О производственной практике по факультетской хирургии

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

ДНЕВНИК

Производственной практики студента IV курса по ХИРУРГИИ гр. №413

Логиновой Ольги Александровны

Место производственной практики:

Алтайский краевой онкологический диспансер

Время производственной практики:

С 20 сентября по 4 октября 2012 г.

Руководитель практики: Баженов А.А.

«_____»_______________________________2012 г.

Приступила к работе в отделении торакоабдоминальной хирургии АКОД под руководством врача Перфильева В.М. Отделение хирургического профиля - занимается оказание помощи больным с онкологическими заболеваниями органов брюшной и грудной полостей. Рассчитано на 40 коек и включает 9 палат.

Больной № 1

20.09.2012 79 лет, безработный. Госпитализирован в плановом порядке.

Диагноз при поступлении: В-клеточная злокачественная лимфома с поражением желудка, после II курсов химиотерапии. Гипертоническая болезнь II ст,II степени риск 3. ХСН II. Миокардиодистрофия сложного генеза.

Жалобы: на умеренную общую слабость, повышенную утомляемость, болезненность, тяжесть в эпигастрии после еды, снижение аппетита.

Анамнез заболевания: Стоит на «Д» учете в АКОД с 2012 г с Ds: В-клеточная злокачественная лимфома с поражением желудка. По результатам обследования: ФГДС ( в Славгородской ЦРБ)от 22.06.12 г.- Susp. Лимфома желудка.Susp. c-r желудка. ГД №1268 от 28.06.12г.-периферический c-r. Необходимо ИГХ исследование (блоки). ИГХ № 1248-1250 от 19.07.2012г.-Диффузная крупноклеточная В-клеточная злокачественная лимфома. ФГДС ( в АКОД) от 04.07.12г. C-r желудка (начиная с кардии, занимая свод желудка обширный дефект без четких гранитц до субкардии. В н/3 желудка до пилоруса экзофитная, бугристая, малоподвижная ткань,ригидность стенки.). УЗИ ОБП от 04.07.12г.- Кисты левой почки (округлые анэхогенные образования, размером в верхнем полюсе 26 мм, в нижнем полюсе 39 мм и 8 мм.). R-скопия желудка от 05.07.12г.- Инфильтративно – язвенный c-r желудка ( Желудок уменьшен в обьеме, деформирован, за счет инфильтрации, которая занимает все тело, рельеф атипичный. В антральном отделе по большой кривезне язвенный дефект на рельефе с депо бария и конвергенцией складок, размером до 2,5 см.). В ХТО № 3 АКОД проведено II курса химиотерапии по схеме 1 курс Доксорубицин 95 мг в 1-й день, Циклофосфан 1425мг в 1-й день, Винкристин 2,0 мг в 1-й день, Дексаметазон 4т*4 раза в день – 5 дней.II-курс Доксорубицин 98 мг в 1-й день, Циклофосфан 1470 в 1-й день, Винкристин 2,0 мг в 1-й день, Преднизолон 5 т*4 раза в день – 5 дней.Поступила на III курс химиотерапии.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных препаратов не отмечает. Операций. Травм не было. Отрицает использование наркотических препаратов.

Общий осмотр: Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические л/у не увеличены. Щитовидная железа не увеличена без узловых образований. Костоно-мышечная система без потологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, Чсс 68 в мин, Ад 130/80 мм.рт.ст. Поясничная область без патологических изменений, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез не нарушен.

Локальный статус: Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот округлой формы, симметричный, не вздут, учавствует в акте дыхания. Припальпации живот мягкий, слабо болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируется. Симптом Щеткина отрицательный. Перистальтика кишечника удовлетворительная.Per rectum-сфинктер сомкнут, ампула прямой кишки свободная, слизистая гладкая без патологических образований. Простата не увеличена, междолькова борозда сохранена, очаговая патология не определяется. На перчатке оформленные каловые массы коричневого цвета.

План ведения: Общеклинические обследования. УЗИ ОБП. III курс химиотерапии по схеме Циклофосфан 1400 мг, Дексорубитцин 95 мг, Винкристин 2,0 мг в /в в 1-й день. Преднизолон в Од – 100мг.

21.09.2012Жалобы на общую слабость, умеренную болезненность в эпигастрии, снижение аппетита. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 68 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина отрицательный. Стул и диурез в норме. Тошноты, рвоты не отмечает.

УЗИ ОБП: Печень не выступает из-под края реберной дуги. Форма и размеры не изменены. Контуры её четкие, ровные. Структура паренхимы печени мелкозернистая, однородная, средней эхогенности. Очаговая патология не определяется. V.portae, её ветви и печеночные вены не расширены. Холедох и внутрипеченочные желчный протоки не изменены.Желчный пузырь обычной формы, стенки его не утолщены, содержание гомогенное, без признаков конкрементов. Из-за повышенного газообразования исследование поджелудочной железы затруднено. Селезенка не увеличена, контуры её четкие, ровные. Структура паренхимы однородная, мелкозернистая, без очаговых изменений. Кровеносные сосуды селезенки не расширены. Почки бобовидной формы, контуры их четкие, ровные. Структура паренхимы однородная. В паренхиме левой почки лоцируются округлые анэхогенные образования диаметром от 10 мм до 40 мм. Чашечно-лоханочная система обоих почек не расширена, конкременты не лоцируются. Из-за повышенного газообразования исследование забрюшинных л/у затруднено. Заключение : Кисты левой почки.

22.09.-23.09. Выходные дни. Оставлен под наблюдение дежурного врача. 2012 Состояние удовлетворительное. Получает химиотерапию. Тошноту, рвоту, нарушение стула на фоне лечения не отмечает. Состояние больного без ухудшения.

24.09.2012 Обход совместно с и.о з.о Никитиным М.К. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на общую слабость, умеренную болезненность в эпигастрии, снижение аппетита. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические л/у б.о. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 60 в минуту. АД 125/75 мм.рт.ст. Язык влажный обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, не вздут умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина отрицательный. Перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез в норме. Получает химиотерапию. Тошноту, рвоту, нарушение стула на фоне лечения не отмечает. Отмечается положительная динамика на фоне лечения. С тактикой ведения больного согласен. Лечение продолжать.

25.09.2012 Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Отмечает снижение общей слабости, уменьшение болезненность в эпигастрии, улучшение аппетита. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические л/у б.о. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 60 в минуту. АД 125/75 мм.рт.ст. Язык влажный обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, не вздут умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина отрицательный. Перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез в норме. Получает химиотерапию. Тошноту, рвоту, нарушение стула на фоне лечения не отмечает. Отмечается положительная динамика на фоне лечения. Лечение получает.

26.09.2012 Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Отмечает снижение общей слабости, уменьшение болезненность в эпигастрии, улучшение аппетита. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические л/у б.о. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 60 в минуту. АД 125/75 мм.рт.ст. Язык влажный обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, не вздут умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина отрицательный. Перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез в норме. Получает химиотерапию. Тошноту, рвоту, нарушение стула на фоне лечения не отмечает. Отмечается положительная динамика на фоне лечения. Лечение получает. Говиться на выписку 27.09.2012.

27.09.2012 Выписной эпикриз.

При поступлении Ds: В-клеточная злокачественная лимфома с поражением желудка.

Жалобы: на умеренную общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита.

Обоснование диагноза: По результатам обследования: ФГДС ( в Славгородской ЦРБ)от 22.06.12 г.- Susp. Лимфома желудка.Susp. c-r желудка. ГД №1268 от 28.06.12г.-периферический c-r. Необходимо ИГХ исследование (блоки). ИГХ № 1248-1250 от 19.07.2012г.-Диффузная крупноклеточная В-клеточная злокачественная лимфома. ФГДС ( в АКОД) от 04.07.12г. C-r желудка (начиная с кардии, занимая свод желудка обширный дефект без четких гранитц до субкардии. В н/3 желудка до пилоруса экзофитная, бугристая, малоподвижная ткань,ригидность стенки.). R-скопия желудка от 05.07.12г.- Инфильтративно – язвенный c-r желудка ( Желудок уменьшен в обьеме, деформирован, за счет инфильтрации, которая занимает все тело, рельеф атипичный. В антральном отделе по большой кривезне язвенный дефект на рельефе с депо бария и конвергенцией складок, размером до 2,5 см.).

Прведено лечение: В ХТО № 3 АКОД проведено III курса химиотерапии по схеме 1 курс Доксорубицин 95 мг в 1-й день, Циклофосфан 1425мг в 1-й день, Винкристин 2,0 мг в 1-й день, Дексаметазон 4т*4 раза в день – 5 дней.II-курс Доксорубицин 98 мг в 1-й день, Циклофосфан 1470 в 1-й день, Винкристин 2,0 мг в 1-й день, Преднизолон 5 т*4 раза в день – 5 дней. III крус по схеме Циклофосфан 1400 мг, Дексорубитцин 95 мг, Винкристин 2,0 мг в /в в 1-й день. Преднизолон в Од – 100мг.

Выписывается с улучшение, после проведения химиотерапии.

Диагноз при выписки: В-клеточная злокачественная лимфома с поражением желудка, после III курсов химиотерапии. Гипертоническая болезнь II ст,II степени риск 3. ХСН II. Миокардиодистрофия сложного генеза.

Рекомендации: Наблюдение у терапевта и онколога. Явка через 3 месяца в поликлинику АКОД по поводу решения проведения IV курса химиотерапии.

Больной № 2

20.08.2012. 71 года, безработная.

Диагноз: C-r антрального отдела желудка, Susp, врастание в забрюшинную клетчатку, поджелудочную железу. Астенический синдром. Анемия II ст. МКД сложного генеза, Н-I . Варикозная болезнь н/конечностей. ХВН-III.

Жалобы: на общую слабость, повышенную утомляемость при ходьбе, болезненность в эпигастрии, снижение аппетита.

Анамнез заболевания: Со слов больной с мая 2012 года появилась общая слабость, при обследовании была выявлена анемия. Лечилась в ЦРБ 31.07-13.08.2012г. Ds: Хроническая анемия тяжелой степени тяжести на фоне c-r желудка. Проведено медикаментозное лечение и гемотрансфузия Эр.массы 460 мл..Лечение в ЦРБ от 03.09-10.09.12г. с Ds: Хроническая анемия тяжелой степени тяжести на фоне c-r желудка. Проведено медикаментозное лечение и гемотрансфузия Эр.массы 800 мл.

По результатам обследования было выявлено: ФГДС от 14.05.12г. Экзофитная форма c-r тела желудка. ЦД от 14.05.12г.- без атипии. R-скопия желудка от 22.05.12.Экзофитная форма c-r желудка ( от в/3 тела до антрального отдела по б/кривизне и задней стенке 11 см). УЗИ ОБП от 17.05.12. увеличение левой доли печени. Диффузные изменения структуры печени, поджелудочной железы. RRS от15.05.12. Хронический геморрой. Ирригоскопия от 16.05.12г.- патологии не выявлено. Rgr n/o позвоночника от 14.05.12г. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Маммография от 28.08.12г. Фиброаденома правой молочной железы 8*5 мм. УЗИ ОБП от 09.08.12г. Диффузные изменения структуры печени. Камень левой почки 5 мм. В АКОД ФГДС от 23.08.12г. С-r желудка ( дифференцируем н/д аденогенный c-r и недифференцированный c-r.). ГД№ 2209 от 28.08.12. недифференцированный c-r. ЦД от 24.08.12г. Цитограмма c-r (дифференцируем н/д аденогенный c-r и недифференцированный c-r.). Консультация стеклопрепаратов в АКОД от 04.06.12г. Среди некротических масс комплексы недифференцированного c-r. УЗИ ОБП от 23.08.12г. Дифффузные изменения структуры печени. Хронический холецистит. Заболевания желудка? ( нельзя исключить проростание в поджелудочную железу). УЗИ поджелудочной железы от 27.08.12г. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы.Образование эпигастральной области 102*57*114 мм (заболевание желудка? – нельзя исключить проростание в поджелудочную железу). Консультация гиниколога от 30.08.12г. Постменопауза. Фиброаденома правой малочной железы. Консультация терапевта от 31.08.12г. Ds: МКД сложного генеза, Н-I . Поступила на дообследование, решение вопроса по оперативному лечению.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузии в 2012г. Аллергические реакции, непереносимость лекарственных препаратов не отмечает. Роды-1, мед.абарты-2, выкидыши-2, mensis- до 50 лет. Использование наркотических препаратов отрицает. Планируется использование опиатных анальгетиков 2 списка – с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде.

Общее состояние: Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. t тела 38С – возможно за счет основного образования. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, бледноватые. Пальпаторно очаговая патология в молочных железах не определяется. Имеется расширение и извитось подкожных вен н/конечностией_ в бассейне БПВ, без признаков тромбоза и флебита. Кожа н/3 правой голени имбибированна, уплотнена, язв нет. Периферические л/у не увеличены.Щитовидная железа не увеличена без узловых образований. Костно – мышечная система без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные,ЧСС 68 в мин., АД 130/70 мм.рт.ст. Поясничная область без патологических изменений,симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, стул и диурез не нарушен.

Локальный статус: Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот плоской формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где пальпируется обьемное образование до 10 см, подвижность опухоли пальпаторно не определяется. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Per rectum- сфинктер сомкнут, ампула прямой кишки свободная, слизистая гладкая без патологических образований. На перчатке каловые массы коричневого цвета.

План ведения: Общеклиническое обследование. Rgr ОГК. Диагностическая лапароскопия. Решение по дальнейшей тактике ведения.

21.09.2012. Состояние больной средней степени тяжести, стабильное. Жалобы: на общую слабость, повышенную утомляемость при ходьбе, болезненность в эпигастрии, снижение аппетита. Гипертермии больше не отмечалось. Кожные покровы бледно –розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное,хрипов нет.ЧД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС18 в мин, АД 115/65 мм.рт.ст. Пульс 75 в мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот плоской формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где пальпируется обьемное образование. Больной рекомендовано вечером принимать только жидкую пищу. На 24.09.12 плонируется диагностическая Видеолапароскопия. Согласие больной получено.

Rgr ОГК Хронический бронхит. Гипертрофия бронхопульмональных л/узлов справа (mts?)

22.09.-23.09. Выходные дни. Оставлена под наблюдение дежурного врача. Состояние больной средней степени тяжести, стабильное., без ухудшения. Лечение получает.

24.09.2012Видеолапароскопия

С согласия больной после обработки операционного поля, под наркозом, в точке слева и ниже пупка. Прокол брюшной стенки иглой Вереша, введено до 4 литров СО2. В этой же точке прокол брюшной стенки троакаром. Введен лапароскоп.

Осмотр в оптику: Расположение органов правильное. Большой сальник умеренно выражен без патологических образований. Печень не увеличена, красно-коричневого цвета, край острый, капсула гладкая. В правом подреберье через 5 мм троакар введен манипулятор, поднята левая доля печени – без патологических образований. Селезенка прикрыта сальником. Желчный пузырь, не увеличен, обычного цвета. Желудок не увеличен, опухоль определяется по задней стенке, большой и малой кривизне, начиная от в/3 до антрального отдела, проростая все слои, врастает в сальник, забрюшинную клетчатку, корень брызжейки поперечно-ободочной кишки, возможно в поджелудочную железу, неподвижная. Видимые петли кишечника обычного цвета и диаметра, сероза гладкая. При осмотре малого таза-без патологических образований. Цитология. Газ удален. Ушивание раны. Ассептическая повязка. Заключение:Neo тела желудка – местно-распространенный процесс.

25.09.2012 Состояние больной средней степени тяжести, стабильное. Жалобы: на общую слабость, повышенную утомляемость при ходьбе, болезненность в эпигастрии, снижение аппетита. Гипертермии больше не отмечалось. Кожные покровы бледно –розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное,хрипов не.ЧД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС19 в мин, АД 120/65 мм.рт.ст. Пульс 80 в мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот плоской формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где пальпируется обьемное образование.

26.09.2012 Состояние больной средней степени тяжести, стабильное. Жалобы: на общую слабость, повышенную утомляемость при ходьбе, болезненность в эпигастрии, снижение аппетита. Гипертермии больше не отмечалось. Кожные покровы бледно –розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное,хрипов не.ЧД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС19 в мин, АД 120/65 мм.рт.ст. Пульс 80 в мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот плоской формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, где пальпируется обьемное образование. Больная готовиться к выпеске на 27.09.2012

27.09.2012 Выписной эпикриз

По результатам обследования было выявлено: ФГДС от 14.05.12г. Экзофитная форма c-r тела желудка. ЦД от 14.05.12г.- без атипии. R-скопия желудка от 22.05.12.Экзофитная форма c-r желудка ( от в/3 тела до антрального отдела по б/кривизне и задней стенке 11 см). УЗИ ОБП от 17.05.12. увеличение левой доли печени. Диффузные изменения структуры печени, поджелудочной железы. В АКОД ФГДС от 23.08.12г. С-r желудка ( дифференцируем н/д аденогенный c-r и недифференцированный c-r.). ГД№ 2209 от 28.08.12. недифференцированный c-r. ЦД от 24.08.12г. Цитограмма c-r (дифференцируем н/д аденогенный c-r и недифференцированный c-r.). Консультация стеклопрепаратов в АКОД от 04.06.12г. Среди некротических масс комплексы недифференцированного c-r. УЗИ ОБП от 23.08.12г. Дифффузные изменения структуры печени. Хронический холецистит. Заболевания желудка? ( нельзя исключить проростание в поджелудочную железу). УЗИ поджелудочной железы от 27.08.12г. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы.Образование эпигастральной области 102*57*114 мм (заболевание желудка? – нельзя исключить проростание в поджелудочную железу.Консультация терапевта от 31.08.12г. Ds: МКД сложного генеза, Н-I Видеолапароскопия от 24.09.12 Заключение:Neo тела желудка – местно-распространенный процесс.

Диагноз при выписки: C-r антрального отдела желудка IV ст T4N0M0, Susp, врастание в забрюшинную клетчатку, поджелудочную железу. Астенический синдром. Анемия II ст. МКД сложного генеза, Н-I . Варикозная болезнь н/конечностей. ХВН-III.

Рекомендации: Явка в АКОД через три недели по поводу решения проведении I курса химиотерапии.

Больной№3

20.09.12 73 года, не работает.

Диагноз:C-r сигмовидной кишки II ст., T3NхM0 .Полип прямой кишки. Проктосигмоидит. Внутренний геморрой. Стадия ремиссии. ИБС. Стенокардия. ПКА 10.11.11г. ХСН 1фк.

Жалобы: на умеренную общую слабость, повышенную утомляемость, выделения геморрагического характера из прямой кишки, снижение аппетита.

Анамнез заболевания: Больным считает себя около 3 месяцев, когда впервые появились вышеуказанные симктомы. 10.07.12г. был госпитализирован в инфекционное отделение « Каменской ЦРБ». Через месяц заметил ухудшение самочувствия, самостоятельно обследовался в КДЦ. Консультация гастроэнтеролога от 27.08.2012г.-Кишечные кровотечения? Полипы кишечника? ИБС. Стенокардия. ПКА 10.11.11г. ХСН 1 фк.

Видеоректороманоскопия от 30.08.2012г.-Заболевание сигмовидной кишки. Полип прямой кишки. Проктосигмоидит. Внутренний геморрой. Стадия ремиссии. Материал на исследование. ЦД от 31.08.2012г.- Кровь, восполительный компонент,клеточный детрит, комплексы клеток принадлежащих к аденокарциноме. Направлен на консультацию в АКОД, консультирован, госпитализирован в ТХО№3

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергические реакции, непереносимось лекарственных препаратов не отмечает. Оперирован в 2011г.- Коронарная ангиопластика со стентированием правой коронарной артерии. В связи с выше указанной операцией постоянно принимает: Зилт 75 мг, Конкор 5мг, Аспирин-кардио 100, Престариум 5мг, Повакард 10мг. Использование наркотических препаратов отрицает. Планируется использование опиатных анальгетиков 2 списка – с целью обезболевания в раннем послеоперационном периоде.

Общее состояние: Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические л/у не увеличены. Щитовидная железа не увеличина без узловых образований. Костно-мышечная система без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Поясничная область без патологических изменений, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, стул и диурез не нарушен.

Локальный статус: Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот плоской формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Щеткина отрицательный.Перистальтика кишечника удовлетворительная. Per rectum- сфинктер сомкнут, ампула прямой кишки свободная, слизистая гладкая без патологических образований. На перчатке каловые массы коричневого цвета.

План ведения: Общеклинические обследование. Оперативное лечение.

21.09.12. Состояние удовлетворительное.Жалобы: на умеренную общую слабость, повышенную утомляемость, выделения геморрагического характера из прямой кишки, снижение аппетита. Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические л/у не увеличены. Щитовидная железа не увеличина без узловых образований. Костно-мышечная система без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Поясничная область без патологических изменений, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, стул и диурез не нарушен. Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот плоской формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Щеткина отрицательный. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Получает предоперационную подготовку, операция назначена на 24.09.2012.

22.09.-23.09. Выходные дни. Оставлена под наблюдение дежурного врача. Состояние больной стабильное, без ухудшения.

24.09.2012. Обструктивная резекция сигмовидной кишки. Колотомия-удаление ворсинчатой опухоли.

В асептических условиях под общим обезболиванием произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости: опухоль в средней трети сигмовидной кишки 6*7 см, все слои не проростает, в поперечно-ободочной кишке ворсинчатая опухоль 4*5 см. Решено выполнить обструктивную резекцию сигмовидной кишки. Колотомия, удаление ворсинчатой опухоли.

Поперечно-ободочная кишка взята на держалки. Произведен линейный резрез ободочной кишки 4 см. Ворсинчатаю опухоль выведена в этот разрез. Произведено удаление опухоли с резекцией слизистой кишки. Слизистая ободочной кишки ушита. Поперечно-ободочная кишка ушита в поперечном направлении двухрядным швом.Клином вдоль кишки рассечена висциральная брюшина с высоким лигированием питающих сосудов. Тупо и остро мобилизирована кишка проксимальнее опухоли на 10см, дистальнее на 20см,.Пересечена м/д зажимами. Препарат удален. Гемостаз удовлетворительный. Ревизия брюшной полости, салфетки все. Дренаж в м/таз. Срединная рана ушита послойно на глухо, ас.повязка. Макропрепарат: Сигмовидная кишка 40см, с опухолью 6*7см все слои не проростает. Ворсинчатая опухоль 4*5см.

Диагноз установленный после оперативного лечения:C-r сигмовидной кишки I ст.T2N0M0 – после оперативного лечения. Ворсинчатая опухоль поперечно-ободочной кишки после оперативного лечения.

Возможные осложнения: Кровотечение. Нагноение послеоперационной раны. ТЭЛА.

Больной направлен в отделение интенсивной терапии.

25.09.2012. Больной находится в отделении Реанимации. Состояние стабильное, средней степени тяжести, динамика положительная. Жалобы на слабость, боли в области операционного рубца. Сознание ясное, адекватен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 110/65 мм.рт.ст., ЧСС 65 в мин. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет, перистальтика не выслушивается. Экссудация скудная, серозно-геморрогического характера. Повязка чистая, сухая. Диурез 850 мл. Больной находится в отделении реанимации.

26.09.2012 Переводной эпикрез. Проведена операция: Обструктивная резекция сигмовидной кишки. Колотомия-удаление ворсинчатой опухоли. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, боли в области операционного рубца. Сознание ясное, адекватен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 20 в мин.Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 130/70 мм.рт.ст., ЧСС 65 в мин. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет. Повязка чистая, сухая.

27.09.2012 Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, боли в области операционного рубца. Сознание ясное, адекватен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/65 мм.рт.ст., ЧСС 70 в мин. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет. Повязка чистая, сухая.

28.09.2012 Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, боли в области операционного рубца при переходе в вертикальное положение, в покое болей нет, повышенную слабость. Сознание ясное, адекватен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.ЧД 18 в мин.Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/65 мм.рт.ст., ЧСС 70 в мин. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет. Повязка чистая, сухая.

29.09-30.09 Выходные дни. Находиться под наблюдением дежурного врача. Состояние стабильное ухудшения не наблюдается.

Больной № 4

24.09.12 65 лет, не работает

Жалобы: на общую слабость, периодические боли в верхних отделах живота.

Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение месяца, когда появились выше перечисленные жалобы, обратился к терапевту по месту жительства после дообследования направлен в АКОД. ФГДС от 27.04.2012г.- Хр. Смешанный гастрит.

ГД от 25.08.2012г (ДЦАК) – Рост высокодифференцированной аденокарциномы. Ирригоскопия от 14.08.2012г.- В дистальном отделе сигмовидной кишки определяется дефект наполнения до 10 см, с неровными контурами с деформацией рельефа слизистой. Ректороманоскопия от 17.08.12г.- атрофический практит. УЗИ ОБП от 08.09.12 – Mts in hepar/ Кисты правой доли печени. Диффузные изменения структуры печени. Диффузные изменения структуры поджелудочной железы. Видеоколоноскопия от 20.08.12.-Susp. neo сигмовидной кишки. Комбинированный геморрой, неполная ремиссия. Поступает в плановом порядке на оперативное лечение.

Анамнез жизни: Туберкулез. Вирусный гепати, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергические реакции, непереносимость лекарственных препаратов не отмечает. Сопутствующие заболевания Ds: ИБС, ПИКС(13.11.11). БАП ПМЖА (13.08.11) Хр.аневризма левого желудочка.Гипертоническая болезнь 3 ст, 3 ст, риск 4.ХСН-I 2ст. Перенесенные операции: БАП ПМЖА(13.11.11). Прием наркотических препаратов отрицает. В настоящее время больной получает «Плавикс» 1 раз в сутки по 75мг.

Общее состояние: Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Тургор и эластичность тканей N/ Периферические л/у не увеличены. Щитовидная железа не увеличена без узловых образований. Костно-мышечная система без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 68 в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Поясничная область без патологических изменений, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, диурез не нарушен.

Локальный статус: Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот плоской формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Щеткина отрицательный. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Per rectum- сфинктер сомкнут, ампула прямой кишки свободная, слизистая гладкая без патологических образований. На перчатке каловые массы коричневого цвета.

Диагноз: C-r сигмовидной кишки IV ст.T3NхM1 mts в печень. Хр. Кишечная не проходимость.

План ведения:Общеклиническое обследование. Оперативное лечение - полиативная резекция сигмовидной кишки.

25.09.2012.

Полиативная обструктивная резекция сигмовидной кишки.

В асептических условиях под общим обезболиванием произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости: опухоль в дистальной трети сигмовидной кишки 8*7 см. проростает все слои, врастает забрюшинно, корень брыжейки сигмовидной кишки. Метастазы в печень от 25 мм до 35 мм, с поражением всех сегментов печени. Решено выполнить полиативную обструктивную резекцию сигмовидной кишки.

Клином вдоль кишки рассечена висциральная брюшина с высоким лигированием питающих сосудов. Тупо и остро мобилизирована кишка проксимальнее опухоли на 10см, дистальнее на 20см,.Пересечена м/д зажимами. Препарат удален. Гемостаз удовлетворительный. Ревизия брюшной полости, салфетки все. Дренаж в м/таз. Срединная рана ушита послойно на глухо, ас.повязка.

Макропрепарат: Сигмовидная кишка 40см, с опухолью 8*7см прорастает все слои.

Диагноз:C-r сигмовидной кишки IVст. T4N2M1. Множественные mts в печень – после оперативного лечения.

Возможные осложнения: Кровотечение. Нагноение послеоперационной раны. ТЭЛА.

Больная переведена в отделение Реанимации.

26.09.12 Больная находиться в Реанимации.Состояние стабильное, средней степени тяжести, динамика положительная. Жалобы на слабость, боли в области операционного рубца. Сознание ясное, адекватен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 110/65 мм.рт.ст., ЧСС 65 в мин. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет, перистальтика не выслушивается. Экссудация скудная, серозно-геморрогического характера. Повязка чистая, сухая.

27.09.2012 Больная находиться в отделении Реанимации. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, боли в области операционного рубца. Сознание ясное, адекватен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/65 мм.рт.ст., ЧСС 70 в мин. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет.

28.09.2012 Переводной эпикрез: Больной была проведена Полиативная обструктивная резекция сигмовидной кишки. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабость, боли в области операционного рубца. Сознание ясное, адекватен. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 125/65 мм.рт.ст., ЧСС 65 в мин. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет.

Больной№5

24.09.2012. Больной 54 года, глава крестьянского хозяйства

Диагноз: C-r правой почки I ст, T1N0M0, после оперативного лечения в 2008 году. Прогрессирование в 2012г. Mts в забрюшинные л/у с вростанием в головку поджелудочной железы, ДПК, НПВ, аорту, со сдавлением гепатодуаденальной связки, после оперативного лечения. Гипертоническая болезнь III стадии, II степени, ГЛЖ, ГХЭ, риск III, ХСН –I,фк 2. Хронический пиелонефрит единственной левой почки в ст.ремиссии. Астенический синдром.

Жалобы: на умеренную общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, болезненность в эпигастрии.

Анамнез заболевания: стоит на «Д» учете в АКОД с 2007 г. С диагнозом:C-r правой почки I ст, T1N0M0,после перенесенного оперативного лечения в 2008 г. Оперирован в ОУ АКОД: 2008г.нефруретрэктомия. ГД от 18.01.08г.- переходно – клеточный c-r. Лечение в ХО АКОД 27.08.-07.09.12г.- с Ds: C-r правой почки, после оперативного лечения 2008г, mts в забрюшинные парааортальные л/узлы с прорастанием головки поджелудочной железы, НПВ, аорты, стеноз ДПК, билиарная гипертензия. Гипертоническая болезнь III стадии,II степени, ГЛЖ, ГХЭ, риск III, ХСН- I, ф.к 2. Хронический пиелонефрит единственной левой почки в ст. ремиссии.

Оперирован 28.08.12г- Гастроэнтероанастомоз, холецистэктомия, холедохоэнтероанастомоз на выключенной по Брауну кишечной петле. Биопсия. ГД№11730- хронический холецистит. ГД№ 11709 mts рака. Консультация стеклопрепаратов в АКОД от 11.09.12 Среди фиброзно-жировой ткани, клетки роста переходно-клеточного c-r. Направлен на консультацию в АКОД, консультация гл.врачем КГБУЗ АКОД, д.м.н,проф. А.Ф. Лазаревым, госпитализирован в ХТО №3 для решения по проведению паллиативного курса химиотерапии.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергические реакции, непереносимось лекарственных препаратов не отмечает. Использование опиатных анальгетиков 2 списка – с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде (сентябрь 2012г)

Общее состояние: Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Периферические л/у не увеличены. Щитовидная железа не увеличина без узловых образований. Костно-мышечная система –гипотрофия мягких тканей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в мин, АД 130/70 мм.рт.ст. Поясничная область без патологических изменений, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, стул и диурез не нарушен.

Локальный статус: Язык влажный, обложен беловатым налетом у корня. Живот плоской формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке имеется послеоперационный рубец от в/с лапаротомии – без патологии. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Щеткина отрицательный. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Per rectum- сфинктер сомкнут, ампула прямой кишки свободная, слизистая гладкая без патологических образований. Простата не увеличина, междольковая борозда сохранена,очаговая патология не определяется. На перчатке каловые массы коричневого цвета.

План ведения: Общеклинические обследование. УЗИ ОБП. I курс химиотерапии: Гемита 1000мг в/в в 1,8,15 день в ОД-3000мг

25.09.12 Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, адекватен Жалобы на слабость, боли в области эпигастрия. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/65 мм.рт.ст., ЧСС 70 в мин. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области оперативного вмешательства, перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез не нарушен. L 7,7 10*9 .

Назначен курс химиотерапии Гемита 1000мг в/в в 1,8,15 день в ОД-3000мг. Больной на проведение химиотерапии согласен.

26.09.12 УЗИ ОБП : Состояние после холецистэктомии. Состояние после нефрэктомии справа. Конкременты левой почки.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, болезненность в эпигастрии. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание в легких везикулярное, хрипов нет,ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 61 в мин. Язык влажный обложен белым налетом у крня. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области эпигастрия, перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез не нарушен. Тошноты , рвоты не отмечает. Лечение получает.

27.09.12 Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, болезненность в эпигастрии. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание в легких везикулярное, хрипов нет,ЧД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 110/65 мм.рт.ст., ЧСС 59 в мин. Язык влажный обложен белым налетом у крня. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области эпигастрия, перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез не нарушен. Тошноты , рвоты нарушение стула не отмечает. Лечение получает.

28.09.2012. Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, болезненность в эпигастрии. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски. В легких дыхание в легких везикулярное, хрипов нет,ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС 70 в мин. Язык влажный обложен белым налетом у крня. Живот мягкий не вздут, умеренно болезненный при пальпации в области эпигастрия, перитонеальных симптомов нет. Стул и диурез не нарушен. Тошноты , рвоты нарушение стула не отмечает. Лечение получает.

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ОТЧЕТ

О производственной практике по факультетской хирургии

Студентки Логиновой Ольги Александровны 413группы

Работающего в больнице Алтайском краевом онкологическом диспанцере

С 19.09.2012 по 1.09.2012

1)Проведено больных в стационаре - 13

2)Заполнено историй болезни -13

3) Заполнение онко 27 – 20

4)Ежедневное заполнение дневников на 3 палаты (201,202,209)

5) Совместный обход

6) Принимала больных на госпитализацию ( Сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, обьективный осмотр, оформление истории болезни в электронном варианте) - 6

7)Оформление выписки - 5

8)Осмотрено больных -13

9) Проведено дежурств по отделению -1

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

10)Ассистенция на операциях (перечислить) .

Ассистенция на операциях:

25.09.12. Субтотальная дистальная резекция желудка по Бильрот – 2. Лимфодиссекция Д-2.

Произведена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии желудок бледно розовои окраски, не увеличен в размерах. Опухоль в антральном отделе желудка по передней стенке с переходом на м/кривизну, частично переходит на н/3тела желудка,инфильтративно-язвенная форма, прорастает до серозы. В нижнем крае пилорус утолщен, уплотнен, с наличием образования до 1,5 см в диаметре – susp.mts. Со стороны печени и забрюшинного пространства Mts не выявлено. Учитывая локализацию и характер опухоли решено выполнить субтотальную резекцию желудка. ЛД2. Отсечен большой сальник от поперечной ободочной кишки до ее печеночного угла с пересечением, перевязкой правых желудочно-сальниковых артерий и вен, а влево до коротких желудочных сосудов. Сальниковой сумке спаечный процесс –энтеролиз. Поджелудочная железа уплотнена. Мобилизация желудка по малой кривизне путем отсечения малого сальника в непосредственной близости от печени. У места отхождения от общей печеночной артерии – пересечена а перевязана правая желудочная артерия. Начальный отдел ДПК мобилизирован на расстоянии 2,5 см ниже пилоруса. Клетчатка отошла к удаляемой части желудка. На ДПК. УО- 40, пересечена, ряд гемостатических швов. С техническими трудностями культя ДПК погружена в два полукисетных шва. Z- образный шов. Произведена лимфодиссекция в обьеме Д-2. Выделена левая желудочная артерия у места отхождения от чревного ствола-пересечена, перевязана дважды. Сформирована культя желудка путем наложения зажима Сатинского на б/кривизну на уровне нижнего полюса селезенки, УО-40 на малую кривизну ниже кардии. Желудок пересечен, препарат удален, ряд гемостатических швов, механический шов погружен узловыми серозно-мышечными швами. Окно в мезоколон. Сформирован позадиободочный гастроэнтероанастомоз на короткой петле по Гофмейсеру-Финстеру 2-х рядный, проходимость удовлетворительная, фиксирован в окне мезоколон. Назогостральный зонд в культю желудка. Дренаж в подпеченочное пространство через контрактуру в правом подреберье. Контроль гемостаза- Инородных тел нет. Послойное ушивание раныю Асептическая повязка.

Макропрепарат: Субтотально резецированный желудок с сальником. Опухоль в антральном отделе желудка по передней стенки с переходом на м/кривизну, частично переходит на н/3 тела желудка, инфильтротивно-язвенная форма, проростает до серозы. В нижнем крае пилорус утолшен, уплотнен, с наличием образования 1,5 см в диаметре – susp. mts.

Ds: C-r антрального отдела желудка T3NхM0, после оперативного лечения.

Возможные осложнения: недостаточность анастомоза, культи ДПК, абсцессы брюшной полости, острый панкреатит.

2) Лапаротомия, холецистэктомия.

При ревизии: Желчный пузырь увеличен в обьеме. Стенки пузыря утолщены до 1 см. Общий желчный проток расширен до 15 мм. В желчном пузыре камней нет. Решено выполнить холецистэктомию. Слева от гепатодуоденальной связки рассечена жировая клетчатка. Выделена пузырная артерия. Последняя пересечена между зажимами, перевязана. Затем выделен пузырный проток, который мобилизирован до холедоха. Пузырный проток перевязан. Желчный пузырь мобилизирован от печени. Препарат удален. Контроль на гемостаз. Сухо. Дренаж под печень. Послойно швы на рану. Ас. Павязка.

Макропрепарат: Желчный пузырь с утолщенной стенкой.

Диагноз: Susp. c-r желчного пузыря.

3) Лапаротомия, обходной илеотрансверзоанастамоз.

При ревизии брюшной полости опухоль распологается в ср/3 поперечно-ободочной кишки 5х6 см. прорастает все слои, приводящая часть ободочной кишки инвагинирует в отводящую. Кишечник не раздут. Явлений кишечной непроходимости нет. В печени множественные mts. Печень пораженапримерно на 70% опухолевой массой.

Консилиум в операционной: Из-за обширного поражения печени, полиативная резекция ободочной кишки не показана. Решено наложить обходной илеотрансверзоанастамоз.

Отступя от илеоцикального угла 45 см. подвздошная кишка подведена к ободочной. Сформирован двухрядный илеотрансверзоанастамоз бок в бок: хорошо проходим, герметичен.

Диагноз: C-r поперечно-ободочной кишки 4 ст. Т3NхM1 mts in hepat, паллиативное оперативное лечение.

4)Лапароцентез

Произведен разрез кожи слева и ниже пупка ( в точке намеченной по УЗИ ). Через разрез кожи проведен лапароцентез одноразовой системой Pleurocan, стилет удален, дренаж фиксирован к коже отдельным швом, подключен к мешку для сбора жидкости. Отделяемое-прозрачная светло-желтая жидкость серозного характера.

Диагноз: Злокачественная опухоль брюшной полости, м/таза неясного генеза, после паллиативного оперативного лечения от III/12г. Асцит.

ГД № 702/5 от 26.03.12г. Злокачественная опухоль неясного генеза (опухоль из округлых клеток с малым количеством цитоплазмы, преимущественного солидного строения, местами образует сосочковые структуры, растет муфтообразно вокруг сосуда, патологическая активность умеренная,некрозов не отмечается).

13) Присутствовала на операциях:

*Гастрэктомия, лимфодиссекция Д-2. Спленэктомия.

*Полиативная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу. Парааортальная лимфодиссекция. ( больная переведена с колопроктологического отделения)

* Правосторонняя гамипатэктомия, холецистэктомия. Лимфодиссекция из гепатодуоденальной связки.

* Полиативна обструктивная резекция сигмовидной кишки.

*Комбинированная гемиколэктомия справа, с резекцией брюшной стенки.

* Резекция сигмовидной кишки с анастомозом конец в конец. Парааортальная лимфодиссекция.

* Диагностическая видеолапароскопия

14) Внутривенных вливаний - 5 раз

15) Проведение ректального исследования - 2 раза

Per rectum: Перианальная область не изменена. Мацераций, расчесов нет. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, сразу за анусом циркулярное бугристое малоподвижное образование, верхний край опухоли не определяется.

Per rectum: Сфинктер сомкнут, ампула прямой кишки свободная, слизистая гладкая без патологических образований. На перчатке каловые массы коричневого цвета.

16) Ознакомление с эндоскопическими исследованиями –

ФГДС - C-r желудка (начиная с кардии, занимая свод желудка обширный дефект без четких гранитц до субкардии. В н/3 желудка до пилоруса экзофитная, бугристая, малоподвижная ткань, ригидность стенки.).

Диагностическая Видеолапароскопия: Осмотр в оптику: Расположение органов правильное. Большой сальник умеренно выражен без патологических образований. Печень не увеличена, красно-коричневого цвета, край острый, капсула гладкая. В правом подреберье через 5 мм троакар введен манипулятор, поднята левая доля печени – без патологических образований. Селезенка прикрыта сальником. Желчный пузырь, не увеличен, обычного цвета. Желудок не увеличен, опухоль определяется по задней стенке, большой и малой кривизне, начиная от в/3 до антрального отдела, проростая все слои, врастает в сальник, забрюшинную клетчатку, корень брызжейки поперечно-ободочной кишки, возможно в поджелудочную железу, неподвижная. Видимые петли кишечника обычного цвета и диаметра, сероза гладкая. При осмотре малого таза-без патологических образований. Цитология. Газ удален. Ушивание раны. Ассептическая повязка. Заключение:Neo тела желудка – местно-распространенный процесс.

Видеолапароскопия : Осмотр в оптику: Расположение органов правильное. Большой сальник без патологических образований. Печень не увеличена, красно-коричневого цвета, край острый, капсула гладкая. В правом подреберье через 5мм троакар введен манипулятор, поднятая левая доля печени- без патологических образований, обычного цвета. Желудок не увеличен, опухоль не определяется. Видемые петли кишечника обычного цвета и диаметра, сероза гладкая. При осмотре органов малого таза – без патологических образований. Цитология. Газ удален. Асептическая повязка. Заключение: Без диссеминации.

17) Внутримышечных и подкожных инъекций – 6

18) Накладывание швов- 2 ( узловой шов наложение шва на подкожную клетчатку и кожу)

19) Учавствовала в переливании крови ( в проведении биологической пробы на совместимость и наблюдением за больным после гемотрансфузии) – 3 дня

Основной способ переливания крови — внутривенный капельный с использованием пункции подкожных вен. При массивной и длительной комплексной трансфузионной терапии кровь наряду с другими средами вводят в подключичную или наружную яремную вену, в экстремальных ситуациях её вводят внутриартериально.

Проведение пробы на биологическую совместимость .Для этого первые 15-20 мл крови вводят струйно и останавливают переливание на 3 мин, наблюдая за состоянием больного (поведение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, понижение АД указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют ещё дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию.

Наблюдение за больным после гемотрансфузии .После переливания крови или её компонентов больному необходим постельный режим в течение 3-4 ч. За ним наблюдают в течение суток .Оценивают его общее состояние, поведение, внешний вид, состояние кожных покровов. Ежечасно в течение 4 ч больному измеряют температуру тела, подсчитывают пульс. На следующий день выполняют общий анализ крови и мочи. Изменения в поведении больного, окраска кожных покровов (бледность, цианоз), появление жалоб на боли за грудиной, в пояснице, повышение температуры тела, учащение пульса, падение АД являются признаками посттрансфузионной реакции или осложнения. В таких случаях необходимо принять срочные меры по оказанию больному помощи. Чем раньше начинается лечение осложнений, тем благо-

приятнее исход. Отсутствие указанных симптомов свидетельствует о том, что переливание прошло без осложнений. Если в течение 4 ч после трансфузии крови при ежечасной термометрии температура тела не повышалась, то можно считать, что реакции на переливание не было.

20) Ознакомлена с тактикой Эндотрахеального наркоза:

При эндотрахеальном наркозе наркотические вещества вводят путем ингаляции через специальную интубационную трубку, находящуюся в трахеи или бронхе. Период индукции включает введение анестетика, вызывающего засыпание больного, затем мышечного релаксанта, насыщение организма больного кислородом с помощью маски наркозного аппарата. Интубация трахеи может быть выполнена через рот под контролем ларингоскопа или вслепую («по пальцу»), а также через нос вслепую или подконтролем прямой ларингоскопии. Основным условием успешной интубации является правильное положение головы и шеи больного. Для интубации трахеи через рот с помощью прямой ларингоскопии используют 2 положения головы - «классическое» и «улучшенное». При классическом положении затылок расположен на плоскости стола, голова слегка запрокинута назад, а нижняя челюсть выдвинута вперед. В результате образуется почти прямая линия, проходящая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. «Улучшенное» положение - голова несколько приподнята над плоскостью плеч (на 8—10 см) и слегка запрокинута назад. Используют ларингоскоп с прямым или изогнутым клинком. При выполнении прямой ларингоскопии ларингоскоп держат левой рукой, свободно вводя клинок в полость рта, постепенно оттесняя им, язык влево и вверх, и плавно, без насилия продвигают вглубь. Недопустимо использовать клинок ларингоскопа как рычаг с опорой на верхние резцы, так как это может привести к их травме. Когда становится виден надгортанник, его клинком ларингоскопа приподнимают вместе с корнем языка, что обеспечивает видимость голосовой щели. Когда в поле зрения отчетливо видна зияющая голосовая щель, правой рукой берут интубационную трубку и под контролем зрения вводят в трахею на глубину 4—5 см за голосовую щель. О правильном выполнении интубации при проведении искусственной вентиляции легких указывает то, что экскурсии грудной клетки совпадают с экскурсиями дыхательного мешка, а над легочными полями выслушиваются дыхательные шумы.

21) Участвовала в проведении местной анестезии при проведении операции Лапароцентез

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО А.В.ВИШНЕВСКОМУ (местная анестезия методом ползучего инфильтрата) Общие принципы: использование слабо концентрированных растворов новокаина (0,25%) или его аналогов, что позволяет вводить их в больших количествах, а, поскольку, после рассечения тканей значительная часть анестетика вытекает наружу, то все это снижает риск его передозировки; послойное введение новокаина в ткани с учетом расположения фасциальных футляров, что способствует распространению анестетика; введение новокаина под повышенным давлением приводит к прямой инфильтрации им тканей, способствует продвижению анестетика по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, омывая нервные окончания и проводники, вызывая этим обезболивание; новокаиновый инфильтрат способствует "гидравлической препаровке" тканей, что облегчает их разделение;область обезболивания должна быть несколько больше зоны предполагаемого разреза.

Техника: По всей линии разреза анестезируют кожу, т.к. в ней находится большое количество проводников болевой чувствительности. Для этого тонкой иглой внутрикожно вводят анестетик с образованием желвака и "лимонной корочки" , вновь вкалывают иглу в край образовавшегося желвака и внутрикожно вводят анестетик - таким образом, образуют сплошную линию из "лимонных корочек" по ходу предполагаемого разреза; отдельными уколами длинной иглой, насаженной на 10 мл или 20 мл шприц, прокалывают кожу и подкожно нагнетают анестетик; рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего анестетик вводят под апоневроз из одной или нескольких точек, вслед за тем его вскрывают по ходу хирургического вмешательства ткани инфильтрируют послойно, операция идет с постоянной сменой скальпеля и шприца, причем футляры фасциальных пространств рассекают после введения в них анестетика.

22) Ознакомлена с методикой УЗИ ОБП: Печень не увеличена. Контуры четкие, ровные. Структура паренхимы повышенной эхогенности, неоднородная. В проекции S3-4 лоцируется гипоэхогенное образование неоднородной структуры, с четкими неровными краями, размером 50х37х42 мм. Венозная сеть и желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычной формы, стенки его не утолщены, содержимое гомогенное, без признаков конкрементов. В полости пузыря, по задней стенки ближе к дну – эхопозитивное образование однородной структуры, с ровными конткрами, размером 15 мм, неподвижное, без акустики. Из-за повышенного газообразования исследование поджелудочной железы затруднено. Селезенка не увеличена, контуры ее четкие, ровные. Структура паренхимы однородная, мелкобугристая, без очаговых изменений. Кровеносные сосуды селезенки не расширены. Почки бобовидной формы, контуры её четкие, ровные. Структура паренхимы однородная. В паренхиме обеих почек лоцируются округлые анэхогенные образования диаметром справа 18 мм, слева 14 мм и 8 мм. Чашечно-лоханочная система обеих почек не расширена, конкременты не лоцируются. Из-за повышенного газообразования исследования забрюшинных л/узлов затруднено. Заключение: Диффузные изменения структуры печени. Образования печени. Полип? Желчного пузыря. Кисты почек.

23)С техникой промывание желудка – ознакомлена.

24) С техникой постановки Очистительной и лечебной клизмы – ознакомлена.

25) Ходила в отделение Общей хиркргии в АКОД

Больная №6

Жалобы: на наличие объемного образования в левой молочной железе, объемное образование в правой молочной железе.

Anamnesis morbi: При обследовании УЗИ молочной железы от 11.07.12.-в нижне-наружном квадранте левой молочной железы образование до 7.6*6.5см. В верхне-внутреннем квадранте левой молочной железы образование до 3.8мм, 12.6*10.3мм. Заключение: фиброзно-жировая инволюция молочной железы. МГ от 10.07.12.-в верхне-внутреннем квадранте слева узловое образование до 1.5 см. В нижне-наружном квадранте справа узловое образование до 0.8см. ЦД от 25.07.12.-(из образования левой молочной железы) аденогенный C-r. Поступила на операционное лечение.

Общий статус: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Питание повышенное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Видимые слизистые обычной окраски. Кожно-мышечная система;Нервно-психический и эндокринный; Щитовидная железа б/о.Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы. ЧДД 17/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 78 уд/мин АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Стул, диурез в норме.

Status localis: Молочные железы симметричны, размером 27*17 см при сагиттальном и поперечном измерении. В нижне-наружном квадранте правой молочной железы объемное образование, четко не пальпируется, до 1см. На коже левой молочной железы нет симптома «лимонной корки». Над опухолью в верхне-внутреннем квадранте нет втяжения кожи, симптом «площадки» отрицательный, изъязвлений кожи над опухолью нет. При пальпации в верхне-внутреннем квадранте определяется плотная, с нечеткими контурами, безболезненная подвижная опухоль до 1.5 см. Регионарные л/у не увеличены.

Диагноз:C-r левой молочной железы Т₁ N_x M_0. Возможен C-r правой молочной железы T₁ N_x M₀

План лечения: радикальная мастэктомия по Маддену слева. Секторальная резекция правой молочной железы с cito-гистологией. При подтверждении c-r – радикальная мастэктомия по Маддену справа.

Присутствовала на операции:

Радикальна мастэктомия по Маддену слева. Двумя овальными разрезами, окаймляющими молочную железу в горизонтальном направлении, рассечена кожа. Кожные лоскуты отсепарованы в стороны на должное расстояние. Рассечена фасция по средней линии грудины. Молочная железа вместе с фасцией отделена от большой грудной мышцы острым путем. Рассечена подмышечная фасция. Выделен и скелетирован подмышечно-подключичный сосудисто-нервный пучок. Молочная железа с фасцией большой грудной мышцы, клетчаткой и лимфоузлами подключично-подмышечно-подлопаточной обл. удалена единым блоком. Туалет раны. Гемостаз по ходу операции. Рана дренирована через контрапертуру дренажом с вакуум-аспиратором. Швы на рану. Асептическая повязка. Преперат: молочная железа с опухолью до 3 см, с клетчаткой и лимфоузлами подключичной, подмышечной и подлопаточной обл. до 2 см.

Секторальная резекция правой молочной железы.В асептических условиях, под наркозом, после обработки операционного поля, двумя полуовальными разрезами в нижне-наружном квадранте правой молочной железы рассечено кожа. Кожный лоскут с сектором молочной железы иссечен до фасции грудной мышцы. Гемостаз. Cito! гистология-рак. Туалет раны. Швы на рану. Рана дренирована резиновым выпускником. Асептическая повязка. Препарат: сектор молочной железы с опухолью до 1 см. в диаметре. Санитарная мастэктомия справа по Маддену.

26) Ходила в отделение колопрактологии в АКОД.

Присутствовала на операции:

Комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу .

.При ревизии брюшной полости опухоль располагается ниже тазовой брюшины в н/ампулярном отделе прямой кишки, размером до 5-4 см. Другие органы брюшной полости и забрюшинного пространства без видимой патологии.Клиновидно рассечена брюшина дистального отд. сигмовидной кишки с высоким легированием питающих сосудов у устья. Лирообразным разрезом рассечена брюшина вдоль прямой кишки и таза. Тупо и остро мобилизована прямая кишка с окружающей клетчаткой до тазовой диафрагмы. Кисетный шов на перианальную кожу. Окаймляющим разрезом рассечена перианальная кожа, подкожная клетчатка. Леваторы пересечены м/д зажимами. Рассечена прямокишечно-крестцовая связка. Ч/з образовавшийся дефект в тканях выведена мобилизованная прямая кишка за проксимальный отел в промежностную рану. Тупо и остро с техническими трудностями выделен нижне-ампулярный отдел прямой кишки из передней и боковых стенок таза, препарат удален. Гемостаз м/таза. В полость м/таза пресакралыю установлены 6 метровых марлевых салфетки и дренаж. Промежностная рана ушита наглухо, ас. повязка. Тазовая брюшина восстановлена. Сигмовидная кишка выведена в левом мезогастрии в виде одноствольной стомы, подшита. Окно м/д кишкой и брюшной стенкой ушито. Ревизия брюшной полости: гемостаз удовлетворительный, салфетки все. Дренаж в м/таз. Срединная рана ушита послойно наглухо, ас. повязка.

Макропрепарат: прямая кишка с перианальной кожей, замыкательным аппаратом . опухолью в 3 см от ануса 3-6 см в диаметре, прорастающей все слои. Весь препарат до 45см.

Диагноз :С-r н/ампулярного отд. прямой кишки 4cт T3H0Mlg2.

Больной №7

Жалобы: на резкие боли в области анального отверстия; на отхождение газов со слизью; на боли при дефекации: на ложные позывы на стул; на постоянную тяжесть в левой подвздошной области.

Анамнез заболевания: впервые больную начали беспокоить боли в области анального отверстия в сентябре 2009 года, когда она упала с мотоцикла. В больницу она не обращалась. Затем к болям присоединились частые позывы на стул более 5. раз в день и 3 раза за ночь, появился частый газ без запаха, во время отхождения газа из анального отверстия выделяется небольшое количество слизи, слизь без крови. Больная похудела на 16 кг за два месяца. Аппетит снижен, сон нарушен. 9 декабря больная была госпитализирована в городской онкологический диспансер. 15.12.09: Диагностическая лапаротомия. В ходе операции была проведена ревизия кишечника в ходе, которой обнаружено поражение опухолью нижнего отдела сигмовидной кишки, поражение прямой кишки. В патологический процесс вовлечена тазовая брюшина. Опухоль не операбельна.

Status praesens communis:Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Больная худощавого телосложения.

Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. В левой подвздошной области при пальпации легкая болезненность.

Диагноз: С-ч ректо-сигмовидного отдела толстой кишки II ст. T3NxMoG2.

План ведения:

1 Общеклиническое обследования

2 Оперативное лечение- экстирпация прямой кишки? Сигмостомия.

Дата добавления: 2018-05-12; просмотров: 422; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!