Алгоритм проведення топографічної перкусії легень.
Топ.параметри в нормі і при патології
Ціль: визначення межі органів, іх розміру, форми.
Топографическую перкуссию применяют для определения:
1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига);
2) нижних границ;
3) подвижности нижнего края легких.
Верхние границы легких или их верхушек определяют как спереди, так и сзади. Для выяснения высто-
яния верхушек над ключицами палец-плессиметр ставят параллельно ключице (рис. 16) и от ее середины
перкутируют вверх и немного кнутри, до появления притупленного звука. У здоровых людей верхушки
выступают над ключицами на 3—4 см
Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку
VII шейного позвонка. Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости ло-
патки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по
направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка,
на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади на-
ходится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Так называемые поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками
легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она со-
|
|
|
ставляет 5—6 см, но может варьировать от 3 до 8 см. Трапециевидная мышца разделяет поле Кренига на
переднюю часть, распро-страняющуюся до клю-чицы, и заднюю, рас-ширяющуюся в направ-
лении к надостной ямке. Для определения шири-ны верхушки легкого обычно применяют
тихую, или подпорого-вую, перкуссию. При этом палец-плессиметр кладут на середину
трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала ме-
диально, а затем ла-терально до появления тупого звука. Расстоя-ние между точками
перехода ясного легоч-ного звука в тупой изме-ряют в сантиметрах. Положение верхней границы легких,
как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества возду-ха в верхушках легких может варьировать. При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и сме-щаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига. Наличие
соединительной ткани в вер-хушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления
(туберкулез, пневмония) или воспали-тельного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения
воздушности легочной ткани, а следова-тельно, и причиной изменения положения верхней
|
|
|
границы легкого и ширины верхушки. При одно-
стороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько
ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.
Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным
вертикальным топографическим линиям. Сначала определяют нижнюю границу правого легкого
спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) — по передней, средней
и задней подмышечным линиям (рис. 18), сзади — по лопаточной (рис. 19) и околопозвоночной лини-
ям.
Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем
подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди вви-
ду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).
Палец-плессиметр при перкуссии ставят на межреберья параллельно ребрам и наносят по нему сла-
бые и равномерные удары. Перкуссию грудной клетки, как правило, начинают производить по
передней поверхности со второго и третьего межреберья (при горизонтальном или вертикальном
положении исследуемого); на боковой поверхности — от подмышечной ямки (в положении больно-
|
|
|
го сидя или стоя с поднятыми вверх положенными на голову руками) и по задней поверхности — от
седьмого межреберья, или от угла лопатки, который заканчивается на уровне VII ребра.
Нижняя граница правого легкого, как правило, находится на месте перехода яс-
ного легочного звука в тупой (легочно-печеночная граница). Как исключение при наличии возду-
ха в брюшной полости, например при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной киш-
ки, печеночная тупость может исчезать. Тогда на месте расположения нижней границы ясный
легочный звук будет переходить в тимпанический. Нижняя граница левого легкого по передней
и средней подмышечной линиям определяется по переходу ясного легочного звука в притупленно-
тимпанический. Это обусловлено тем, что нижняя поверхность левого легкого соприкасается че-
рез диафрагму с небольшим безвоздушным органом — селезенкой и дном желудка, дающим тим-
панический перкуторный звук (пространство Траубе).
У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет следующее расположение
Положение нижней границы легких может изменяться в зависимости от конституциональных
|
|
|
особенностей организма. У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем
у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому
ребру межре-берье, у лиц гиперстенического телосложения — несколько выше. Нижняя граница
легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.
Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состоя-
ниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости. Это
изменение может происходить как за счет смещения или опускания границы, так и за счет ее
подъема, оно может быть как односторонним, так и двусторонним.
Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной
астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении
тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз). Одностороннее
опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфизе-
мой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гид-
роторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.
Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих
причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани
(пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью,
что ведет к постепенному спадению легкого — ателектазу; 2) от скопления в плевральной поло-
сти жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его кор-
ню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки,
например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких
вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит)
или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной
кишки, а также при резком метеоризме.
Подвижность легочных краев. После исследования положения нижней границы легких при
спокойном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и вы-
дохе. Такую подвижность легких называют активной. Обычно определяют подвижность
только нижнего края легких, притом справа по трем линиям — среднеключичной, средней под-
мышечной и лопаточной, слева по двум: средней подмышечной и лопаточной. Физиологические
колебания активной подвижности нижнего края легких приведены в табл. 2.
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю гра-
ницу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят
больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед
вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдо-
хом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1—1,5 см до появления
абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом
больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдо-
хом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относитель-
ным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лен-
той расстояние между второй и третьей отметкой ,которое соответствует максимальной по-
движности нижнего края легких.
При тяжелом состоянии больного, когда он не может задер-
жать дыхание, применяют другой способ определения подвиж-
ности нижнего края легких: После первой отметки, указываю-
щей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят
больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых
производят непрерывные перкуторные удары, постепенно пере-
мещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во
время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — ти-
хим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над кото-
рой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как
во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней грани-
цей при максимальном вдохе.
Затем в такой же последовательности определяют нижнюю
границу легкого на максимальном выдохе.
Уменьшение активной подвижности нижнего края легких на-
блюдается при воспалительной инфильтрации или застойном
полнокровии легких, понижении эластичных свойств легочной
ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную
полость и при сращении или облитерации плевральных листков.
При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную
подвижность нижних краев легких, т.е. подвижность краев легких при перемене положения
тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край лег-
ких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку нижний край правого легкого
может смещаться вниз на 3—4 см. При патологических состояниях, например плевральных сращениях,
смещение нижнего края легких может быть резко ограниченным.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 332; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!