Оказать неотложную помощь при судорожном синдроме. 18 страница

Задача 2

Больной, 69 лет, четыре года назад перенес инфаркт миокарда. Три года назад появилась одышка, два года назад впервые отекли ноги, появилась тяжесть в правом подреберье. При осмотре отмечается акроцианоз, ноги и руки на ощупь холодные. ЧД 23 в мин. Левая граница сердца увеличена на 3 см, ЧСС 108 ударов в мин., тоны сердца аритмичны, пульс 86 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край круглый, мягкий, болезненный. Отеки ног. На ЭКГ зубцы Р не регистрируются, f - волна, интервалы R - R от 0,57 до 1,02 сек.

Сформулируйте диагноз.
Какое нарушение ритма?
Предложите план обследования.
План лечения.
Как профилактировать обострение сердечной недостаточности?

Эталон ответа к задаче №2

1. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий, тахиформа. СН ПБ стадии (IV ф. кл.).

2. Постоянная фибрилляция предсердий, тахиформа.

3. ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, суточный диурез, креатинин, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калий.

4. Ингибиторы АПФ (или сартаны), диуретики (включая спиронолактон), сердечные гликозиды, бета-блокаторы (медленно титруя дозу), варфарин под контролем MHO (целевой уровень - 2-3), статины.

5. Обучить больного самоконтролю, объяснив необходимость регулярного приёма рекомендованных препаратов и коррекции дозы диуретика по массе тела и самочувствию.

Задача 3

Больной 58 лет, длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД 175/95 мм рт. ст. Не лечился. Последние 2 дня жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. 2 часа назад возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 105 в мин, АД 90/60 мм рт. ст. Прекратилось отделение мочи.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Каковы осложнения и их проявления?

3. Оказать экстренную помощь.

4. Методы хирургической помощи.

5. Укажите виды реабилитации больных после инфаркта миокарда.

Эталон ответа к задаче №3

1. ИБС. Острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV ст.

2. Кардиогенный шок, ОПН анурическая стадия.

3. Sol. Morphinihydrochloridi 1% -1,0 в/в. Heparini в/в капельно 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ. Sol. Dopaminiв/в капельно 5—20 мкг/кг/мин., Sol. Noradrenalinihydrochloridi 0,2% р-р 1-2 мл. При повышении АД, появлении мочи - Sol. Isoceti 10 мкг/кг/мин. При подъеме сегменгта ST на ЭКГ - тромболитическая терапия (тканевой активатор плазминогена 100 мг в/в в в течение 30-60 мин., стрептокиназа 1500 000 ME в/в за 1,5 часа).

4. Проведение ангиопластики на фоне балонной контрпульсации.

5. Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.

Задача 4

Женщина 28 лет. В течение последнего года отмечает слабость, субфебриллитет, артралгии. При поступлении в стационар отмечается умеренная желтуха. Тоны сердца глухие. Печень по Курлову 16 х 14 х 10 см, уплотнена, селезенка увеличена. Рентгенологически в синусах небольшое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде. Эритроциты 3,2; лейкоциты 3,9; СОЭ 64 мм/час; тромбоциты 112. Белок- 72 г/л, альбумины 44%. Глобулины: a₁ 4%; a₂ 9%; b11%; g 32%. Связанный билирубин 56 мкмоль/л, свободный 38 мкмоль/л. RW (-). АСТ – 407; АЛТ - 206, ЦИК 908 у. е. Антинуклеарные антитела (ANA) положительные в высоком титре.

Диагноз данного заболевания?
Какова форма желтухи?
Какие характерны иммунологические показатели?
План лечения больной (основная патогенетическая терапия)
Профилактика обострений и реабилитация больных с данной патологией.

Эталон ответа к задаче №4

1. Диагноз: Аутоиммунный гепатит.

2. Печеночноклеточная.

3. Повышенные титры антинуклеарных антител, отсутствие HBs-антигена, anti-CV, высокие ЦИК и у-глобулины.

4. Преднизолон 30-40 мг в сутки в течение 4-10 недель с последующим снижением до поддерживающей дозы 10-20 мг до достижения клинико-лабораторной и гистологической ремиссии (от 6 месяцев до 2 лет).

5. Ограничение физических нагрузок, рациональное трудоустройство, исключение гепатотоксичных факторов. Показана полноценная по содержанию белков, жиров, углеводов диета, обогащенная витаминами. Из пищевого рациона исключаются консервированные, острые, жирные, жареные блюда. Лечение воспалительных процессов любой локализации. Пожизненный прием преднизолона. Контрольные осмотры проводят не реже 2 раз в течение года, включая определение активности АЛТ, ACT, содержание у - глобулинов, билирубина.

Задача 5

Больной, 59 лет, доставлен в стационар бригадой СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли загрудинные, сжимающие, с иррадиацией в шею, челюсть, левое плечо. Боли не купируются после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 200/110. ЧД 20 в минуту. В легких хрипов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД 160/90. В остальном без особенностей. Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД 150/95. Пульс 88 в минуту, экстрасистолы 4 - 6 минут. На 20-й день появились боли в грудной клетки слева при дыхании, температура 37,8°С. При аускультации шум трения плевры. В анализе крови эозинофилия.

1. Какой диагноз у пациента наиболее вероятен?

2. Какие обследования необходимо произвести?

3. Как лечить основное заболевание?

4. О каком осложнении, появившемся на 20-й день следует думать? Какое требуется дополнительное лечение?

5. Какие этапы реабилитации больного с таким диагнозом известны?

Эталон ответа к задаче №5

1. ИБС. Инфаркт миокарда.

2. ЭКГ, МВ-КФК, тропонин Т, АЧТВ, холестерин, ХС ЛПНП

3. На момент поступления: при подъёме сегмента ST в 2-х. смежных отведениях или возникновении полной блокады ЛНПГ - тромболизис или коронароангиопластика со стентированием; Tab. Aspirini 0,5г, затем по 75 мг в сутки (желательно в сочетании с клопидогрелем 300 мг в первый день, затем по 75 мг в сутки), Tab. Metoprololi 0, 05 по 1 таб. 2 раза в день, Sol. Perlinganiti 0,1% - 10 мл на 200 мл физ. раствора в/в капельно, Heparin! 5000 ЕД в/в струйно, затем капельно по 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ (увеличить в 1,5 - 2 раза) или низкомолекулярные гепарины 1 мг/кг веса п/к. Ингаляция кислорода. Ингибиторы АПФ (или сартаны) в малых дозах с 1-х суток.

4. О синдроме Дресслера. Показаны НПВС (напр., диклофенак 150 мг/сут.) или преднизолон 15-20 мг/сут.

5. Стационарный, санаторный и амбулаторный.

Задача 6

Больная Ч. 42 года поступила с жалобами на отеки век, нижних конечностей, живота, повышение АД с максимальным подъемом до 190-180/120-110 мм. рт. ст.

Из анамнеза известно, что повышение артериального давления наблюдается в течение 9 лет. Появление отеков нижних конечностей отмечает в течении 2-х лет.

При объективном исследовании АД 180/110 мм рт. ст.

В анализах крови анемия Нв 89 г/л, уровень мочевины – 12,3 ммоль/л, креатинина – 140 мкмоль/л, общ. белок – 55,6г/л, холестерин 9,7 ммоль/л, мочевая кислота 352,0 мм/л.

Суточная потеря белка с мочой 0,067 г/сут, Клубочковая фильтрация 47 в минуту.

По УЗИ – размеры почек: правой 9,0х4,3см; левой 8,4х3,9 см. корковый слой 1,2 см.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Как оценить патологию почек.

3. Выделите синдромы.

4. Тактика ведения больного.

5. Выписать рамиприл.

Эталон ответа к задаче №6

1. Гипертоническая болезнь.

2. Хроническая болезнь почек.

3. Гипертонический, ХПН.

4. Контроль АД, уровня холестерина, назначение эритропоэтинов, дезагрегантов, мочегонных препаратов.

5. Rp.: Tab. Ramiprili 0,01 N.28

D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.

Задача 7

У больного, 52 лет, ночью появились интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью 30 минут, купированы после повторного приема нитроглицерина. Объективно: состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 81 в мин, АД 130/80 мм рт. ст. Температура не повышалась. На ЭКГ: ритм синусовый. Подъем сегмента ST более 1 мм в отведениях aVL,V₃-V_5. На следующий день ST на изолинии. Общий анализ крови: лейкоциты 5,9 СОЭ 10 мм. Тропонин Т в норме.

Какой вид ангинозного приступа можно предположить?
Возможен ли в данном случае инфаркт миокарда?
Препарат выбора для лечения.
Является ли этот вариант стенокардии показанием к госпитализации?
Как в данном случае осуществлять первичную профилактику инфаркта миокарда

Эталон ответа к задаче №7

1. Стенокардия Принцметалла (вазоспастическая стенокардия).

2. Нет: быстрая нормализация ЭКГ, отсутствие признаков резорбтивного синдрома (нормальная температура тела, нормальная СОЭ, отсутствие лейкоцитоза, нет повышения тропонина Т).

3. Антагонисты кальция.

4. Стенокардия Принцметалла является показанием к госпитализации.

5. Назначение антиагрегантов, антикоагулянтов прямого действия (гепарин) на 2-7 дней, статинов, диета с ограничением продуктов, содержащих холестерин, регулярная физическая активность, здоровый образ жизни, образование больного.

Задача 8

Больной 37 лет, 5 лет назад после перенесения рожистого воспаления голени на протяжении двух месяцев находился на лечении по месту жительства по поводу острого гломерулонефрита, протекавшего с общими отеками, умеренной гипертонией и выраженными изменениями в моче с протеинурией и гематурией. При выписке из больницы и в последующие годы при повторных исследованиях мочи сохранялись протеинурия (0,5 -2,0 г/л белка в моче), микрогематурия. Последние два года отмечает учащенные (2-3 раза) обильные ночные мочеиспускания, жажду, стал меньше потеть при физической работе. Тем не менее, сохранялись удовлетворительное самочувствие и работоспособность.

Два месяца назад перенес ангину, после которой появились отеки на лице и ногах,возникла макрогематурия, заметно уменьшилось количество выделяемой мочи, возникли головные боли, неприятный вкус во рту, общая слабость, тошнота, периодически рвота, исчез аппетит. При поступлении в стационар 1,5 месяца назад общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледны, периферические отеки на стопах, голенях, пояснице. Легкие без физикальных изменений. Правая и верхняя границы сердца нормальны, левая в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, глухость I тона на верхушке, умеренный акцент II тона над аортой. У верхушки мягкий короткий систолический шум, АД 170/100 мм рт.ст. Ритм сердечной деятельности правильный - 96 в минуту. При исследовании брюшной полости - умеренный асцит, печень и селезенка не увеличены.

В крови Hb 92 г/л, эритроцитов 2,8´10¹², СОЭ 40 мм/час. Общий белок сыворотки крови 58 г/л, диспротеинемия с гипоальбуминемией, гипер-альфа-2, холестерин 9,0 ммоль/л. Мочевина сыворотки крови -22 ммоль/л, креатинин - 375 мкмоль/л. суточная потеря белка с мочой 3,2 г, цилиндрурия с восковидными цилиндрами в осадке. Суточный диурез 1200 мл. Удельный вес мочи при многократных общеклинических исследованиях и пробе по Зимницкому колеблется в пределах 1005-1008. Ночной диурез - 700 мл, дневной - 500 мл.

1. Диагноз

2. Какая стадия хронической почечной недостаточности у больного.

3. Тактика лечения.

4. Профилактика.

5. Рецепт на метилпреднизолон.

Эталон ответа к задаче №8

1. Смешанный вариант хронического гломерулонефрита.

2. Компенсированная стадия хронической почечной недостаточности по классификации Е.М. Тареева.

3. Применение ГКС, цитостатиков, дезагрегантов, ИАПФ, сорбентов.

4. Различают профилактику первичную, направленную на предупреждение первичного заболевания почек у практически здоровых людей, и вторичную, или противорецидивную, направленную на предупреждение рецидивов (обострений) уже имеющегося ХГН.

Первичная профилактика ХГН тесно связана с предупреждением и успешным лечением ОГН. Вторичная профилактика направлена на сохранение в течение длительного времени компенсаций почечных функций и трудоспособности больных с ХГН.

5. Rp.: Tab. Methylprednisoloni 0.004 N.30

D.S. Внутрь по 2 тб. в день, после еды.

Задача 9

Больной, 44 лет, полгода назад стал замечать появление небольших отеков на ногах. Обратился к врачу, был сделан анализ мочи, где была обнаружена протеинурия 0,1 г/л. Затем к врачу не обращался и не обследовался. Отечный синдром постепенно нарастал. В возрасте 20 лет болел туберкулезом легких, по поводу которого лечился в стационарах и в санаториях, снят с учета в противотуберкулезном диспансере в возрасте 35 лет. Четыре года назад перенес пневмонию. Много курит, кашляет, но кашель, по мнению больного, “обычный“ как у курильщика в утренние часы, иногда бывает отхождение небольшого количества мокроты зеленого цвета. При осмотре: стопы, голени, бедра отечны; передняя брюшная стенка и поясница пастозны. Со стороны органов дыхания явления эмфиземы, единичные сухие хрипы. Сердце - без видимой патологии. АД 105/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень на 5 - 6 см ниже реберной дуги, плотная безболезненная, с заостренным краем. Селезенку пальпировать не удалось. Периодически бывает жидкий стул несколько раз в день. В анализе крови: гемоглобин 108 г/л, лейкоциты 6,0, СОЭ 62 мм. В анализе мочи: удельный вес 1016, белок 6,0 г/л. В осадке: эритроциты 3 - 4 в п/зр., лейкоциты 6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 5 - 6 в п/зр. Белок крови 54 г/л, альбумины 30 г/л. Креатинин сыворотки 0,10 ммоль/л.

1. Выделить ведущие синдромы.

2. План обследования.

3. План лечения.

4. Профилактика.

5. Рецепт на дипиридамол.

Эталон ответа к задаче №9

1. У больного нефротический синдром, скорее всего, как проявление амилоидоза почек. Обосновывается это анамнезом (туберкулез в молодом возрасте, хронический бронхит с бронхоэктазами - мокрота зеленого цвета), объективными данными (гепатомегалия, диспепсия, гипотония).

2. Показана биопсия слизистой прямой кишки с окраской биоптата на амилоидоз. При отрицательных результатах показана биопсия почки.

3. Тактика лечения зависит от установки правильного диагноза.

4. Профилактика вторичного амилоидоза почек сводится к раннему выявлению и адекватному лечению заболеваний, которые могут стать причиной его развития. На успех в лечении амилоидоза можно рассчитывать лишь в случаях устранения вызвавшей его развитие причины и отсутствия грубых изменений в органах. Профилактика вторичного амилоидоза почек сводится к раннему выявлению и адекватному лечению заболеваний, которые могут стать причиной его развития. На успех в лечении амилоидоза можно рассчитывать лишь в случаях устранения вызвавшей его развитие причины и отсутствия грубых изменений в органах.

5. Rp.: Tab. Dipyridamoli 0.025 N.30

D.S. Внутрь по 2 тб. х 3 раза в день

(натощак за 1 час до еды).

Задача 10

Мужчина 47 лет, жалуется на боли в эпигастральной области, часто принимающие опоясывающий характер, усиливающиеся после еды, плохой аппетит и частые поносы. В течение последнего года злоупотреблял алкоголем. В течение последних 2 месяцев появился обильный кашицеобразный стул с жирным блеском. За это время похудел на 3 кг. Кожа сухая, тургор снижен. На груди и передней брюшной стенке – ярко-красные пятнышки. АД 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность при пальпации в левом подреберье.

Каков вероятный диагноз?
Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного?
Какие исследования нужны для прямого подтверждения диагноза и что ожидается?
Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения?
Реабилитация больного с данной патологией и профилактика обострения

Эталон ответа к задаче №10

1. Диагноз: Обострение хронического рецидивирующего панкреатита с нарушением экскреторной функции.

2. Синдромом плохого питания из-за нарушения кишечного пищеварения и всасывания.

3. Амилаза крови, УЗИ поджелудочной железы, липаза крови, диастаза мочи.

4. Стеаторея (нейтральный жир), может быть креаторея. Причина - недостаток панкреатических ферментов, прежде всего липазы.

5. Полный отказ от алкоголя; полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов; длительный прием ферментативных препаратов с достаточным содержанием липазы (креон 25 тыс. Ед.).

Задача 11

Женщина 48 лет жалуется на боли и скованность во II и III пястно-фаланговых суставах обеих кистей, особенно выраженные во второй половине ночи и по утрам. Считает себя больной в течение 7-ми лет, подобные проявления были в обоих лучезапястных суставах. Указанные суставы припухшие, болезненные при пальпации, горячие на ощупь, ладони ярко розовые. На тыльной поверхности правого лучезапястного сустава пальпируется плотно-эластический узел, безболезненный, подвижный 1 см в диаметре, появившийся 2 года назад. В подмышечных впадинах определяются подвижные, безболезненные лимфоузлы до 1 см в диаметре, в легких справа в нижних отделах выслушивается шум трения плевры, число дыханий 19 в мин., сердечные тоны приглушены, ритмичные, 77 уд. в мин., АД 156/96 мм рт.ст. В ОАК Нв 105 г/л, цв. показатель - 0,76, Л - 8,7*109, формула б/особенностей, СОЭ – 70 мм/час. Ревматоидный фактор +, СРБ ++++, мочевая кислота крови 0,28 ммоль/л. Рентгенография поражённых суставов: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, единичные узурации.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Оцените трудоспособность.

4. Диспансеризация.

5. Cанаторно-курортное лечение.

Эталон ответа к задаче №11

Pевматоидный артрит, aктивность III ст., с преимущественным поражением пястно-фаланговых и лучезапястных суставов, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, лимфаденопатия, левосторонний адгезивный плеврит), серопозитивный, II рентгенологическая ст., ФН II ст.

2. преднизолон 30 мг/сутки, метатрексат 10 – 25 мг/нед 2 дня пить, перерыв 5 дней, фолиевая кислота в дни свободные от метатрексата (за 5 дней – 5 мг).

3. Временно нетрудоспособна с последующим направлением на МСЭ.

4. “Д” наблюдение по приказу №770 пожизненно.

5. При минимальной активности или ремиссии курорты грязевого профиля (Учум, Шира, Белокуриха).

Задача 12

Больная К., 45 лет, поступила в нефрологическое отделение с жалобами на почти постоянные тупые боли в поясничной области, общую слабость.

В анамнезе у больной частые простудные заболевания. До настоящего времени к врачу не обращалась и не обследовалась, хотя больную беспокоили периодически тупые боли в поясничной области в течение последних 5 лет, а последние 2 месяца присоединилась слабость.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 1330; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 171819 20 21 22 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!