – комары; D – клещи; Е – грызуны.
15. Заражение малярией возможно при: А – переливании крови; В – укусе самки комара рода Anophelis; С – через инфицированный инструментарий; D – трансплацентарно; Е – все верно.
16. Эффективность источника инфекции при малярии определяется численностью в крови: А – спорозоитов; В – мерозоитов; С – трофозоитов; D – гаметоцит; Е – шизонтов.
17. Спорогония vivax у самки комара рода Anophelis завершается: А – через 48 часов; В – через 72 часа; С – при температуре воздуха 15ºС через 20 дней; D – при температуре воздуха 30 ºС через 6,5 суток; Е – все верно.
18. Ведущий механизм заражения Лайм-боррелиозом: А – фекально-оральный; В – воздушно-капельный; С – трансмиссивный; D – перкутанный; Е – контактный.
19. При выезде в страны Центральной Африки с целью профилактики тропической малярии используют: А – иммуноглобулин; В – вакцину; С – мефлокин; D – делагил; Е – примахин.
20. Больные серповидноклеточной анемией обладают резистентностью к малярии, вызванной плазмодиум: А – falciparum; В – vivax; С – ovale; D – malariae; Е – все верно.
Раздел 5. Противоэпидемические мероприятия в очагах особо-опасных инфекций
Особоопасные (карантинные) инфекции – это группа заболеваний, к которым применяются карантинные мероприятия в соответствии с международными медико-санитарными правилами. В эту группу включены чума, холера, желтая лихорадка, а также контагиозные вирусные геморрагические лихорадки.
Международные правила и требования. О случае заболевания карантинными инфекциями информируют ВОЗ по телеграфу. Применяются установленные меры в отношении транспорта, прибывающего из неблагополучных мест. Для исключения возможного завоза желтой лихорадки в страну существуют правила ВОЗ, которые требуют отметку в санитарном паспорте о прививке против желтой лихорадки у лиц въезжающий или выезжающих в страны с эпидемическими заболеваниями. Животные, прибывающие из неблагополучных мест, подвергаются, например, из очагов Желтой лихорадки 7-дневному карантину.
Действия персонала лечебно-профилактических учреждений при обнаружении больного (трупа) или подозрении на заражение карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками и другими опасными инфекционными заболеваниями неясной этиологии.
1. Медицинского работника при обнаружении больного (подозрительного) в медицинском учреждении:
· изолировать больного;
· информировать руководство учреждения;
· провести меры по личной защите, для чего приобрести необходимую защитную одежду;
· запросить средства для текущей дезинфекции и обеспечить ее проведение;
· оставаться с больным или подозреваемым с заболеванием до прибытия эвакуационной бригады;
· оказать неотложную медицинскую помощь больному;
· уточнить данные эпидемиологического анамнеза, установить круг лиц, которые общались с больным, и составить их список;
· вместе с эвакуационной бригадой сопровождать больного в инфекционный стационар.
Примечание
После госпитализации больного, медицинский работник проходит санитарную обработку и дезинфекцию одежды. Решается вопрос о необходимости его изоляции, установлении медицинского присмотра и экстренной профилактики.
2. Медицинского работника при обнаружении больного (подозреваемого) за территорией медицинского учреждения (дома, в отеле, в любом другом месте):
· изолировать больного;
· вызвать эвакуационную бригаду через диспетчера (дежурного) станции (подстанции) скорой (неотложной) медицинской помощи и информировать руководителя медицинского учреждения;
· принять меры по личной защите;
· оставаться с больным (подозреваемым) до прибытия эвакуационной бригады;
· оказать неотложную медицинскую помощь больному;
· провести в помещении необходимые меры, направленные на предупреждение выноса инфекции за его пределы;
· провести текущие дезинфекционные мероприятия;
· уточнить данные эпидемиологического анамнеза, установить круг лиц, которые общались с больным;
· вместе с эвакуационной бригадой сопроводить больного в стационар.
Примечание
При установлении диагноза (подозрении) персоналом скорой (неотложной) медицинской помощи, последняя выполняет функции эвакуационной бригады.
3. Диспетчера (дежурного) станции (подстанции) скорой (неотложной) медицинской помощи:
· направить для госпитализации больного (подозреваемого) эвакуационную бригаду, оснащенную необходимыми медикаментами и противоэпидемическим имуществом;
· проинформировать про обнаружение больного (подозреваемого) руководителя медицинского учреждения, на базе которого запланирована госпитализация таких больных и главного врача местной санитарно-эпидемической станции.
4. Руководителя медицинского учреждения, где обнаружен больной (подозреваемый):
а) при обнаружении больного (подозреваемого) на территории медицинского учреждения:
· оценивает действия медицинского работника, при необходимости корректирует их;
· принимает меры для госпитализации больного (вызывает эвакуационную бригаду);
· передает медицинскому работнику, который обнаружил больного (подозреваемого) все необходимое для оказания неотложной медицинской помощи и проведения первичных противоэпидемических мероприятий;
· прекращает прием и выписку больных, их перемещение в помещении;
· организовывает проведение текущей дезинфекции в медицинском учреждении;
· обеспечивает охрану помещения, в котором находится больной (подозреваемый);
· при подозрении на легочную форму чумы, контагиозную вирусную геморрагическую лихорадку, синдром острой геморрагической лихорадки, острый респираторный синдром и острый неврологический синдром, прекращает работу принудительной системы вентиляции и кондиционирования воздуха;
· информирует руководителя медицинского учреждения по подчинению об обнаружении больного (подозреваемого) и проведенных мероприятиях;
б) при обнаружении больного (подозреваемого) за территорией медицинского учреждения до подтверждения диагноза, обязанности руководителей медицинских учреждений районной упорядоченности ограничиваются функциями организации госпитализации обнаруженных больных и последующей информации главного врача района, главного врача районной санэпидстанции и руководителя медицинского учреждения, на базе которого планируется госпитализация больного (подозреваемого).
5. Главного врача района (руководителя городским управлением охраны здоровья) при получении информации об обнаружении больного (подозреваемого):
· оценивает действия медицинских работников при проведении первичных мероприятий;
· организовывает и контролирует работу стационара, куда госпитализирован больной (подозреваемый);
· вызывает консультантов;
· информирует руководителя медицинского учреждения по подчиненности;
· дает указания подчиненным медицинском учреждениям о необходимости усиления активного обнаружения больных с признаками установленного (подозреваемого) инфекционного заболевания;
· корригирует действия лечебно-профилактических учреждений с действиями санитарно-эпидемиологической службы.
Карантин – система противоэпидемических и режимных мероприятий, направленных на полную изоляцию очага и ликвидацию заболеваемости в нем. Карантин вводится лишь при широком распространении инфекции.
Обсервация - система мероприятий, предусматривающая проведение ряда изоляционно-ограничительных и лечебно-профилактических действий, направленных на предупреждение распространения инфекционных болезней.
5.1. Геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола
Геморрагические лихорадки Ласса, Марбург и Эбола – зоонозные природно-антропургические вирусные инфекционные заболевания, характеризующиеся выраженным геморрагическим синдромом. Геморрагическая лихорадка Ласса впервые была выявлена в северо-восточной части Нигерии в 1969г. и получила название по месту госпитализации заболевших (г. Ласса). Вспышки лихорадки Марбург в 1967г. возникли одновременно среди сотрудников биологических лабораторий в Германии (Марбург, Франкфурт-на-Майне) и Югославии (Белград), в 1976г. в Заире возникла вспышка, вызванная родственным вирусом Эбола; заболело 358 человек, из которых 326 умерли.
Этиология. Возбудители – РНК-содержащие вирусы. Вирус лихорадки Ласса относится к семейству Arenaviridae, возбудители лихорадок Марбург и Эбола – к семейству Filoviridae. Вирусы чувствительны к действию хлорсодержащих препаратов, эфира, хлороформа.
Эпидемиология. Источник инфекции лихорадки Ласса – многососковая крыса Mastomys natalensis, лихорадок Марбург и Эбола – африканские зеленые мартышки (церкопитеки), нередко обитающие вблизи поселений человека. У данных животных вирусы вызывают неопределенно долго персистирующую инфекцию, выделяются с мочой и слюной. Лихорадка Ласса встречается в Западной (Съерра-Леоне, Нигерия, Сенегал, Мали, Гвинея) и Центральной (Заир, Буркина-Фасо) Африке; лихорадка Марбурга – в Зимбабве, Кении; лихорадка Эбола – в Заире, Судане. В соответствии с Международными санитарными правилами каждое государство обязано немедленно информировать о случаях заболеваний лихорадками Ласса, Марбург и Эбола соседние страны и ВОЗ.
Вторичным источником инфекции является зараженный человек. Чаще заболевают лица, проживающие в сельской местности. У больного человека вирус содержится в крови, ротовом и носовом секрете, моче. Заболевания чаще возникают в семьях и других тесно общавшихся группах населения. В моче и носоглоточном секрете больного лихорадкой Ласса вирус обнаруживается в период лихорадки и от 3 до 9 недель после нее. Период заразительности при лихорадках Марбург и Эбола точно не установлен, но предполагается возможность длительного (более 7 недель после клинического выздоровления) носительства вируса в тканях и семенных клетках, жидкости наружной камеры глаза.
Механизм передачи возбудителя разнообразен. Заражение человека от животных происходит при попадании мочи, носовых и ротовых секретов инфицированных животных в пищу, воду, что обусловливает реализацию фекально-орального механизма с пищевым и водным путями передачи. Зараженные вирусом воздух или пыль обеспечивают аспирационный механизм с воздушно-пылевым или воздушно-капельным путями передачи.
Больной человек представляет опасность для медицинского персонала. Установлена передача возбудителя контактным путем при попадании капелек крови или мочи в микротравмы на коже и слизистых оболочках. Факторами передачи могут быть контаминированные вирусом медицинские инструменты. Вирус содержится в носоглоточном отделяемом больного и возможен воздушно-капельный путь передачи. Геморрагические лихорадки Ласса, Марбург и Эбола относятся к назокомиальным (внутрибольничным) инфекциям.
Естественная восприимчивость людей высокая и не зависит от пола и возраста.
Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на предупреждение заноса возбудителя инфекции из-за рубежа, сокращение эпизоотической активности природных очагов и предупреждение заболеваний людей в этих очагах.
При выявлении больного с геморрагическими лихорадками Ласса, Марбург и Эбола медицинский работник должен работать в противочумном костюме I типа (до получения защитной одежды необходимо закрыть рот и нос полотенцем или маской). Костюм I типа (полный защитный костюм) состоит из: пижамы и комбинезона, капюшона или большой косынки, противочумного халата, ватно-марлевой маски, очков, резиновых перчаток, клеенчатых нарукавников, клеенчатого фартука, носков, сапог и полотенца.
Противочумный костюм I типа одевают, не снимая собственной одежды (кроме загрязненной выделениями больного). Перед одеванием защитного костюма необходимо открытые части тела обработать 0,5-1% раствором хлорамина или 70° спиртом. Строго соблюдают порядок надевания предметов костюма, а после работы предметы противочумного костюма снимают в установленном порядке и складывают так, чтобы их “грязные” поверхности были обращены внутрь. Продолжительность непрерывной работы в защитном костюме I типа не должна превышать 3 часа (в жаркое время года – 2 часа), после этого необходим перерыв 1 час.
Мероприятия в эпидемическом очаге.
I Меры в отношении больного:
1. Первичная сигнализация о выявлении больного (трупа) осуществляется в вышестоящие инстанции с немедленным информированием о случаях заболеваний соседние страны и ВОЗ.
2. Медицинский работник, выявивший больного, не выходя из помещения (до прибытия эвакобригады), где выявлен больной: 1) по телефону или через нарочного, не бывшего в контакте с больным, извещает главного врача учреждения о выявленном больном и его состоянии; 2) запрашивает соответствующие медикаменты, укладки защитной одежды, средства личной профилактики.
3. Для эвакуации одного больного необходима эвакобригада, состоящая из врача и двух помощников (фельдшер, санитар). Запрещается сопровождение больного родственниками или знакомыми. Сотрудники эвакобригады должны работать в защитном костюме I типа.
4. Госпитализация больного проводится в боксы инфекционных стационаров с обеспечением герметичных условий и отключением вытяжной вентиляции. Медицинскую помощь оказывает специально обученный персонал в защитной одежде I типа с соблюдением правил противоэпидемического режима (как при легочной форме чумы).
5. Материал от больных берется только по месту госпитализации специалистами лабораторий, выполняющих эти исследования. Вскрытие умерших и забор материала от трупа для лабораторных исследований не проводится в связи с большим риском заражения. Труп сжигают в крематории.
II Меры в отношении контактных:
1. Медицинский персонал и другие лица, находившиеся в непосредственном контакте с больным, изолируются в герметизированном помещении с отключенной вытяжной вентиляцией до установления окончательного диагноза или на срок, равный инкубации (на 21 день – при лихорадках Ласса и Эбола; на 9 дней – при лихорадке Марбург).
2. Лица, находившиеся в непосредственном контакте с больным, должны принять меры личной профилактики: 1) слизистые рта, носа обработать 0,05% раствором перманганата калия, глаза промыть 1% раствором борной кислоты, закапать в глаза 1% раствор азотнокислого серебра, в нос – 1% раствор протаргола; 2) рот и горло дополнительно прополоскать 70° спиртом или 1% раствором борной кислоты.
3. Лица, не находившиеся в непосредственном контакте с больным (например, члены эвакобригады, работавшие в защитном костюме I типа), изоляции не подвергаются, но подлежат медицинскому наблюдению в течение максимального инкубационного периода (на 21 день – при лихорадках Ласса и Эбола; на 9 дней – при лихорадке Марбург) по месту работы или жительства.
4. Экстренная профилактика проводится при лихорадке Эбола специфическим иммуноглобулином, при лихорадке Ласса рибавирином по 0,2 г 4 раза в сутки внутрь в течение 10 дней.
III Меры в отношении обстановки:
После госпитализации больного в очаге проводится заключительная дезинфекция. Дезинфекционные бригады должны состоять минимум из врача и двух дезинфекторов, работающих в защитном костюме I типа. Все малоценные предметы обихода помещают в плотные пластиковые или бумажные мешки для дальнейшего сжигания, оставшиеся вещи подвергают камерной обработке в пароформалиновой или паро-воздушной камерах.
Для дезинфекции помещения, предметов ухода за больным, защитной одежды используют 3% раствор хлорамина. При дезинфекции помещение должно быть герметизировано. В каждом помещении с порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором пол и воздух. Предметы ухода за больным двукратно протирают 6% раствором перекиси водорода, а затем замачивают в 3% растворе хлорамина на 120 минут; защитную одежду кипятят в 2% растворе соды, после чего замачивают в 3% растворе хлорамина на 120 мин из расчета 5 л/кг. Выделения больного засыпаются хлорной известью из расчета 400 г на 1 кг с экспозицией 120 минут.
Желтая лихорадка
Желтая лихорадка– природно-очаговое заболевание с трансмиссивным механизмом передачи, которое характеризуется острым лихорадочным течением, общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и некротическим поражением печени.
Этиология.Возбудитель желтой лихорадки - Флавовирус фабрицис - принадлежит к роду Флавовирусов, семейству Тогавирусов. Его размеры - от 17 до 25 нм. Форма - сферическая. В жидкой среде при температуре 60°С вирус погибает через 10 мин. Вирус не обладает устойчивостью к температурным изменениям, чувствителен к обычным дезинфектантам. В высушенном состоянии переносит температуру 100-110°С до 5 ч, в замороженном виде - до 1 года, в запаянных ампулах с азотом - до 12 лет.
Вирус хорошо растет на тканевых средах, особенно на хорионаллантоисной среде, которая используется для получения основного вакцинного штамма 17-Д.
Эпидемиология.Желтая лихорадка регистрируется:
- в Африке, в пределах 15 ° северной широты и 10 ° южной широты: Ангола, Бенин, Буркина-Фасо, Габон, Бурунди, Гамбия, Гвинея, Гана, Гвинея-Биссау, Демократическая Республика Конго, Замбия, Камерун, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Либерия, Мали, Нигер, Нигерия, Танзания, Руанда, Сан-Томе и Принсипи, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Того, Уганда, Центрально-Африканская республика, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия;
- на Американском континенте – между 10 ° северной широты и 40 ° южной широты: Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гайана, Колумбия, Панама, Перу, Суринам, Французская Гвиана, Эквадор.
Различают два вида очагов: джунглевый (первичный, или природный, зоонозный) и городской (вторичный, или синантропный, антропонозный). Носителем вируса в природных, или джунглевых, очагах являются различные животные - обезьяны, опоссумы, броненосцы, муравьеды, сумчатые ежи, грызуны, у которых инфекция может протекать в скрытой форме. Переносчиками вируса являются комары Aedes africanus и Aedes simpsoni. Нападению этих комаров может подвергаться и человек, попавший в природный очаг болезни. Заболевание чаще отмечается у охотников, лесорубов и носит случайный характер. Занос вируса зараженными людьми в населенные пункты может вызвать эпидемическое распространение инфекции среди населения.
Источником и носителем инфекции при городском типе заболевания является только больной человек в течение последнего дня инкубационного периода и первых трех дней заболевания. В городских очагах основным переносчиком вируса от больного человека к здоровому является комар Aedes aegypti. В слюне комара вирусы появляются на 8-12 день после кровососания. Инфицированный комар заразен в течение всей своей жизни.
3аражение человека возможно и при попадании крови больного на кожу, где имеются царапины и микротрещины (дефекты), или слизистые оболочки здорового человека.
Желтой лихорадке свойственна определенная сезонность - повышение заболеваемости в период, следующий за периодом тропических ливней, когда популяция комаров становится значительной. Выплод комаров возможен даже в самых мелких водоемах и происходит в течение всего года.
Пассажиры, прибывающие или направляющиеся в неблагополучные места Африки или Южной Америки, прививаются за 9 дней до выезда. Животные (дикие приматы), прибывающие из неблагополучных мест, подвергаются 7-дневному карантину. Транспорт пребывающий из неблагоприятных по желтой лихорадке районов подвергаются обязательной дезинсекции.
Ввиду интенсивного развития международных транспортных связей зараженные комары могут быть завезены в неочаговые по желтой лихорадке районы и вызывать заболевания среди населения этих районов. Для исключения возможного завоза желтой лихорадки в страну существуют правила ВОЗ, которые требуют отметку в санитарном паспорте о прививке против желтой лихорадки у лиц въезжающий или выезжающих в страны с эпидемическими заболеваниями.
Профилактические меры сводятся к уничтожению комаров и мест их выплода, поголовной иммунизации населения эндемичных районов и лиц, прибывающих из неблагополучных мест, и индивидуальной защите от укусов комаров. Для предупреждения завоза инфицированных комаров из неблагополучных районов все виды транспорта подвергаются обработке инсектицидами. Иммунизацию людей проводят п/к однократно живой вакциной из штаммов 17-Д или Дакар. Поствакцинальный напряженный иммунитет сохраняется минимум в течение 6-9 лет (принятый международный срок вакцинации – 10 лет).
Мероприятия в эпидемическом очаге
Меры в отношении больного.
1. В случае обнаружения больного с подозрением на желтую лихорадку его изолируют в инфекционную больницу в бокс с засеченными от комаров окнами и дверьми. Больного выписывают после полного клинического выздоровления. Лица с подозрением на желтую лихорадку во время рейса изолируют в отдельную каюту, отсек.
2. Оповещение о выявлении больного с желтой лихорадкой проводится так же как и при других карантинных инфекциях.
5.3. Чума
Чума («черная смерть», pestis) – особо-опасная, острая, природно-очаговая, зооантропонозная бактериальная инфекция с множественными путями передачи и характеризующаяся лихорадочно-интоксикациионным синдромом с преимущественным поражением лимфатических узлов, легких и других органов.
Этиология. Возбудитель чумы yersinia pestis относится к роду Yersinia семейству Еnterobacteriасеае и представляет собой неподвижную овоидную короткую палочку размером 1,5–0,7 мкм; характерно биполярное окрашивание. Она обладает выраженным полиморфизмом (нитевидные, шарообразные, колбовидные формы), спор и жгутиков не имеет, образует нежную капсулу, грамотрицательна, растет на простых питательных средах при оптимальной температуре 28 °С и рН 7,2. Для ускорения роста колоний добавляют стимуляторы – гемолизированную кровь, сульфит натрия.
Y. pestis содержит термостабильный соматический, термолабильный капсульный и около 30 других антигенов. Факторы патогенности – экзо- и эндотоксины. Иерсинии продуцируют ферменты агрессии – гиалуронидазу, коагулазу, гемолизин, фибринолизин и др.
Устойчивость возбудителя чумы вне организма зависит от характера воздействующих на него факторов внешней среды. С понижением температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При температуре –22 °С бактерии сохраняют свою жизнеспособность в течение 4 мес. При 50–70 °С микроб гибнет через 30 мин, при 100 °С – через 1 мин. Обычные дезинфектанты в рабочих концентрациях (сулема 1:1000, 3–5 % раствор лизола, 3 % карболовая кислота, 10 % раствор известкового молока) и антибиотики (стрептомицин, левомицетин, тетрациклины) оказывают губительное действие на Y. pestis.
Эпидемиология. Распространенность. Очаги чумы определены на территориях многих стран Африки, Демократическая Республика Конго, Кения, Лесото, Ливия, Мавритания, Мозамбик, Намибия, Сенегал, Южная Африка, Танзания, Уганда, Замбия, Ботсвана, Гана, Марокко, Тунис, Египет и о. Мадагаскар.
В Азии очаги чумы существуют на территории Камбоджи, Китая, Индонезии, Ирану, Монголии, Мьянмы, Непала, Вьетнама, южной части Аравийского полуострова на границе Йемена и Саудовской Аравии и в Саудовской Аравии.
В северной Америке очаги чумы находятся на территориях 15-ти западных штатов США (Айдако, Аризона, Вайоминг, Вашингтон, Калифорния, Канзас, Колорадо, Мантана, Невада, Нью-Мексико, Оклахома, Орегон, Северная Дакота, Техас, Юта), прилежащих к ним двух провинций Канады и на севере Мексики.
В южной Америке эти очаги находятся на территории Аргентины, Боливии, Бразилии, Эквадора, Перу и Венесуэлы.
Различают природные, первичные («дикая чума») и синантропные (антропургические) очаги чумы («городская», «портовая», «корабельная», «крысиная»).
Природные очаги не связаны с человеком и его хозяйственной деятельностью. Циркуляция возбудителей в природных очагах чумы происходит между дикими животными и кровососущими членистоногими (блохами). Человек, попадая в природный очаг, может подвергнуться заболеванию через укусы кровососущих членистоногих – переносчиков возбудителя, при непосредственном контакте с кровью инфицированных промысловых животных.
Выявлено около 300 видов и подвидов грызунов‑носителей чумного микроба. Основная роль в хранении Y. pestis принадлежит сусликам, суркам, песчанкам, хомякам, полевкам, крысам и морским свинкам. У грызунов, впадающих в спячку в холодное время года, чума протекает в хронической форме; они остаются источником латентной инфекции в межэпидемический период.
Синантропные очаги чумы являются вторичными. В них источниками и хранителями возбудителя служат домовые виды крыс и мышей. Из крыс основное эпидемическое значение принадлежит трем подвидам: серой крысе, или пасюку (Rattus norvegiens), черной крысе (Rattus rattus) и александрийской, или египетской, крысе (Rattus alexandrinus). У крыс и мышей чумная инфекция нередко протекает в хронической форме или в виде бессимптомного носительства возбудителя.
Синантропные очаги чумы выявлены в местностях между 35° с.ш. и 35° ю.ш. В населенных пунктах во время чумных эпизоотии среди грызунов установлена зараженность некоторых видов домашних животных: кошек, верблюдов и др.
Заражение человека чумой происходит несколькими путями: трансмиссивным – через укусы инфицированных блох, контактным – при снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарным – при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным – от больных легочной формой чумы.
Переносчиками возбудителя чумы служат блохи. Спонтанное инфицирование Y. pestis обнаружено более чем у 120 видов и подвидов блох. Наиболее активными переносчиками возбудителей чумы являются крысиная блоха, блоха человеческих жилищ и сурчиная блоха. Интенсивное заражение блох чумными бактериями происходит перед гибелью животного в период выраженной бактериемии. Покидая труп грызуна, «бесхозяинная» блоха, не находя нового хозяина среди однородного биологического вида, переходит на человека и заражает его при укусе. Инфицированная блоха становится заразной только после размножения чумных бактерий в ее преджелудке, где они образуют студенистую массу, полностью заполняющую просвет преджелудка («чумной блок»). Такие блохи пытаются сосать кровь, но «чумной блок» препятствует продвижению крови в желудок, вследствие чего кровь и смытые ею бактерии силой обратного толчка возвращаются («отрыгиваются») в ранку на месте укуса блохи.
Восприимчивость людей к чуме высокая. Индекс заболеваемости приближается к единице. В развитии эпидемии чумы можно выделить три этапа. Первый этап характеризуется передачей возбудителя по схеме: грызун – блоха – грызун. На втором этапе в эпидемическую цепь оказывается включенным человек. У людей сначала возникают случаи бубонной чумы, в некоторых случаях осложненные развитием легочных поражений (вторичная легочная чума). Третий этап характеризуется аэрогенным путем заражения от человека к человеку, инфекция получает распространение как антропоноз.
Мероприятия в эпидемическом очаге
I. Меры в отношении больного.
Больные чумой подлежит обязательной госпитализации в специально развернутые госпитали. Выписка переболевших производится не ранее, чем через месяц после исчезновения всех симптомов болезни при условии отрицательных результатов бактериологического обследования. При бубонной форме чумы бактериологические исследования пунктатов бубонов производят двукратно с интервалом в 2 дня; при первичной легочной чуме и метастатической пневмонии необходимы отрицательные результаты многоразовых бактериологических исследований мокроты. После выписки необходимо медицинское наблюдение за переболевшими в течение 3 месяцев.
II. Меры в отношении контактних.
Лиц, которые общаются с больным и имеют сигнальную симптоматику, располагают в провизорном госпитале; всех, кто имел контакт с трупами умерших, их одеждой, но без какой- либо симптоматики, располагают в изоляторе. За изолированными ведут медицинское наблюдение в течение 6 суток. В этот период им проводят курс экстренной антибиотикопрофилактики. При легочной форме чумы проводят индивидуальную изоляцию контактных лиц. Изоляцию прекращают через 6 дней после отлучения от больного при нормальной температуре (при обязательной термометрии 2 раза в сутки, утром и вечером).
В зависимости от эпидемиологических особенностей заболевания определяют территориальную зону, в которой проводят термометрию всему населению. Всех с лихорадкой, выявленных при повторных обходах, размещают в провизорный госпиталь. При вероятности передачи инфекции блохами карантин устанавливают на 12 дней после проведения дезинсекции. Лица, которые находятся на территории очага, но при этом с больными не контактировали и желают выехать, подлежат обсервации в течение 6 дней.
Все контактные лица проходят курс профилактического лечения одним из антибиотиков: стрептомицин по 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки – 5 дней; ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза в сутки внутрь – 7 дней; доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки внутрь – 7 дней и др..
III. Меры в отношении обстановки.
Дезинфекция в очагах чумы осуществляется дезинфекционными бригадами.
Холера
Холера – это острая кишечная антропонозная инфекция, с фекально-оральным механизмом заражения и развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.
Этиология.Возбудителями холеры является биовары Vibrio cholerae: Vibrio choleare asiaticae и Vibrio El-Tor из рода Vibrio, семьи Vibrionaceae. Холерные вибрионы имеют форму изогнутой палочки-запятой 1,5-3 мкм длиной, 0,2-0,3 мкм толщиной; очень подвижны, монотрихи, не образующие спор и капсул, грамотрицательные. Хорошо растут на простых щелочных средах при температуре от 10 до 40 ° С. На плотных питательных средах образуют прозрачные, имеющие голубой оттенок, выпуклые, дисковидные колонии. Холерные вибрионы по-разному ферментируют дисахариды. По свойством ферментировать сахарозу, арабинозу, маннозу Хейберг разделил все вибрионы на 8 хемоваров, холерные вибрионы относятся к 1-му хемовару: сахароза (+), арабиноза (-), манноза (+).
Холерные вибрионы способны продуцировать термостабильный эндотоксин, термолабильный экзотоксин (холероген) с сильным энтеротоксичным действием, а также фибринолизин, гиалуронидазу, коллагеназу, нейраминидазу и другие ферменты.
Возбудители холеры имеют типоспецифический термостабильный О-антиген и групповой термолабильный Н-антиген (Базальное). По О-антигенам холерные вибрионы делятся на 3 серологических типа: Отава, Инаба и Гикошима. По отношению к холерным фагам вибрионы делятся на 5 основных фаготипов: А, В, С, D, Е.
Холерные вибрионы сравнительно устойчивы к факторам внешней среды, особенно биовар Эль-Top. Они долго сохраняют жизнеспособность в воде, почве, сточных водах канализации, в пляжном песке, морской воде, на продуктах (в течение 1-4 месяцев), в фекалиях без высыхания - до 2 лет. При определенных условиях они могут размножаться даже в водоемах, иле. Все вибрионы малоустойчивы к действию прямого солнечного света, высушивания. При температуре 80 ° С они погибают в течение 5 мин, весьма чувствительны к действию дезинфицирующих средств.
Важной особенностью всех вибрионов является их высокая чувствительность к кислотам. Так, хлороуглеродная (соляная) кислота даже разведенная 1: 10 000 действует на них губительно.
Эпидемиология.Распространение. За годы седьмой пандемии холера стала широко распространенной. За это время поражено более 140 стран мира. Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в странах Африканского континента, где произошло укоренение инфекции и формирование стабильных вторичных эндемических очагов (Нигерия, Сомали, Танзания, Кения, Гана, Бенин, Того, Руанда, Либерия). На Американском континенте заболевание регистрировалось в Бразилии, Гватемале, Гондурасе, Колумбии, Мексике, Эквадоре, Никарагуа, Перу. В Азии холера стабильно распространена в Индии и странах Индокитайского полуострова. Завозные случаи заболевания регистрируются в разных странах, почти на всех континентах.
Холера - типичный антропоноз. Источником инфекции являются больные люди и бактерионосители. Больные выделяют возбудителя с фекалиями и рвотными массами в любом периоде болезни; в 1 мл жидких фекалий содержится 107-1010 вибрионов. Однако более опасными в эпидемиологическом отношении являются больные легкой, стертой формой холеры, и носители, контакты с которыми не ограничиваются. Реконвалесценты холеры, вызванной классическим биоваром возбудителя, могут выделять вибрионы от 2-3 недель до 2 месяцев (редко до 1-2 лет). Носительство вибрионов Эль-Тор длится 5-7 лет. В среднем носительство среди реконвалесцентов при холере Эль-Top составляет ЗО-50%, тогда как при классической - не превышает 20%. В очаге холеры отношение больных к носителям составляет 1: 10-20, а при холере Эль-Top - 1: 20-40.
Механизм заражения холерой фекально-оральный, возбудитель попадает в организм чаще всего через воду, реже через продукты питания или контактно-бытовым путем.
Восприимчивость к холере высокая. Наиболее восприимчивы лица с гипо-, анацидным состоянием желудочной секреции.
Сезонность летне-осенняя, что связывается с более благоприятными условиями относительно хранения и размножения возбудителя во внешней среде, активизацией факторов передачи, увеличение потребления продуктов, имеющих щелочную реакцию (овощи, фрукты), а также с увеличением употребления воды, различных напитков, вследствие чего уменьшается кислотность содержимого желудка, что способствует переходу вибрионов в тонкую кишку.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Основу профилактики заболеваемости холерой составляют мероприятия по улучшению социально-гигиенических условий жизни населения.
Противоэпидемические мероприятия проводят в соответствии с решениями чрезвычайной противоэпидемической комиссии (ЧПК), а контроль по выполнению комплекса мероприятий всеми службами возлагается на штаб очага. Вводится ограничение въезда и выезда из очага.
Мероприятия в эпидемическом очаге
I. Меры в отношении больного.
Больных холерой госпитализируют в инфекционный стационар, людей с сигнальной симптоматикой (рвотой, поносом) – в провизорный госпиталь. Больных выписывают из стационара после полного выздоровления и трехкратного отрицательного бактериологического исследования кала. После выписки из госпиталя реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев. С целью выявления носителей их обследуют в течение первого месяца один раз в 10 дней, а в дальнейшем-один раз в месяц.
II. Меры в отношении контактних:
Лица, которые контактировали с больным холерой, направляются в изолятор, где проводится медицинское обследование, бактериологическое исследование и экстренная антибиотикопрофилактика. Для выявления больных и бактерионосителей среди лиц, которые выезжают за пределы очага, создают обсерваторы, где в течение 5 дней их обследуют на предмет носительства возбудителя.
III. Меры в отношении обстановки.
В очаге холеры после госпитализации больного с участка проводится заключительная дезинфекция. Вещи больного подлежат обработке в паро-воздушной или пароформалиновой камере. При выявлении больного холерой в лечебно-профилактическом учреждении дезинфекция проводится силами сотрудников данного учреждения: помещение обрабатывается 0,5% раствором хлорамина или 0,1% раствором дезактина с экспозицией 1 час, белье – 0,2% раствором хлорамина с экспозицией 1 час или 0,1% раствором дезактина с экспозицией 30 минут (не загрязненное) и 3% раствором хлорамина в течение 30 минут или 0,2% раствором дезактина с экспозицией 1 час (загрязненное), посуда без остатков пищи – 1% раствором хлорамина с экспозицией 1 час или 0,1% раствором дезактина в течение 30 минут.
Тестовые задания
1. Транспорт, прибывающий из неблагополучных по желтой лихорадки районов, подвергается: А – дезинфекции, B – дератизации, С – дезинсекции, D – не обрабатывается, E – только дезинфекции и дератизации.
2. Лица, выезжающие в эндемичные районы по Желтой лихорадке, должны быть вакцинированными за: А – 9 дней, B – 6 дней, С – 21 день, D – 2 недели, Е – 1 мес.
3. Капитан морского судна в случае выявления среди членов экипажа подозреваемого на чуму обязан немедленно выполнить таких противоэпидемические мероприятия, как: А – изоляция больного, B – наблюдение за состоянием здоровья других лиц, что находятся на этом судне, С – проведение дезинфекции, дезинсекции, дератизации, D – сбор и хранение к ближайшему порту мертвых и отловленных грызунов для отправления их на исследование, E – все вышеперечисленное.
4.Организацию противоэпидемических мероприятий в очаге любой карантинной инфекционной болезни непосредственно осуществляют: А – чрезвычайные противоэпидемические комиссии, B – органы исполнительной власти, С – органы местного самоуправления, D – санитарно-эпидемиологическая служба, E – министерство охраны здоровья Украины.
5. Национальные органы охраны здоровья сообщают ВООЗ о выявлении карантинных инфекций в течение: А – 1 нед., B – 72 часов, С – 48 часов, D – 24 часов, E – немедленно.
6. Положение международных санитарных правил не распространяется на случаи таких инфекций: А – сыпной и возвратный тиф, B – желтая лихорадка, С – холера, D – геморрагическая лихорадка Эбола, E – чума.
7.Выписка больных бубонной формы чумой производится: А – после клинического выздоровления, B – не ранее или через 2 недели, С – через месяц после выздоровления и 2-х кратном бак. исследовании пунктатов бубона, D – через месяц после выздоровления и 1 кратного бак. исследования пунктатов бубона, E – на 21 день нормальной температуры.
8. Изоляция контактных с чумой производится: А – на 6 суток, B – на 14 суток, С – на 10 суток, D – на 21 сутки, E – на месяц.
9. Экстренную профилактику контактных лиц с чумой можно проводить: А – сульфаниламидами, B – пефлоксацином, С – доксициклином, D – рифампицином, стрептомицином, E – все перечисленные.
10. Какая форма чумы наиболее опасна для окружающих: А – кожная, B – бубонная, С – кишечная, D – кожно-бубонная, E – легочная.
11. Специфическая профилактика чумы проводится: А – нет специфической профилактики, B – стрептомицином, С – убитой вакциной, D – ослабленной вакциной, E – молекулярной вакциной.
12. Материал, из которого можно выделить холерный вибрион: А – кровь, B – мокрота, С – моча, D – кал, E – кал, рвотные массы.
13. Инкубационный период при холере: А – 21 день, B – 2 недели, С – в среднем 7 – 9 дней, D – 3 – 5 дней, E – месяц.
14. Холера относится: А – к зоонозам, B – к зооантропонозам, С – к антропонозам, D – к сапронозам, E – все перечисленное.
15. Возбудитель седьмой пандемии холеры: А – НАГ – вибрион, B – вибрион Коха, С – вибрион Эль – Тор, D – вибрион Parahaemoliticus, E – вибрион costicola.
16. Больные с холерой выписываются: А – после клинического выздоровления, B – по выздоровлению и 1 кратного бак исследования желчи, С – по выздоровлению и 3-х кратного бак исследования кала, D – по выздоровлению и 2-х кратного бак исследования кала, E – на 12 день нормализации стула.
17. Больного, переболевшего холерой, обследуют в КИЗе в течение первого месяца: А – трехкратно с интервалом 7 дней, B – трехкратно с интервалом 10 дней, С – 2-х кратно с интервалом 5 дней, D – однократно, E – 2-х кратно с интервалом 10 дней.
18. Контактные лица по холере изолируются сроком: А – на 5 дней, B – на 7 дней, С – на 10 дней, D – на 2 недели, E – не подвергаются изоляции.
19. Специфическую иммунопрофилактику желтой лихорадки проводят: А – живой ослабленной вакциной, B – убитой вакциной, С – молекулярной вакциной, D – введение плазмы реконвалесцента, E – прививок нет.
20. Дикие приматы, прибывающие в зоопарки из эндемичных по Желтой лихорадке стран подвергаются карантину на: А – 2 недели, B – на 3 дня, С – на 7 дней, D – на 9 дней, E – на месяц, E – 21 день.
Эталоны ответов
Раздел 2
| 1. C | 6. Е | 11. B | 16. C |
| 2. D | 7. A | 12. C | 17. B |
| 3. C | 8. C | 13. D | 18. D |
| 4. E | 9. B | 14. A | 19. E |
| 5. E | 10. E | 15. D | 20. C |
Раздел 3
| 1. B | 6. C | 11. B | 16. C |
| 2. E | 7. D | 12. D | 17. A |
| 3. D | 8. A | 13. C | 18. D |
| 4. B | 9. B | 14. E | 19. C |
| 5. C | 10. C | 15. A | 20. B |
Раздел 4
| 1. D | 6. D | 11. E | 16. D |
| 2. B | 7. E | 12. B | 17. D |
| 3. C | 8. A | 13. A | 18. C |
| 4. E | 9. B | 14. A | 19. C |
| 5. E | 10. D | 15. E | 20. A |
Раздел 5
| 1. C | 6. A | 11. D | 16. C |
| 2. A | 7. C | 12. E | 17. B |
| 3. E | 8. A | 13. D | 18. A |
| 4. A | 9. E | 14. C | 19. A |
| 5. D | 10. E | 15. C | 20. C |
Список использованной литературы
1. Епідеміологія / [Андрейчин М. А., Василишин З. П., Виноград Н. О. та ін.]; за ред. І. П. Колеснікова. – Вінниця: Нова Книга, 2012. – 576 с.
2. Гоц Ю. Д. Епідеміологія / Ю. Д. Гоц, І. П. Колеснікова, Г. А. Мохорт. – Київ: Видавничий дім Асканія, 2007. – 358 с.
3. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни. Том 1 / Ж. И. Возианова. – Київ: «Здоров’я», 2000. – 904 с.
4. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни. Том 2 / Ж. И. Возианова. – Київ: «Здоров’я», 2002. – 656 с.
5. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни. Том 3 / Ж. И. Возианова. – Київ: «Здоров’я», 2002. – 902 с.
6. Інфекційні хвороби / [Голубовська О. А., Андрейчин М. А., Шкурба А. В. та ін.]; за ред.. О. А. Голубовської. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728 с.
7. Дикий Б. Н. Эпидемиология / Б. Н. Дикий, Т. А. Никифорова, А. Я. Пришляк. – Ивано-Франковск, 2009. – 159 с.
8. Приказ МЗ Украины № 240 от 01.10.1999 “ О мероприятиях по предотвращению заболеваемости населения Украины гепатитом А”.
9. Приказ №139 от 2.03.1989 “О мероприятиях по снижению заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране”.
10. Постановление МЗ Украины №29 от 16.09.2004 “О мероприятиях по профилактике малярии в Украине”.
11. Приказ МЗ Украины №289 от 08.12.1999 “О неотложных противоэпидемический мероприятиях, направленных на снижение распространения гепатитов В и С и ВИЧ-инфекции”.
12. Приказ МЗ Украины №267 от 30.09.1994 “О чрезвычайной ситуации с чумой и необходимые противоэпидемические мероприятия”.
13. Методические указания МЗ Украины №16 от 12.05.2003 “Организация и проведение первичных мероприятий при обнаружении больного (трупа) или подозреваемого на заражение карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками и другими опасными инфекционными болезнями неясной этиологии”.
14. Приказ МЗ Украины №185 от 07.04.2004 “Об оптимизации комплекса противоэпидемических мероприятий при обнаружении заболевания, которые вызваны холерным и другими патогенными вибрионами”.
Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 2205; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!