Методи обстеження хворих із захворюваннями товстого кишечника
Фіброколоноскопія- сучасний метод ендоскопічного дослідження товстої кишки. За допомогою фіброколоноскопа (його довжина - від 86 до 186 см) можна дослідити всі відділи товстої кишки: оглянути слизову оболонку кишки, зробити прицільну біопсію і сфотографувати. Даний метод дає можливість диференціювати доброякісні й злоякісні пухлини, діагностувати кровотечу. Протипоказаннями до його застосування є важкі ураження товстої кишки із загрозою її розриву (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, ускладнений дивертикульоз); тяжкий ступінь серцево-легеневої декомпенсації, психічні захворювання.
Сфінктерометрія- об'єктивний метод визначення функціонального стану і скорочувальної властивості анального сфінктера.
Для здорових людей характерні такі середні показники сфінктерометрії в грамах: тонус - 550, максимальна сила - 850, вольова сила - 300. Перші два параметри у чоловіків будуть на 50 г більшими, ніж у жінок.
У клінічній практиці використовують два методи рентгенологічного дослідження, які взаємодоповнюють один одного: рентгеноскопію та -графію. Методом вибору при рентгенологічному дослідженні товстої кишки є ретроградне її заповнення контрасною речовиною - іригоскопіяз наступною поліпозиційною рентгеноскопією і -графією. Для тугого або напівтугого заповнення всієї товстої кишки необхідно в середньому близько 800 мл барієвої зависі (перший етап дослідження). При цьому досить чітко визначаються конфігурація товстої кишки, її звичайні й патологічні варіанти, наявність або відсутність нормальних гаустрій, мегадоліхоколонів, різних розмірів пухлини тощо. Однак проведення тільки цього етапу дослідження, як правило, буває недостатнім для рентгенологічного висновку. Тому необхідний другий етап іригоскопії - метод подвійного контрастування. Після природного випорожнення товстої кишки від барієвої зависі вивчають рельєф слизової оболонки. Потім під контролем рентгенівського екрана в просвіт кишки через задній прохід вводять повітря або кисень до повного розправлення кишки. Це дає можливість диференціювати різні патології внутрішньої поверхні стінки товстої кишки: ерозії і виразки; поліпи й інші доброякісні пухлини; екзо-, ендофітні злоякісні новоутворення; дивертикули; стриктури і т. ін.
|
|
|
Аноскопія– метод, що дозволяє оглянути до 15 см прямої кишки. Враховуючи можливості конкретного обстеження, лікар може візуально оцінити стан слизової оболонки кишки, виявити наявність патологічних утворень на даній ділянці кишки, в разі необхідності провести біопсію (взяття тканини для проведення гістологічного дослідження), оцінити стан гемороїдальних комплексів для визначення подальшої тактики лікування. Аноскопія може проводитися двома способами: за допомогою ректальних дзеркал, та, власне, аноскопа (ректоскопа), на розсуд лікаря.
|
|
|
Екзаменаційний білет №14
1) Хронічний холецистит. Клініка, діагностика, лікування.
Хронічний холецистит (cholecystitischronica) може перебігати без наявності каменів у жовчному міхурі (хронічний некалькульозний холецистит) або з їх наявністю (хронічний калькульозний холецистит).
Хронічний некалькульозний (безкам’яний) холецистит (сholecystitischronica)– хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура, яке поєднується з моторно-тонічними порушеннями (дискінезіями) жовчовивідних шляхів і змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічного складу жовчі (дисхолією).
Етіологія. Основними етіологічними факторами хронічного холециститу є наступні: бактерійна інфекція (кишкова паличка, ентерокок, стафілококи, стрептококи, рідко – протей, палички черевного тифу і паратифу, дріжджові грибки, віруси гепатиту В і С, а також змішана мікрофлора). Джерелами інфекції можуть бути захворювання носоглотки (хронічні тонзиліти, синусити), порожнини рота (стоматити, парадонтоз), системи сечовиділення (простатити, уретрити), гінекологічні захворювання, інфекційні захворювання кишечника, вірусні ураження печінки; паразитарна інвазія (лямбліоз, опісторхоз, аскаридоз); дуоденобіліарний рефлюкс; харчові і бактерійні алергени, перенесений гострий холецистит.
|
|
|
Сприяючі фактори: дискінезії жовчовивідних шляхів; психоемоційні стреси; порушення режиму харчування, зловживання жирною і смаженою їжею, гіподинамія, вагітність, що обумовлюють застій жовчі; дисбактеріоз кишечника, порушення обміну речовин, спадкова схильність.
Патогенез. Інфекція проникає в жовчний міхур трьома шляхами: гематогенним, висхідним (з кишечника), лімфогенним.
Мікробне запалення розвивається тоді, коли інфікування жовчі проходить на фоні її застою, зміни фізико-хімічних властивостей, що знижує її бактеріостатичну здатність, нейродистрофічних змін стінки, порушення моторики жовчного міхура внаслідок дисфункції вегетативної, гастроінтестінальної систем. У патогенезі хронічного холециститу значна роль належить алергічним і імунозапальним реакціям. Розвиваються специфічна і неспецифічна сенсибілізація, запалення в жовчному міхурі сприяє надходженню в кров мікробних антигенів і антигенних субстанцій стінки міхура, у відповідь розвиваються імунні і аутоімунні реакції в стінці міхура, що поглиблює і підтримує запалення.
|
|
|
Класифікація.
Фаза процесу: загострення; ремісія.
Тип дискінезії: гіпотонічна; гіпертонічна.
Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) може виникати після гострого або самостійно і поступово.
Клініка. Клінічна картина ХНХ характеризується тривалим прогресуючим перебігом і періодичним загостренням процесу.
Характерним є больовий синдром: тупі болі в правому підребер'ї, часто ниючі, що підсилюються або виникають через 2-3 години після їди і поширюються в праву лопатку і праве плече. Болі виникають після вживання гострих, жирних, смажених страв. Іноді хворі характеризують больові відчуття як важкість у правому підребер'ї.Гіркий смак в роті, нудота, відрижка повітрям, метеоризм, чергування проносів і закрепів є проявами диспепсичного синдрому. Може виявлятися субфебрильна температура тіла.
Астеновегетативний синдром проявляється дратівливістю, безсонням. Жовтяниця спостерігається лише при реактивному гепатиті. Живіт збільшений за рахунок метеоризму.
Виявляється ряд симптомів: позитивна ознака Василенко (різка болючість при постукуванні в ділянці жовчного міхура на висоті вдиху), Образцова-Мерфі (підсилення болю в ділянці правого підреберя при натискуванні на передню черевну стінку в проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху при втягнутому животі, при цьому хворий припиняє вдих через посилення болю), Ортнера (болючість при постукуванні по краю правої реберної дуги), симптом Захар͗їна (болючість при постукуванні чи натискуванні в ділянці проекції жовчного міхура), сиптом Георгієвського-Мюссі або френікус симптом (різка болючість при натискуванні між ніжками кивального мяза),
При розвитку реактивного гепатиту печінка може бути збільшена, край при пальпації болючий.
Фаза загострення хронічного холециститу змінюється ремісією, коли всі ознаки щезають або значно зменшуються.
Діагностика. Загальний аналіз крові: може спостерігатись помірний лейкоцитоз, зсув вліво з підвищенням паличкоядерних лейкоцитів, прискорення ШОЕ.
Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін дещо підвищений за рахунок прямої фракції, незначне підвищення рівня АлАТ, АсАТ при наявності реактивного гепатиту.
Вміст сіалових кислот, серомукоїда, фібрина, альфа2-глобулінів, можливо, гама-глобулінів підвищений при загостренні процесу.
Імунологіче дослідження крові: знижується кількість В і Т-лімфоцитів, ІgА.
Загальний аналіз сечі без патологічних змін. Білірубін і уробілін, як правило, відсутні.
Дослідження калу на яйця глистів: можуть виявлятися цисти лямблій, яйця аскарид, опісторхій.
Багатофракційне дуоденальне зондування: подовження часу міхурової порції жовчі, збільшення її об’єму при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура; скорочення часу міхурової порції жовчі і зменшення її об’єму при гіперкінетичній дисфункції жовчного міхура.
Отриману при дуоденальному зондуванні жовчі досліджують біохімічно, мікроскопічно, бактеріоскопічно, бактеріологічно, визначають її фізичні властивості і чутливість мікрофлори до антибіотиків.
Зміни показників дуоденального зондування (порції “В” жовчі), характерні для хронічного холециститу: виявлення вираженого помутніння, пластівців слизу, наявність у великій кількості лейкоцитів, клітин циліндричного епітелію, зниження рН і відносної густини міхурової жовчі, поява кристалів холестерину і кальцію білірубінату,
У біохімічному аналізі жовчі визначається підвищена кількість муцинових речовин, глікопротеїнів, зниження вмісту жовчних кислот, холато-холестеринового коефіцієнту, ліпідного комплексу, збільшується вміст перекисів ліпідів.
Бактеріологічне дослідження: кількість бактерій перевищує 100 000 в 1 мл жовчі.
За допомогою пероральної холецистографії виявляють порушення концентраційної здатності і рухової функції ЖМ (різке сповільнення випорожнення ЖМ), деформацію жовчного міхура (нерівність контурів внаслідок перихолециститу).
Чітке зображення ЖМ і жовчних протоків дає внутрішньовенна холангіохолецистографія.
Інші методи рентгенологічного дослідження жовчовивідних шляхів, такі як ендоскопічна ретроградна холангіографія, лапароскопічна холангіохолецистографія застосовуються рідко.
Комп’ютерна томографія застосовується при підозрі на рак жовчного міхура, при алергії до йодовмісних препаратів. Вона дозволяє визначити положення, розміри, форму жовчного міхура, товщину його стінки.
Радіоізотопне дослідження жовчовивідних шляхів дає змогу виявити стійке порушення швидкості заповнення і випорожнення жовчного міхура, збільшення або зменшення його розмірів, ущільнення ложа.
Термографія: відмічається місцеве підвищення температури на 0,3-20С, зона жовчного міхура виглядає світлою.
Лікування.У періоді загострення хворому рекомендують нестрогий постільний режим на 7-10 днів; 1-2 дня – лише тепле пиття, далі - дієта № 5, харчування часте (5-6 разів/добу), малими порціями.
Мета лікування: ліквідація інфекції, зменшення запального процесу в жовчному міхурі і жовчовивідних шляхах, нормалізація їх моторної і евакуаторної функції, покращення реологічних властивостей жовчі.
Для зняття больового синдрому застосовують: м-холінолітики (атропіну сульфат, метацин, платифіліну гідротартрат, гастроцепін); спазмолітини (папаверин, но-шпа); анальгетики (анальгін, баралгін). Периферичні м-холінолітики і міотропні спазмолітики ефективні в основному при гіпертонічних типах дискінезії жовчного міхура.
Антибактеріальна терапія в період загострення призначається тоді, коли встановлено бактеріальну природу хвороби, є клінічні і лабораторні дані, що підтверджують активність запального процесу в жовчному міхурі. Застосовують: еритроміцин, ампіцилін, оксацилін, лінкоміцин, пеніцилін, тетрациклін, неграм, таривід, цефалоспоринові антибіотики, фуразолідон, фурамаг.
Вибір жовчогінного засобу залежить від фази хронічного холециститу і супутнього типу дискінезії. При загостренні призначають препарати, щомають протизапальну і антимікробну дію (нікотин), далі – інші засоби, що стимулюють утворення печінкою жовчі (холеретики): хологон, дехолін, алахол, ліобіл, безсмертник, фламін, м’ята перцева, холосас,); препарати, стимулюючі жовчовиділення (холекінетики): ксиліт, сорбіт, піжма, маслинова олія (при гіпотонічній дискінезії).
З метою нормалізація функції вегетативної нервової системи показані седативні засоби (персен, фітосед).
При необхідності застосовується імуномодулююча терапія (тималін, Т-активін, натрію нуклеїнат), адаптогени (женьшень, пантокрин, елеутерокок).
Фізіотерапевтичне лікування проводять при стиханні гострих явищ.
У період ремісії рекомендовано санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття,Трускавець, Гусятин, Сатанів).
Хронічний калькульозний холецистит (сholecystitis chronica, жовчнокам'яна хвороба) - захворювання, що характеризується утворенням камінців у жовчному міхурі, рідше - у жовчних протоках.
В розвитку жовчнокам'яної хвороби мають значення порушення обміну речовин, інфікування і застій жовчі. Вирішальним в утворенні камінців є фізико-хімічний склад жовчі. Гіперхолестеринемія і підвищення вмісту холестерину в жовчі сприяє утворенню холестеринових камінців При підсиленні процесів гемолізу і перенасиченні жовчі білірубіном утворюються пігментні камінці. При запаленні жовчного міхура виділення багатого білком ексудату порушує колоїдний і хімічний склад жовчі, внаслідок чого з білірубіну, холестерину і кальцію утворюються змішані камінці. Застій жовчі, дискінезії жовчних шляхів, повторні пологи, постійні закрепи, спадковість сприяють виникненню захворювання.
Класифікація жовчокам´яної хвороби (за О.М.Ногаллєром, Х.Х.Мансуровим, 1985)
І стадія – фізико-хімічна
ІІ стадія – латентна (камененосійство)
ІІІ стадія – клінічна (калькульозний холецистит):
1. Диспептична форма.
2. Больова форма.
3. Стенокардитична форма.
4. Печінкова колька.
5. Тріада Сейнта (поєднання жовчокам´яної хвороби, грижі стравохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).
Клініка.Розрізняють три стадії жовчнокам'яної хвороби. Перша стадія (фізико-хімічна) може тривати багато років при відсутності клінічних проявів хвороби. Печінка продукує жовч, перенасичену холестерином, із зниженим вмістом у ній жовчних кислот і фосфоліпідів (літогенна жовч). Діагностика базується на результатах дослідження порції "В" жовчі, де виявляють холестеринові кристали та їх преципітати. Холецистографія та ультразвукове сканування на цій стадії хвороби не виявляють каменів у жовчному міхурі.
Друга стадія (латентна) характеризується літогенними змінами в жовчі з утворенням каменів у жовчному міхурі. Утворення каменів пов'язане не тільки із змінами властивостей жовчі, але й з порушенням печінково-кишкової циркуляції жовчі. У цій стадії клінічні прояви захворювання також відсутні.
Третя стадія жовчнокам'яної хвороби - клінічна (калькульозний холецистит).
Найбільш характерною ознакою захворювання є печінкова або жовчна колька. Біль виникає внаслідок блокади відтоку жовчі, зумовлений спастичним скороченням м'язів жовчного міхура і протоків. При цьому різко підвищується тиск в жовчних протоках. Найчастіше відтікання жовчі порушується переміщенням жовчних каменів, заклинюванням їх, переміщенням піску чи слизових корків
Перешкода відтоку жовчі виникає раптово, так само раптово починається біль. Найчастіше біль з'являється через 2-3 години після їди, його провокують їжа (смажена, жирна у великій кількості), алкоголь, охолоджені газовані напої, тряска їзда, емоційне перенапруження. Біль локалізується у правому підребер'ї і в епігастрії, іррадіює в спину, грудну клітку справа, праву лопатку, плече, руку. Болі інтенсивні, хворі не знаходять собі місця. Приєднуються нудота, повторна блювота, що не полегшує больових відчуттів, метеоризм, затримка стільця. При супутньому атеросклерозі може провокуватись приступ стенокардії і порушення ритму. Тривалість больового синдрому від декількох хвилин до декількох годин і діб. При тривалому приступі з'являється свербіння шкіри. При огляді можна виявити жовтяницю (з другої доби), ксантоми.
Виникає здуття живота, напруження м'язів і місцева болючість при пальпації в правому підребер'ї. Позитивні жовчно-міхурні симптоми і зони гіперестезії (нижній кут лопатки, зона плеча, паравертебрально справа від VIII до IX грудного хребця).
Діагностика.
Загальний аналіз крові: лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, прискорення ШОЕ.
Загальний аналіз сечі: наявність жовчних пігментів.
Біохімічний аналіз крові: спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції, холестерину, бета-ліпопротеїдів, зростання рівня лужної фосфатази; в період жовчної кольки або при розвитку реактивного гепатиту - збільшення АлАТ, АсАТ.
Копрограма: збільшений вміст жирних кислот.
При ультразвуковому дослідженні виявляють наявність каменів, потовщення і ущільнення стінки жовчного міхура.
Великі камінці проглядаються більш чітко, поодинокі діаметром менше 1-2 мм можуть бути невидимі. Кальційвмісні камінці проглядаються краще.
Камінці в жовчних протоках і ЖМ проглядаються як зони просвітлення.
Комп’ютерна томографія застосовується для диференційної діагностики. При жовчнокам’яній хворобі виявляють камені в жовчному міхурі, жовчних протоках.
Лікування. Лікувальні заходи на першій стадії жовчнокам'яної хвороби спрямовані на стимуляцію секреції жовчних кислот, а також зменшення синтезу холестерину. Рекомендується дієта №5, вживати багато овочів, фруктів, систематично займатись фізичною культурою, проводити профілактику ожиріння. З метою нормалізації фізико-хімічних властивостей жовчі застосовують хенохол, хенофальк, призначають зиксорин, фенобарбітал.
В другій стадії лікування також проводиться дієтою. Для розчинення холестеринових (рентгеннегативних) каменів у жовчному міхурі призначають препарати хенодизоксихолевої (хенохол, хенофальк) та уродизоксихолевої (урсофальк, урсо - 100) кислот.
В третій стадії хвороби, під час приступу жовчних кольок, хворого госпіталізують в хірургічне відділення. Призначають спазмолітики, аналгетики, при необхідності - оперують.Загострення хронічного калькульозного холециститу вимагає госпіталізації, інтенсивної терапії і консультації хірурга. Лікування починають із введення периферійних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними у цій ситуації бувають еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках загального процесу необхідне застосування антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо призначення жовчогінних препаратів, то метою їх використання є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м´які жовчогінні (жовчогінний чай).
Наявність каменів у жовчевому міхурі з важкими больовими приступами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчева колька з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії є показанням до оперативного лікування. Абсолютними показами до нього є також ускладнення хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпієма жовчевого міхура, його водянка, холецистопанкреатит, відключений жовчевий міхур.
Останнім часом впроваджені нехірургічні методики ліквідації каменів у жовчевих шляхах:
1. прийом всередину жовчевих кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);
2. пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через катетер, введений в жовчевий міхур;3. екстракорпоральна літотрипсія.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 963; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!