Биэнергетическая рентгеновская денситометрия
· Диагностика остеопороза при наличии факторов риска:14,15
· Возраст (женщины> 50 лет, мужчины> 60 лет)
· Активность заболевания (стойкое увеличение СРБ>20 мг/Л или СОЭ> 20 мм/час)
· Функциональный статус (счет Штейнброкера> 3 или счет HAQ>1,25)
· Вес< 60 кг
· Прием глюкокортикоидов
Чувствительность (3 из 5 критериев) для диагностики остеопороза при РА составляет у женщин 76%, у мужчин – 83%, а специфичность – соответственно 54% и 50%.
Диагностика
Для постановки диагноза РА используют критерии ACR 1987 г 16. (таблица 4-1П)
При «достоверном» РА «чувствительность» критериев 91-94%, специфичность – 89%.
При «раннем» РА (< 12 нед.) специфичность критериев (78%-87%) высокая, но чувствительность (26%-47%) низкая 17
Дифференциальный диагноз
В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходны с поражением суставов при других ревматических и не ревматических заболеваниях18,19.(таблица 5-1П)
Показание для консультации ревматолога 20 (В)
Клинические проявления (длительность более 6 нед.), при выявлении которых следует направить пациента на консультацию к ревматологу:
· наличие 3-х и более припухших суставов
· поражение пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов (положительный тест поперечного «сжатия»)
· утренняя скованность более 30 минут.
Показания для госпитализации в ревматологическое отделение21-23 (B)
· Уточнения диагноза и оценка прогноза
|
|
· Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни
· Обострение РА
· Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжелых осложнений болезни или лекарственной терапии
· Хирургическое лечение.
Лечение
Цели терапии10
· Уменьшение выраженности симптомов артрита и внесуставных проявлений
· Предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов
· Сохранение (улучшение) качества жизни
· Достижение ремиссии
· Увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня)
Общие рекомендации:
· Мультидисциплинарный подход, основанный на использовании нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других медицинских специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.) 24 (B)
· Лечение пациентов с РА должно проводится ревматологом
- функциональное состояние пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов лучше, чем не наблюдающихся ревматологами 25-28
Применение современных методов фармакотерапии РА требует специальных значений
· Информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС
|
|
При появлении соответствующих симптомов немедленно прекратить прием ЛС и обратиться к врачу.
· Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркурентные инфекции, стресс и др.)
· Отказ от курения и приема алкоголя
- курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением легких (у мужчин) 29-30
· Поддержание идеальной массы тела
· Сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи31-32 (С)
- потенциально влияет на интенсивность воспаления
· Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.) 33,34
· Лечебная физкультура(1-2 раза в нед.)35-40
· Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)41-47
· Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья48 корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)
|
|
· Санаторно-курортное лечение показано только больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии
· На протяжении всего периода болезни необходима активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний
Не медикаментозные методы оказывают умеренное и кратковременное анальгетическое действие49 (А); влияние на прогноз заболевания не известно.
Медикаментозное лечение
Для лечения РА используются следующие группы ЛС:
· Ненаркотические анальгетические препараты
· нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
· «простые» анальгетики
· Глюкокортикоиды
· Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)
· Синтетические
· Биологические
Основные положения
· Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначаются НПВП
· НПВП оказывают хороший симптоматический *анальгетический) эффект (А)
· НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов (А)
· Лечение РА основано на применении БПВП49 (А)
· Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше; желательно в пределах 3-х мес. от момента выявления симптомов болезни10,50-52 (В)
· раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирование деструкции суставов53 (B) (таблица 1-3П)
|
|
· «позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес. от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП 54 (С)
· чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП 55 (А)
Нестероидные противоспалительные препараты63-65 (таблица 1-2П)
Основные положения
· Любые НПВП более эффективны, чем парацетамол (по мнению пациентов и исследователей)66(А)
· Лечение НПВП должно проводится в сочетании с активной терапией БПВП
· Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низкая (2.3%) 67
· В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов 67 (A) (таблица 2-2П)
- однако поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента.
- подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней
· Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2:
- обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения
· Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозы
· Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина)
· Ингибиторы (селективные) циклооксигеназы-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП69-71(A)
· При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы
· безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов)
· наличие сопутствующих заболеваний
· характер взаимодействия с другими лекарственными средствами, принимаемыми пациентом (таблица 3-2П)
· стоимость.
· Все НПВП (включая селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ72,73, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо и «простые» анальгетики в низких дозах 74-80 (A)
· Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП69-71(A)
· При наличии в анамнезе тяжелого поражения ЖКТ (желудочные кровотечения) необходимо проведение противоязвенной терапии (таблица 4-2П)
· Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения НПВП и ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказана80, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти препараты следует применять с осторожность и при необходимости (наличие кардиоваскулярных факторов риска) сочетаться с приемом низких доз аспирина81
· Больным с факторами риска и/или диспепсическими симптомами показано эндоскопическое обследование
· При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических гастроэнтерологических побочных эффектов, но не снижается риска развития тяжелых осложнение (перфорация, кровотечение).
· У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид) 70(B)
· К факторам риска развития НПВП-гастропатии относятся следующие82
· Возраст старше 65 лет
· Тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации)
· Ко-морбидные заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.)
· Прием высоких доз НПВП
· Сочетанный прием нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина)
· Прием глюкокортикоидов и антикоагулянтов
· Инфекция Helicobacter pylori
· Не назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфосодержащим препаратам (сульфониламиды, триметоприм-сульфаметоксазол) в анамнезе
· При достижении эффекта на фоне лечения БПВП необходимо максимально уменьшить дозу, а при возможности отменить, НПВП
Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП 9
Базовое исследование | В процессе лечения |
· Общий анализ крови, креатинин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза; | Общий анализ крови 1 раз в год. Печеночные пробы, креатинин (по мере необходимости) |
При наличии факторов риска гастроэнтерологических побочных эффектов: обследование на наличие инфекции H.pylori, гастроскопия. | “Черный” стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отеки, затруднение дыхания |
Примечание: при лечении диклофенаком аспартатаминотрансферазу и аланинаминотрансферазу следует определять через 8 нед после начала лечения. При совмещенном приеме ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.
Рекомендации по применению НПВП при наличии риска гастроэнтерологических и кардиоваскулярных осложнений81
Пациенты с риском сосудистых осложнений | Пациенты с риском гастроэнтерологических осложнений Низкий Умеренный Высокий | ||
Низкий | НПВП | Ингибиторы ЦОГ-2 | Ингибиторы ЦОГ-2 + ингибиторы протонной помпы |
Умеренный | НПВП или ингибиторы ЦОГ-2(при показаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты) | Ингибиторы ЦОГ-2 ± ингибиторы протонной помпы (при показаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты) | Ингибиторы ЦОГ-2 + ингибиторы протонной помпы |
Высокий | Ингибиторы ЦОГ-2 +ацетилсалициловая кислота | Ингибиторы ЦОГ-2 + ацетилсалициловая кислота+ ингибиторы протонной помпы | Ингибиторы ЦОГ-2+ацетилсалициловая кислота+ ингибиторы протонной помпы |
Примечание: у пациентов с высоким кардиоваскулрным риском, принимающих низкие дозы аспирина, не рекомендуется принимать ибупрофен 83а
Глюкокортикоиды
Основные положения
· Глюкокортикоиды более эффективны, чем НПВП84(A) и в некоторых случаях потенцируют действие БПВП, в отношении замедления прогрессирования деструкции суставов (B) (таблица 2-3П)
· Соотношение эффективность/стоимость глюкокортикоидов лучше, чем НПВП93
· При отсутствии особых показаний, доза глюкокортикоидов не должна превышать 10 мг/сут (в пересчете на преднизолон)
· Следует применять только в комбинации с БПВП91 (B)
· Большинство побочных эффектов являются неизбежным последствием глюкокортикоидной терапии (таблица 4-2П).
· чаще развиваются при длительном приеме высоких доз глюкокортикоидов
· некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта)
· возможна профилактика и лечения некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза)
Дата добавления: 2018-04-05; просмотров: 152; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!