Данные объективного обследования больного
УТВЕРЖДАЮ» Зав.кафедрой неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики профессор Р.В. Магжанов « 31 » августа 2015г ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Или, как ее сейчас называют, медицинская карта стационарного больного, является основным документом при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, выявляет дефекты и устанавливает их причины, подготавливает рекомендации по устранению недостатков. История болезни основной медицинский документ, где должны быть отражены все аспекты, касающиеся обоснованности диагностики, лечения, рекомендаций на последующий период жизни и вопросов нетрудоспособности. Анамнестические сведения включают жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, аллергологический, эпидемиологический, трансфузионный, экспертный анамнез.
Жалобы.
При выяснении жалоб важно установить подробную характеристику, время возникновения и динамику субъективных симптомов болезни, их постоянный и ли пароксизмальный характер, изменчивость в течении дня или какого-то другого временного периода.
Необходимо выделить одну или несколько основных жалоб. К ним следует отнести такие жалобы, которые в большей степени беспокоят больного, снижают качество жизни. Следует дать их подробную характеристику.
|
|
|
Боль: основная локализация, иррадиация, интенсивность, провоцирующие факторы (физическая нагрузка, ходьба, наклоны, повороты туловища, шеи), влияния на повседневную деятельность. При наличии головной боли следует уточнить не только ее локализацию (височная, лобная, теменная, затылочная область, гемикрания или диффузная цефалгия), но и начало (внезапное, постепенное), частоту возникновения в течении суток, недели или месяца, время возникновения (ночью, утром или вечером), продолжительность в часах, интенсивность в баллах по 10 балльной визуальной аналоговой шкале, где 0 соответствует отсутствию боли, 10 максимально возможной по представлению пациента выраженности боли. Необходимо также установить характер головной боли (распирающая, сдавливающая, пульсирующая, простреливающая), влияние на жизнедеятельность, эффективность применения анальгетиков, наличие сопутствующих симптомов: рвоты, тошноты, нарушений зрения, свето-, звукобоязни, связь с уровнем АД. Возможная причина головной боли.
|
|
|
Головокружение: характер (ощущение вращения или ощущение дурноты, поредобморочного состояния, неуверенности при ходьбе, пошатывание), периодичность, продолжительность, наличие провоцирующих факторов (определенные движения головой, например в стороны, изменение позы в постели, гипервентиляция), сопутствующие явления (снижение слуха, шум в ушах, тошнота и рвота, нарушение координации движений). Отличить от псевдоголокружения, при котором имеют место ощущения пустоты или дурноты в голове, предобморочное состояние или общая слабость, потемнение перед глазами. Гипервентиляция провоцирует эти ощущения.
Нарушение зрения: снижение зрения полное или частичное, на один или оба глаза, выпадение полей зрения, ощущения вспышек света, кругов или иных зрительных явлений перед глазами, зрительные галлюцинации, стойкость зрительных расстройств, наличие сопутствующих или последующих клинических проявлений (головная боль, гемипарез).
Двоение: при взгляде прямо, какую-либо сторону или по вертикали, усиление двоения при взгляде вправо, влево, вверх, вниз, вдаль или в близь, наличие или отсутствие двоения при закрывании одного глаза, выраженность в течение дня.
Двигательные нарушения: характер (мышечная слабость, скованность, нарушение координации, непроизвольные движения), локализация, выраженность, нарушение походки, нарушение тонких движений. При наличии слабости в конечностях необходимо выяснить, меняется ли ее выраженность на протяжении дня, усиливается ли после физической нагрузки, принятия горячей ванны, возникают ли у пациента затруднения при вставании из положения сидя, при подъеме по лестнице, при нагрузке на дистальные отделы конечностей, при причесывании.
|
|
|
Чувствительные нарушения: характер (боли, онемения, парестезии), локализация, продолжительность, провоцирующие факторы. Факторы, способствующие ослаблению боли: движения, определенная поза, покой, прием анальгетиков. Эмоциональная окраска болевого синдрома.
Нарушение глотания: выраженность – поперхивание или отсутствие глотания, трудности при приеме жидкой или твердой пищи, степень проявлений в течение суток.
Нарушения высших психологических функций: нарушения внимания, памяти, ориентации, настроения, поведения. Речевые расстройства: характер (нарушения артикуляции – нечеткость речи, нарушение фонации – слабый, осипший голос; носовой оттенок голоса), снижение речевой продукции, затруднение при подборе слов, нарушение понимания обращенной речи, продолжительность расстройств. нарушение письма, чтения, счета.
|
|
|
Потеря сознания: полная или частичная, внезапность, продолжительность, частота, провоцирующие факторы, возникновения в определенное время суток, наличие судорог, непроизвольного мочеиспускания, прикуса языка, скорость восстановления сознания, самочувствие после приступа, внешний вид со слов очевидцев.
Расстройства сна: скорость засыпания, продолжительность и глубина сна, частота и длительность пробуждений, характер сновидений, причины, влияющие на нарушения сна, самочувствие после ночного и дневного сна.
Нарушение функций тазовых органов: характер (недержание, задержка, императивные позывы), частота, стойкость или эпизодичность.
Анамнез заболевания
Необходимо выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах началось данное заболевание, с чем его связывает больной (травма, переохлаждение, переутомление, инфекции, интоксикации, психическая травма и др.). Начальные симптомы болезни, характер их возникновения (острое, подострое, постепенное начало). Дальнейшая динамика симптомов. Появление новых симптомов. Изменение работоспособности во время болезни. Длительность пребывания на больничном листе. Необходимо определить тип течения болезни (регрессирующий, прогрессирующий, стационарный, ремиттирующий). Следует выяснить, когда пациент впервые обратился за медицинской помощью, чем лечился, какие принимал лекарства, их дозы, эффективность, переносимость, побочные действия. Целесообразно уточнить причину настоящей госпитализации: уточнение диагноза, решение экспертного вопроса, недостаточная эффективность ранее проводимого лечения, развитие неотложного состояния и необходимость экстренной госпитализации. В ряде случаев собрать анамнез у пациента не возможно из-за имеющих места речевых или мнестических расстройств, Нарушений сознания. В таких ситуациях необходимо прибегнуть к помощи родственников, сослуживцев или очевидцев проявлений болезни.
Анамнез жизни
Семейный анамнез: где и в какой семье родился. Возраст родителей при рождении пациента. Течение беременности и родов у матери. Родился ли в срок, каким по счету. Характер вскармливания. Начало стояния, ходьбы, речи. Как рос и развивался. Учеба в школе.
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Военная служба.
Гинекологический анамнез: время наступления полового созревания, менструальный цикл, беременности, их течения, роды, течение климакса. Состояние здоровья детей.
Материально – бытовые условия.
Характер питания.
Внеслужебные занятия и отдых.
Перенесенные заболевания, в том числе туберкулез, венерические заболевания, травмы, операции.
Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотики.
Сведения о состоянии здоровья и болезнях ближайших родственниках (отец, мать, братья, сестры). В случае их смерти – причины.
При наличии наследственного заболевания составляется родословная.
Аллергологический анамнез
Указываются основные проявления аллергии у данного пациента.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными или лихорадящими больными, заболевшими животными. Укусы насекомых. Возможности инфицирования в связи с профессией, питанием. Поездки в другую климатическую зону. Соблюдение правил личной гигиены. Профилактические прививки.
Данные объективного обследования больного
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: правильное, неправильное (ориентировка на пропорциональность, соотношения отдельных частей тела, отсутствие деформаций).
Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
Состояние упитанности больного:не нарушено, повышено, понижено.
Покровы тела: кожа и слизистые оболочки. Их цвет – бледность, цианоз, желтушность, наличие сыпи, язв, рубцов, расширенных сосудов. Тургор и влажность кожи. Наличие оттенков, их локализация, особенности. Состояние волос и ногтей.
Молочные железы у женщин: наличие уплотнений или опухолей в них, втянутость соска.
Лимфатические узлы: локализация прощупываемых узлов. Их величина, форма, консистенция, болезненность. Спаянность между собой, подлежащими тканями и кожей. Свищи, рубцы над ними.
Голова: ее форма, состояние черепа и лицевого скелета.
Шея: форма, подвижность, положение гортани и трахеи, их смещение, напряжение дыхательной мускулатуры. Набухание яремных вен и пульсация сонных артерий.
Дыхательная система: осмотр грудной клетки: форма, симметричность, деформации. Частота дыхания в минуту. Равномерность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система. Сердце. Осмотр: выявление сердечного горба, паталогическая пульсация. Верхушечный толчок, его свойства. Аусульгация сердца. Тоны сердца: их ритмичность, частота, громкость (ясные, глухие). Сосуды. Видимая пульсация артерий (височных, сонных, конечностей). Пальпация сонных периферических артерий: уплотнение стенок, извитость, характер пульсации. Состояние шейных вен. Артериальный пульс на лучевых артериях. Артериальное давление.
Система пищеварения: состояние языка. Живот: величина, форма, дыхательная подвижность. Пальпация. Печень. Осмотр области печени. Пальпация – свойства края печени (тонкий, круглый, плотный, болезненный) и ее поверхность (гладкая, бугристая).
Мочевыделительная система. Осмотр и пальпация поясничной области: припухлость, краснота, напряжение мышц. Пальпация почек. Выявление симптома Пастернацкого.
Опорно-двигательный аппарат. Пропорциональность соотношений частей скелета.
Деформация костей. Утолщение периферических фаланг пальцев рук и ног («барабанные палочки»). Болезненность при поколачиванию плоских костей.
Обратить внимание на форму позвоночника, изменение степени физиологического лордоза и кифоза, наличие сколиоза. Необходимо проверить объем активных движений в шейном и поясничном отделах позвоночника (сгибание, разгибание, наклоны и повороты в стороны). Провести перкуссию остистых отростков всех позвонков, выявляя зоны болезненности. Обратить внимание на напряжение и болезненность паравертебральных мышц, наличие уплотнений и триггерных зон.
Степень развития мускулатуры: достаточная, слабая. Болезненность мышц при пальпации, наличие уплотнений.
Суставы. Увеличение размеров, изменение конфигурации. Гиперемия кожи и местное повышение температуры над суставами. Болезненность при пальпации. Объем движений суставах, ограничение подвижности: ригидность, контрактуры.
Эндокринная система: осмотр и пальпация щитовидной железы. Нарушение роста, акромегалия.
Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).
Определяют уровень сознания пациента по степени бодрствования и сохранности реакций на внешние стимулы.
Оценка состояния сознания.
Определяют уровень сознания пациента по степени бодрствования и сохранности реакций на внешние стимулы.
Дата добавления: 2018-05-09; просмотров: 238; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!