ИНТЕГРАЛЬНАЯ СХЕМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА IN VIVO
Подробнее
БиблиографияФизиология и патология гемостаза [Электронный ресурс] : учеб.пособие / под ред. Н.И. Стуклова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - (Серия "Библиотека врача-специалиста").
Авторыпод ред. Н.И. Стуклова
ИздательствоГЭОТАР-Медиа
Год издания2016
ПрототипЭлектронное издание на основе: Физиология и патология гемостаза : учеб.пособие / под ред. Н. И. Стуклова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 112 с. - (Серия "Библиотека врача-специалиста"). - ISBN 978-5-9704-3625-7.
ОГЛАВЛЕНИЕ
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
Глава I. Система свертывания крови
Глава II. Методы исследования гемостаза
Глава III. Геморрагические диатезы 1
Глава IV. Тромбозы, тромбофилии 1
Глава V. Нарушение системы гемостаза при заболеваниях печени
Глава VI. Компоненты и препараты крови, используемые в лечении нарушений гемостаза
ПРИЛОЖЕНИЕ
Дополнительные иллюстрации
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Стуклов Николай Игоревич - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики РУДН, руководитель курса гематологии.
Кобелевская Наталья Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики РУДН.
Поликарпова Татьяна Сергеевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики РУДН.
|
|
|
Чистякова Анастасия Валерьевна - учебный мастер, аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики РУДН.
Огурцов Павел Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики РУДН, директор Центра изучения печени РУДН, декан факультета последипломного образования медицинских работников РУДН.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АДФ - аденозиндифосфат
АТIII - антитромбин III
АФС - антифосфолипидный синдром
АЧТВ - активизированное частичное тромбопластиновое время
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
МНО - международное нормализованное отношение
НМГ - низкомолекулярный гепарин
ПДФ - продукт деградации фибрина
ПТВ - протромбинововое время
СЗП - свежезамороженная плазма
ТВ - тромбиновое время
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена
VWF - фактор Виллебранда
ГЛАВА 1. СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
Гемостаз, или система свертывания крови, представляет собой физиологический процесс, предотвращающий кровопотерю, который обеспечивает жидкое состояние крови внутри сосудистого русла как постоянный баланс между кровотечением и тромбозом.
|
|
|
Система свертывания крови - это сложная, постоянно взаимодействующая, разделенная во времени система различных клеточных и плазменных элементов, которая состоит из нескольких связанных физиологических процессов: сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, ингибиторов свертывания и системы фибринолиза. Выделяют несколько этапов гемостаза: первичный гемостаз (формирование белого тромбоцитарного тромба), вторичный гемостаз (формирование красного кровяного тромба, в основе которого лежит фибриновый сгусток) и фибринолиз (растворение сгустка).
СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз является инициирующим звеном, предотвращающим развитие кровотечения при повреждении сосудистой стенки (первичный гемостаз). С одной стороны, нарушение целостности сосудов мелкого калибра приводит к болевому синдрому и активации симпатической нервной системы, в результате чего развивается вазоконстрикция - рефлекторный спазм, снижающий просвет артериол и уменьшающий скорость и объем кровопотери. С другой стороны, при повреждении клеток эндотелия, которое может происходить как извне, так и быть следствием эндогенной деструкции без разрыва сосуда, в кровь попадает большое количество вазоактивных веществ, таких как эндотелиальный релаксирующий фактор, ангиотензин-превращающий фермент и простациклин (ингибитор агрегации и вазоконстрикции), изменяющих сосудистый тонус. Таким образом, в области повреждения образуется временный стаз крови, позволяющий сформировать сгусток, останавливающий кровотечение.
|
|
|
Вторым этапом сосудисто-тромбоцитарного гемостаза является активация кровяных пластинок - тромбоцитов. Их основные функции - это адгезия (прилипание к поврежденному участку) и агрегация (склеивание между собой с образованием первичного сгустка).
Адгезия обеспечивается активными элементами сосудистой стенки, которые образуются при ее разрушении. Это прежде всего структурные элементы самого сосуда, а именно коллаген базальной мембраны, соприкасающийся с кровью только при исчезновении эндотелиального слоя. Связь тромбоцитарных рецепторов к коллагену (рецепторы Ia) с базальной мембраной сосудов приводит к так называемой медленной адгезии тромбоцитов, формирующей на внутренней поверхности сосуда монослой, закрывающий поврежденный участок. Другой механизм, приводящий к быстрой адгезии, связан с активацией тромбоцитов веществами, образующимися при повреждении клеток эндотелия. Эндотелиальный фактор Виллебранда (VWF), взаимодействуя со специфическими рецепторами на мембране тромбоцитов (рецепторы Ib), обеспечивает их адгезию даже при высокой скорости кровотока и позволяет образовывать тромб в крупных венозных и артериальных сосудах. Помимо активации системы свертывания, сосудистая стенка обеспечивает и локальное ограничение роста тромба, инициирует его разрушение. Если бы не было этого механизма, рост тромба продолжался бы и вне зоны повреждения, что могло бы привести к тотальному тромбированию крупных сосудов и некрозу окружающих тканей. Эндотелий сосудистой стенки обладает функцией биосинтеза таких веществ, как тромбомодулин (антикоагулянт), тканевой активатор плазминогена и ингибитор активатора плазминогена, регулирущих активность фибринолиза (обратного тромбообразованию механизма запрограммированного разрушения сгустка).
|
|
|
При адгезии к поврежденному участку происходит активация тромбоцитов, они образуют псевдоподии, позволяющие взаимодействовать между собой. Процесс «склеивания» тромбоцитов называется агрегацией, которая направлена на формирование пространственной объемной структуры, закрывающей просвет поврежденного сосуда (первичный тромб). Агрегация тромбоцитов бывает обратимой и необратимой (обеспечивается тромбином и тромбоспондином, который вырабатывается моноцитами-макрофагами). Помимо связи через псевдоподии, тромбоциты с помощью специфических мембранных рецепторов (рецепторы IIb-IIIa) образуют комплексы между собой и с другими клеточными элементами через связующие молекулы, такие как аденозиндифосфат (АДФ), фибриноген, что обеспечивает пространственный рост сгустка и формирование вторичного тромба (рис. 1). Помимо рецепторов адгезии и агрегации на тромбоцитах присутствуют молекулы, связывающие VIIIа, IХа, Ха, XIa факторы, а фактор Vа синтезируется самими тромбоцитами при их активации в месте образования первичного тромба. Все эти свойства тромбоцитов обеспечивают локализацию коагуляционного гемостаза в условиях in vivo только на их поверхности и только в рамках имеющегося сосудистого повреждения.
Рис 1. Строение тромбоцита
На этом роль тромбоцитарного звена гемостаза не ограничивается. В процессе образования первичного тромба кровяные пластинки выбрасывают большое количество веществ, содержащихся в гранулах.
В тромбоцитах есть плотные гранулы, α-гранулы I и II типов. В плотных гранулах находятся АДФ, серотонин, норадреналин и адреналин, кальций. Эти молекулы участвуют в поддержании скорости агрегации кровяных пластинок, регулируют сосудистый тонус, активируют плазменный гемостаз. Альфа-гранулы I типа содержат антигепариновый фактор, фактор роста тромбоцитов (стимулирующий репарацию сосудов), тромбоспондин (образует комплекс с фибриногеном на поверхности активированных тромбоцитов, необходимый для формирования тромбоцитарных агрегатов). Альфа-гранулы II типа содержат в основном лизосомальные энзимы, ограничивающие рост тромба и разрушающие его (высвобождаются медленнее, чем α-гранулы I типа и плотные гранулы).
КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ
Коагуляционный гемостаз представлен каскадом плазменных факторов свертывания (табл. 1, рис. 2). В классической схеме коагуляционного гемостаза выделяют внутренний, внешний и общий пути свертывания, состоящие из определенных ферментов, и фибриногена (единственного субстрата каскада энзимов, образующего полимерные молекулы фибрина), который и является основной структурной частью вторичного тромба.
Таблица 1. Международная номенклатура факторов свертывания крови
Рис. 2. Схема коагуляционного звена гемостаза и образования вторичного тромба
Все факторы свертывания вырабатываются в печени, часть V фактора также синтезируется в мегакариоцитах и поэтому содержится в тромбоцитах, откуда дополнительно высвобождается при их активации. Отдельно выделяют К-зависимые факторы свертывания (II, VII, IX, X).
В систему внутреннего пути свертывания входят последовательно активирующие друг друга XII, XI, IX факторы свертывания и VIII фактор, активизируемый тромбином.
Внутренний путь необходим для формирования тромба при повреждении или разрыве сосуда, не связанном с внешним воздействием. Активация этого пути происходит при контакте с кровью коллагена базальной мембраны поврежденного сосуда, а также высокомолекулярного кининогена и прекалликреина, абсорбирующихся на отрицательно заряженной поверхности клеток вместе с XII фактором.
Внешний путь свертывания запускается при попадании в кровоток тканевого фактора в результате травмы, что активирует VII фактор.
Внутренний и внешний пути свертывания приводят к появлению Xa фактора. При участии высвобождаемого из активированных тромбоцитов в месте повреждения сосудистой стенки Va фактора происходит образование протромбиназного комплекса (Xa + Va), который в присутствии ионов кальция, также поступающих из тромбоцитов, трансформирует протромбин в тромбин.
Как только появляются минимальные количества тромбина, они непосредственно активируют VIII фактор внутреннего пути и V фактор внешнего пути, что приводит к резкому увеличению образования Xa фактора, а затем тромбина и лавинообразной активации системы свертывания. В присутствии тромбина образуется большое количество фибрина, который полимеризуется в фибриновые нити. Последние реакции объединяют в понятие общего пути свертывания.
Финальной частью плазменного гемостаза является полимеризация фибрина, сшивание и стабилизация нитей между собой под воздействием активированного XIII фактора. В результате образуются нерастворимые нити фибрин-полимерного комплекса, который, связываясь с клетками крови, образует вторичный тромб.
Такая система взаимодействия внешнего, внутреннего и общего путей свертывания помогает определять количество и активность факторов in vitro, однако не объясняет реального положения вещей, которое связано с пространственной локализацией и функционированием плазменных факторов in vivo.
ИНТЕГРАЛЬНАЯ СХЕМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА IN VIVO
Современное понимание функционирования системы свертывания крови подразумевает разделение ее на несколько последовательных этапов, которые описывают одновременное функционирование клеточно-молекулярных механизмов в зависимости от пространственной локализации.
Помимо непосредственного воздействия на фибриноген, стимуляции плазменного гемостаза (активация V, VIII и XI факторов), тромбин инициирует работу XIII фактора, стабилизирующего сгусток, противо-свертывающую систему (тромбомодулин, протеин С).
Таким образом, процесс тромбообразования задействует сосудистую стенку, на которой локализуется центр активности, тромбоциты, образующие первичный тромб, плазменный или коагуляционный гемостаз, проходящий, как правило, на мембране поврежденных эндотелиоцитов или активированных тромбоцитов, которые вместе с другими клетками крови образуют вторичный тромб. Процесс формирования сгустка носит лавинообразный характер, молниеносно заполняя весь просвет поврежденного сосуда, однако при этом четко локализуется, не повреждая здоровые кровеносные пути. Это свойство обеспечивается функционированием мощной системы антикоагулянтов, блокирующих каскад свертывания, системы фибринолиза, разрушающей сгусток, элиминацией не задействованных активированных факторов из циркулирующей крови гепатоцитами и системой макрофагов.
СИСТЕМА АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Выделяют первичные антикоагулянты, которые выделяются в кровоток с постоянной скоростью и находятся там независимо от активности свертывающей системы. Они действуют преимущественно на активированные факторы. К первичным (табл. 2, рис. 3) антикоагулянтам относятся ингибитор пути тканевого фактора, АТIII), гепарин, α2-макроглобулин, протеин С, протеин S, тромбомодулин и другие.
Рис. 3. Функции антикоагулянтов (TFPI - ингибитор пути тканевого фактора; АТIII - антитромбин III; протеин Са - активированный протеин С; блокирование активированных факторов свертывания)
Ингибитор пути тканевого фактора избирательно блокирует внешний путь свертывания крови. АТIII является самым сильным физиологическим антикоагулянтом. Он содержится в плазме крови, относится к α2-глобулинам, представляет собой основной кофактор гепарина, с помощью которого ингибирует факторы Xa, IXa, VIIa, XIIa. Помимо этого, АТIII, связываясь с тромбином, образует его неактивный комплекс, останавливая избыточную активацию коагуляционного гемостаза. К α2-глобулинам относится также α2-макроглобулин, с помощью специальных центров связывания подавляющий многие протеолитические ферменты, в том числе тромбин. Другим плазменным антикоагулянтом является α1-антитрипсин, который инактивирует и тромбин, и комплекс XIa + IXa.
Следующей важнейшей системой плазменных антикоагулянтов считается система протеина С. Активная форма протеина С образуется при участии тромбина и взаимодействии с тромбомодулином и протеином S, основная ее функция связана с подавлением VIIIa и Va факторов свертывания крови.
Другая группа противосвертывающих элементов образуется в процессе гемокоагуляции и фибринолиза (вторичные антикоагулянты, табл. 3). К ним относят антитромбин I (фибрин), продукты деградации фибрина (ПДФ), антитромбин IX, дезактивированные факторы Vа и и другие. Такая система взаимодействующих первичных и вторичных антикоагулянтов позволяет обеспечивать непрерывную профилактику избыточного тромбообразования, резко увеличивая свое воздействие при росте массы сгустка.
D-димер - это продукт распада фибрина, содержит два соединяющихся D-фрагмента белка фибриногена, отражает процесс фибринолиза. Тест необходим при подозрении на тромботические нарушения: отсутствие высоких цифр содержания этого маркера практически исключает тромбоз, повышение может свидетельствовать как о тромбозе [используется для исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)], так и о других возможных причинах [синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)]. Количество D-димеров может быть повышено при беременности, обычно оно постепенно нарастает к III триместру. До недавнего времени высокие показатели считались признаком угрозы развития тромботических осложнений при беременности, однако исследования последних лет показали, что четкой связи между уровнем D-димера и патологией беременности нет. D-димер в норме в III триместре может быть в несколько раз выше, чем до беременности.
ПДФ сами по себе являются мощным противосвертывающим фактором, они блокируют активацию фибриногена, препятствуют полимеризации фибрина, нарушают адгезию и агрегацию тромбоцитов.
СИСТЕМА ФИБРИНОЛИЗА
По мере локализации патологического очага, механического восстановления целостности стенки сосуда возникает необходимость в разрушении избыточной массы тромба для формирования нормального кровотока. Этот этап гемостаза называется фибринолизом, который проходит с участием системы плазмина. Схема регуляции фибринолиза представлена на рис. 4.
Активация плазминогена происходит одновременно с образованием фибрина, аналогично механизмам коагуляционного гемостаза. Разрушение тромба может инициироваться как по внешнему контактному пути (при повреждении тканей и попадании детрита в кровь, выходе тканевого активатора плазминогена), по внутреннему пути (за счет урокиназы), так и за счет фактора XIIa, находящегося в контакте с фибрином.
Основным механизмом фибринолиза является образование плазмина, который расщепляет фибрин, фибриноген, VIII и V факторы свертывания. Этот процесс ингибируется α2-антиплазмином и системой ингибиторов активации плазминогена-1 и -2 (PAI-1, PAI-2), ингибитором фибринолиза (TAFI), активируемым тромбином.
После остановки кровотечения, формирования ограниченного в пространстве оптимального по размерам сгустка активируется система репарации стенки сосуда, которая связана с выбросом из тромбоцитов фактора роста.
Рис. 4. Схема функционирования системы фибринолиза
Таким образом, гемостаз является сложным адаптационным механизмом, представленным множеством вазоактивных, про- и антикоагулянтных факторов, сосудистых, клеточных и плазменных молекул, постоянно взаимодействующих между собой и обеспечивающих по мере необходимости строго локализованный в пространстве и времени процесс тромбообразования (рис. 5).
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 546; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!