Общие принципы лечения аритмий

Федеральное государственное бюджетное образовательное

Учреждение высшего образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Утверждаю

зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

« » 2018 г.

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

6 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

 

 

ТЕМА 6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

 

 

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

« » 2018 г.

Протокол №

 

Методическая разработка составлена

доц., к.м.н. Знаменской И.А.

асс. Агибовой Н.Е.

 

 

г. Ставрополь, 2018

Цель занятия:

овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики различных форм нарушений сердечного ритма, изучить дифференциально-диагностические признаки различных форм нарушений сердечного ритма и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

 

Формируемые компетенции

Коды и содержание компетенций	Планируемые результаты обучения
	Знать	Уметь	Владеть навыками
Общекультурные компетенции
ОК-1- способность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу	1.Знать основные научные понятия	1.Уметь самостоятельно анализировать изучаемые аспекты терапии 2.Уметь обобщать и интегрировать полученные знания в практическую деятельность	1.Владеть навыками изложения самостоятельной точки зрения, анализа и логического мышления
Общепрофессиональные компетенции
ОПК-5 – способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок	1. Знать и понимать необходимость получения устойчивых профессиональных навыков для успешной профессиональной деятельности	1. Уметь оценивать и определять свои потребности, необходимые для продолжения обучения и выполнения профессиональной деятельности	2. Владеть навыками изложения самостоятельной точки зрения, анализа и логического мышления
ОПК-6– готовность к ведению медицинской документации	1.Знать ведение типовой учетно-отчетной документации в медицинских организациях	1.Уметь заполнять историю болезни, амбулаторную карту пациента, выписывать рецепт	1.Владеть правильным ведением медицинской документации
ОПК-8- готовность к медицинскому применению лекарственных препаратов и иных веществ и их комбинаций при решении профессиональных задач	1.Знать современные методы медикаментозного лечения при заболеваниях с позиций доказательной медицины.	1.Уметь разработать план этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения больного с учетом формы и течения болезни; 2.Уметь подобрать и назначить адекватную лекарственную терапию согласно принципов доказательной медицины; 3.Уметь определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения	1.Владеть стандартами оказания медицинской помощи при различных терапевтических заболеваниях
Профессиональные компетенции
ПК-5 – готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания	1.Знать современные методы клинического. лабораторного, инструментального обследования больных	1.Уметь определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента. 2.Уметь наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни для уточнения диагноза и получения достоверных результатов	1.Владеть интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики
ПК-6 – способность к определению у пациента основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ)	1. Знать структурные и функциональные основы болезней и патологических процессов, причины, основные механизмы развития и исходов типовых патологических процессов, нарушений функций органов и систем	1. Уметь оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи	1.Владеть алгоритмом развернутого клинического диагноза
ПК-8 – способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами	1.Знать клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения наиболее часто встречающихся заболеваний и состояний у взрослого населения; 2.Знать методы обследования и терапии больных при конкретных нозологических формах с учетом круга дифференцируемых заболеваний	1.Уметь планировать, анализировать и оценивать качество медицинской помощи, состояние здоровья населения и влияние на него различных факторов 2. Уметь разработать план ведения пациентов с различными нозологическими формами	1.Владеть принципами выбора тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами
ПК-10 – готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи	1.Знать современные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения при острых и /или обострении хронических заболеваний внутренних органов с позиций доказательной медицины. 2. Знать организацию и проведение реабилитационных мероприятий при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний	1. Уметь разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить стандартную лекарственную терапию согласно принципам доказательной медицины, 2.Уметь использовать методы немедикаментозного лечения (физиотерапия, ЛФК и т.д.), провести реабилитационные мероприятия	1.Владеть стандартами оказания медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний
ПК-20- готовность к анализу и публичному представлению медицинской информации на основе доказательной медицины	1.Знать основы и принципы доказательной медицины, 2. Знать основы работы с медицинскими поисковыми системами, основы использования и работы с источниками научно-практической медицинской информацией	1.Уметь анализировать полученную медицинскую информацию, систематизировать и презентовать медицинскую информацию на основе доказательной медицины	1.Владеть навыками анализа и публичного представления медицинской информации на основе доказательной медицины
ПК-22 – готовность к участию во внедрении новых методов и методик, направленных на охрану здоровья граждан	1.Знать принципы использования статистических показателей при оценке состояния здоровья населения и деятельности медицинских организаций; 2.Знать новые методы и методики диагностики и лечения терапевтических заболеваний, протекающих в типичной форме у различных возрастных групп	1.Уметь анализировать качество медицинской помощи и использовать новые методы диагностики и лечения терапевтических больных	1.Владеть навыками аргументации и внедрения новых методов и методик, направленных на охрану здоровья граждан

Учебные вопросы:

- принципы дифференцированной терапии нарушений сердечного ритма.

- основные группы антиаритмических препаратов.

- неотложная терапия пароксизмальной тахикардии.

- неотложная терапия пароксизмальной фибрилляции и трепетания предсердий.

- неотложная терапия фибрилляции желудочков.

- электроимпульсная терапия.

Материально-техническое обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы электрокардиограмм;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

 

 

Теоретическая часть (аннотация)

На догоспитальном этапе целесообразно разделить все нарушения ритма на требующие неотложную терапию и не требующие.

Нарушения ритма требующие неотложной терапии:

§ пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;

§ пароксизмальное мерцание, трепетание предсердий;

§ желудочковая тахикардия (в т.ч. “пируэтная”);

§ желудочковая экстрасистолия в острейшей стадии инфаркта миокарда;

§ брадиаритмии с развитием приступов Морганьи-Эдемса-Стокса.

 

Нарушения ритма и проводимости, не требующие неотложной терапии:

§ синусовые тахикардия, брадикардия и аритмия;

§ постоянная форма мерцания и трепетания предсердий без признаков сердечной декомпенсации;

§ экстрасистолия;

При анализе клинической картины пароксизмальных нарушений сердечного ритма врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы:

1) Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы? Необходимо выяснить возможную причину аритмии.

2) Какие лекарственные средства пациент принимал в последнее время? Некоторые лекарственные средства провоцируют нарушения ритма и проводимости – антиаритмики, диуретики, холиноблокаторы и т.д. Кроме того, при проведении неотложной терапии необходимо учитывать взаимодействие антиаритмиков с другими лекарственными средствами. Имеет значение эффективность использованных ранее препаратов.

3) Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца? Аритмии, субъективно не ощущаемые, нередко не нуждаются в неотложной терапии; отсутствие ощущений, напротив, затрудняет определение давности аритмии. Уточнение характера сердцебиения позволяет до проведения ЭКГ ориентировочно оценить вид нарушений ритма – экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.д.

4) Как давно возникло ощущение сердцебиения? От длительности существования аритмии зависит, в частности, тактика оказания помощи при мерцательной аритмии.

5) Не было ли обмороков, удушья, боли в области сердца?
Необходимо выявить возможные осложнения аритмии.

6) Были ли подобные пароксизмы ранее? Если да, то чем они купировались.
Нередко больные сами знают, какой из антиаритмиков помогает им эффективнее. Кроме того, иногда по эффективности антиаритмика можно определить вид нарушений ритма – например, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин – при желудочковой тахикардии.

Общие принципы лечения аритмий

· В большинстве случаев аритмия является следствием основного заболевания (вторична) и, поэтому, лечение основного заболевания может способствовать лечению нарушения ритма. Например: тиреотоксикоз при фибрилляции предсердий или ишемическая болезнь сердца при желудочковой экстраситолии.

· Большинство аритмий сопровождается психосоматическими расстройствами, которые требуют проведения психокоррекции. При недостаточности немедикаментозных мероприятий наиболее эффективны алпразолам и современные антидепрессанты.

· Определенного успеха в лечении аритмий позволяет добиться метаболическая терапия. Однако, препараты первого поколения (рибоксин, инозие, оротат калия) – крайне низко эффективны. Более предпочтительны современные препараты (неотон, эспалипон, триметазидин, солкосерил, актовегин).

Классификация антиаритмических средств

1. Классификация E.Vaughan-Williams (1969):

1 класс – средства, действующие на натриевые каналы.

1А – удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).

1B – укорачивают реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид).

1C – практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).

2 класс – бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).

3 класс – средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий).

4 класс – блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

2. Классификация Сицилианского гамбита (1994):

Основная идея классификации – подбор препарата каждому конкретному больному индивидуально, с учетом всех особенностей того или иного лекарства. Классификация создавалась не для заучивания, ее применение упрощается с использованием компьютера. Состоит она из двух таблиц. По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять. По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты.

3. Препараты, не вошедшие в классификацию, но обладающие антиаритмическими свойствами

· холинолитики (атропин, препараты красавки) – используют для увеличения ЧСС при брадикардиях, особенно велико их значение в лечении вегетативных дисфункций синусового узла;

· сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) – традиционные средства урежения сердечного ритма;

· аденозин (АТФ) – препарат для купирования реципрокных тахиаритмий;

· электролиты (растворы калия, магния, пероральные препараты калия и магния) – препараты калия обладают урезающим действием. Действуя на патогенетические механизмы, электролиты способствуют нормализации ритма сердца;

· дигидропиридиновые кальциевые блокаторы (нифедипин, нифедипин SR, амлодипин, фелодипин, лацидипин) – успешно применяются для лечения брадизависимых аритмий, поскольку приводят к умеренному увеличению ЧСС;

· ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, квинаприл, лизиноприл) – доказан положительный эффект при желудочковых нарушениях ритма

· препараты омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (омакор) – доказана эффективность в снижении желудочковых аритмий при ИБС.

Лечение экстрасистолии

Необходимость лечения экстрасистолии выясняется после выявления этиологии, оценки состояния больного, особенностей гемодинамики, а также после уточнения локализации и частоты экстрасистолии.

При редкой экстрасистолии у молодых здоровых людей в противоаритмическом лечении нет необходимости. Такой подход может быть использован и в случаях других доброкачественных экстрасистолах, при которых достаточным оказывается назначение успокаивающих средств.

Лицам, страдающим функциональной экстрасистолией гиперадренергической природы, рекомендуют упорядочить трудовой режим, нормализовать сон, избегать, по возможности, неблагоприятного психоэмоционального напряжения. Следует порекомендовать ограничение крепкого чая и кофе, острых блюд, пряностей. Среди лекарственных препаратов наиболее эффективны β-адреноблокаторы. Можно использовать анатгонисты кальция группы верапамила. Перечисленные препараты можно сочетать с назначением настоя из корня валерианы, валокардина, препаратов боярышника и пустырника.

Экстрасистолия, возникающая на фоне клинических проявлений повышенного тонуса парасимпатической нервной системы и брадикардии, может купироваться препаратами, обладающими симпатомиметическими, холинометическими эффектами. Замечено положительное влияние бетастимулятора оксифедрина или препарата красавки (атропин, «Белласпон», «Беллатаминал»). Иногда в таких случаях можно получить эффект при использовании трициклических антидепрессантов, приема кофе или кофеинсодержащих препаратов.

В неотложном порядке необходимо лечить экстрасистолию при остром инфаркте миокарда, миокардите, при наличии интоксикации сердечными гликозидами, гипокалиемии или воздействия наркотических средств. Обязательно осуществляется лечение экстрасистолии при различных формах ИБС у больных, с установленными в прошлом эпизодами мерцания или фибрилляции желудочков, после операций на сердце или при установленном искусственном водителе ритма. Устранять следует экстрасистолы любой этиологии, если они полифокусные, частые, групповые или возникают у больных с синдромом WPW. При лечении экстрасистолии важно также устранять нарушения кислотно-щелочного равновесия, корригировать электролитный дисбаланс, регулировать уровень АД, лечить сердечную недостаточность и ИБС.

При остром инфаркте миокарда и миокардитах желудочковые экстрасистолы устраняются назначением лидокаина или тримекаина 40-120 мг внутривенно в течение 2-3 минут с последующим капельным введением препаратов со скоростью 1-2 мг в мин. В других случаях причин желудочковой экстрасистолии следует отдавать предпочтение амиодарону (кордарону), который назначают вначале в дозе 800 мг в сутки (в два-три приема) с последующим понижением дозы на 200 мг каждые три-четыре дня с переходом на поддерживающую дозу 200-400 мг в сутки. Необходимо также отметить и эффективность при экстрасистолии этмозина 600-800 мг в сутки, этацизина от 150 до 300 мг в сутки, а также аллапинина по 100 мг в сутки.

Необходимо отметить, что многие противоаритмические препараты утрачивают свою силу на фоне гипокалиемиии. В целях поддержания достаточного уровня ионов калия организме назначают аспаркам (панангин) по 1-2 драже три раза в сутки, хлорид калия по 4 г в день в растворах воды или фруктового сока.

Действие антиаритмического препарата считается эффективным, если он устраняет приблизительно 75-80% регистрируемых экстрасистол.

---

Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 806; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!