КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими за-

болеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового пе-

риода. Значительно реже кровотечение из половых путей женщины бывает

связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. У гинекологических

больных кровотечение может быть связано с различными функциональными и

органическими заболеваниями половых "органов. Различают циклические и

ациклические кровотечения. Для первых (меноррагий) характерны циклически

появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше

5-6 дней) и более обильные (кровопотери более 50-100 мл) в отличие от

нормальной менструации. Ациклические кровотечения возникают между

менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить цик-

личность кровотечений, поэтому больные теряют представление о менстру-

альном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неоп-

ределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.

Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме матки,

эндометриозе. При этих заболеваниях изменяется сократительная способ-

ность матки, что и обусловливает усиление и удлинение менструального

кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела мат-

ки. Иногда циклические кровотечения могут быть симптомом заболеваний

других систем (болень Верльгофа, сердечно-сосудистые заболевания, болез-

ни печени, щитовидной железы и др.).

Симптомы. Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение коли-

чества теряемой крови. В результате рецидивов таких кровотечений может

развиться постгеморрагическая анемия (см.). Наряду с меноррагией-отмеча-

ются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.

Диагноз. При остром эндометрите у больной может быть повышение темпе-

ратуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого

воспалительного процесса находят несколько увеличенную и болезненную

матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки (сальпи-

ногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной реакции

и редко сопровождается болевым симптомом. При хроническом эндометрите

матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безбо-

лезненная или слабочувствительная при пальпации. Характерными чертами

заболевания является связь с осложненным течением послеабортного (чаще)

или послеродового (реже) периода.

При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жало-

ваться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого пу-

зыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов.

Подслизистая (субмукозная) мимома матки сопровождается не только цикли-

ческими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании

находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую по-

верхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При суб-

мукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.

Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий,

но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея). Альгодис-

менорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании вы-

является увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к возникно-

вению меноррагии, но не сопровождается в отличие от эндометриоза тела

матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение ее

размеров (до 8-10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверх-

ность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз мат-

ки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.

Кровотечения типа метроррагии чаще всего бывают  дисфункционального

характера, реже они связаны с органическими поражениями матки (рак тела,

рак шейки) или яичников (экстрогенпродуцирующие опухоли).

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с экстраге-

нитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах,

а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла: гипо-

таламус - гипофиз - яичники - матка. Чаще всего нарушения функционально-

го характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла (гипотала-

мус и гипофиз). ДМК - полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза

ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного харак-

тера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК яв-

ляются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках -

атрезии и персистенции фолликула. При атрезии фолликулы развиваются в

течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого

отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием кото-

рого совершаются секреторные превращения эндометрия и возникает

менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эст-

рогенов. В противоположность этому персистенция характеризуется дли-

тельным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстро-

генных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и разви-

тия желтого тела. В патологически разросшемся под влиянием экстрогенов

эндометрии возникают сосудистые нарушения, приводящие к некротическим

изменениям слизистой оболочки; разросшийся эндометрий начинает оттор-

гаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным

кровотечением. Перед возникновением кровотечения наблюдается задержка

менструаций на 2 нед и более.

ДМК возникают в различные возрастные периоды жизни женщины: в период

становления менструальной функции (ювениальные кровотечения) в детород-

ный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).

Симптомы. Возникновению кровотечения обычно предшествуют временная

аменорея длительностью от нескольких недель до 1-3 мес. На фоне задержки

менструаций появляется кровотечение. Оно может быть обильным или скуд-

ным, относительно коротким (10-14 дней) или очень длительным (1-2 мес).

Для ДМК типично отсутствие боли при кровотечении. Длительное кровотече-

ние, особенно рецидивирующего характера, приводит к развитию вторичной

анемии. Особенно часто анемия возникает при ювенильных кровотечениях у

девочек с чертами инфантилизма.

Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситу-

ации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов и др.),

наличии характерных задержек менструаций с последующим возникновением

длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят небольшое

увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кис-

тозное изменение одного или двух яичников.

Дифференциальная диагностика ДМК в значительной степени зависит от

возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится дифференцировать

от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей опухоли

яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК следует

отличать от кровотечения в связи с начавшимся или неполным самопроиз-

вольным абортом, внематочной беременностью (см.), пузырным заносом, хо-

рионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела матки. В

пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шей-

ки и тела матки, мимоы матки, эстрогенпродуцирующей опухоли яичника

(гранулезоклеточная опухоль, текома).

Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на тром-

боциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников опреде-

ляют при влагалищном исследовании, а также при использовании эндоскопи-

ческих (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самоп-

роизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую

шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность ха-

рактеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего крово-

течения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой болезнен-

ностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на основании ее

увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консис-

тенции. Для диагностики подслизистой мимоы используют в условиях стацио-

нара дополнительные методы исследования (гистероскопия, гистерогрфия,

ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают при осмотре

больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на ос-

новании данных выскабливания матки. Пузырный занос и хорионэпителиома

встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими за-

болеваниями не имеет большого практического значения.

Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстра-

генитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят

сокращающие матку средства. При небольшом кровотечении ограничиваются

введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят паренте-

рально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 - 2 раза в день.

Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл 0,02% раствора). При

введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется,

что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина

сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно с

точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое

время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном миомой

матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры мат-

ки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и

некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие

матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2-3 раза в день, эргометрина

малеат по 0,2г 2-3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти пре-

параты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят

викасол (1-2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 10%

раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50-100 мл 5% раствора

внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из

расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в

сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не

остановить кровотечение полностью. Наряду с медикаментозной терапией

применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20-30 мин с перерыва-

ми).

При ДМК симптоматическая терапия, описанная выше, обычно или не дает

выраженного положительного результата, или вызывает временный кровооста-

навливающий эффект. Поэтому сразу же после госпитализации или при вынуж-

денной задержке с госпитализацией наряду с введением сокращающих матку

средств и препаратов, повышающих свертываемость крови, необходимо начать

применение гормонального гемостаза. У больных с ювениальными маточными

кровотечениями остановку кровотечения начинают сразу с гормонального ге-

мостаза. В детородном возрасте к этому методу лечения обычно прибегают

только после того, когда убеждаются в отсутствии предрака или рака эндо-

метрия (необходимость предварительного диагностического выскабливания!).

В период пременопаузы остановку ДМК во всех случаях начинают с произ-

водства диагностического раздельного (тела и канала шейки) выскабливания

слизистой оболочки матки. Если же такое вмешательство было предпринято

сравнительно недавно, то при исключении рака эндометрия можно начать в

порядке оказания неотложной помощи остановку кровотечения с помощью гор-

мональных препаратов.

Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: 0,1% раствор эст-

радиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 2-3 и или этинилэстра-

диол (микрофоллин) по 0,05 мг каждые 2-3 и (tie более 5 таблеток в сут-

ки). Обычно гемостаз наступает в течение первых 2 сут. Затем дозы эстро-

генов постепенно уменьшают и вводят их еще в течение 10-15 дней. Комби-

нированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, ноновлон) назначают

с целью гемостаза по 4-5 таблеток в день с интервалами 2-3 ч. Обычно

кровотечение прекращается через 24-48 ч от начала лечения. Затем коли-

чество таблеток постепенно снижают (по одной в день) до назначения

только одной таблетки в день. Общий курс терапии 21 день. Гемостаз с ис-

пользованием чистых гестагенов (норколут, прогестерон) применяют реже

из-за опасности усиления кровотечения в первые дни лечения, что опасно у

анемизированных больных.

При профузном кровотечении вследствие запущенного рака шейки матки

иногда при оказании неотложной помощи приходится прибегать к тугой там-

понаде влагалища (см.).

Госпитализация. Вне зависимости от причины маточного кровотечения при

обильном кровотечении больную необходимо срочно госпитализировать в  ги-

некологическое отделение. При профузном кровотечении транспортировку

осуществляют на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным

концом.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Кровотечения из половых

путей женщины могут встретиться как в первой, так и во второй половине

беременности. Причины этих кровотечений различны.

В первой половине беременности кровотечения в основном обусловлены

самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из мат-

ки бывают связаны с внематочной беременностью (см.), а также с развитием

трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).

Симптомы. Самопроизвольный аборт сопровождается появлением кровянис-

тых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависи-

мости от стадий развития аборта.

При угрожающем аборте больная жалуется в основном на тяжесть внизу

живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти явления сочетаются

со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищном

исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая, легко возбудимая,

по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся самопро-

извольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из вла-

галища и более интенсивными схваткообразными болями внизу живота. При

влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный ма-

точный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.

Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития самопроиз-

вольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и

изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значи-

тельным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раск-

рытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаружи-

вают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше

срока беременности.

Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйца

и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка не может сокра-

титься. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным кровотече-

нием. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки мат-

ки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполага-

емого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождает-

ся изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого крово-

течение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота

почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца, матка значи-

тельно меньше срока беременности, плотная.

При присоединении инфекции развивается инфицированный выкидыш (чаще

всего неполный). Клиническая картина характеризуется кровотечением,

болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины

крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли инфекция

ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого

органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При ослож-

ненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, ко-

торые удается пальпировать при влагалищном исследовании.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные со всеми формами самопро-

извольных абортов подлежат срочной госпитализации. При наличии профузно-

го кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести пальцевое уда-

ление остатков плодного яйца (см.). Для сокращения матки при аборте в

ходу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и сокра-

щающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение препа-

ратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и др.) противопоказано

из-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно вызывать  спазм

ее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и установ-

лением наличия или отсутствия инфекции. При угрожающем и начавшемся

аборте используют средства, направленные на сохранение беременности. При

аборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалению

остатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной анти-

бактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии. Выскабливание

матки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотече-

ние).

Кровотечения во второй половине беременности и во время родов обус-

ловлены в основном неправильным расположением плаценты (предлежание пла-

центы), ее преждевременном отделением от стенок матки (преждевременная

отслойка нормально расположенной плаценты), задержкой плаценты или ее

частей в матке, а также частичным приращением плаценты. Выраженность

кровотечения бывает различной - от мажущихся выделений до профузного

кровотечения.

Симптомы. Для предлежания плаценты характерно появление кровянистых

выделений из половых путей в конце оеременности или в начале родов. Кро-

вотечение безболезненное, что весьма типично для этой патологии. При на-

ружном акушерском исследовании обнаруживается высокое расположение пред-

лежащей части. При значительном кровотечении у плода быстро возникают

признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений, глухие

и аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная. Влагалищное

исследование для уточнения диагноза вне родильного стационара абсолютно

противопоказано изза опасности возникновения профузного кровотечения!

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, если

она происходит на значительном протяжении, женщина жалуется на боль в

животе и напряжение матки. Из наружных половых путей появляется кровь,

однако степень наружного кровотечения не соответствует анемизации

больной, так как значительная часть крови скапливается между маткой и

плацентой (ретроплацентарная гематома). Иногда наружного кровотечения

может и не быть. При наружном акушерском исследовании матка напряженная

и болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстро

нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная отслойка пла-

центы быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов, нитевидный

частый пульс, снижение АД).

Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с нарушением

отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 мин

после рождения ребенка происходит отделене плаценты от стенок матки и

рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей - в

среднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери 250 мл

крови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.

При возникновении кровотечения в третьем периоде родов прежде всего

следует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. На-

иболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше лона,

производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стен-

ку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед отде-

лился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавлива-

нии рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки  от-

делился неполностью. В зависимости от того, отделился или не отделился

послед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различ-

ным.

Неотложная помощь и госпитализация. При предлежании плаценты и воз-

никновении кровотечения больную необходимо срочно госпитализировать в

родильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диаг-

ноза производят только при наличии развернутой операционной! При преж-

девременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также не-

обходимо срочно доставить в родильный дом.

При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии по-

ложительных признаков отделения последа женщине бследует предложить по-

мочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самосто-

ятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа его внима-

тельно осматривают. Если дольки плаценты целы, то производят наружный

массаж матки. При неполностью отделившемся последе (признаки отделения

последа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать ник-

паких манипуляций для отделения и выделения последа, так как это может

привести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует дос-

тавить в родильный дом.

Во всех случаях возникновения кровотечения во время беременности и

родов во время транспортировки больной надо вводить кардиотонические

препараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и разви-

тии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.

Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно возникает в первые

часы после родов и в основном обусловлено недостаточной сократительной

активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяже-

ния матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.), инфантилизм, пред-

шествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия опухо-

лей (миома).

Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко начинается в третьем

периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В дру-

гих случаях кровотечение возникает при неосложненном течении третьего

периода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из поло-

вых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в

ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями. Вытекающая кровь

образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-

ногенемического.

Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения

в раннем послеродовом периоде, связанного с разрывом шейки матки или

стенок влагалища. При разрыве шейки матки или стенки влагалища кровь

алого цвета, тонус матки остается хорошим.

Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое кровотечение

возникло при домашних родах, то следует выпустить мочу через катетер

(если женщина самостоятельно не мочится), ввести сокращающие матку

средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл

40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвести

наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае

продолжающегося кровотечения до прибытия машины скорой помощи прижать

аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и убе-

диться в его целости.

После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс мероп-

риятий по остановке кровотечения и возмещению кровопотери. Для этого

производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или закис-

но-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), про-

должают введение сокращающих матку средств (преимущественно внутривенно

через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий, нап-

равленных на возмещение кровопотери (переливание крови и кровезамените-

лей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно важных

органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко ос-

ложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят фибриноген (6-8 г

внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-

пельно), производят переливание теплой донорской крови.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. Кровотечения могут

возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно та-

кое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате

падения, удара и т.п.

Симптомы. При разрыве девственной плевы больная жалуется на кровоте-

чение из половых путей и боль в области входа во влагалище. При осмотре

преддверия влагалица отмечается отек тканей и кровотечение из надорван-

ной девственной плевы. При ушибах и повреждениях наружных половых орга-

нов наружное кровотечение чаще всего возникает в связи с повреждением

области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое пов-

реждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых

органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная жалуется

на распирающую боль и невозможность сидеть.

Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на об-

ласть наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты (1 мл

50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На

наружные половые органы накладывают давящую повязку, реже приходится

прибегать к тампонаде влагалища.

Госпитализация. При  сильном кровотечении из глубокого разрыва

девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме

наружных половых органов с повреждением окружающих тканей необходима

госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение.

КРОВОТОЧИВОСТЬ МНОЖЕСТВЕННАЯ

Кровоизлияния и кровотечения разной локализации, развивающиеся однов-

ременно, могут быть связаны либо с множественной травматизацией (мно-

жественные ушибы, переломы и т.д.), либо с нарушениями в системе гемос-

таза - свертываемости крови, функции тромбоцитов, поражением микрососу-

дов (системные васкулиты, авитаминоз С, телеангиэктазия и др.) Нарушения

в системе гемостаза могут быть наследственными (наиболее частые формы -

гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии) частые формы -

гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии) и приобретенными.

Среди приобретенных форм преобладает кровоточивость, связанная с иммун-

ными тромбоцитопениями (уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже

5,0х109/л), системным микротромбоваскулитом (болезнь Шенлейна - Геноха),

синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (см.),

нарушением синтеза факторов протромбинового комплекса вследствие патоло-

гии печени, механической желтухи, передозировк антикоагулянтов непрямого

действия (дикумарин, пелентан, синкумар, варфарин, фенилин и др.). К

последней группе относится и геморрагическая болезнь новорожденных.

Учитывают давность геморрагической) анамнеза (формы, длящиеся много

лет - с детства, связаны чаще всего с геморрагическими диатезами), се-

мейный геморрагический анамнез (гемофилией болеют только лица мужского

пола, а передатчицами служат женщины, тогда как болезнь Виллебранда и

телеагиэктазия наследуются аутосомно и болеют ими лица обоего пола), а

также тип кровоточивости. Существуют пять типов кровоточивости.

1. Гематомный тип характеризуется обширными, напряженными, очень бо-

лезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под

надкостницу и профузными кровотечениями из мест порезов и других травм,

почечными, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями; особо харак-

терно поражение опорно-двигательного аппарата - дефигурация суставов,

ограничение подвижности в них, атрофия мышц конечностей, хромота и т.д.

Такой тип кровоточивости характерен в основном для гемофилий А и В.

2. Петехиально-синячковый тип характеризуется появлением точечных

кровоизлияний в кожу и "синяков", а иногда и аналогичных кровоизлияний в

полости рта, при незначительных ушибах, в местах давления и трения одеж-

ды, в местах инъекций, при измерении АД (по нижнему краю манжетки и в

локтевом сгибе) и т.д. Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, не

напряжены; могут наблюдаться также спонтанные носовые и менструальные

кровотечения. Часто положительны пробы на ломкость капилляров (щипка,

жгута, баночная, инъекционная) и удлинено время капиллярного кровотече-

ния (проба Дьюка и др.), тогда как время свертывания крови, как правило,

не удлиняется (отличие от  гематомного типа!). Петехиально-синячковая

кровоточивость характерна для тромбоцитопений, качественных дефектов

тромбоцитов, легких форм болезни Виллебранда, гиповитаминоза С, дисфунк-

ций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В связи с вторич-

ной патологией тромбоцитов и их дефицитом она наблюдается также при ост-

рых лейкозах, анемиях апластических (см.), уремии.

3. Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости наблюдается при

дефиците факторов протромбинового комплекса (факторов II, VII, Х и У),

передозировке антикоагулянтов непрямого действия или отравления ими (ве-

дущий лабораторный признак - снижение протромбинового индекса), передо-

зировке гепарина или препаратов фибринолитического действия (стрептоки-

наза и др.), болезни Виллебранда и синдроме дессеминированного внутрисо-

судистого свертывания крови (при этих формах нарушаются все показатели

гемокоагуляции). Для данного типа кровоточивости характерно первона-

чальное появление синячков, а затем гематом (чаще в подкожной и забрю-

шинной клетчатке, нередко с парезом кишечника).

4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется появлением

симметричных геморрагий на воспалительной основе (диаметром до 0,5-1 см)

на нижних конечностях, реже - на верхних и в области нижней части туло-

вища (ягодицы). Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, ост-

рая боль в животе с кишечным кровотечением - меленой (абдоминальная фор-

ма), признаки гломерулонефрита (эритроциты, белок и цилиндры в моче,

отечность лица). Такой тип кровоточивости характерен для геморрагическо-

го васкулита (болезни Шейнлейна - Геноха) и некоторых других системных

васкулитов иммунного или вирусного генеза.

5. Микроангиопатический тип кровоточивости характерен для болезни

Рандю-Ослера и других видов телеангиэктазии. При этом часто обнаружива-

ется семейный (наследственный) тип кровоточивости, у подавляющего

большинства больных болезнь начинается в возрасте старше 610 лет с пов-

торяющихся, подчас весьма упорных носовых кровотечений (нередко дли-

тельно из одной и той же ноздри); возможна кровавая рвота (цвета кофей-

ной гущи) как вследствие заглатывания крови, так и из-за частого образо-

вания ангиом и артериовенозных фистул в слизистой оболочке желудка. Та-

кие же ангиомы могут образовываться в легких, почках, мозге и других ор-

ганах. Выявление на коже, в области губ и на слизистых оболочках узлова-

тых или паукообразных мелких ангиом и артериовенозных фистул в слизистой

оболочке желудка. Такие же ангиомы могут образовываться в легких, поч-

ках, мозге и других органах. Выявление на коже, в области губ и на сли-

зистых оболочках узловатых или паукообразных мелких ангиом повзоляет

ставить диагноз. Но возможен и вторичный ангиоматоз вследствие эндокрин-

ных расстройств при циррозах печени и других заболеваниях.

Неотложная помощь. При гематомном типе кровоточивости (гемофилии) -

остановка кровотечения локальными воздействиями, внутривенное введение

антигемофильной плазмы (10 мл/кг). Если известно, что больной страдает

гемофилией А, то можно сразу же вводить криопреципитат (по 10-15 ед/кг).

Такие трансфузии купируют кровотечения и сразу же ослабляют болевой

синдром. Затем производят иммобилизацию (шинирование) пораженной части

тела и больного доставляют для дальнейшего лечения в стационар (гемато-

логическое отделение), где продолжают патогенетическую терапию. Викасол,

препараты кальция и другие антигеморрагические препараты при гемофилии

эффекта не оказывается.

При петехиально-пятнистой кровоточивости, обусловленной тромбоцитопе-

нией или качественными дефектами тромбоцитов, применяют методы локальной

остановки кровотечения (в том числе орошения места кровотечения раство-

ром тромбина, 1% раствором адроксона или охлажденной 5% аминокапроновой

кислотой), внутривенно вводят 2-5 мг/кг преднизолона гемисукцината или

метипреда. Вопрос о дальнейшем консервативном или хирургическом (спле-

нэктомия) лечении после уточнения диагноза решается в стационаре.

При болезни Виллебранда кровотечение купируюгвнутривенным струйным

введением антигемофильной плазмы (до 10 мл/кг) или криопреципитата (5-10

ед/кг).

При профузных маточных кровотечениях вводят внутрь или внутривенно 5%

аминокапроновую кислоту (суточная доза до 8-12 г). При ее неэффективнос-

ти у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями начинают ле-

чение бисекурином, нон-овлоном (по 4-5 таблеток в день и последующим

снижением дозы до одной таблетки в день). Аминокапроновая кислота и син-

тетические эстроген-прогестины противопоказаны при ДВС-синдоме и наличии

анамнестических данных о тромбозах и инфарктах, перенесенных больной ра-

нее.

При дефиците протромбинового комплекса струйно вводят нативную плазму

(по 5-15 мл/кг), препарат ППСБ (концентрат факторов IX, Vll" X, и II) и

внутривенно по 2-5 мл 1% раствора викасола - до повышения протромбиново-

го индекса до субнормальных величин.

При гемораргическом капилляротоксикозе (особенно его абдоминальной

форме) внутривенно вводят гепарин по 300-400 ЕД/кг в сутки (с распреде-

лением на равные дозы в течение суток) и метипред - по 2 мг/кг (или

преднизолон в той же дозе).

Госпитализация срочная при всех видах множественной кровоточивости.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ

НАРУЖНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ  является осложнением ранений

мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, носовых ходов, наружных

половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы

конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. У больных,

страдающих нарушениями свертываемости крови (гемофилия, болезнь Верльго-

фа и т.д.), даже небольшие ранения вызывают большую кровопотерю.

Имеет значение локализация ранения. Даже поверхностные ранения лица и

головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется хорошая васку-

ляризация, а подкожная жировая клетчатка содержит мало жировых долек и

относительно много фиксирующих соединительнотканных перегородок, сопро-

вождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет

калибр сосуда, уровень АД, наличие или отсутствие одежды, обуви.

При травматическом кровотечении нередко наблюдаются общие явления:

обморок (коллапс) и синдром острой кровопотери. Обморок (коллапс) у лиц

с лабильной психикой возникает как ответ на боль, связанную с ранением,

и как реакция на вид и запах крови. Синдром острой кровопотери развива-

ется при массивном и быстром кровотечении, когда больной одномоментно

теряет 250 мл крови и более. Синдром может развиваться также при дли-

тельном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью. Это ха-

рактерно для лиц, находящихся в состоянии глубокого опьянения, а также

для тех случаев, когда пострадавший перерезает вены с суицидальной

целью. Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно не-

большом кровотечении у раненых, ослабленных соматическими болезнями

(анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасно

у грудных детей, стариков.

Симптомы. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кро-

вотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным, паренхиматоз-

ным, смешанным. Для артериального кровотечения характерно выделение из

раны крови пульсирующей струей. Раны могут локализоваться в области рас-

положения крупных сосудов (рис. 17). При венозном кровотечении кровь бо-

лее темная и обильно выделяется из раны непрерывной струей без тенденции

к самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену. Ка-

пиллярное кровотечение наблюдается при кожно-мышечных ранениях. Кровь

выделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенден-

цию к самостоятельной остановке, количество изливающейся крови зависит

от размера раны.

Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом,

обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на

головокружение и мелькание "мушек" или потемнение перед глазами при

подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый, ма-

лого наполнения, АД понижено, а при быстром излиянии большого количества

крови развивается картина геморрагического шока со стойкой гипотонией.

При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении АД продолжает па-

дать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание вна-

чале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5-8 дыханий в 1 мин):

может наблюдаться периодическое дыхание.

Диагноз наружного кровотечения, когда больной обнажен и можно осмот-

реть все раны, прост. Более сложно определить наличиераневого кровотече-

ния, когда пострадавший найден на улице зимой в оессознательном состоя-

нии. Теплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может и не

быть. При наличии крови на одежде необходимо в машине скорой помощи

снять верхнюю одежду (пальто) и тщательно осмотреть пострадавшего для

обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности конечностей и

туловища. Ошибки возможны при множественных ранениях. Раны на открытых

частях тела сразу привлекают внимание врача, в то время как более опас-

ные раны частей тела, закрытых одеждой, могут остаться незамеченными.

Очень важно определить наличие у пострадавшего сипптомов острой кро-

вопотери независимо от размеров раны. Прежде всего оценивают примерно

количество излившейся крови по объему загрязнения и пропитывания одежды

и бинтовых или импровизированных повязок, наложенных на рану (например,

стандартное вафельное полотенце может впитать до 800 мл крови, а общем

лужи крови диаметром 40 см составляет около 700 мл).

Осматривают лицо больного, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и опреде-

ляют степень их побледнения. Тыльную сторону ладони прикладывают ко лбу

больного, чтобы определить примерно температуру тела (при острой крово-

потере понижена) и влажность кожных покровов (холодный пот). Проверяют

пульс, дыхание и АД. Просят пострадавшего приподнять голову и повернуть

ее из стороны в сторону для выявления головокружения.

При тяжелых травмах диагноз острой наружной кровопотери следует ста-

вить с осторожностью, исключив у пострадавшего травматический шок и ост-

рое внутреннее кровотечение вследствие травмы органов брюшной полости

или грудной клетки..

Неотложная помощь. Главным неотложным мероприятием, часто спасающим

жизнь пострадавшему, являете временами остановка наружного кровотечения.

1. Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей,

а также из культей конечностей при травматических ампутациях останавли-

вают в два этапа: вначале прижимают артерию выше места повреждения к

костному выступу (рис. 18), чтобы прекратить поступление крови к месту

повреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут.

Способ прижатия плечевой артерии (рис. 19): вводят кулак в подмышечную

впадину и прижимают руку к туловищу; то же артерий предплечья: заклады-

вают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в лок-

тевом суставе (рис. 20); то же бедренной артерии: надавливают кулаком на

верхнюю треть бедра в области паховой (пупартовой) связки (рис. 21); то

же артерий голени и стопы: в подколенную область вкладывают две пачки

оинтов, ногу сгибают максимально в суставе. После прижатия артерий прис-

тупают к наложению кровоостанавливающего жгута (рис. 22), который накла-

дывают поверх одежды, или подкладывают полотенце, косынку, кусок марли.

Жгут подводят под конечность ыше места ранения, сильно растягивают и, не

уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, зацепляя крючок за

звено цепи. Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пнев-

матической манжеткой от аппарата для измерения артериального давления,

поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно затянутый, может сдавить

лучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез с нарушением

функции кисти и пальцев. Если жгут наложен правильно, кровотечение из

раны прекращается, пульс на лучевой артерии или тыльной артерии стопы

исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Под жгут подкладывают

записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута обя-

зательно указывают в сопроводительном листе.

Ошибки и осложнения при наложении жгута: а) слишком слабое затягива-

ние жгута вызывает передавление вен, в результате чего кровотечение из

раны усиливается; б) слишком сильное затягивание жгута, особенно на пле-

че, может вызвать паралич периферических отделов конечности вследствие

повреждения нервных стволов; в) резкие боли в месте наложения жгута от-

мечаются при наложении жгута непосредственно на кожу: они, как правило,

возникают через 40-50 мин после наложения жгута вследствие местной ише-

мии тканей (меры борьбы см. ниже).

2. Артериальное кровотечение из артерий кисти и стоып не требует обя-

зательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать пачку

стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения

и придать, конечности возвышенное положение. Жгут применяют только при

обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы. Ранения

пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.

3. Артериальное (и венозное) кровотечение при высоких отрывах верхней

и нижней конечностей останавливают путем наложения кровоостанавливающих

зажимов на крупные сосуды.

4. Артериальное кровотечение в области волосистой части головы (ви-

сочная артерия), на шее (сонная артерия) (см. 23) и туловище (подключич-

ная и подвздошная артерии) останавливают путем тугой тампонады раны.

Пинцетом или зажимом рану туго тампонируют салфетками, сверху которых

можно положить неразвернутый бинт из стерильной упаковки и максимально

плотно прибинтовать его. Если артерия видна в ране, то можно наложить

кровоостанавливающие зажимы.

5. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения

тугой давящей повязки. При ножевом ранении крупной магистральной вены

можно произвести тугую тампонаду раны или наложить кровоостанавливающий

жгут. Если кровопотеря большая, то пострадавшего после остановки крово-

течения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носи-

лок приподнимают, подложив доски, кирпичи, книги и т.п. Больного укрыва-

ют одеялом, дают теплый сладкий чай, вводят кордиамин - 2 мл подкожно, а

при болях дополнительно цро, медол - 2 мл.

В тех случаях, когда наложение жгута и тугая тампонада почему-либо

невозможны, следует пережать кровоостанавливающими зажимами культи круп-

ных артериальных и венозных сосудов.

Помощь при острой кровопотере заключается в следующем. Если кровопо-

теря компенсирована (нет снижения АД, отмечается бледность и умеренная

тахикардия), то пострадавшего укладывают на носилки без подушки, вводят

2 мл кордиамина подкожно, дают обильное питье (вода, чай). При декомпен-

сированной кровопотере (снижение систолического АД в пределах 100-80 мм

рт. ст., учащение пульса не более чем до 120130 в 1 мин, частота дыханий

не более 2, - 28 в 1 мин), уложив больного на спину, поднимают ножно ко-

нец носилок, производят венепункцию (см.) и начинают струйное вливание

полиглюкина или полифера, которое продолжают на всем пути следования в

больницу. Через маску дают кислород. Внутримышечно вводят кордиамин - 2

мл, промедол - 2 мл. В терминальных состояниях, когда пострадавшего об-

наруживают в луже крови без сознания с неопределяемым пульсом на перифе-

рических артериях и редким агональным дыханием, не тратя время на нало-

жение жгута, немедленно производят пункцию центральной вены (подключич-

ной, яремной) и начинают струйное введение полиглюкина. Помощник подни-

мает нижний конец носилок и ноги пострадавшего кверху. Начинают ис-

кусственное дыхание чистым кислородом через маску. При остановке сердца

- непрямой массаж сердца (см.), внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора

кальция хлорида и 1 мл 0,1% раствора адреналина. По восстановлении мини-

мальной жизнедеятельности появляется кровотечение из артерии (из культи

конечности). Продолжая внутривенную инфузию, производят временную оста-

новку кровотечения. Дополнительно пунктируют вену конечности и начинают

вводить феррофузин, желатиноль или другой кровезаменитель во вторую ве-

ну.

Госпитализация в травматологическое отделение, а при острой кровопо-

тере - в реанимационное отделение. Транспортировка - на носилках в поло-

жении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи - с приподнятым

головным концом.

Помощь при задержке госпитализации. Особого внимания требуют постра-

давшие с наложенными жгутами. Каждые 2 и в теплое время года и каждые

полчаса зимой необходимо производить пальцевое прижатие артерии выше

жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова

выше (проксимальнее) прежнего места. Если этого не сделать, наступают

необратимые изменения и омертвение конечности. Если есть условия и дос-

таточно высокая квалификация медицинского персонала, производят про-

дольное рассечение раны, обнажают кровоточащие сосуды и накладывают на

них зажимы или перевязывают их шелком. Если рана тампонирована, тампоны

менять нельзя. По мере их промокания сверху укладывают стерильную вату,

которую прибинтовывают к конечности. Для борьбы с болью в области жгута

вводят внутримышечно наркотические анальгетики (промедол, пантопон). Вы-

ше жгута делают футлярную новокаиновую блокаду (см.).

При синдроме острой декомпенсированной кровопотери продолжают ка-

пельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых растворов (5%

раствор глюкозы, раствор Дерроу и т.п.) до стойкой стабилизации АД, уре-

жения пульса, восстановления спонтанного дыхания. Организовывают перели-

вание крови (см.). Необходимо измерять диурез, поскольку в ответ на кро-

вопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии. В этих случа-

ях вводят 40-80 мл лазикса при услови переливания достаточного количест-

ва жидкости (не менее 1000 мл) и восполнения дефицита объема циркулирую-

щей крови.

ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ. Наблюдается при закрытых

травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные ор-

ганы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюш-

ную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутренее кровотечение

может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный ра-

невой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутриче-

репное кровотечение - при черепномозговой травме.

Симптомы. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюнк-

тивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение,

шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокруже-

ние усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении.

Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено до 90-100 мм рт. ст., ды-

хание учащено.

Диагноз. Необходимо выяснить обстоятельства травмы и определить место

приложения травмирующей силы, на что могут указывать разорванная одежда,

ссадины и гематомы кожных покровов грудной клетки и живота. См. также

травмы грудной клетки - гемоторакс, травмы брюшной полости.

Неотложная помощь. При внутригрудном кровотечении больному необходимо

придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание.

Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл

сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего

укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2

мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя. При тяжелой де-

компенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузион-

ную терапию (см. выше).

Госпитализация в хирургическое отделение. Если больной находится в

тяжелом состоянии и диагноз внутреннего кровотечения не вызывает сомне-

ния, необходимо оповестить через диспетчера станции СМП дежурную бригаду

стационара и доставить больного, минуя приемное отделение, прямо в опе-

рационную для проведения немедленной лапаротомии ли торакотомин.

Транспортировка - на носилках в положении лежа со струйным внутривен-

ным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях - в 2 вены) и постоян-

ной ингаляцией кислорода через маску.

---

Дата добавления: 2018-05-02; просмотров: 299; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!