Клинические диагностические критерии острого диффузного миокардита (NYHA)

Миокардиты (по Палееву) -«Поражение сердечной мышцы преимущественно воспалительного характера, обусловленное непосредственным или опосредованным через иммунные механизмы воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических или физических факторов, а так же поражения, возникающие при аллергических и аутоиммунных заболеваниях» 2. Далласская классификация миокардитов (гистологическая): -Активный миокардит: воспалительная клеточная инфильтрация + признаки некроза или повреждения миоцитов не характерными для ишемических повреждения. -Пограничный миокардит: менее выраженная воспалительная клеточная инфильтрация + нет некроза. Клинико-патологическая классификаци миокардитов. E.B. Liberman и соавт., 1991г Молниеносный (фульминантный) миокардит. Острый миокардит. Хронический активный миокардит. Хронический персистирующий миокардит. Гигантоклеточный миокардит. Эозинофильный миокардит 3. Молниеносный (фульминантный) миокардит - Может завершиться полным выздоровлением, но возможно прогрессирование СН. Острый миокардит: Как правило переходит в ДКМП Хронический активный миокардит-Приводит к формированию ДКМП Хронический персистирующий миокардит- Благоприятный исход заболевания Гигантоклеточный миокардит -Прогноз крайне неблагоприятный 4. Клиническая картина - Продромальный период:Симптомы острого миокардита появляются обычно спустя 7–10 дней после вирусоподобной манифестации - лихорадка, миалгия, артралгия, слабость, чувство нехватки воздуха, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит). Клиническая картина - Период клинического манифеста: Боли в грудной клетке (длительные, не связанные с физической нагрузкой, ноющие, колющие, тупые, редко как жгучие и никогда как сжимающие). Симптом "галстука" никогда не сопровождает рассказ пациента. Сердцебиение постоянно присутствующее. Утомленность – остро возникшие и не исчезающие не смотря на уменьшение объема нагрузок. Снижение толерантности к физическим нагрузкам отмечается всеми пациентами, Следует искать объяснение неспецифичным симптомам в контексте анализа предшествующих "простудных заболеваний", вакцинации, прием нового препарата, токсические воздействия и т.д. Лабораторные Неспецифические маркеры воспаления: Увеличение СОЭ; Повышение СРБ; Лейкоцитоз; Сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево; Возросший уровень фибриногена, серомукоида и т.п. Биомаркер некроза КМЦ - Клинически значимые значения Тропонина (нг/л)(менее и более 0,01 нг/л). 5. Гистологические признаки миокардита: Критерии Всемирной Федерацией Сердца (1999г): ≥14 лейкоцитов/мм² миокарда в сочетании с признаками некроза и дегенерации, хронический миокардит - : ≥14 лейкоцитов/мм², без признаков некроза и дегенерации, при наличии фиброза, отсутствие миокардита - если количество инфильтрирующих миокард клеток <14 лейкоцитов/мм 6. Серологическия диагностика при миокардитах - Не рекомендуется т.к.:-Положительный серологический анализ на вирусную инфекцию не выявляет миокардиальную инфекцию, а отражает взаимодействие периферической иммунной системы и инфекционного агента. -Распространенность в общей популяции циркулирующих антител класса IgG к кардиотропным вирусам при отсутствии вирусного миокардита высокая. Иммунологические методы диагностики миокардита -Не рекомендуется т.к.: -Изменения параметров клеточного иммунного статуса неспецифично и дает ограниченную информацию. -Рекомендуется при подозрении на миокардит определение содержания антител к антигенам миокарда в крови, специфичных для миокардита Радионуклидная диагностика - Не рекомендуется: вариабельная чувствительность и низкая специфичность Магнитно-резонансная томография -Рекомендуется: клинически стабильным пациентам с подозрением на наличие миокардита до ЭМБ. Пациентам с жизнеугрожающим состоянием проведение МРТ сердца не рекомендуется. Пациенту с жизнеугрожающим состоянием показано срочное проведение ЭМБ, но не МРТ. Коронароангиография -Рекомендуется всем пациентам с подозрением на миокардит для исключения ишемической этиологии заболевания. Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) -Рекомендуется всем пациентам с подозрением на миокардит 7. Клинические варианты:- Коронарный - Сердечная недостаточность без ИБС и клапанных пороков; - Жищнеугрожающие состояния без ИБС 8. Псевдокоронарный вариант острого миокардита: ЭКГ: Подъем сегмента ST в 2-х последовательных отведениях (54% случаев). Отрицательный зубец Т Депрессия сегмента ST Патологический зубец Q Нарушения ритма и проводимости. Синдром Бругада (полиморфная ЖТ или ФЖ на фоне нормальных КА и отсутствии видимой кардиальной патологии). 9. Вариант с Жищнеугрожающими состояниями без ИБС:- Жизнеугрожающие аритмии или внезапная сердечная смерть - Кардиогенный шок - Тяжелые нарушения функции ЛЖ 10. Миокардит при дифтерии -У каждого 10-го заболевшего дифтерией. Смертность достигает 60%. Поражение проводящей системы сердца Недостаточность кровообращения. Миокардит при стрептококковой инфекции -Неспецифические изменения на ЭКГ. - Одновременность развития тонзилита и миокардита (характерна для дифтерии, инфекционного мононуклеоза, аденовирусной инфекции). - Быстрое и полное выздоровление Ревматический миокардит -Составная часть ревматического кардита: Эндокардит, Миокардит Перикардит. 11. Физикальное обследование (аускультация): Изменение тонов. Ослабление - глухость. Расщепление Iт, коррелирует с выраженностью патологиии. Протодиастолический ритм галопа. Нарушения ритма:Синусовая аритмия, ЭСТахи-, брадикардияШумыДиастолический при формировании относительного стеноза левого АВ отверстия (шум Кумбса). При ЭКГ: Изменения ST и T 1 стадия: конкордантный диффузный подъем ST (1 - 2 нед); 2-3 стадия: снижение ST к изолинии, амплитуды зубца Т, негативность зубца Т. 4 стадия: позитивизация «Т» вплоть до нормализации (2 - 3 мес.); ЭКГ – диагностика:Депрессия или подъем сегмента RS–Т, указывают на метаболические и ишемические нарушения и Не коррелируют с тяжестью воспалительного процесса. Внутрижелудочковые и АВ блокады. Существует корреляция между тяжестью миокардита и выраженностью нарушений проводимости При ЭХО-КГ: Снижение ФВ; Увеличение полостей; Нарушения сегментарной сократимости; Признаки относительной недостаточности клапаннов; Внутрисердечные тромбы; Рентгенологическое исследование: усиление легочного рисунка за счет расширения мелких сосудов на периферии легочного поля; расширение корней легких; горизонтальные линии Керли; выпот в междолевых щелях и плевральных синусах, чаще справа. МРТ: Позволяет сформировать четкие рекомендации из каких зон необходимо получить биоптаты. Выбор метода для Дифференциального диагноза Метод обследования Доводы «против» метода Параметры в пользу миокардита Биопсия Опасность выполнения в остром периоде ИМ; Высокая вероятность неинформативных биоптатов; Для миокардитов характерна большая распространенность очагов воспаления и некроза Анамнез Связь с простудным (вирусным) заболеванием в пользу миокардита, нельзя исключать, что у больного с ИБС развился миокардит Для больных ОИМ более характерно наличие факторов рисков ИБС Коронарография При миокардитах м.б. спазм КА с сегментарным поражением миокарда Отсутствие патологии коронарных артерий Начало болезни Дебют молниеносного миокардита не отличим от дебюта ОИМ Для миокардита м.б. и острое начало и его отсутствие. В типичных случаях ОИМ - острое начало. ЯМРТ - При миокардите большее число сегментарных нарушений сократимости. Уровень тропонина Повышается у всех больных как ОИМ так и миокардитом При миокардите большая продолжительность пов. уровня Троп. ЭКГ Отсутствие специфических изменений для миокардитов При миокардитах чаще отрицательный зубец Т.

Клинические диагностические критерии острого диффузного миокардита (NYHA)

“Большие” критерии

“Малые” критерии

Хронологическая связь перенесенной инфекции (или аллергической реакции, или токсического воздействия) с появлением кардиальных симптомов: 1. Кардиомегалия 2. Сердечная недостаточность 3. Кардиогенный шок 4. Синдром Морганьи–Адамса–Стокса 5. Патологические изменения ЭКГ; 6. Повышение активности кардиоспецифических ферментов

7. Лаб. подтверждение перенесенной инфекции (высокие титры противовирусных антител); 8. Обнаружение вируса в ткани миокарда при биопсии; 9. Ослабление I тона 10. Протодиастолический ритм галопа

12. Дифференциальный диагноз ревматического миокардита с миокардитами другого генеза

- Для острой ревматической лихорадки характерно:

Предшествующая инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А.

Полиорганность поражения:

сердце - ревмокардит;

суставы - ревматический артрит;

кожа - кольцевидная эритема;

в раннем детском возрасте головной мозг - хорея.

Проявление ревматического миокардита обязательно в рамках ревматического кардита (эндокардит, перикардит и миокардит).

Возвратное течение (рецидивы, повторные атаки).

Повышение уровней антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы.

Дифференциальный диагноз с ДКМП: Указания на перенесенный миокардит.

Лабораторные данные:

(> СОЭ, СРБ, ЛДГ, КФК, гипергаммаглобулинемия, высокие титры противокардиальных антител и т.д.).

Поражение других органов и систем аутоиммунного характера:

длительная лихорадка или субфебрилитет;

наличие суставного синдрома;

признаки полисерозита;

гепато- и спленомегалия;

увеличение лимфатических узлов и т.п.

Дифференциальный диагноз миокардита с подострым инфекционным эндокардитом:

При ИЭ есть :

Эндокардит.

Полиорганная патология (гломерулонефрит, гепатомегалия, спленомегалия, анемия, васкулиты и абсцессы в любом органе.

Не перспективно дифференциальный диагноз основывать на результатах посева крови, т.к. в абсолютном большинстве ситуаций рост бактерий не отмечается.

Лечение миокардитов:

Эффективна при лечении: Миокардитов, развившихся при аутоиммунных заболеваниях, Коллагенозов, больных гигантоклеточным миокардитом, больных с хронически протекающими вирус-негативными воспалительными кардиомиопатиями.

Метилпреднизолон (пульс-терапия) – 500 мг в/в на физ. Ра-ре №3;

Азатиоприн (Имуран) 75-150 мг/сут;

Плаквенил 200-400 мг/сут;

Циклофосфамид (циклофосфан)

Лечение миокардитов- ДКМП: Иммунно-супрессивная терапия: 1-1,5 года: КС

Метилпреднизолон 24 мг/с

Иммунолепрессанты

Гидроксихлорохин 200 мг/с

Азатиоприн 150 мг/с

Противовирусные

Ацикловир, ганцикловир

Иммуноглобулин

Дата добавления: 2018-04-15; просмотров: 200; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!