Кандидата на участие в молодежной международной смене
«Астрахань – Зиген»
Ф.И.О. полностью___________________________________________________________________________________
Дата рождения_________________________________________ полных лет __________________________________
Домашний адрес_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны_______________________________________________________________________________
E-mail:______________________________________________________________________________________________
Паспорт серия____________ № __________________ выдан ________________________________________________
_____________________________________________________________ «_____» _______________ ______________ г.
Заграничный паспорт: Ф.И. (на латинском)______________________________ № ____________________________,
выдан _____________________________________________________________ «__» ___________________________ г.
Дата окончания действия ____________________________________________________________________________
Место учебы(образовательная организация, факультет, курс, класс)_________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Наличие места проживания (со всеми условиями) для приема участника от ФРГ___________________________
____________________________________________________________________________________________________
Участие в олимпиадах, конкурсах (название полностью) с указанием статуса (победитель, лауреат,
дипломант, участник)__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Участие в международных сменах, молодежных обменах (где, когда)________________________________________
|
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Опыт участия в общественной жизни Астрахани (в каких мероприятиях, когда, в качестве кого) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Опыт разработки и организации молодежных проектов (каких, когда, где)__________________________
_____________________________________________________________________________________________
Увлечения ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Отношение к алкоголю________________________________________________________________________
Отношение к курению ________________________________________________________________________
Отношение к наркотикам _____________________________________________________________________
Знание иностранных языков___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Напишите три качества личности, характеризующих вас с положительной стороны
1. ______________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________
Напишите три качества личности, характеризующих вас с отрицательной стороны
|
|
1. ______________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________
Закончите предложения:
Своих сверстников в Германии я могу научить_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Я сам хочу научиться___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Для этого я готов ______________________________________________________________________________
Подпись участника ________________________ расшифровка /___________________________________/
Приложение № 2
к Положению
Согласие на обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
место регистрации____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
наименование документа, удостоверяющего личность______________________________________
серия ________________ номер _______________________ кем выдан____________________ __________________________________________________________________________________________________________дата выдачи _______________________ выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) государственным бюджетным учреждением Астраханской области «Дирекция молодежных программ и проектов», расположенному по адресу: 414000 г. Астрахань, ул. Кирова, дом 19 (далее - оператор) в целях участия в конкурсном отборе участников молодежной международной смены «Астрахань – Зиген» (далее – конкурсный отбор) и оформления всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения конкурсного отбора, а также последующих мероприятий, сопряженных с конкурсным отбором, (формирование делегации, предоставление документов участников для: оформления приглашения принимающей организации в Германии, оформления визы, групповой покупки билетов, оформления медицинской страховки, действительной для все стран Европейского союза и т.д.) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с момента подписания настоящего согласия и до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.
|
|
|
|
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
____________
(дата)
_________________________ /________________________________________/
(подпись) (ФИО)
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего
Я,________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.)
проживающий (ая) по адресу___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________,
место регистрации____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
наименование документа, удостоверяющего личность______________________________________
серия __________ номер ____________________ кем выдан_________________________________ ____________________________________________________________________________________
дата выдачи __________________________, выражаю свое согласие на обработку персональных данных______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, дата рождения, документ-основание)
чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) государственным бюджетным учреждением Астраханской области «Дирекция молодежных программ и проектов», расположенному по адресу: 414000 г. Астрахань, ул. Кирова, дом 19 ( далее – оператор), в целях участия в конкурсном отборе участников молодежной международной смены «Астрахань – Зиген» (далее – конкурсный отбор) и оформления всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения конкурсного отбора, а также последующих мероприятий, сопряженных с конкурсным отбором , (формирование делегации, предоставление документов участников для: оформления приглашения принимающей организации в Германии, оформления визы, групповой покупки билетов, оформления медицинской страховки, действительной для все стран Европейского союза и т.д.) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с персональными данными личности, официальным представителем которой я являюсь, с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с момента подписания настоящего согласия до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленными оператором.
Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных моих и персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
______________
(дата)
_________________________________ /________________________________/
(подпись представителя несовершеннолетнего, фамилия, имя, отчество)
Приложение № 3
к Положению
Состав конкурсной комиссии по отбору участниковмолодежной международной смены «Астрахань – Зиген»
Председатель комиссии: | С.В. Сергеева | Заместитель директора по основной деятельности |
Секретарь комиссии: | С.А. Ивлев | Ведущий специалист отдела реализации проектной деятельности |
Члены комиссии: | Р.С. Гайнуллин | Руководитель агентства по делам молодежи Астраханской области |
Е.П. Саблина | Заместитель директора ГБУ АО «ДМПП» | |
З.М. Салаватова | Заместитель начальника отдела по социальной поддержке молодежи | |
Н.Р. Петурова | Начальник отдела кадров ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения РФ (г. Астрахань) | |
Приложение № 4
к Положению
Оценочный лист
№ | Фамилия Имя кандидата | Положительная характеристика с места учебы (да/нет) | Наличие места проживания (со всеми условиями) для приема участника от ФРГ (да/нет) | Знание английского или немецкого языка на уровне разговорного (по 5-бальной шкале) | Актуальность социального или творческого проекта (по 5-бальной шкале) | Достижения и участие в общественных мероприятиях (по 5-бальной шкале) | Общий балл | Примечания |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 | ||||||||
6 | ||||||||
7 | ||||||||
8 | ||||||||
9 | ||||||||
10 | ||||||||
11 | ||||||||
12 | ||||||||
13 | ||||||||
14 | ||||||||
15 | ||||||||
16 | ||||||||
17 | ||||||||
18 | ||||||||
19 | ||||||||
20 | ||||||||
21 | ||||||||
22 |
Член комиссии ___________________________________________________________
(ФИО, подпись, дата)
Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!