Хроническая эмпиема плевры: этиология, клиника, диагностика, лечение
При длительности заболевания более 2мес(8нед) эмпиему плевры считают хронической.
Этиология и патогенез. Хроническая эмпиема является исходом острой. Причиной этого могут быть особенности патологического процесса и ошибки, допущенные при лечении больного острой эмпиемой плевры.
К первой группе причин относят наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры; распространенную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эмпиемы; снижение реактивности организма больного.
Ко второй группе причин относится недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций и дренирования; нерациональная антибактериальная терапия; недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости.
Длительный воспалительный процесс в плевре способствует образованию толстых неподатливых рубцовых спаек, которые удерживают легкое в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяемым и амилоидозу органов и тканей.
|
|
Клиническая картина и диагностика. При хронической эмпиеме температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если нарушается отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой.
При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону.
Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем.
Дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.
Для уточнения размеров эмпиематозной полости производят плеврографию в положении лежа на спине и на больном боку; если возможно, выполняют компьютерную томографию. При подозрении на бронхоплевральный свищ показана бронхография.
Лечение. При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую операцию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки заживления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого.
|
|
При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной полости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3—5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколькими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торакопластика с удалением 8—10 ребер не применяется.
При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (декортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.
При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.
22. Ахалазия кардии (кардиоспазм): классификация, клиника, диагностика, лечение.
|
|
Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи.
Классификация по стадиям
I стадия — непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода
II стадия — стабильный спазм с нерезким расширением пищевода
III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев нижнего пищеводного сфинктера с выраженным расширением пищевода
IV стадия — резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.
Классификация по рентгенологическим признакам:
1 тип – умеренное сужение дистального отрезка пищевода с одновременной гипертрофией и дистрофией его циркулярных мышц. Дилатация пищевода выражена умеренно, участок расширения имеет цилиндрическую форму.
2 тип – значительное сужение дистального участка пищевода, атрофии его мышечной оболочки и частичном замещении мышечных волокон соединительной тканью, выраженное расширение супрастенотического отдела пищевода и его S-образная деформация.
Клиника. Триада симптомов: дисфагия, регургитация, боли.
Дисфагия – основной симптом. Иногда возникает внезапно, иногда постепенно. Усиление дисфагии у большинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадоксальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. Степень дисфагии может зависеть от температуры пищи. Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, питье теплой воды и т. д.). Выраженную кахексию наблюдают редко.
|
|
Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бывает более редкой, но обильной. Регургитация обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполнении. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого пищевода на верхний пищеводный сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация связана с некоторым снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.
Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускулатуры. Они устраняются приемом нитроглицерина, атропина. Однако у большинства больных боль возникает при переполнении пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок.
Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе.
Диагностика:
1. Рентгенологическое исследование: сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Пищевод расширен над местом сужения в различной степени, удлинен и искривлен. Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены, имеют спастический характер и недостаточную амплитуду.
2. Эзофаготонокимография - графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров. В норме после глотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна; нижний сфинктер в этот момент открывается, давление в пищеводе падает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, нарушается перистальтика пищевода. Наблюдаются различные глотательные и внеглотательные спастические сокращения, местные сокращения, пропульсивные перистальтические сокращения.
3. Эзофагоскопия: утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления (проявления эзофагита). Эзофагоскоп удается провести через суженный участок –> функциональный характер изменений.
4. Фармакологические пробы – нитроглицерин (снижают тонус мышечной оболочки и НПС, облегчает прохождение содержимого пищевода в желудок), холинотропные препараты (ацетилхолин, карбахолин) – напротив, стимулируют. При кардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бывают отрицательными.
Лечение.
Консервативная терапия при ахалазии применяют только в начальных стадиях заболевания, как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к операции. Пища механически и термически щадящая, питание дробное, последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Уменьшение дисфагии в I—II стадиях – приём нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция (нифедипин). При эзофагите промывают пищевод слабым раствором антисептиков.
Основной метод лечения – кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора (насильственном растяжении суженного участка пищевода в любой стадии заболевания). После процедуры назначают постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли. Противопоказаниями к ее применению являются портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.
Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невозможность проведения кардиодилатации; 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) III-IV стадия ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода.
Операции:
· Экстрамукозная кардиомиотомия Геллера из абдоминального доступа (редко в связи с успешным применением баллонной дилатации). В пищевод вводят зонд, затем продольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8-10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену (дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод для предупреждения развития пептического эзофагита).
· Субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее – у больных при IV стадии, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита.
Дата добавления: 2018-04-04; просмотров: 381; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!