ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ММД У ДЕТЕЙ
Не вдаваясь в анатомо-физиологические подробности (которые и не входят в компетенцию психолога), общую картину нарушений при ММД можно охарактеризовать следующим образом. На уровне первичного дефекта отмечается общее замедление темпов роста и созревания мозга. Электроэнцефалограмма(ЭЭГ) имеет характерные признаки инфантилизма, свидетельствующие о задержке развития электрической активности мозга. Характерен дисбаланс в созревании отдельных подструктур мозга. Это, в свою очередь, осложняет процесс формирования связей между ними и затрудняет координацию их деятельности. Часто дополнительным негативным фактором является сдвиг баланса между процессами возбуждения и торможения, приводящий к явному преобладанию одного из них [87].
Исходя из анализа сути ММД очевидно, что со временем произойдут сдвиги в формально-динамических характеристиках поведения ребенка и протекания его психических процес-
сов. При этом качественная, содержательная сторона психики может остаться незатронутой и развиваться без осложнений.
Таким образом, при ММД можно ожидать следующие отклонения по сравнению с возрастной нормой:
— значительные сложности в формировании произволь
ного внимания: неустойчивость, отвлекаемость, труд
ности концентрации, отсутствие распределения, про
блемы с переключением в зависимости от преоблада
ния лабильности или ригидности;
|
|
— снижение объема оперативной памяти, внимания, мыш
ления (ребенок может удержать в уме и оперировать
ограниченным объемом информации);
— трудности перехода информации из кратковременной
памяти в долговременную (проблема упрочнения вре
мени ых связей);
— быстрая умственная утомляемость и сниженная рабо
тоспособность (при этом общее физическое утомле
ние может полностью отсутствовать);
— выраженные нарушения в деятельности ребенка (в том
числе и умственной) при эмоциональной активации
(не только отрицательной, но и положительной);
— неполная сформированность зрительно-моторной ко
ординации (дети допускают разнообразные ошибки и
неточности при оперативном переходе визуальной ин
формации в двигательно-графический аналог, т.е. при
списывании и срисовывании не замечают несоответ
ствий даже при последующем сравнении);
— изменение временной протяженности рабочих и релак
сационных циклов в деятельности мозга.
В норме мозг человека привыкает работать в «суточном» режиме, для которого характерны активность в течение дня и релаксация ночью. При накапливающемся утомлении (в результате болезни, усталости, монотонной работы) общий ритм функционирования мозга несколько меняется: рабочие циклы могут сокращаться до 30—40 мин и перемежаться 10—15-минутными релаксационными паузами, во время которых мозг, непроизвольно «отключившись», отдыхает, вос-станаативает работоспособность. В релаксационные периоды «внешняя» деятельность может продолжаться, однако при этом она не осознается, ее результаты нигде не фиксируются и не запоминаются.
|
|
112
При ММД дети страдают хронической энергетической недостаточностью. Рабочие циклы их мозга сокращаются до 5—15 мин, а релаксационные паузы увеличиваются до 3—5 мин и более. В периоды релаксации внешняя деятельность ребенка не прерывается, но совершается автоматически и не осознается. В это время ребенок не воспринимает то, что ему говорят, хотя кажется внимательно слушающим. Если в состоянии релаксации он продолжает писать (как это обычно происходит на уроках русского языка), то результат его работы квалифицируется как дисграфия, так как прочесть написанное оказывается невозможно.
От классических дисграфиков дети с ММД отличаются тем, что в их работах периодически встречаются грамотно написанные куски текста. Кроме того, в начале они делают значительно меньше ошибок, чем в конце. Во время релаксационных пауз дети могут продолжать общаться, но не в состоянии вспомнить свои высказывания Сказав грубость, они будут уверены, что ничего подобного не говорили. Ребенок может толкнуть или ударить кого-то и не помнить этого, а слушая обвинения в свой адрес, он будет отрицать это, что вызывает еще большее возмущение окружающих. Поэтому дети с ММД часто приходят к убеждению, что окружающие несправедливы, им начинает казаться, что весь мир ополчился против них. Следствием подобного рода событий зачастую становятся невротизация или защитная агрессия. Маленькие дети с ММД не бывают агрессивными, их грубость — реакция на аналогичное обращение взрослых и неумение контролировать свои действия. Если жизнь постоянно заставляет их защищаться, то к подростковому возрасту многие из них становятся агрессивными. Довольно часто бывает и так, что деятельность мозга нормализуется, ММД компенсируется, а негативные черты характера остаются на всю жизнь.
|
|
У детей с ММД резко снижены возможности самоуправления и произвольной регуляции в любых видах деятельности. Проблемы самоуправления возникают не только в периоды релаксации мозга, но и во время деятельности в рабочей фазе. Ребенок действует сразу, импульсивно и необдуманно. Поэтому и результаты его действий бывают совершенно неожиданными для него. Он сначала действует и только потом понимает, что сделал, а пытаясь исправиться, не может сдержать своих обещаний. Его деятельность состо-
|
|
113
ит из цепных ситуативных реакций, «вынужденных» ответов на внешние воздействия, которым он не может противостоять, опираясь на свои внутренние произвольные установки, — они оказываются слишком слабыми и непрочными: планы «разрушаются», обещания «вытесняются», намерения забываются [87]
Перечисленные отклонения являются обязательными, закономерными следствиями легких церебральных нарушений в деятельности мозга. И соответственно они должны быть включены в симптомокомплекс ММД, гак как фактически неотделимы от него.
В литературе при описании этого дефекта в одном ряду перечисляются отклонения ванатомо-физиологических, психологических и поведенческих характеристиках ребенка. В невропатологии ММД вообще не считаются серьезным дефектом, поэтому детей с легкими функциональными отклонениями уже в возрасте 1 —2 лет снимают с диспансерного учета, предоставляя заботам родителей. Ребенок взрослеет, а дефект остается, постепенно обрастая вторичными отклонениями в психическом развитии. С началом учебы этот процесс может пойти лавинообразно. В итоге ребенок попадает к дефектоло-гам и психиатрам, но прогноз уже неутешительный — коррекция запущенных отклонений оказывается очень сложной, а часто практически невозможной.
В связи с этим считаем необходимым описать основные ранние стадии формирования ММД как последствия перинатального поражения ЦНС в детском возрасте.
1-я стадия перинатального поражения мозга. Характеризуется возникновением в возрасте до 2—3 мес. перинатальной патологии с явлениями нейропсихологической декомпенсации на фоне постгипоксической энцефалопатии.
2-я стадия ранней нейропсихологической компенсации. В возрасте до года наблюдается частичная компенсация высших психических функций с дифференциацией на группы практически здоровых детей и группы с перинатальной энцефалопатией.
3-я стадия поздней нейропсихологической компенсации. В возрасте 1—3 лет наблюдается дальнейшая дифференциация групп больных детей вследствие восстановительных процессов в ЦНС на группы практически здоровых и группы детей с резидуальными проявлениями.
114
4-я стадия задержки нервно-психического развития. Отмечается в 3—5 лет в виде временной задержки развития определенных ВПФ в группе детей с резидуальными проявлениями. Это приводит к формированию в конце данной стадии клинически обособленной картины ММД.
5-я стадия нейропсихологической адаптации. Проявляется в 5—7 лет в виде активации созревания ВПФ в процессе выраженного приспособления к условиям социальной среды, вследствие чего возникает сочетание акселерации и ретардации ВПФ, что приводит к асинхронному развитию структур ифункций мозга.
6-я стадия нейропсихологической дезадаптации. Наступает в 7—9 лет и связана с явлениями школьной дезадаптации, обусловленными задержкой развития навыков обучения из-за определенных нарушений ВПФ.
Таким образом, современные исследования свидетельствуют о том, что дети с ММД имеют ослабленные память и внимание, отстают в интеллектуальном развитии, плохо обучаемы, могут страдать неврозами: трудноизлечимым энурезом, тиками, заиканиями, склонны к девиантному поведению и асоциальным поступкам. Для них характерны гиперактивность и гиперкинетический синдром.
Гиперкинетический синдром— двигательное возбуждение с преобладанием непроизвольных и экспрессивных движений (мимика, жесты). Многие дети с эмоциональными расстройствами или с поведенческими нарушениями одновременно и беспокойны, и гиперактивны, как, впрочем, и дети с любыми другими нарушениями психической деятельности. Повышенная активность — это всего лишь один из многих симптомов. Но существует менее распространенное нарушение, для которого чрезвычайная активность — главная черта. Обычно этот феномен называют гиперкинетическим синдромом. У детей с подобным нарушением повышенная активность проявляется чрезвычайно ярко, и родители жалуются, что ребенок буквально ни минуты не может оставаться спокойным, что он постоянно вскакивает из-за стола во время еды, не хочет сидеть ни в транспорте, ни в кино и постоянно суетится.
Двигательная гиперактивность описывается в детской психиатрии под разными названиями: «синдром двигательной расторможенности», «гипердинамический синдром», «гиперкинетический синдром», «синдром детской гиперактивнос-
115
ти», «синдром нарушения активного внимания», «синдром дефицита внимания».
Стандартом для оценки «гиперкинетического» поведения служит комплекс следующих признаков:
— активность является чрезмерно высокой в контексте
ожидаемой для данной ситуации и по сравнению с
другими детьми того же возраста и интеллектуального
развития;
— гиперактивность имеет раннее начало (до 6 лет);
— имеет большую длительность (или постоянство во вре
мени);
— обнаруживается более чем в одной ситуации (не толь
ко в школе, но и дома, на улице, в больнице и т.д.).
Гиперкинетические расстройства, возникающие в детском возрасте, при отсутствии профилактических мер нередко приводят не только к школьной дезадаптации (неуспеваемости, второгодничеству, нарушениям поведения), но и к тяжелым формам социальной дезадаптации, далеко выходящими за пределы детского и даже пубертатного возраста.
Гиперкинетическое расстройство, как правило, проявляется уже в раннем детском возрасте. На первом году жизни ребенок обнаруживает признаки двигательного возбуждения, постоянно вертится, совершает массу лишних движений, из-за которых его трудно уложить спать, накормить. Формирование двигательных функций происходит у такого ребенка быстрее, чем у его сверстников, в то время как становление речи не отличается от обычных сроков или даже отстает от них. Когда гиперактивный ребенок начинает ходить, он отличается быстротой и чрезмерным количеством движений, безудержностью, не может усидеть на месте, всюду лезет, пытается достать разные предметы, не реагирует на запреты, не чувствует опасности. Такой ребенок очень рано (с 1,5 до 2 лет) прекращает спать днем, а вечером его трудно уложить в постель из-за нарастающего во второй половине дня хаотического возбуждения, когда он совсем не может играть в свои игрушки, заниматься одним делом, капризничает, балуется, бегает. Засыпание нарушено: даже удерживаемый физически, ребенок непрерывно двигается, пытается выскользнуть из-под рук матери, вскочить, открыть глазки. При выраженном дневном возбуждении может иметь место глубокий ночной сон с длительно непрекращающимся энурезом.
116
Впрочем, гиперкинетические расстройства в младенческом и раннем дошкольном возрасте часто расцениваются как обычная детская живость. Однако со временем постепенно нарастают и начинают обращать на себя внимание неусидчивость, отвлекаемость, пресышаемость с потребностью в частой смене впечатлений, невозможность без настойчивой организации взрослых играть самостоятельно или с детьми. Эти особенности становятся более очевидными в старшем дошкольном возрасте, когда ребенка начинают готовить к школе.
Главные особенности, которые отличают гиперактивность от простой непоседливости, имеющей место у подавляющего большинства детей, — ее раннее начало, связь с нарушением внимания и способностью сосредоточиться, устойчивость этих явлений, а также распространенность на все сферы деятельности ребенка. При этом синдроме на гиперактивность жалуются не только родители ребенка, но и учителя, так как ребенок не может спокойно сидеть на уроках и постоянно пребывает в каком-то движении. Потому что к тому времени, когда он идет в школу, гиперактивность проявляется уже в полную силу, а ее первые признаки обычно имеют место на третьем или четвертом году жизни. У такого ребенка часто очень маленький объем внимания, и он способен сосредоточиться на каком-то виде деятельности лишь на короткие мгновения и быстро переключается на что-то другое. Как правило, таких детей очень легко отвлечь, потому что они реагируют на любой звук, любое движение. Хотя синдром носит название гиперкинетического, основная причина скорее всего лежит в нарушенном внимании, которое часто сохраняется до взрослого состояния.
Со временем гиперактивность во многих случаях исчезает, и нередко в подростковом возрасте ее сменяют даже понижение активности, психическая инертность и низкая мотивация. Как правило, этому сопутствуют различные задержки развития: у большинства детей возникают серьезные трудности в учебе, а интеллект многих из них находится на среднем, ближе к низкому или на низком уровне.
Гиперактивность может быть проявлением темперамента ребенка либо может возникнуть в результате повреждений мозга, например, родовой травмы. Хотя основные проблемы при гиперактивности заключаются в нарушении моторного поведения, неспособности к концентрации внимания,
117
неудивительно, что часто она вызывает и другие серьезные проблемы, например, связанные с общением с детьми илиагрессивность и деструкции. Хотя в таких случаях имеет место какое-то физическое отклонение, но на развитие вторичных нарушений поведения в большой степени влияют именно факторы внешней среды.
Детис гиперкинетическим синдромом — очень сложные дети, которые часто приводят в отчаяние и родителей и учителей. Прогноз развития в случае данного отклонения не обстает ничего утешительного, и у большинства детей серьезные проблемы сохраняются в подростковом и более старшем возрасте. В лечении подобных случаев много внимания уделяется тому, чтобы научить родителей контролировать поведение ребенка, помочь ему развить уровень интеллекта, и лишь иногда приходится прибегать к лекарствам. Чаще всего все перечисленные для достижения лучшего результата действия комбинируются.
Вопросы и задания
1. Опишите динамик>' проявлений минимальной мозго
вой дисфункции на протяжении раннего онтогенеза ребен
ка. Какие признаки данного нарушения должны обратить
на себя внимание родителей, воспитывающих малыша?
2. Какие отклонения по сравнению с возрастной нормой
можно ожидать в развитии детей с ММД? Проведите на
блюдение за учебной деятельностью ребенка с явлениями
ММД и его нормально развивающегося сверстника. В чем
состоит специфика их развития? Разработайте рекоменда
ции для педагога по развитию произвольного поведения,
навыков самоконтроля у дегей.
3. Каковы ранние стадии формирования ММД как послед
ствия перинатального поражения ЦНС в детском возрасте?
4. Составьте психологическую характеристику дошколь
ника с ММД, опишите основные трудности и перспективы
его развития.
5. Перечислите комплекс признаков для оценки гипер
активного и гиперкинетического поведения.
6. Проанализируйте задания из курса математики в на
чальной школе и выберите задания, которые, на ваш взгляд,
способствуют развитию саморегуляции и самоконтроля уча
щихся. Сформулируйте свои задания, способствующие раз
витию саморегуляции, произвольности поведения, самооцен
ки результатов деятельности у учащихся с ММД,
118
3.
3. ТИПЫ МИНИМАЛЬНЫХ МОЗГОВЫХ ДИСФУНКЦИЙ
Анализ представленного материала дает достаточно разноплановую картину проявлений миним&чьных мозговых дисфункций в детском возрасте. Для практической деятельности психолога, педагога, непосредственно взаимодействующего с таким ребенком, необходимо более четко разграничить и описать типы ММД [177]. Так, анализ результатов многочисленных психологических исследований развития детей с использованием теста Тулуз-Пьерона (разновидность корректурной пробы) позволил описать пять типов ММД. Для определения типа профиль, полученный на бланке конкретного обследуемого, сравнивается с типологическими профилями теста Тулуз-Пьерона. Тип ММД диагностируется только в том случае, если основные показатели теста (точность и скорость выполнения задания) позволяют сделать общий вывод о ее наличии.
Проявление типов ММД связано с сочетанием и выраженностью следующих факторов:
— ослабленность мозговой деятельности;
— общая неуправляемость, рассогласованность деятельно
сти отдельных структур мозга;
— дисбаланс нервных процессов.
Естественно, что все типы ММД располагаются вне рамок нормы (рис. 1).
Рис. 7. Типы и основные проявления ммД у детей
Их распространенность в популяции детей с ММД примерно следующая:
• астеничный — 15%;
• реактивный — 25;
• ригидный — 20;
• активный — 10;
• субнормальный -- 30%.
По вертикальной оси вниз, по мере удаления от нормы, нарастают рассогласованность, неуправляемость в работе мозга, а также общая ослабленность и утомляемость. Здесь можно выделить три качественно различных уровня.
На уровне I (субнормальный тип) внутренняя рассогласованность еще мало ощутима, проявляется только в легкой общей ослабленности мозга, которую необходимо преодолевать. Ребенку доступна некоторая произвольность управления, он может сопротивляться утомлению, но возможности работы мозга уже ограничены. Достаточно небольшой дополнительной нагрузки, чтобы силы иссякли и мозг «выключился» в результате утомления.
Уровень II (ригидный и активный типы) характеризуется тем, что нарастающая внутренняя рассогласованность еще не нарушает полностью деятельность мозга, но уже значительно ее ослабляет. Произвольное управление уже фактически отсутствует. Мозг работает так и столько, насколько хватает сил, и этот режим не зависит от желания ребенка, он не может его изменить.
Уровень III(астеничный и реактивный типы) специфичен тем, что еще более возросшая рассогласованность перестает быть только внутренней и дезорганизует не только работу мозга, но и поведение ребенка. Произвольное управление невозможно, а ослабленность и истощаемость максимальны. Обычно такие дети не могут работать в одиночестве и самостоятельно. Когда такой ребенок один, он бывает вялым, как бы полусонным (что характерно не только для астеничного типа, но и для реактивного), может просто сидеть или слоняться без дела, или повторять какое-нибудь монотонное действие. Чтобы что-то делать, эти дети нуждаются во внешней активации и управлении. Однако в группе они могут быстро перевозбуждаться и терять работоспособность.
Горизонтальная ось характеризует нарушение баланса между процессами возбуждения и торможения, преоблада-
120
ние одного из них. В деятельности субнормального типа дисбаланс проявляется в наименьшей степени. Возможно, он вообше отсутствует. При диагностировании данного типа наблюдаются не столько выраженный дисбаланс между процессами возбуждения и торможения, сколько сниженные энергетические возможности мозга при ММД, по сравнению со здоровым мозгом. Выполнение учебного задания ребенком данного типа ММД фактически иллюстрирует полный цикл работоспособности: от включения в работу, постепенного выхода на оптимальную рабочую скорость до последующего утомления.
Реактивный и активный типы характеризуются сдвигом баланса в сторону возбуждения. Преобладание процесса возбуждения приводит к тому, что реактивный тип моментально отвечает на любые воздействия, он постоянно и неуправляемо реагирует, так как не делать этого не может, быстро утомляется, и не только теряет какой-либо контроль, но и перестает сознавать то, что делает.
Ригидный и астеничный типы характеризуются сдвигом баланса в сторону торможения — это приводит к тому, что онина все реагируют замедленно, с запаздыванием. В первые 5 мин работы их скоростные характеристики примерно одинаково низки. Однако у ригидного типа деятельность еще не дезорганизована так сильно, как у астеничного, и он через какое-то время, хотя и ненадолго, может выходить на нормальный возрастной уровень работоспособности. Для астеничного типа это оказывается недоступным (ответ не успевает сформироваться, как уже действует другой раздражитель). Ребенок переключается на него, но опять не успевает отреагировать. Внешняя стимуляция может полностью выключить его из деятельности, и при этом, практически не действуя, он оказывается абсолютно переутомленным. Астеничный тип может реагировать только тогда, когда имеется значительный интервал между стимулами.
Остановимся подробнее на особенностях деятельности, специфике школьных трудностей и перспективах развития детей с различными типами ММД.
Астеничный тип
Вэту группу попадают дети с исключительно повышенной умственной утомляемостью, которая характерна только Для их интеллектуальной деятельности. У них не развито
121
произвольное внимание, оно неустойчиво, концентрация слабая, наиболее страдает распределение внимания. Несколько инструкций по выполнению задания или два дела одновременно такие дети не могут совместить. Замедленная пере-ключаемость приводит к тому, что они не успевают за объяснением учителя и быстро теряют нить повествования. Объем их кратковременной и оперативной памяти очень мал. Дети отличаются бедностью образной сферы и сферы представлений. Это закономерно вызывает трудности в обучении и нередко становится причиной школьной дезадаптации. Их внутренний опыт бывает очень специфичным; для них характерны эмоциональная инертность и вялость. Легкие положительные эмоции оказывают на таких детей энергизи-рующее влияние, но сильные — истощают. До наступления нормализации мозговой деятельности любые нагрузки нежелательны, так как постоянное утомление осложняет и задерживает развитие ребенка. Любые дополнительные занятия — кружки, группы продленного дня, многократное переписывание домашних заданий им противопоказаны. Самое главное — создать охранительный режим, где нагрузки и отдых чередовались бы, сменяя друг друга. Учитывая особенности ребенка, нередко приходится обеспечивать возможность сна в дневное время. Как показала наша практика работы с подобными детьми, зачастую, приходя домой из школы или оставаясь на весь день в классе на базе детского сада, они ложились спать по собственному желанию, поскольку истощение, в связи с учебными нагрузками, было столь сильным, что даже свободная игра и прогулка их не привлекали. На это у них просто не было сил. Воспитатели до сих пор вспоминают первоклассницу Верочку, которая после уроков уснула в игровом уголке, примостившись головой на кукольной кроватке. Возможность нормализации работы мозга зависит от общего состояния здоровья ребенка, однако таким детям требуются медикаментозная поддерживающая терапия, общеукрепляющие процедуры, охранительный режим.
Реактивный тип
В эту группу входят гиперактивные дети — с двигательной расторможенностыо, неуправляемой реактивностью, повышенной возбудимостью, переключаемостью и утомляемостью — дети с гиперкинетическим синдромом. Их поведение яапяется в полном смысле слова «полевым», а повышенная
122
активность — всего лишь один из многих симптомов, для которого чрезвычайная подвижность главная черта. Обучаемость у реактивных детей объективно лучше, чем у астенич-ных. Среди них нередко встречаются действительно оригинальные, талантливые дети, у которых память может быть в норме, но внимание слишком неустойчиво. В спокойной обстановке, когда взрослые направляют их деятельность, реактивные дети могут успешно обучаться. Обычно им необходимо медикаментозное лечение, уменьшающее реактивность.
Ригидный тин
Дети этою типа, как правило, отличаются внешними поведенческими признаками (замедленность действий, речи, реакций). Для них также характерна высокая утомляемость, но при этом активные периоды могут сохраняться у них почти до конца рабочего дня. Интеллектуальная деятельность замедлена и отличается очень плохой переключаемое -тью. В связи с этим педагоги нередко дают рекомендации таким детям начинать выполнение заданий с более простых упражнений, постепенно усложняя их, делать значительные перерывы между занятиями, чередуя интеллектуальные нагрузки и отдых. Память у них обычно в норме, устойчивость и концентрация внимания могут быть средними, при соответствующем режиме и учете индивидуальных особенностей их школьные успехи могут существенно не страдать. Мозговая активность восстанавливается к 6—7 классу даже без медикаментозного лечения, если родителям и учителям удается создать необходимые для них условия.
Активный тип
По внешним поведенческим проявлениям дети, относящиеся к активному типу, Moiyr быть отнесены к неорганизованным, импульсивным, просто увлекающимся. Они кажутся способными, но ленивыми. Нередко повышенная активность в двигательной сфере сочетается с познавательной активностью, но, быстро увлекаясь какой-либо идеей, предметом, ребенок так же быстро теряет интерес к нему. Детская писательница Агния Барто в своем стихотворении «Болтунья» удачно описала это: «Драмкружок, кружок по фото, хоркружок — мне петь охота, за кружок по рисованью тоже все голосовали...». Активный тип работает более продуктивно, у него нет реакций на все подряд, как у реактивного.
123
Деятельность его, хотя и неуправляема, но не хаотична, она избирательна и сфокусирована. Активный тип сразу дает ответ максимальной для него силы, какое-то время работает на этом уровне, а потом его возможности резко падают. Если он начал действовать, то сдержать, остановить себя уже не может, но и продлить время продуктивной работы тоже оказывается не в состоянии. Без лечения и дополнительных стимуляций их мозговая активность нормализуется к 7—8 классу. Память и внимание у них в основном в норме, но объем оперативных процессов все же мал.
Субнормальный тип
Поведение детей этой группы не отличается чем-то особенным по сравнению с другими детьми. Утомляемость повышена незначительно, они также «отключаются» и не замечают этого. Объем оперативной памяти и мышления у них мал, произвольное внимание развито слабо, при этом интеллект, как правило, не страдает. Взрослые воспринимают их как здоровых, но слегка невнимательных. Как уже было описано выше, в данном типе ММД обращает на себя внимание не столько выраженный дисбаланс между процессами возбуждения и торможения, сколько сниженные энергетические возможности мозга по сравнению со здоровым ребенком. Выполнение задания учеником с данным типом ММД фактически иллюстрирует полный цикл работоспособности: от включения в работу, постепенного выхода на оптимальную рабочую скорость до последующего утомления. Работа их мозга нормализуется довольно быстро (к 3—5 классу).
Нередко считается, что дети с ММД нуждаются в специальном попечении и коррекционном обучении в спецшколах. Но это не совсем так. ММД не является препятствием к обучению в общеобразовательной школе, а дальше и в вузе. Ребенку требуется только консультативное сопровождение. Если причина, вызвавшая отклонение, перестает действовать, растущий мозг нередко сам оказывается в состоянии постепенно выйти на нормальный уровень функционирования. Но это возможно только в тех случаях, когда ребенок ведет здоровый образ жизни и не перегружается массой занятий, приводящих к хроническому переутомлению. У большинства детей с ММД при соответствующем режиме обучения к 5—7 классу работа мозга полностью нормализуется. Однако при резком возрастании учебных нагрузок или пос-
124
ле тяжелых заболеваний отдельные симптомы ММД (повышенная умственная утомляемость, расстройства памяти, внимания, самоуправления) к старшим классам могут вернуться. При нормализации жизни эти симптомы со временем исчезают сами.
Описанные отклонения должны быть включены в первичный дефект незрелости мозга, так как факгически неотделимы от него. Но все остальные отклонения психологического порядка следует отнести к вторичным, третичным и другим дефектам ММД. Их можно избежать, если деятельность ребенка будет осуществляться «в обход» его основного первичного дефекта, т.е. нарушенные функции будут использоваться минимально.
ММД необходимо четко отделять от неврозов и психопатий, которые гораздо легче развиваются на этом фоне, но не являются ее следствием. В дошкольном возрасте только по поведенческим прояштениям очень сложно отделить детей с минимальными дисфункциями от просто утомляемых, неорганизованных, отвлекаемых, капризных, повышенно подвижных. Очевидно, что в этот период дети с легкими и вовремя скомпенсированными формами ММД могут не иметь никаких особых проблем, так как данная патология не накладывает ограничений на их интеллектуальное развитие.
Дошкольная жизнь ребенка с проявлениями незрелости структур головного мозга может протекать вполне благополучно, а некоторые отклонения в его поведении относят к недостаткам воспитания. Однако ситуация резко меняется с момента поступления в школу. С первого дня повышенные требования начинают предъявляться к тем свойствам ребенка, которые у него нарушены. Недостатки внимания, памяти, повышенная отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления — эти неустранимые характеристики начинают играть роковую роль в судьбе таких детей.
Режим школьного обучения оказывается почти непреодолимым препятствием: ребенок не может выдержать 40-минутные уроки, требующие постоянного напряжения и активной работы. Чем дольше он работает в максимальном ритме, тем короче становятся продуктивные периоды и длиннее время отдыха — пока не наступает полное истощение. Тогда для восстановления работоспособности необходим сон.
При поступлении в школу, в целях своевременного выявления детей с ММД, необходима профилактическая ди-
125
агностика. Поэтому целесообразно преобразование некоторых сторон системы обучения: изменение общего режима, форм и методов организации школьной жизни, времени проведения уроков и перемен, особенностей изложения материала и др.
Вопросы и задания
1. На основании каких признаков и проявлений постро
ена типология ММД?
2. В чем состоят принципиальные отличия в специфике
проявлений различных типов ММД у детей? Составьте схе
му-опросник для педагога, позволяющую в процессе на
блюдения за поведением ребенка выявить основные при
знаки мозговых дисфункций.
3 Каковы прогнозы успешности обучения и развития детей, относимых к группе ригидных?
4. В чем должны состоять подходы к организации работы педагога с детьми активного типа ММД?
5 Каков, по вашему мнению, риск развития дезадаптив-ного поведения у детей с преобладанием тормозимости? Как предупредить школьную дезадаптацию детей с тормозимым типом ММД?
6. В чем проявляются основные различия астенического
и реактивного типов ММД в поведении и развитии детей?
Разработайте рекомендации для педагога по организации
учебной деятельности детей с такими проявлениями ММД.
7. Проведите сравнительное диагностическое исследова
ние развития ребенка младшего школьного возраста с ММД
и ребенка группы «норма» по методике Тулуз-Пьерона. Со
ставьте психологическую характеристику и разработайте ре
комендации.
КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ММД
По мнению специалистов, лечение и профилактика ММД должны быть комплексными и включать методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейро-психологической коррекции. Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям и в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с ММД не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов.
126
Общий принцип работы с детьми, имеющими легкие функциональные нарушения в работе мозга, заключается в том, что при обучении и организации деятельности нужно максимально учитывать их дефект и особенности развития. Зная, что работоспособность мозга наращивается и нормачизуется по мере взросления ребенка и при отсутствии переутомления, необходимо обеспечить детям «мягкое», замедленное включение в учебу. Лучше, если ребенок позже пойдет в школу, например, с восьми лег, но ни в коем случае не в шесть. Оптимальным является такой вариант, когда дети начинают обучение по четырехлетней программе начальной школы, в которой программа именно первого класса облегчена, растянута на два года. Такое постепенное, замедленное включение в учебу дает наибольшие положительные результаты.
Практически неэффективным (и многие школы сейчас от этого отказываются, переходя на описанный выше вариант) является добавление четвертого года обучения после того, как становится очевидным, что дети программу общеобразовательной начальной школы за три года не усвоили. В этом случае (нередко целым классом) их переводят не в пятый, а в четвертый коррекционный класс. Впоследствии большинство из них, безрезультатно потратив год на повторение программы 3-го класса, переводится в школы для детей с ЗГТР. Психологические обследования Л.А. Ясюковой показывали, что никакой коррекции и продвижения в развитии у абсолютного большинства детей в течение этого добавленного к начальной школе года не происходит [177].
Существующая система классов выравнивания, созданная для работы с детьми, имеющими ЗПР вследствие педагогической запущенности или легкой органики, строится на одновременной редукции и интенсификации их деятельности. Редукция заключается в членении деятельности на отдельные частные операции, действия, которые отрабатываются отдельно и постепенно, а затем складываются в целостную систему. Фактически идет создание цепи условных рефлексов.
Однако при дезорганизации работы мозга отрабатываемые частные действия и операции сами собой не объединяются, не складываются в одну последовательную систему деятельности. Напротив, части могут пугаться местами, выпадать, связи между нимимогут нарушаться, так как изначально они не являлись
127
составляющими единой системы. Такой метод абсолютно не подходит для детей с ММД и потому приводит к весьма парадоксальным результатам: чем интенсивнее занятия, тем скромнее продвижение в развитии. При усиленной методичной и многоплановой коррекционной работе не учитываются основные дефекты детей с ММД — рассогласованность в деятельности мозга и повышенная умственная истощаемость. Интенсивные занятия могут приводить к ухудшению их общего соматического состояния, замедлять процесс физиологической нормализации работы мозга, усиливать его дезорганизацию. При сохраняющейся дезорганизации в работе мозга обучение продвигается исключительно медленно или оказывается вообще невозможным.
Напротив, при «мягком», замедленном вхождении в школьную жизнь у большинства детей уже к концу второго года обучения отмечаются существенная нормализация работы мозга и значительное интеллектуальное продвижение. К концу 4-го класса нормализация часто бывает полной, программа усвоенной, личностное и эмоциональное развитие проходит без травм, не искажается невротизацией.
Необходимо также избегать переутомления детей в течение учебного дня. Лучше, когда в 1-м классе уроки длятся 30 мин, когда предусмотрен после второго (или третьего) урока большой перерыв с прогулкой. Хорошо, если выделено и оборудовано специальное помещение для отдыха во время переменок, где дети могут и посидеть, и полежать, и поиграть (отдельная рекреация с низкими табуретками, скамейками-диванчиками, игрушками), т.е. необходимо создать такие условия, которые обычно предусмотрены при обучении детей с 6 лет.
Чтобы обеспечить такие комфортные условия, предлагаем педагогам выдвигать парты немного вперед, а в конце класса, на освобожденном пространстве, стелить ковер, ставить пару диванчиков или кресел, аквариум с живыми рыбками, растения, создающие атмосферу уюта и покоя. Часто во время перемен дети играют лежа на ковре, наблюдают за «жизнью» аквариума. Это позволяет им расслабиться и в значительной степени способствует восстановлению работоспособности. Иногда они полулежат на диване и в таком положении отдыхают гораздо лучше, чем во время беготни по коридору. Шум, возня, крики только перевозбуждают их и дезорганизуют деятельность мозга.
128
Для гиперактивных детей, напротив, такой отдых вряд ли подходит — им лучше во время перерыва позаниматься на спортивном оборудовании, поиграть в подвижные, «шумные» игры. Хорошо, если администрация школы учитывает эти особенности и во время перерывов дает возможность под руководством физкультурного работника посещать детям спортивный зал или игровую площадку.
При определении профилактической тактики по отношению к ребенку с гиперактивностью прежде всего необходимо подумать об организации его жизненного пространства, которое должно иметь условия для реализации повышенной двигательной активности. Утренние часы., предшествующие занятиям в школе или посещению детского сада, следует наполнить физической нагрузкой — наиболее целесообразны бег на воздухе, достаточно длительная утренняя зарядка, занятия на тренажерах. Как показывает практика, после 1—2 ч спортивных занятий гиперактивные дети спокойнее сидят на уроках, способны к концентрации внимания, лучше усваивают материал. В младшей школе для таких детей наиболее адекватна организация первых двух уроков физкультуры. К сожалению, такая практика почти не применяется в школах из-за трудностей с расписанием занятий. Родители, понимающие особенности ребенка, иногда сами организуют занятия физическими упражнениями (бег на свежем воздухе до начала уроков), что немедленно оказывает положительное действие на успеваемость и дисциплину ребенка.
Имея в одной школе десятки детей, страдающих гиперкинетическим расстройством, для предупреждения школьной и социальной дезадаптации администрация должна обеспечить гиперактивным детям условия для адекватной физической нагрузки во время перемен и после уроков. Для этого в физкультурный зал или другое достаточно просторное помещение целесообразно поставить тренажеры, батуты, шведскую стенку и т.д. и позволить гиперактивным ученикам под контролем одного дежурного педагога проводить в таком помещении перемены. Наряду с этим им рекомендуются также повышенные двигательные нагрузки во время уроков физкультуры. Кроме того, детям с двигательной рас-торможенностью для выработки усидчивости полезны занятия в спортивных секциях, требующие большого физического напряжения, пластики, внимания, тонких моторных действий, при этом нежелательны силовые виды спорта.
5-10025 129
Чем раньше вводятся занятия спортом, тем выше положительный эффект, сказывающийся прежде всего на успеваемости гиперактивного ребенка. При этом велика воспитательная роль тренера: если его личность и сам спорт импонируют ребенку, то во власти тренера постепенно и последовательно требовать от школьника улучшения успеваемости. Врач-психиатр должен объяснить родителям особенности их ребенка, происхождение его чрезмерной двигательной активности, недостаточности внимания, поставить их в известность о возможном социальном прогнозе, убедить в необходимости правильной организации жизненного пространства, а также в отрицательном эффекте насильственного ограничения движений.
При сочетании гиперкинетических расстройств с цереб-растеническим синдромом и повышенным внутричерепным давлением для профилактики учебной декомпенсации необходимы своевременное введение адекватной медикаментозной терапии, наблюдение психоневролога, психолога и дефектолога.
Оправдывает себя практика перевода детей на неполную учебную неделю с добавочным скользящим выходным днем, рекомендуемая специалистами при сильных функциональных нарушениях деятельности мозга.
Им не следует посещать группы продленного дня, потому что они в гораздо большей степени, чем их здоровые сверстники, нуждаются в отдыхе после школьных занятий, многим необходим дневной сон и всем — относительное одиночество, отдых от группового общения. Длительное нахождение среди ребят, шумные игры, споры —- все это приводит детей с ММД к перевозбуждению, еще больше дезорганизуя их умственную деятельность, а астеники и вовсе не способны работать в таком режиме — быстро утомляются, не могут сосредоточиться, жалуются на головную боль. В группе продленного дня они не только менее аккуратно делают уроки, но обычно ничего не запоминают из того, что делали сами и что объяснял им учитель.
Нередко у детей возникают трудности с записью домашнего задания, которое обычно диктуется учителем в конце урока. Они или не записывают его вообще, или записывают неправильно. Из этого не следует делать проблемы. Родители могут сами узнавать у педагога, что было задано. В некоторых школах учителя ежедневно вывешивают на доске
130
объявлений тему пройденного урока, основные моменты нового материала, номера выполненных в классе упражнений и домашнее задание. Забирая ребенка из школы, родители знакомятся с этой информацией.
Родители должны быть готовы к тому, что в обучении детей с ММД до относительной нормализации их мозговой деятельности (в течение 1—5 классов) основную роль играют домашние занятия, но дома необходимо не только выполнять, но и повторять материал, пройденный в классе, чтобы проверить, все ли понято ребенком правильно и не осталось ли вообще пропущенным что-либо существенное. Очень полезно заранее рассказывать ребенку содержание предстоящего урока, чтобы ему было легче включиться в классе и вынужденные «отключения» не нарушали общего понимания объяснений учителя. При этом надо помнить, что занятия должны чередоваться с отдыхом в соответствии с ритмом работы мозга ребенка: 5—10 мин работы и 5 мин перерыв. Через час работы необходим более продолжительный получасовой отдых. Только при таком режиме занятия смогут быть продуктивными. Чем старше становится ребенок, тем большее время он способен заниматься без перерывов.
Мнения различных авторов по поводу необходимости лечения детей с парциальными нарушениями развития различны. Так А.О. Дробинская считает, что медикоментозная коррекция явлений психического инфантилизма не эффективна, так как «на сегодняшний день медицина не располагает лекарствами, способными изменить ход "биологических часов" человека» [41, 23], но оздоровительные и общеукрепляющие воздействия таким детям показаны.
Поданным Л.А. Ясюковой, если при обследовании с помощью методики Тулуз-Пьерона у учащихся 7—11 классов диагностируется некомпенсированная ММД, то чаще всего одна из причин — различные заболевания позвоночника, особенно проблемы в его шейных отделах. Направляя ребенка к невропатологу, необходимо предупредить родителей, чтобы они не ограничивались только энцефалографическим обследованием и последующим лечением с помощью препаратов, направленных непосредственно на нормализацию работы мозга. Необходимо обследовать позвоночник (прежде всего сделать рентген шейных позвонков), и если выявятся какие-то нарушения, то в первую очередь надо заниматься
5* 131
ими. Если нарушения позвоночника не будут устранены, то никакое лечение, направленное непосредственно на нормализацию деятельности мозга, не принесет положительных результатов. Компенсация ММД затрудняется также при наличии таких заболеваний, как астма, диабет, различные не-фропатии (Л.А. Ясюкова, 2001).
Интересные данные по исследованию влияние медико-ментозных средств на проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью описаны в статье Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Сувориновой, Н.В. Григорьевой «Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии» [144]. По мнению авторов, исследования в данном направлении весьма актуальны и в связи с тем, что применение психостимуляторов, антидепрессантов и тиори-дазина в лечении минимальных мозговых дисфункций, в частности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), нередко сопровождается побочными эффектами. Так, в статье представлены результаты сравнительного изучения терапевтической эффективности ноотропных препаратов, а также сонапакса при СДВГ у детей. Всего было обследовано 160 детей в возрасте от 7 до 10 лет. Диагноз СДВГ устанавливался по данным клинического, психологического и нейрофизиологического обследований. Постановка диагноза основывалась на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Общий уровень интеллектуального развития детей с СДВГ был нормальным (показатели IQ по тесту Д. Векслера превышали 90), росто-весовые показатели находились в пределах нормы. Из исследования исключались дети с наличием в анамнезе нейроинфекций (менингита, энцефалита), эпилепсии, хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний (гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета), психических нарушений, связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией, аутизмом, умственной отсталостью.
С целью оценки эффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование: непосредственно перед началом лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). Эффективность оценивалась как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием специально разработанной комплексной методики. В качестве комплекс-
132
ной оценки эффективности лечения СДВГ у детей использовались различные методы:
— анкетирование родителей с помощью структурирован
ного исследования координаторной сферы;
— исследование слухоречевой и зрительной памяти по
методике «Лурия-90» (Э.Г. Симерницкая, 1991);
— исследование сферы внимания (поддерживаемое, на
правленное, распределенное, серия заданий на реакцию
выбора с определением времени реакции).
Эффективность лечения по оценке динамики индивидуальных показателей оказалась следующей: при лечении церебролизином улучшение состояния было достигнуто у 60% детей с СДВГ, пирацетамом — 48, фенибутом — 50, инстеноном — 59%. На фоне терапии сонапаксом (группа сравнения) положительная динамика отмечалась у 22% детей с СДВГ, поливитаминами (контрольная группа) — только у 10%. У остальных пациентов существенных изменений состояния в ходе проведенного лечения не обнаруживалось. Что касается положительной динамики у 10% детей контрольной группы, то данный факт мог обусловливаться свойственными клинике СДВГ некоторыми колебаниями выраженности симптомов на протяжении времени. Согласно результатам анкетирования родителей с помощью структурированного опросника С. К. Коннерс, общее улучшение поведения детей с СДВГ прослеживалось после курса церебролизина, семакса, пирацетама, инстенона и со-напакса. Характеристики поведения детей с СДВГ также оценивались по пяти шкалам:
1) импульсивность-гиперактивность;
2) проблемы поведения;
3) тревожность;
4) трудности обучения;
5) психосоматические жалобы.
В группе, получавшей лечение церебролизином, было отмечено достоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам, по окончании лечения пирацетамом — проблемы поведения и тревожность, сонапаксом — импульсивность-гиперактивность и тревожность.
Действие каждого из препаратов отличается своеобразием, что можно использовать в клинической практике при разработке тактики лечения с учетом индивидуальных осо-
133
бенностей детей с СДВГ. Так, ноотропы по-разному влияли на характеристики памяти детей с подобным недугом. Состояние слухо-речевой памяти улучшали инстенон и фени-бут, зрительной памяти — пирацетам и церебролизин. Следует подчеркнуть, что сонапакс и поливитамин не оказывали значимого действия на показатели внимания и памяти у детей. Нежелательные побочные эффекты в группе обследованных детей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблюдались редко, не были стойкими и значительно выраженными и регрессировали самостоятельно без изменений доз препаратов. Обычно они возникали при неточном соблюдении родителями схемы назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. При лечении церебролизином они были зафиксированы в 2 (5%) случаях (1 — учащение головных болей,
1 — трудности засыпания), пирацетамом — в 1 (4%) случае
(нарастание эмоциональной лабильности), фенибутом —- в
2 (10%) случаях (1 — нарастание эмоциональной лабиль
ности, 1 — беспокойный сон) и инстеноном — в 2 (9%)
случаях (1 — появление эмоциональной лабильности и го
ловной боли, 1 — то же с возникновением болей в животе).
В отличие от этого во время приема сонапакса у 5 детей с
СДВГ (28%) родители отметили появление психической
заторможенности и сонливости в дневные часы, причем эти
явления расценивались как умеренно или значительно вы
раженные и потребовали снижения дозы этого препарата.
В исследованиях зарубежных авторов также указывается на
значительную частоту и выраженность побочных эффектов
тиоридазина (сонапакса) при лечении СДВГ у детей, в то
время как обшая его терапевтическая эффективность при
СДВГ гораздо ниже, чем у психостимуляторов (Т. Spencer и
соавт., 1996; R.L. Findling и соавт., 1998). В связи с этим его
применение рекомендуется ограничивать лишь наиболее труд
ными для лечения формами СДВГ, в частности сопровожда
ющимися стойкими нарушениями поведения.
До и после курса лечения ноотропными препаратами большинству детей с СДВГ (60 чел.) повторно проводилось ЭЭГ-исследование, анализ которого показал, что до лечения у всех детей имелись те или иные изменения биоэлектрической активности мозга, варьировавшие по степени выраженности от легких до умеренных. Характеристики ЭЭГ до и после лечения оценивались отдельно в группах детей с СДВГ с
134
положительным эффектом от терапии ноотропами и среди детей, состояние которых практически не изменилось (в соответствии с приведенными выше критериями индивидуальной оценки эффективности лечения). Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ после проведения курсов лечения ноотропами в целом характеризовались положительной направленностью, которая была более отчетливой в группе пациентов с хорошими результатами терапии по данным клинического и психологического обследования. В результате лечения у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ диффузного усиления медленно волновой активности, неспецифической пароксизмальной активности, а также медленного роланди-ческого ритма.
Таким образом, результаты исследования Н.Н. Заваденко, Н.Ю. Сувориновой, Н.В. Григорьевой показывают, что проведенное детям с СДВГ лечение препаратами ноотропного ряда в большинстве случаев сопровождалось положительным эффектом, проявлявшимся в улучшении характеристик поведения, а также показателей моторики, внимания и памяти. Положительное действие препаратов ноотропного ряда подтверждено у 50—60% детей с СДВГ. Важно отметить, что при точном соблюдении схемы назначения ноотропов (постепенное увеличение дозы, назначение в утренние и дневные часы) практически не наблюдается серьезных побочных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимости препаратов этой группы.
Безусловно, в компетентность психолога, дефектолога и педагога не входит назначение какого-либо медикаментозного лечения для детей. Однако понимание происходящих изменений в поведении ребенка, вызванных действием того или иного препарата, существенно облегчит работу с ним. Другая сторона вопроса, позволившая нам несколько подробней остановиться на рассмотрении методов лечения и медицинской диагностики ММД, заключается в том, что родители зачастую не видят всей серьезности ситуации и отказываются давать ребенку необходимые лекарственные препараты, тем самым саботируя назначения врача. Уметь объяснить необходимость медицинской диагностики и лечения лекарственными препаратами, успокоить на счет побочных эффектов, настоять на точном выполнении всех рекомендаций детского психоневролога, психиатра — пути до-
135
стижения согласованности и успешности всей коррекцией-но-развивающей работы.
Задача психолога, который нередко становится первым специалистом, заметившим явления гиперактивности, синдрома дефицита внимания, высокой утомляемости у ребенка, — своевременно провести исследование и направить его на консультацию к специалистам медицинского профиля. По итогам проведенного ими обследования разрабатывается план комплексного психолого-педагогического сопровождения ребенка, планируются образовательный маршрут и необходимость помощи других специалистов. Следует помнить, что чем раньше поставлен правильный диагноз и, в случае необходимости, проведено своевременное лечение, тем благоприятней прогноз развития ребенка, меньше вероятности его последующей школьной дезадаптации, связанной с неуспешной учебной деятельностью.
Вопросы и задания
1. В чем состоит комплексность профилактики ММД?
2. Почему четырехлетнее образование в начальной школе
не всегда эффективно для детей с ММД?
3. Какие требования предъявляются к организации учеб
ной деятельности детей с ММД? Разработайте рекоменда
ции для родителей по эффективной организации выполне
ния домашних заданий.
4. Опишите основы профилактической тактики по отно
шению к ребенку с гиперактивностью.
5. В чем состоит сущность медикаментозной помощи ре
бенка с тяжелыми формами СДВГ и ММД?
6. Какова роль педагога-психолога общеобразовательной
школы в организации помощи ребенку с ММД?
7. Оправдывает ли себя практика перевода детей с ММД
на неполную учебную неделю с добавочным скользящим
выходным днем, рекомендуемая специалистами при силь
ных функциональных нарушениях деятельности мозга?
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 316; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!