Критерии диагностики РА (Американская Ревматологическая Ассоциация, 1987)
| Критерии | Значение |
| 1.Утренняя скованность. | В суставах и вокруг них не менее 1 часа |
| 2. Артрит 3-х или более суставных групп | Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в 3-х суставах: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Симметричность поражения. |
| 3.Артрит суставов кисти. | Отечность по меньшей мере в одной из следующих суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы или проксимальные межфаланговые суставы. |
| 4.Симметричность артрита. | Одновременное поражение тех же суставных зон справа и слева (двустороннее вовлечение мелких суставов кистей рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным). |
| 5.Ревматоидные узелки. | Подкожные узелки над костными выступами, на разгибательных поверхностях или вокруг суставов. |
| 6.РФ в сыворотке крови. | Повышенные титры РФ в сыворотке крови |
| 7.Ренгенологические изменения. | Типичные для РА изменения кистей и лучезапястных суставов: эрозии, остеопороз в пораженных суставах или в непосредственной близости от них. |
Примечание. Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.
Дополнительные методы диагностики:
1). ОАК – повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия.
2). ОАМ – может быть протеинурия, ХПН при амилоидозе
|
|
|
3). Биохимические анализы: > γ-глобулины, a2-глобулины, СРБ+, > фибриноген.
4) Иммунологические статус: > Ig M, Ig G
Определение ревматоидного фактора в крови:
§ Реакция Ваалер-Розе (используются сенсибилизированные эритроциты барана),
§ Дерматоловая проба положительна у 80% больных РА.
§ у детей РФ определяется не более чем у 25%.
Инструментальные методы:
1). Рентгенография суставов
2).Исследование синовиальной жидкости. в лейкоцитах находят включения ревматоидного фактора.
Дифференциальный диагноз:
С ревматическим артритом:
Для него характерны боли только во время ревматической атаки, нет утренней скованности, атрофия мышц отсутствует, СОЭ повышается только во время атаки (а при РА – всегда), ревматоидный фактор в крови отсутствует, повышение титров антистрептококковых антител.
С деформирующим остеоартрозом:
При нем боли появляются при нагрузке, утренней скованности нет, атрофия мышц прогрессирует очень медленно (10-20 лет), СОЭ в норме, ревматоидный фактор отсутствует, на рентгене – субхондральный склероз и остеофиты (а при РА – узуры и остеопороз).
Со специфическими артритами:
§ Туберкулезный артрит: есть контакт с больным, наличие ТВС-интоксикации, потливость; характерны моноартриты крупного сустава (коленного или тазобедренного), натёчные абсцессы и свищи, “+” пробы Пирке и Манту, На рентгене – секвестрация некротических масс, ревматоидный фактор отсутствует.
|
|
|
§ Бруцеллезный артрит: связь с сельской местностью, моно- и олигоартрит, вторичный односторонний сакроилеит, озноб (волнообразная лихорадка), “+” реакция Райта-Хеддельсона, бруцеллы определяются в мокроте, моче, крови; поражаются внесуставные мягкие ткани, радикулоневриты, увеличение печени, селезенки и л/у.
§ Гонококковый артрит: моноартрит коленного или голеностопного сустава, в анамнезе – перенесенная гонорея, уретрит. Формы: метастатическая (остр. гнойный артрит), бактериемическая (токсико-аллергический артрит). Реакция Борде-Жангу “+”, гонококк определяется в МПО, крови, синовиальной жидкости. Часто наблюдается поражение ахилловых сухожилий.
С подагрическим артритом:
Чаще болеют мужчины. В анамнезе характерно наличие острого подагрического приступа (распухает плюсно-фаланговый сустав большого пальца ноги), повышается температура до 38-40. Затем болезнь принимает хроническое течение с поражением других суставов. Появляются тофусы (отложения уратов) – чаще на ушных раковинах, затем появляются и на суставах. В крови повышена мочевая кислота. Характерно поражение почек по типу интерстициального нефрита. На рентгене – симптом “пробойника” (дырки, окруженные склерозом).
|
|
|
С болезнью Бехтерева:
Болеют чаще мужчины. Больные жалуются на боли в пояснично-крестцовой области, чувство скованности в этой области; рецидивирующие моно- или олигоартриты нижних конечностей, сакроилеит (поражение крестцово-подвздошного сочленения). Наблюдается симптом Кушелевского (боль при сжимании тазового кольца). Поражаются грудинно-ключичные и грудинно-реберные суставы. Поза просителя (сутулость), но в начальных стадиях - исчезают физиологические изгибы позвоночника. На рентгене: 2-хсторонний сакроилеит, симптом бамбуковой палки (окостенение боковых связок позвоночника). В крови определяются специфические антигены (HLA-В27). Ревматоидный фактор отсутствует.
С болезнью Рейтера (вызывается хламидиями):
Артрит коленого, голеностопных или крестцово-подвздошных суставов, реже поражаются суставы рук. Сочетается с уретритом, циститом, простатитом, поражением глаз (конъюнктивит, реже – ирит, эписклерит, кератит, ретинит.
|
|
|
С артритами при системной склеродермии и СКВ:
При этих заболеваниях сначала припухает сустав (в это время на рентгене – изменений нет). Наблюдается волчаночная бабочка на лице, поражение внутренних органов, полисерозит. При склеродермии - “птичий нос”, “кисетный рот”, склероз пищевода, болезнь Рейно (побеление концевых фаланг); но начинается болезнь обычно именно с суставного синдрома.
Лечение РА:
Базисные (модифицирующие болезнь - disease modifying) противовоспалительные препараты Базисная терапия назначается в течение 1 года и более. Останавливает деструкцию хряща и дает длительную ремиссию.
а). Цитостатики: Торможение синтеза ДНК, подавление Т-лимфоцитов и ФНО-α.
· Метотрексат является «золотым стандартом» лечения при серопозитивном РА. Эффективен более чем у 90% больных, не отвечающих на другую терапию. Назначают метотрексат 1 раз в неделю в дозе около 5-15 мг/неделю с фолиевой кислотой в день приема.
· Циклофосфамид – используется реже
б). Иммунодепрессанты: Тормозят пролиферацию Т-лимфоцитов, ингибируют ЦОГ-2 и синтез провоспалительных цитокинов.
· Арава (Лефлюномид)
в). Соли золота: Ауротерапия (кризотерапия) показана каждому больному РА. Механизм – угнетение фагоцитоза, ингибиция генов, регулирующих экспрессию провоспалительных цитокинов Эффективна у 70-80% больных РА.
· Тауредон
· Ауранофин
г). Производные хинолина:
§ Плаквенил (гидроксихлорохин)
§ Делагил (хлорохин)
д). Моноклональные антитела к ФНО-α.
· Ремикейд (инфликсимаб) Единственный препарат, достоверно тормозящий деструкцию суставов.
е). Сульфасалазин: механизм действия при РА до конца не ясен. Обладает быстрым противовоспалительным эффектом, замедляет R-прогрессирование деструкции суставов, хорошо комбинируется с метотрексатом.
ж). Пеницилламин(сдерживает анкилозирование суставов) – капсулы по 0,15 – 3 р/д в
течение 2-3 недель. Побочное действие проявляется у 30% больных (лейкопения, анемия, тромбоцитопения) Применяется в настоящее время редко, у пациентов, рефрактерных к метотрексату и лефлюномиду.
з). Глюкокортикоиды: действуют сразу (с первой недели), но дают недолгую ремиссию. Назначаются только по строгим показаниям для снижения активности РА.
§ Низкие дозы ГК (< 10 мг/сут)
§ Пульс-терапия ГК – используется в основном при ревматоидном васкулите
§ внутрисуставное введение ГК (кеналог, дипроспан)
3). Симптоматическое лечение назначают с целью уменьшения боли и воспаления в суставах. Необходимо стараться назначать как можно меньшую дозу НПВП для уменьшения побочных эффектов:
§ НПВП
4). Физиотерапия
§ В остром периоде: УФО суставов;
§ В подостром периоде: фонофорез с гидрокортизоном
§ Через 1 месяц – парафин или озокерит (на 20 дней).
§ Лазеротерапия.
§ Лечебная физкультура, массаж, иглорефлексотерапия.
5). Общеукрепляющее лечение:
Витамины В1, В6, В12, С (или аскорутин – снижает экссудацию).
6). Санаторно-курортное лечение:
Противопоказания: умеренная и высокая активность, анкилоз, висцеральные поражения. После лечения преднизолоном – можно не ранее, чем через 2 месяца.
7). Ортопедическое лечение
· консервативная ортопедия (лечение положением, ортезы, прерывистая иммобилизация с помощью шин)
· хирургическое лечение (синовэктомия, артропластика, артродез). Показания к хирургическому лечению: угроза разрыва сухожилия, выраженные нарушения функции, выраженный болевой синдром, резистентный к фармакотерапии.
Таким образом, РА является важнейшей проблемой современной ревматологии, актуальной как в клинике внутренних болезней у взрослых, так и детских болезней. Современные методы лечения этого заболевания позволяют остановить прогрессирование РА, однако для этого требуется постоянное диспансерное наблюдение за больными с корректировкой базисной терапии и разработка индивидуальных программ реабилитации.
Литература
1. Внутренние болезни. 2 т. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
2. Насонова В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей / АМН СССР. – М.: Медицина, 1989. – 592 с.
3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Под общей ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. – М.; Литтерра, 2003. – 507 с. ___________________________________________________________
Профессор кафедры внутренних болезней педиатрического факультета,
д.м.н. И.Н. Смирнова
«_____» _______________ ________г.
.
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 228; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!