Проривна виразка шлунку і 12 палої кишки. Клініка, діагностика, лікування
Перфорація виразки шлунка та ДПК – це прорив виразки та надходження шлунково-дуоденального вмісту і повітря у вільну черевну порожнину та, інколи, у заочеревинний простір. швидкий розвиток розлитого перитоніту.
Класифікація
Гастродуоденальні перфораційні виразки класифікують:
1) за етіологією:
- внаслідок виразкової хвороби;
- гострі стресові виразки (медикаментозні, гормональні та ін.)
2) за локалізацією:
- виразки шлунка (малої кривини, кардіальні, антральні, препілоричні, пілоричні передньої та задньої стінок);
- виразки дванадцятипалої кишки (передньої та задньої стінок)
3) за клінічними стадіями (періодами):
- період шоку;
- період уявного благополуччя;
- період перитоніту
4) за клінічними формами:
- перфорація у вільну черевну порожнину;
- прикрита перфорація;
- атипова перфорація.
Клінічна картина
Перфорація виразки у вільну черевну порожнинутри стадії.
1. Стадія шоку (триває 3-6 годин) болем в епігастральній ділянці, „удар кинджалом” (симптом Dieulafoy), + явищами шоку. захоплюючи весь живіт, що пов’язано із затіканням вмісту шлунка і ексудату з підпечінкового простору по правому боковому каналу в праву клубову ділянку та інші відділи живота (при виразках антрального, пілоричного відділу шлунка та ДПК). При перфорації передньої стінки тіла шлунка, вміст шлунка може потрапляти під лівий купол діафрагми і розповсюджуватися вниз, вздовж низхідної частини товстої кишки. зовнішній вигляд хворого у перші години захворювання: бліде обличчя, холодним потом, ціаноз губ. вимушене положення частіше на правому боці з приведеними ногами, при найменшому русі посилюється біль у животі. Температура знижена або нормальна. Дихання поверхневе. артерійний тиск знижений. При пальпації і перкусії живота болючість. При перкусії відсутність печінкової тупості (симптом Спіжарного, симптом Jober) через пневмоперитонеум при виході повітря зі шлунка через перфораційний отвір.Дошкоподібний живіт, позитивні симптоми подразнення очеревини (симптом Blumberg)..
Основні клінічні симптоми:
|
|
|
- „кинджальний” біль, виразковий анамнез, напруження м’язів передньої черевної стінки (тріада Mondor);
- зміщення білої лінії живота і пупка у хвору сторону (симптом Coten–Meyer);
- поперечна складка шкіри на рівні або вище пупка (симптом Дзбановського);
- при вдиху втягується черевна стінка одночасно з підйомом грудної клітки (симптом Bailey);
- при пальпації передньої черевної стінки в епігастральній ділянці можна відзначити поштовх газів, які проникають через перфораційний отвір (симптом Юдіна–Якушева);
- симптом „плеску” при перкусії епігастральної ділянки (симптом Гефтера–Щипіцина);
|
|
|
- шум плеску при перкусії в ділянці мечоподібного відростка (симптом Шефтера);
2. Стадія уявного благополуччя – (настає через 5-6 годин), зменшенням болю і напруження м’язів живота, покращенням стану пацієнта. буває нудота і блювання. наростання ознак перитоніту, який розвивається: ейфоричність, тахікардія і тахіпное, підвищення температури тіла, сухість язика, здуття живота, затримка стільця і газів через парез кишок. Артерійний тиск нормальний. При пальпації живіт болючий, визначають позитивні симптоми подразнення очеревини. Аускультативно перистальтика в’яла.
3. Стадія перитоніту (розвивається через 10-12 годин) –клінічній картині дифузного перитоніту.. Стан хворого важкий. багаторазове блювання. Температура тіла (38-400 С). Пульс 110-120 ударів у хвилину, слабкого наповнення. Артерійний тиск понижений. риси обличчя загострені, очі гублять блиск, шкіра суха. Дихання поверхневе, часте. Язик і слизова рота сухі. Живіт здутий, черевна стінка розтягнута і напружена (еластичне напруження), болюча при пальпації і перкусії, визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Перистальтика відсутня. Визначається вільна рідина в черевній порожнині – притуплення перкусійного звуку внизу живота і бокових відділах (симптом De Querven).зменшується діурез.
|
|
|
Прикрита перфорація. буває, коли отвір через деякий час після перфорації прикривається плівками фібрину, суміжнім органом (печінкою, великим чепцем та ін.) або, іноді, закривається зсередини складкою слизової оболонки. більш характерна для виразки, що локалізується на передній стінці 12палої кишки. На початку – раптово виникає гострий біль в епігастрії, „дошкоподібне” напруження м’язів передньої черевної стінки. ці явища поступово зменшуються. стійке напруження м’язів черевної стінки у правому верхньому квадранті живота при загальному задовільному стані пацієнта – (симптом Ратнера-Віккера). В інших відділах живота черевна стінка м’яка, неболюча, симптоми подразнення очеревини відсутні.
Перфорація виразки задньої стінки шлунка шлунковий вміст скупчується у чепцевій сумці, що призводить спочатку до утворення інфільтрату, а потім і абсцесу, який може вскритися у вільну черевну порожнину. Клінічні симптоми (протягом однієї чи декількох діб). значний больовий синдром. Біль локалізується у надчеревній ділянці. Потім з’являються ознаки, які характерні для формування абсцесу у малому чепці: підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, локальне напруження м’язів у надчеревній ділянці. Не виявляють вільної рідини у черевній порожнині, перкусійно збережена „печінкова тупість”.
|
|
|
При перфорації виразки кардіального відділу шлункавміст накопичується між листками малого чепця. При цьому легко може скластися уява про загострення виразкової хвороби або, навіть, інфаркту міокарда. Діагностика утруднена. Певною мірою завдання може полегшити виразковий анамнез. Проте, вирішальним моментом діагностики стає визначення підшкірної емфіземи у підключичній ділянці (симптом Podlach).
Перфорація виразоку нижніх відділах дванадцятипалої кишки на її задній стінці. виразки кишковий вміст попадає у заочеревинний простір (клітковину). У хворого раптово виникає різкий біль у надчеревній ділянці, який іррадіює в спину. Протягом перших двох діб інтенсивністьболсиндрому зменшується. Виникають ознаки розвитку заочеревинної флегмони.. Під час операції на задній пристінковій очеревині біля дванадцятипалої кишки можна побачити жовту пляму
Діагностика
1. Лабораторні методи обстеження . показники частіше нормальні, за виключенням лейкоцитозу і, можливо, помірної гіперамілаземії ознаки синдрому системної запальної відповіді, зокрема зниження функції нирок і гіпоксія.
2. Рентгенологічне обстеження –При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини у стоячому положенні хворого виявляють повітря в черевній порожнині у вигляді „серпа” під куполом діафрагми. Це характерна ознака перфорації органа. Також діагностують високе стояння діафрагми і обмеження її рухомості,
При перфорації виразки задньої стінки шлунка вільного газу в черевній порожнині можна не виявити. Для підтвердження діагнозу хворим під контролем рентгеноскопії дають випити водорозчинний контраст, при цьому спостерігають вихід контрасту за межі шлунка. При формуванні абсцесу сальникової сумки констатують рівень рідини.
3. Ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС)
Ендоскопічна картина перфорації характеризується відсутністю дна виразки, обривом її білуватих країв та ознаками гострого запального процесу довкола виразки. Виразка, яка обмежена ригідними кальозними краями, має форму циліндра або конуса з основою, поверненою в просвіт органа. Вона може бути заповнена шматочками їжі та брудно-сірим некротичним нальотом.
4.Ультрасонографія (УСГ) для дообстеження пацієнта і диференційної діагностики з гострими захворюваннями інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Картина: перерваний зовнішній контур стінки органа у ділянці виразкового дефекту, який розташований у потовщеній гіпоехогенній ділянці стінки. Також при цьому захворюванні знаходять газ і рідину в черевній порожнині.
5. Лапароскопія
Диференційний діагноз1) хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) – загострення виразкової хвороби шлунка і ДПК, гостра флегмона шлунка, заворот шлунка, перфорація злоякісних пухлин шлунка;
2) гострий холецистит;
3) гострий панкреатит;
4) гострий апендицит;
5) хвороби серцево-судинної системи (тромбоз і емболія судин брижі, розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти, інфаркт міокарда);
6) хвороби дихальної системи (базальна пневмонія, плеврит, спонтанний пневмоторакс);
7) ниркова коліка.
Лікування
екстреного операційного втручання. верхня серединна лапаротомія.. При розтині передньої черевної стінки, нерідко виявляють випинання очеревини (у вигляді вітрила), що зумовлено наявністю вільного газу в черевній порожнині. При ревізії виявляють каламутну рідину з домішками жовчі, слизу або шматків їжі. Після знаходження перфораційного отвору та видалення шлунково-дуоденального вмісту з черевної порожнини Фактори, які впливають на вибір методу хірургічного втручання у пацієнтів з перфорацією гастродуоденальної виразки:
- важкість стану пацієнта;
- час, який минув від початку перфорації;
- стадія розвитку та поширення перитоніту;
- локалізація та морфологічні особливості виразки;
- вік пацієнта і наявність супровідної патології.
1. Зашивання перфораційного отвору–Це може бути зроблено лапароскопічно чи відкритим методом. Використовують техніку Graham – прикриття лінії швів пасмом чепця.
Лікування перфораційної виразки шлунка здійснюється, як при виразці дванадцятипалої кишки, з одною відмінністю. Повинна бути виключена малігнізація виразки, яка зустрічається у 2 – 15% хворих. Тому висікають краї виразки або проводять біопсію з чотирьох боків при неможливості висічення. При перфорації кальозних виразок із широко інфільтрованими краями, коли шви, накладені на виразку, прорізуються і зашити її неможливо, рекомендують пластичні способи закриття перфораційного отвору: тампонада перфораційного отвору клаптем великого чепця на судинній ніжці (Оппель-Полікарпов). Якщо при зашиванні перфораційної виразки звужується просвіт пілоричного відділу шлунка або ДПК і неможливо виконати пілоропластику, тоді вимушено виконується гастроентеростомія.
2. Ваготомія. операцію доповнюють проксимальною ваготомією. Але дотримуються наступних умов: від часу перфорації пройшло не більше 10-12 годин; у хворого повинна бути стабільна гемодинаміка і відсутні тяжкі захворювання серця, легень або нирок; повинні бути ознаки хронічної виразки.
3. Резекція шлунка–при суворих показаннях: надходження хворих у перші 6 годин від моменту перфорації, при відсутності ознак перитоніту; задовільному стані пацієнта; ускладнення виразки пенетрацією, стенозом або підозрою на малігнізацію; кваліфікована бригада хірургів.
Кінцевим етапом операції при перфораційних виразках є ретельна санація черевної порожнини.
4. Лапароскопічні втручання–операції мають косметичні переваги перед класичними, зменшенням больового синдрому у післяопераційному періоді і, зменшенням потреби у знеболюючих препаратах, ранніми термінами активізації хворих та відновлення функцій травного каналу, зменшенням терміну стаціонарного лікування.. Лапароскопічна операція доцільна у хворих без гіповолемічного шоку, тривалістю захворювання менше 10-12 годин і перфораційним отвором менше 6 мм.
У післяопераційному періоді хворим у перші три доби призначають анальгетики. Обов’язковою є антибактерійна терапія. Доцільно застосувати антибіотики широкого спектру дії в комбінації з іншими антибактерійними препаратами. Важливим компонентом післяопераційного лікування є інфузійна терапія. Її проведення сприяє відновленню об’єму крові, що циркулює, покращанню реологічних властивостей крові та процесу регенерації, дезінтоксикації організму.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 2641; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!