Легочное кровотечение: классификация, клиническая картина, дифференциальная диагностика и лечебая тактика.
ЛК – наиболее страшное осложнение бронхолегочных заболеваний, которое требует неотложной помощи и может привести к смерти больного.
По Колесникову: до 50 мл крови в сутки – кровохарканье, 50-100 мл крови в сутки – малое легочное кровотечение, 100-500 мл – среднее, свыше 500 – тяжелое кровотечение.
По Николаеву:
1ст – за сутки: 1а – до 50 мл, 1б – 50-200 мл, 1в – 200-500 мл
2ст – за час: 2а – до 200 мл, 2б – до 500 мл
3ст – одномоментно: 3а – до 500 мл, 3б – любое кровотечение с аспирацией
Этиология. Раньше наиболее часто причиной кровотечения был туберкулез. В последнее время увеличилась доля деструктивных заболеваний легких. Кровотечения могут осложнять течение БЭБ. Кроме того причиной кровотечения могут стать новообразования с распадом, паразитарные кисты, различные микобактериозы.
В патогенезе кровотечений можно выделить непосредственное поражение сосудов микроорганизмами, токсинами и повреждение их продуктами распада легочной ткани.
ВАЖНО!!! Кровотечение чаще не из легочной артерии, а из бронхиальной!!!
Клиника. Часто легочным кровотечениям предшествует упорный кашель, физическая нагрузка. Как правило больных беспокоит кашель, сначала сухой, а затем с мокротой с прожилками крови, которая затем может иметь диффузное окрашивание и пенистый характер. Легочное кровотечение сопровождается общими расстройствами: бледность, липкий холодный пот, ЧДД – 30-36, над легкими на стороне поражения определяются влажные хрипы. В анализах крови – анемия, гипопротеинемия.
|
|
|
Диагностика: рентгенография, бронхография, ангиопульмонография, бронхиальная артериография. Наибольшее значение в поледнее время имеет ригидная ФБС, в завершение которой можно провести местные гемостатические мероприятия, которые могут быть подготовительными перед радикальной операцией.
Дифференциальная диагностика: желудочно-кишечные и пищеводные кровотечения (может быть кровь при кашле – сделать ФГДС), кровотечение из ротовой полости, носовые кровотечения с заглатыванием и последующих отхаркиванием крови.
Лечение: проведение общих мероприятий, направленных на остановку кровотечения, обеспечение проходимости дыхательных путей (положение больного с опущенным головным концом туловища и ногами кверху, аспирация содержимого бронхов электроотсосом при бронхоскопии или в слепую (?)), подавление мучительного кашля (кодеин, морфин), снижение давления в малом круге кровообращения (нитропруссид натрия, нитроглицерин, диуретики, ганглиоблокаторы), повышение свертываемости крови (этамзилат, викасол, антигемофильная плазма), борьба с анемией (гемотрансфузия).
Хорошо применять бронхоскопию, при которой местно можно использовать перекись водорода, гемостатические губки, капрофен. Можно также обеспечить гемостаз путем электрокоагуляции. Иногда хорошим методом остановки и профилактики асфиксии является эндобронхиальная окклюзия.
|
|
|
В последнее время с успехом применяется эндоваскулярная эмболизация бронхальных артерий, которая чаще всего является завершающим этапом бронхиальной артериографии. Эмболы – тефлоновый велюр или специальные препараты: спонгатон, алгипор. ЭВЭБА – надежный метод гемостаза.
Операции при кровотечениях можно подразделить на радикальные и палиативные. Радкальные – устранение источника кровотечения: резекция доли, сегмента, или всего пораженного легкого. Палиативные – перевязка артерий.
Спонтанный пневматоракс: классификация, клиника, диагностика, осложнения и лечебная тактика.
Пневматоракс – скопление воздуха в плевральной полости в следствие поражение целостности плевры.
Выделяют: - простой – давление в бронхиальном дереве и плевральной полости выравнивается, возникает нарушение альвеолярной вентиляции на пораженной стороне, шунт крови;
- напряженный – создается положительное давление внутри плевральной полости из-за клапана, возникает смещение средостения, экстраперикардиальная тампонада сердца.
|
|
|
Виды пневматоракса:
- спонтанный: первичный, вторичный
- посттравматический: последствие тупой травмы груди, последствие проникающего ранения
- ятрогенный: пункционный, последствие биопсии, баротравма при неправильном режиме ИВЛ
- диагностический
- лечебный
В последнее время диагностический и лечебный виды пневматоракса не применяются.
Спонтанный пневматоракс – синдром скопления воздуха в плевральной полости, не связанный с травмой, ОИДЛ или врачебными манипуляциями. Впервые описан Лаэнеком в 1819 году. По этиологии может быть первичным (булезная эмфизема, эмфиземоподобные изменения легочной ткани, плевропульмональные спайки) и вторичные (ХОБЛ, БА, врожденная эмфизема, диффузные заболевания легких: гистиоцитоз, лейомиоматоз, склеродермия, - метастатические поражения легких, пневмоцистная пневмония).
Наиболее частая причина – булезная эмфизема. Характерно рецидивирующее течение, мужчины страдают чаще, чаще в возрасте 20-40 лет, высокие, худые.
Классификация спонтанного пневматоракса:
- односторонний / двусторонний
- первичный / рецидивирующий
|
|
|
- полный коллапс легкого / частичный / ограниченный
- без осложнений / осложненный
Клиника: внезапная резкая боль в груди, поверхностное учащенное дыхание, сухой кашель, сердцебиение, страх, тревога.
Объективно: тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление дыхания, ослабление голосового дрожания, редко возникает подкожная эмфизема, феномен двойного кашлевого толчка. Боль в груди, возникающая сначала и связанная с трением листков плевры, потом снижается в связи со спадением легкого.
Диагностика: рентгенография, полипозционная рентгеноскопия, КТ, диагностическая торакоскопия.
Рентген признаки спонтанного пневмаораксе:
- полный / частичный коллапс легкого
- наличие единичных/ множественных булл
- смещение средостения
- горизонтальный уровень жидкости (при пневмогидротораксе)
Осложнения:
1. ранние: внутриплевральное кровотечение, напряженный пневматоракс, пневмомедиастинум, двусторонний пневматоракс;
2. поздние: плеврит и эмпиема, фиксированный коллапс легкого.
Лечение СП:
- дренирование плевральной полости
- оперативное лечение
Показания: - рецидивирующий СП
- эпизод пневматоракса при выявлении булл
- гемопневматоракс с продолжающимся кровотечением
- продолжающийся сброс воздуха в плевральную полость или нерасправление легкого в течение 4 дней
- подозрение на интерстициальное заболевание легких
- пневматоракс у людей рискованных профессий
Виды хирургического лечени:
- операции на пораженном участке легкого: аппаратная резекция, вскрытие и ушивание булл, пликация булл без вскрытия, перевязка булл, коагуляция булл
- плевродез – удаление плевральной полости: механический (плевроэктомия, абразия или скарификация), химический (введение в-в, вызывающих воспаление и сращения листков плевры: коллаген, тетрациклин, тальк) и физический (электрокоагуляция, лазерокоагуляция, аргоновый луч).
Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 506; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!