Вопрос 13 ВЫСКАБЛИВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ
Показания к проведению кольпоскопии шейки матки
Основанием для назначения кольпоскопии могут быть:
Результаты цитологического анализа, указывающие на дисплазию шейки матки.
ASC-US – атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения;
LSIL – поражение плоского эпителия низкой степени выраженности;
HSIL – поражение плоского эпителия высокой степени выраженности;
ASC-H – атипичные клетки плоского эпителия;
AGC – атипичные железистые клетки;
AIS - предраковые изменения канала шейки матки.
Подозрительные участки измененного эпителия на шейке матки, обнаруженные при обычном гинекологическом исследовании. В этом случае цель кольпоскопии – выявить мелкие очаги изменений, недоступные невооруженному глазу.
Для уточнения диагноза при подозрении на некоторые заболевания шейки матки:
цервицит;
эндометриоз;
полипы шейки матки;
кондиломы шейки матки;
подозрение на рак шейки матки.
Диспансерное наблюдение женщин с патологиями шейки матки.
Контроль после лечения заболеваний шейки матки.
Противопоказаниями к проведению кольпоскопии являются:
Первые 4 недели после родов и операций на шейке матки;
Непереносимость препаратов йода и уксусной кислоты при проведении расширенной кольпоскопии.
Методика проведения кольпоскопии
Кольпоскопию проводят в гинекологическом кабинете. Женщина размещается на гинекологическом кресле. Врач расширяет влагалище зеркалом, чтобы получить доступ к шейке матки. Стенки влагалища и шейку матки очищают от выделений тампоном, смоченным в физиологическом растворе.
|
|
|
Кольпоскоп устанавливают на расстоянии нескольких сантиметров от входа во влагалище.
Первый этап. Гинеколог осматривает шейку матки при разном увеличении для обнаружения патологических участков эпителия. На этом этапе обычная кольпоскопия заканчивается. Если есть необходимость в более тщательном исследовании слизистой, то проводят расширенную кольпоскопию, этапы которой описаны ниже.
Второй этап. Обработка 3% раствором уксусной кислоты. Тампон, смоченный раствором кислоты, оставляют во влагалище на 30-40 секунд. Затем его извлекают и продолжают исследовать слизистую под разным увеличением. Под действием уксусной кислоты измененные участки эпителия окрашиваются в белый цвет – ацетобелый эпителий. Его наличие может указывать на заражение вирусом папилломы человека либо на дисплазию. Для уточнения диагноза, возможно, потребуется провести биопсию. Образец ткани врач может взять тут же.
Третий этап. Проба Шиллера или обработка водным раствором йода. Тампоном, смоченным в растворе йода, смазывают поверхность шейки матки. Здоровая слизистая равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Измененный эпителий выглядит более светлым. Не окрашиваются участки с эктопией – очагами цилиндрического эпителия. Это так называемые йод-негативные зоны.
|
|
|
Если в ходе кольпоскопии обнаруживаются участки подозрительного эпителия, с каждого из них берется образец ткани для биопсии.
Показания к амниотомии
ИВПП назначают при многих состояниях роженицы, к которым относятся:
гестоз (поздний токсикоз). Здесь амниотомия проводится для предупреждения осложнений данной патологии. При ухудшении состояния роженицы и неподготовленности родовых путей к родоразрешению может назначаться кесарево сечение;
перенашивание беременности. При перенашивании (срок более 42нед) ухудшается плацентарная функция, увеличивается риск гипоксии и осложнений предстоящих родов;
слабость родовой деятельности;
резус-конфликт. Иногда стимулированное родоразрешение при помощи амниотомии является единственным способом спасения жизни ребенка. Назначение этой мини-операции осуществляют при появлении симптомов гемолитической болезни плода;
плоский плодный пузырь. В норме околоплодная вода находится по обеим сторонам плодного пузыря (передней/задней). Однако иногда бывает, что вода в передней части отсутствует, и оболочки практически обтягивают головку малютки. Тогда вместо раздвигания маточной шейки, плодный пузырь наоборот мешает этому процессу, соответственно тормозя родовую деятельность.
|
|
|
Также показаниями к амниотомии являются: многоводие, замедление родового процесса и др.
Амниотомия, техника
Амниотомия выполняется при помощи специального крючка. Техника этой мини-операции проста и ею владеют все специалисты-акушеры.
Доктор заводит в женское влагалище два пальца и прячет крючок между ними, чтобы случайно не травмировать пациентку. Прокол производится при наименьшем напряжении плодного пузыря, вне схватки и эксцентрично, что позволяет удобно и безопасно (без риска травмирования кожного покрова предлежащей части плода) выполнять эту манипуляцию. Излитие вод контролируется врачом при помощи пальцев, для предотвращения осложнений (к примеру, при многоводии - выпадения петли пуповины).
Амниотомия абсолютно безболезненна, поскольку, во-первых, плодный пузырь не имеет нервных окончаний, а во-вторых – он принадлежит малышу, а не маме.
|
|
|
Роды после ИВПП протекают существенно быстрее, и нужно отметить, что широкая практика амниотомии привела к снижению количества родовых осложнений.
Сама по себе эта «искусственная» процедура безопасна, единственное – родоразрешение должно произойти в ближайшие 12ч. В противном случае медики установят диагноз «длительный безводный период», который потребует обязательного применения антибиотиков, совершенно не нужных в родовом процессе.
Первый триместр
Во время первого триместра беременности женщинам, как правило, предлагаются следующие виды обследования:
общий анализ крови;
определение группы крови и анализ антител;
проверка на сифилис, гепатит В, ВИЧ, краснуху;
анализ мочи на микробиологию и чувствительность к бессимптомным бактериям.
Кроме того, женщинам в возрасте до 25 лет предлагается тестирование на хламидиоз, серповидно-клеточную анемию и талассемию. Помимо всего измеряются кровяное давление, рост и вес женщины, рассчитывается её индекс массы тела (ИМТ). В обменной карте беременной также отражается её семейная история, акушерский анамнез и социальная история. Прежде чем пройти все тесты женщина должна дать свое согласие на их осуществление.
Женщины обычно проходят первое УЗИ примерно в двенадцать недель. Это ультразвуковое исследование брюшной полости, анализирующее беременность — оценивается срок и состояние плода. В этом сканировании можно заранее определить потенциальный синдром Дауна. Если УЗИ измеряется в затылочной доле, анализ крови берётся у матери. Результат возвращается нечётным риском для плода, имеющего синдром Дауна. Это где-то между 1:2 (высокий риск) до 1:100000 (с низким риском). Женщинам с высоким риском (которые имеют риск больше, чем примерно 1:150) предлагаются дальнейшее обследование и диагностика. Эти тесты являются инвазивными, определяя риск выкидыша.
Изображение УЗИ является стандартным способом следить за благополучной или проблемной беременностью. Оно должно подтвердить, что беременность протекает внутри матки; оценить гестационный возраст плода; определить количество плодов, состояние плаценты; оценить риск внематочной беременности; выявить ранние признаки аномалии.
X-лучи и компьютерная томография не используются в начале беременности из-за ионизирующего излучения, которое производит тератогенный эффект на плод. Медицине неизвестно влияние магнитно-резонансной томографии на ребёнка, так как этот метод слишком дорог для обычного наблюдения. Поэтому УЗИ является главным выбором наблюдения в первом триместре беременности — оно не испускает вредоносного излучения, является портативным, удобным для передвижения, и позволяет в режиме реального времени визуально осматривать плод.
Переношенная беременность
Существует истинная переношенность , когда ребёнок полностью созрел , а организм мамы не обеспечивает его рождение в силу каких-то отклонений . Плацента начинает регрессировать.
И мнимая переношенность , когда ребёнку для созревания нужно 42 , а иногда и чуть больше недель. Признаки перезрелости у плода и изменения в плаценте при этом отсутствуют.
Симптомы истинной переношенной беременности, которые должен установить врач путём регулярного проведения КТГ , Доплерометрии , УЗИ:
1) отсутствие родовой деятельности после истечения предполагаемого срока родов
2) отсутствие нарастания массы тела беременной
3) уменьшение окружности живота на 5-10 см вследствие рассасывания околоплодных вод
4) крупные размеры плода
5) уплотнение костей черепа плода
6) изменения сердечной деятельности плода (состояние хронической гипоксии . Ребёнок становится непривычно очень активен или наоборот мама чувствует редкие и вялые шевеления)
7) При амниоскопии находят примесь мекония в околоплодных водах.
8) При исследовании околоплодных вод, полученных при амниоцентезе, обнаруживают снижение концентрации глюкозы до 0,1 г/л и менее (при норме 0,2-0,5 г/л).
9)Содержание в моче эстриола снижено.
10)При цитологическом исследовании влагалищного мазка определяются большое количество промежуточных клеток и отсутствие ороговевающих клеток.
Плод при истинном перенашивании находится в угрожаемом состоянии из-за внутриутробной гипоксии.
Признаки переношенности у новорождённого:
Детки истинно переношенной беременности рождаются худые, с сухой, сморщенной, шелушавой кожей, без слоя плодной смазки , покрывающей обычно кожу доношенного новорожденного.
Они имеют более длинные ногти и волосы, у них открыты глаза и они более активны.
Новорожденные, которые дольше пребывали в неблагоприятной внутренней среде, имеют желтоватую кожу и наиболее подвергнуты опасности во время родов .
Мнимая переношенность:
Самочувствие мамы хорошее
артериальное давление крови в норме
анализы крови и мочи в норме
хорошая работа почек и выделительной системы
нет отеков и застоя жидкости в организме.
При проведении УЗИ все показатели развития плода соответствуют норме , нет признакоков старения плаценты и маловодия .
Доплерометрия . Маточно - плацентарное кровообращение так же должно быть в пределах нормы .
После 40 недель беременности очень важно часто 2-3 раза в неделю делать КТГ плода ( кардиотокография ).
Сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем его состояния внутри матки.
Если показатели КТГ в порядке , то можно не опасаться за малыша и спокойно ждать начала родов .
Не торопитесь заранее лечь в роддом при нормально протекающей беременности. Иначе, малыша вынудят (стимулируют) родиться тогда, когда решит доктор, а не тогда когда будет нужно ребенку! Да и вам, устоять перед «настоятельными рекомендациями» будет сложно.
Ещё очень важно контролировать состояние шейки матки перед родами.
Степень зрелости шейки матки перед родами это важнейший момент готовности к родам вообще, так как незрелая и не готовая шейка, даже при полной готовности ребенка к родам или не позволяет родам начаться естественно , или они все таки начинаются, но не могут идти по естественному сценарию.
6)Ушейте разрыв промежности I степени. Разрыв промежности I степени включает повреждение задней стенки влагалища, задней спайки, кожи промежности; мышцы промежности при этом остаются неповрежденными. Осушив марлевым тупфером рану, производят ее осмотр с целью оценки топографии разрыва. Размозженные участки краев раны иссекают. Зашивание начинается с восстановления стенки влагалища отдельными кетгутовыми швами. Первый шов накладывается на верхний угол раны, каждый последующий шов — отступая на 1 см от предыдущего. Вкол и выкол иглой производится на 0,5—1 см от края раны. До ушивания стенки влагалища рана имеет форму ромба, после ее восстановления разрыв представляется в виде двух линейных ран, переходящих одна в другую: одна из них идет вдоль влагалища, другая — от задней спайки по направлению к анальному отверстию. Отдельными кетгутовыми швами сближают края слизистой оболочки задней стенки влагалища. После этого приступают к ушиванию кожи промежности. Края кожной раны соединяют отдельными шелковыми швами или металлическими скобками. Линия швов обрабатывается йодом или йодонатом.
7)проведите осмотр родившегося последа. Визуально плацента похожа на округлую лепешку. В норме при доношенной беременности масса ее составляет 500-600 г, диаметр — около 15—18 см, толщина — около 3—5 см. Плацента имеет две поверхности — материнскую и плодовую. Плодовая поверхность покрыта гладкой блестящей водной оболочкой (амнионом), под которой к хориону проходят сосуды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пуповины к периферии плаценты . Материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, состоящие из множества ветвящихся ворсин (в которых располагаются кровеносные сосуды) — котиледоны. Сероватый оттенок материнской поверхности плаценты придает децидуальная оболочка, покрывающая разросшиеся ворсины, которые составляют главную часть плаценты. После полного рождения последа необходимо убедиться в целости плаценты и плодных оболочек. Сначала осматривают материнскую поверхность. Для этого послед, обращенный материнской поверхностью вверх, кладут на гладкий поднос или руки акушерки и внимательно, долька за долькой, осматривают плаценту. Края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов. Затем для оценки плодных оболочек плаценту поворачивают плодовой поверхностью наружу. При выявлении дефекта дольки или части дольки, добавочной дольки (в данном случае по краю плаценты обнаруживаются оборванные сосуды) или задержке в полости матки оболочек срочно в условиях общей анестезии выполняют ручное обследование полости матки с удалением остатков плаценты, добавочной дольки или оболочек, оставшихся в полости матки. Данная операция показана даже в том случае, если кровотечение не наблюдается. После того как целость последа установлена, определяют его массу и размер площади материнской поверхности плаценты. Сведения о целости последа, учитывая особую важность этого вопроса, подписывает осмотревший послед врач.
8 )Навык: Измерьте большой таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последними поясничными позвонками. Спереди он не имеет костных стенок. Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Измерение размеров большого таза производят специальным инструментом - тазомером Мартина. Обследуемая женщина лежит на твердой кушетке на спине со сведенными между собой и разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Три поперечных размера большого таза измеряют в положении беременной или роженицы на спине, прямой размер - в положении на боку.
9/ Акушерское пособие включает пять моментов.
1-й момент - профилактика преждевременного разгибания головки, для того чтобы головка плода прошла через вульварное кольцо своим наименьшим размером (9,5 см) в согнутом положении. При прорезывании в таком положении происходит минимальное сдавление головки и растяжение промежности. Этот момент осуществляется ладонной поверхностью левой руки, находящейся на лонном сочленении, при этом согнутые ладонные поверхности пальцев располагаются на головке плашмя и бережно задерживают ее разгибание, не надавливая на головку. Головку сгибают до момента подхода подзатылочной ямки под лонное сочленение.
2-й момент - уменьшение напряжения промежности при прорезывании и рождении теменных бугров. Для этого «заимствуют» ткани из области половых губ и образуют складку кожи над ладьевидной ямкой промежности, низводя ткани к промежности и уменьшая ее напряжение, улучшая кровоснабжение тканей и тем самым снижая возможность их разрыва.
3-й момент - регулирование потуг. Когда головка плода вставляется теменными буграми в вульварное кольцо, возрастает опасность разрыва промежности и травмы головки при ее быстром продвижении, поэтому роженицу заставляют глубоко и часто дышать отрытым ртом, чтобы в нужный момент выключить или ослабить потуги.
4-й момент - бережное выведение головки из половой щели вне потуги. Правой рукой акушерка скользящими движениями, осторожно снимает ткани промежности с личика плода, а левой - медленно разгибает головку, поднимая ее кверху. При необходимости в этот момент роженице предлагают потужиться с достаточной силой, чтобы головка полностью родилась из половой щели.
5-й момент - освобождение плечиков и рождение туловища. После рождения головки совершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки, для этого роженице предлагают потужиться. Если плечики не родились самостоятельно, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади, чтобы под лонное сочленение подошло переднее плечико. Затем левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода, поднимают ее вверх, а правой рукой выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. После рождения плечиков акушерка вводит указательные пальцы обеих рук в подмышечные впадины плода со стороны его спинки, приподнимает туловище плода кверху и далее оно без затруднения рождается полностью.
10) - Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей – 28-29см; - Distantia spinarum - Расстояние между передними остями подвздошных костей - 25-26 см; - Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей – 31-32. - Наружняя конъюгата - Расстояние между серединой верхне-наружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему судят о размерах истинной
10При разрывах промежно сти второй степени (рис. 90) необходимо найти верхний угол разрыва. Он чаще всего нахо дится слева или справа от columnaerugarum. На промежности подобный разрыв часто до ходит почти до заднепроходного отверстия и в глубину достига ет мышц тазового дна (m. levatorani). В результате расхожде ния поврежденных мышц в глубине разрыва образуются полос ти, наполняющиеся кровью. Кровоточащие сосуды перевязывают с помощью кетгутовых лигатур и затем приступают к зашива нию раны во влагалище. При наличии двух боковых разрывов их зашивают поочередно. Погружными кетгутовыми швами или одним непрерывным соединяют раневые поверхности в глу бин с разорванной промежности и затем узловыми шелковыми швами соединяют края раны кожи промежности
11Факторы перинатального риска:1. Социально- биологические:
а) возраст матери: до 18 и старше 35 лет;
б) возраст отца старше 40 лет;
в) профессиональные вредности: у матери или отца;
г) вредные привычки: мать - курение, употребление алкоголя; отец - злоупотребление алкоголем;
д) массо-ростовые показатели матери: рост 150 см и меньше; масса тела на 25 % выше нормы;
е) явка в женскую консультацию после 20 нед беременности;
ж) экологическое неблагополучие района проживания.
2. Акушерско-гинекологический анамнез:а)число родов 4 и более; б) неоднократные или осложненные аборты; в) оперативные вмешательства на матке и придатках; г) пороки развития матки; д) бесплодие; е) невынашивание беременности; ж) неразвивающаяся беременность; з) преждевременные роды; и) мертворождение; к) смерть в неонатальном периоде; л) рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; м) рождение детей с низкой или крупной массой тела; н) осложненное течение предыдущей беременности (угроза прерывания, гестоз и др.); о) бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция сифилис, гонорея и др.).
3. Экстрагениталъные заболевания: а) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертензивные расстройства; б) заболевания мочевыделительных путей; в) эндокринопатия; г) болезни крови; д) болезни печени; е) болезни легких; ж) заболевания соединительной ткани; з) острые и хронические инфекции; и) нарушение гемостаза.
4. Осложнения беременности:а)рвота беременных; б) угроза прерывания беременности; в) кровотечение в I и II половине беременности; г) ОПГ-гестоз; д) маловодие; е) многоводие; ж) плацентарная недостаточность; з) многоплодие; и) анемия; к) Rh- и АВО-изосенсибилизация; л) обострение вирусной инфекции (генитальный герпес цитомегаловирусная инфекция и др.); м) анатомически узкий таз; н) неправильное положение плода; о) переношенная беременность; п) индуцированная беременность.
5. Состояние плода:а) задержка внутриутробного развития; б) хроническая гипоксия; в) аномалии развития; г) гемолитическая болезнь.
По наличию неблагоприятных факторов (признаков) перинатального риска выделяют группы женщин с низким, средним и высоким риском. По мере увеличения количества одновременно действующих неблагоприятных факторов нарастает степень перинатального риска, т.е. утяжеляется течение беременности и родов, заболеваний плода и новорожденного. Аналогично возрастает и перинатальная смертность.
Группы перинатального риска:
1. Группа низкого риска. Количество вредных факторов не более 1-2. Беременные практически здоровы и опасности для развития плода нет. Дети рождаются доношенными. Оценка по шкале Апгар у большинства из них составляет 8-9 баллов. В периоде новорожденности особых отклонений в состоянии здоровья детей не отмечается. Последующее психомоторное развитие проходит согласно возрастным стандартам и к концу первого года жизни расценивается как удовлетворительное. Такие женщины нуждаются в диспансерном наблюдении по общепринятой системе.
2. Группа среднего риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет от 3 до 6 - это преимущественно экстрагенитальная и генитальная патология, ведущая к различным осложнениям беременности. Перинатальный риск для плода и новорожденного повышается при одновременном действии нескольких неблагоприятных факторов. У детей этой группы женщин чаще наблюдаются различные соматические и неврологические расстройства, которые, однако, носят негрубый транзиторный характер и к моменту выписки проходят. Развитие новорожденных и детей первого года жизни в конечном итоге соответствует возрастным стандартам. Группа беременных со средним риском для развития плода и новорожденного требует наблюдения по индивидуальному плану с использованием специальных медицинских методов и средств, чтобы исход беременности был благоприятным.
3. Группа высокого риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет более 6. Беременность часто осложняется угрозой прерывания, тяжелыми формами гестоза, резко возрастает количество рождений недоношенных детей и детей с различной соматической патологией. При установлении высокого перинатального риска необходимо решать вопрос о целесообразности продолжения беременности, поскольку беременность у таких пациенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери. При сохранении беременности составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.
12. Показания к операции ручного отделения плаценты и выделения последа:
кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;
задержка последа в полости матки свыше 30-40 минут даже в отсутствии кровотечения;
задержка в полости матки частей плаценты.
Методика:
- операция проводится под внутривенным наркозом, который обеспечивается анестезиологом. Проведение операции без обезболивания приводит к развитию травматического шока.
- Положение при этой операции такое же, как и при других влагалищных операциях.
- Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяю стерильные перчатки.
- После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку сложенную конусообразно («рука акушера»), после чего левую руку помещают на дно матки.
Правой рукой введенной в полость матки следуя по пуповине до места прикрепления ее к плаценте, и плодовой поверхности перемещают ее до края. Достигнув до края плаценты плотно прилегающими к друг другу пальцами, ладонной поверхность обращенной к плаценте, тыльной – к плацентарной площадке пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения.
- После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке тщательно проверяют стенки матки особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки.
- При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.
Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки не выполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщь матки необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.
Вопрос 13 ВЫСКАБЛИВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ
Выскабливание стенок полости матки — инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с возможными патологическими образованиями. Процедуру производят как с лечебной, так и диагностической целью. По возможности выскабливание стенок полости матки следует производить под контролем гистероскопии.
ПОКАЗАНИЯ К ВЫСКАБЛИВАНИЮВыскабливание стенок полости матки выполняют при маточных кровотечениях, дисфункциональных маточных кровотечениях, подозрении на гиперпластический процесс или злокачественную опухоль эндометрия, неполный аборт, плацентарный полип после аборта или родов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ВЫСКАБЛИВАНИЯВыскабливание стенок полости матки противопоказано при выявлении острых воспалительных процессов половых органов, за исключением тех случаев, когда выскабливание слизистой оболочки тела матки выполняют с лечебной целью (например, при остром эндометрите на фоне задержки плацентарной ткани).
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИОтсутствие острого воспалительного процесса в половых органах.МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Операцию выполняют под внутривенным наркозом или парацервикальной анестезией.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИЭтапы:обработка наружных половых органов и влагалища;обнажение шейки матки с помощью зеркал и фиксация шейки пулевыми щипцами;расширение цервикального канала;выскабливание слизистой оболочки матки кюреткой;обработка шейки матки настойкой йода и снятие инструментов.
После опорожнения мочевого пузыря, в положении больной на гинекологическом кресле, непосредственно перед операцией производят двуручное влагалищное исследование, при котором устанавливают величину и положение матки. После обработки наружных половых органов и влагалища спиртом и йодной настойкой шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами, которые передают помощнику.
Шейку матки захватывают двумя парами пулевых щипцов за переднюю губу и низводят к входу во влагалище. Пулевые щипцы перекладывают в левую руку. С помощью маточного зонда определяют длину и направление полости матки. В большинстве случаев матка находится в положении anteflexioversio, поэтому все инструменты вводят в матку вогнутостью кпереди. При положении retroflexiouteri направление инструментов должно быть кзади во избежание травмирования матки.
При необходимости шеечный канал расширяют металлическими расширителями Гегара до величины, соответствующей наибольшей кюретке, которую будут применять (чаще всего до № 10–11). Расширители вводят, начиная с малого размера, без чрезмерного усилия, продвигая их только силой кисти, а не всей руки. Расширитель продвигают вперёд до тех пор, пока он не преодолеет препятствие внутреннего зева. Каждый расширитель оставляют в канале на несколько секунд, если следующий по размеру расширитель входит с большим трудом, то следует ещё раз ввести предыдущий.
Для выскабливания используют кюретки. Движение кюретки вперёд должно быть осторожным до дна матки, обратное движение выполняют более энергично, с надавливанием на стенку матки, при этом захватывают и удаляют части слизистой оболочки или плодного яйца. Выскабливают последовательно переднюю, заднюю, боковые стенки и углы матки, постепенно уменьшая размеры кюреток. Выскабливание выполняют до появления ощущения того, что стенка матки стала гладкой.
Особенности выскабливания стенок полости матки зависят от характера патологического процесса. Неровную, бугристую поверхность полости матки можно наблюдать при интерстициальной или субмукозной миоме. В этих случаях выскабливание следует выполнять осторожно, чтобы не повредить капсулу миоматозного узла. Такое повреждение может вызвать кровотечение, некроз узла и его инфицирование.
При аденокарциноме эндометрия соскоб может быть очень обильным, и, если опухоль прорастает всю толщу стенки матки, при выполнении операции стенку матки можно травмировать кюреткой. При беременности не следует выскабливать матку до «хруста», поскольку такое выскабливание сильно повреждает нервномышечный аппарат матки.
После выскабливания пулевые щипцы снимают, шейку матки обрабатывают йодной настойкой, а зеркала удаляют. Соскоб тщательно собирают в ёмкость с 10% раствором формалина и отправляют на гистологическое исследование. Во всех случаях подозрения на злокачественную опухоль следует выполнять раздельное диагностическое выскабливание. Сначала выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, не заходя за внутренний зев. Соскоб собирают в отдельную пробирку. Затем выскабливают слизистую оболочку полости матки, и этот соскоб помещают в другую пробирку. В направлениях на гистологическое исследование отмечают, из какой части матки был получен соскоб.
Вопрос 14
Стимуляция родов: показания к родово збуждению
Большинство женщин интуитивно боятся стимуляции родов. Это обусловлено желанием мамы оградить своего малыша от всех возможных опасностей. Причем желание вполне оправданное, так как любое вмешательство в естественное начало и течение родового процесса может негативно сказаться на здоровье ребенка. Поэтому вмешиваться в роды можно только по строгим показаниям.
Перенашивание беременности. Если к концу 41-й недели беременности роды не начинаются и имеются признаки перенашивания беременности, необходимо родовозбуждение. Для здоровья малыша переношенность гораздо страшнее, чем искусственно вызванные роды.Внутриутробное страдание плода при доношенной по сроку беременности. Для оценки состояния ребенка применяется ряд методов, в том числе КТГ (кардиотокография) и допплерометрия. Если по данным этих исследований имеются нарушения, не поддающиеся лечению, показано родоразрешение. При выраженном страдании плода речи о естественных родах быть не может – ради здоровья малыша делают кесарево сечение. А вот при умеренно выраженных изменениях вполне возможно стимулировать начало родовой деятельности.При осложнении третьего триместра – преэклампсии беременных (гестозе). Если беременность доношенная, а проявления преэклампсии (отеки, белок в моче, скачки давления) продолжают нарастать, безопаснее для мамы и ребенка ускорить наступление родов.При преждевременном излитии околоплодных вод, в том случае, если в течение 12-24 часов после излития вод схватки не начинаются.При слабости родовой деятельности. Роды в таком случае начинаются сами, но схватки или изначально недостаточно сильные для раскрытия шейки матки (первичная слабость родовой деятельности), или ослабевают через какое-то время (вторичная слабость). Чтобы не затягивать роды (это вредно и для мамы и для плода), врач прибегает к стимуляции родов.При дискоординации родовой деятельности. Так называется патологический процесс, при котором схватки сильные и зачастую очень болезненные, а эффекта от них (то есть раскрытия маточного зева) не наблюдается. Лечение этой патологии комплексное, но в комплекс мер обязательно входит родостимуляция.
Стимуляция родов: естественная и медикаментозная
К естественным методам стимуляции родовой деятельности относятся:
раздражение сосков;стимуляция кишечника;активная ходьба или физическая нагрузка;секс;гомеопатические препараты;фитопрепараты;некоторые продукты (например, ананасы).
Говоря о «естественных» методах стимуляции, необходимо подчеркнуть, что провоцировать родовую деятельность, не посоветовавшись с врачом, неправильно, а порой и очень опасно. Иногда женщины прибегают к экстремальным мерам для возбуждения родовой деятельности. Это нередко приводит к плачевным последствиям (например, к отслойке плаценты).
Прежде чем прибегать к «народным» методикам стимуляции родовой деятельности, узнайте у своего врача, как он оценивает готовность организма к родам.
Желание «родить поскорее» появляется у большинства беременных к концу третьего триместра. Оно обусловлено прежде всего тем, что просто физически женщине становится тяжело. Но это желание организма избавиться от беременности никоим образом не соответствует готовности малыша появиться на свет. Поэтому во избежание незапланированного кесарева сечения и рождения незрелого ребенка не стоит его торопить с появлением на свет.
Медикаментозные методы стимуляции родовой деятельности
Существует множество различных схем и методик стимуляции родов. По лекарственному препарату или воздействию, которое лежит в основе этого процесса, можно условно выделить несколько групп.
Амниотомия. Прокол плодного пузыря считается одним из самых мягких и достаточно эффективных методов стимуляции родовой деятельности. Он может применяться как для того, чтобы вызвать схватки (при полной готовности организма женщины к родам и наличии показаний к ускоренному родоразрешению), так и для усиления родовой деятельности.Простагландины. Это вещества, которые воздействуют на специфические рецепторы в шейке матки и матке, размягчая и подготавливая шейку к родам. При готовности шейки матки препараты этой группы могут вызывать регулярные схватки.Гормональная стимуляция родовой деятельности. Конечно же, речь идет об окситоцине – специфическом гормоне, основной ролью которого и является возбуждение и поддержание родовой деятельности.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 399; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!