Критические фазы развития центральной нервной системы и болезни ЦНС

Развивающийся мозг эмбриона и плода имеет свои критические перио­ды, когда он обладает повышенной чувствительностью к действию вредных фак­торов и в связи с этим повышенной ранимостью (12, 23). По характеру обнару­живаемой патологии у новорожденного ребенка можно предположить ориен­тировочные сроки повреждения. Наиболее важными критическими периодами являются:

• Дорзальная индукция (первичная нейруляция и формирование каудаль-ного конца нервной трубки), временной пик которой приходится на 3—4 не­дели гестации.

• Вентральная индукция, временной пик которой приходится на 5—6 не­дели гестации.

• Нейрональная пролиферация, временной пик которой приходится на 2—4 месяцы гестации.

• Миграция, временной пик которой приходится на 3—5 месяцы гестации.

• Организация —с временным пиком б месяц гестации - 1 год постнаталь-ной жизни.

• Миелинизация -с временным пиком - от рождения и в течение первого года жизни.

Болезни первичной нейруляции - дефекты формирования нервной трубки

Вредные воздействия, возникающие в этой фазе развития головного моз­га, нарушают процесс закрытия нервной трубки и приводят к сочетанным по­рокам головного мозга, шейного отдела позвоночника, менингеальных сосу­дов и кожи. При этом формируются грубые пороки развития,часто несовмес-

тимые с жизнью. К ним относятся: полный краниорахишизис, анэнцефалия, ми-елошизис, энцефалоцеле, миеломенингоцеле, синдром Арнольда-Киари.

Болезни вентральной индукции

С временным пиком уязвимости 5—6 недели гестации эти болезни на­ступают в результате значительного нарушения хода развития хорды, прехор-дальной мезодермы, костей лицевого черепа и переднего мозга. При этом в патологический процесс вовлекается прозенцефалон (парные оптические пу­зырьки, обонятельные луковицы и тракты), телэнцефалон (церебральные ге-мисферы, боковые желудочки, базальные ганглии), диэнцефалон (таламус и гипоталамус), К болезням вентральной индукции относят: голопрозэнцефа-лию, голотелэнцефалию, фациотелэнцефалические уродства (ателэнцефали-чески-апрозэнцефалическую микроцефалию), разнообразные уродства лица и переднего мозга,

Во втором триместре внутриутробной жизни продолжается усиленный рост идифференцировка всех областей головного мозга - стадия нейрональной про­лиферации и клеточной миграции (временной пик приходится на 2—4 месяц ге­стации). В связи с этим повреждающие факторы, действующие на этом этапе плодового развития, приводят к целому ряду заболеваний,

3)Болезни нейрональной пролиферации

К болезням нейрональной пролиферации относится целый ряд врожден­ных синдромов, сопровождающихся истинной микроцефалией или же макроце­фалией. Среди этой большой группы выделяют:

• Семейную изолированную макроэнцефалию (аутосомно-доминантную и аутосом но-рецессивную);

• Спорадическую изолированную макроэнцефалию;

• Церебральный гигантизм;

• Синдром Видемана-Беквита;

• Ахондроплазию;

• Нейрокожные синдромы:

— синдром РПеу-5гт01'а,

— лимфангиоматоз,

— асимметричная гипертрофия, (синдром К1|'рре1-Тгепаипау-\Л/еЬег),

— асимметричная гипертрофия с телеангиэктатическими нарушениями, пламенеющим невусом лица,

— нейрофиброматоз,

—одностороннюю макроэнцефалию,

• Туберозный склероз;

• Болезнь Штурге-Вебера (не сопровождается макроцефалией).

• Истинная микроцефалия относится к наследственным формам забо­левания ипредставляет собой чрезвычайно гетерогенную группу, в со-

210

став которой входят патологические состояния, обусловленные аутосом-но-рецессивными генами и полигенным комплексом. Частота истинной микроцефалии колеблется в широких пределах-от 1:25 000 до 1'.50 000. Эта нозологическая форма обычно не сопровождается неврологичес­кими расстройствами, основным симптомом является умственная от­сталость. Для детей характерно уменьшение размеров черепа (и соот­ветственно массы и размеров головного мозга), уплощение лба, увели­ченный размер ушных раковин и сходящееся косоглазие. Кардинальным и наиболее постоянным признаком считается неправильное формиро­вание больших полушарий при относительно нормальном строении ство­ловых структур и мозжечка. В связи с этим мозжечок оказывается не­прикрытым затылочными долями больших полушарий. Нередко эта ано­малия сочетается с микро- и полигирией, с уменьшенным размером лобных и затылочных долей. В то же время могут обнаруживаться и дру­гие пороки развития мозга: отсутствие мозолистого тела, порэнцефа-лия, расширение вентрикулярных пространств и др. На фоне уменьше­ния белого вещества особенно отчетливо обнаруживается утолщение коры и увеличенные размеры базальных ганглиев. Этиология неясна, не­редко микроцефалию связывают с тератогенными воздействиями (внут­риутробные инфекции и пр.). Микроцефалия является частым спутни­ком хромосомных заболеваний, врожденных синдромов и наследствен­ных заболеваний ЦНС.

- Семейная, изолированная макроцефалия встречается среди членов одной семьи при отсутствии каких-либо неврологических расстройств. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Увеличенный размер го­ловы обнаруживается у ребенка сразу же при рождении. При аутосом-но-рецессивной форме наследования макроцефалия может сопровож­даться задержкой умственного развития в постнатальном периоде. Иног­да макроцефалия отмечается при синдроме Клайнефельтера.

- Истинная макроцефалия встречается крайне редко, значительно чаще она является спутником целого ряда прогрессирующих заболеваний не­рвной системы, особенно болезней накопления (мукополисахаридов, липидозов и пр.). Масса мозга у таких детей бывает увеличенной в 1,5— 2 раза за счет накопления в нем мукополисахаридов, липидов и др. ве­ществ. При морфологическом исследовании могут обнаруживаться за­метные изменения в расположении извилин конечного мозга, цитоар-хитектоники его коры, гетеротопии клеток коры в белое вещество. Иног­да могут выявляться дефекты ликворной системы головного мозга (силь-виева водопровода, отверстий IV желудочка, субарахноидальных про­странств).

- Церебральный гигантизм (синдром Сотоса) - врожденное заболева­ние, при котором масса тела новорожденного не уменьшена, а. наобо­рот, увеличена. Клиническая картина складывается из ряда довольно своеобразных симптомов: макросомии (масса тела при рождении 4500 г и более, длина тела 55 см и более), мегалоцефалия, долихоцефалия с увеличенным и выступающим вперед лбом, высокое небо, гипертело-ризм, прогнатизм и акромегалия. Кисти рук и стопы новорожденного настолько велики, что сразу же обращают на себя внимание. В последу-

ющем развитие ребенка протекает с задержкой, появляются невроло­гические симптомы (атаксия, судороги). При специальных исследова­ниях может быть обнаружено расширение желудочковой системы голов­ного мозга без признаков активной гидроцефалии, Генез синдрома не­ясен (32),

— Синдром Видемана-беквит встречается с частотой 1:12000 новорож­денных и характеризуется наличием трех основных симптомов: гиган­тизма, макроглоссии и пупочной грыжи. Общий гигантизм менее посто­янен, чаще речь идет об увеличении одной половины тела. Макроглос-сия настолько выражена, что язык новорожденного не помещается во рту, рот открыт, и лицо ребенка напоминает лицо больных гипотирео-зом- Пупочная грыжа достигает больших размеров. Наряду с этим у де­тей может обнаруживаться гепатоспленомегалия, врожденные пороки сердца и др. Следует иметь в виду, что существующая у детей гипер­плазия островкового аппарата поджелудочной железы может приводить к гилеринсулинизму и возникновению коматозных состояний во время гипогликемических приступов.

Ахондроплазия (хондродистрофия)

Диагностируется обычно сразу же при рождении ребенка за счет обна­ружения диспропорционального телосложения (большая голова, длинное ту­ловище и короткие конечности), а также типичного дисморфизма лица. Мак­роцефалия обычно не сопровождается развитием неврологической симпто­матики. Возможно возникновение прогрессирующей гидроцефалии за счет укорочения основания черепа и сдавления сильвиева водопровода или час­тичной обструкции цистерн. При последующем постнатальном развитии ин­теллект может быть сохранен; обнаруживаются грубые изменения трубчатых костей, особенно в эпиметафизарных зонах. Эпифизарные концы бокаловид­ны, расширены, зоны росткового хряща сужены, кортикальный слой утолщен. В основе заболевания лежат нарушения эхондрального роста костей хонд-робластического происхождения. Дифференциальный диагноз следует про­водить с мукополисахаридозами. Популяцмонная частота заболевания 1:10 000, тип наследования двоякий: аутосомно-доминантный или аутосомно-ре-цессивный-

Нейрокожные синдромы

Несколько нейрокожных синдромов ассоциируются с очевидными на­рушениями клеточной пролиферации ЦНС, а иногда и с макроцефалией. К ним относятся:

— Гемангиомагоз множественный, макроцефалия, псеадопапиле-

дема (синдром Райли-Смитта). У новорожденных детей обнаружива­ется увеличенный размер черепа без признаков внутричерепной ги-пертензии и какой-либо неврологической симптоматики. На глазном дне находят отек соска зрительного нерва (псевдопапиледема), С рож­дения или спустя 1—3 года на коже и в подкожной клетчатке появляют­ся гемангиомы. Тип наследования аутосомно-доминантный. Диффе­ренциальный диагноз следует проводить с: болезнью Гиппеля-Линдау,

болезнью Штурге-Вебера, болезнью Луи-Бар, нейрофиброматозом Реклингаузена.

— Туберозный склероз (болезнь Бурневилп-Грингля) встречается относи­тельно редко - популяционная частота около 1: 50 000 новорожденных. В периоде новорожденное™ клиническая картина ограничивается увеличен­ным размером черепа и наличием депигментированных пятен на коже. Иногда макроцефалия сочетается с внутричерепной гипертензией. Судо­роги, умственная отсталость, эндокринные расстройства, кожные измене­ния, кальцификаты в области базальных ганглиев появляются позже: на 1— 6 годах постнатальной жизни.

— Синдром Штурге-Вебера встречается с частотой 1:100 000 новорожден­ных и характеризуется достаточно специфичной клинической симптомати­кой; триадой симптомов: ангиома кожи, поражение глаз и неврологические расстройства. О наличии этого заболевания прежде всего может свидетель­ствовать обнаружение больших пятен сине-красного цвета, получивших на­звание "пламенеющих невусов". Они могут также обнаруживаться на туло­вище, в ротовой полости, в носоглотке. В головном мозге ангиоматоз выяв­ляется в мягкой мозговой оболочке, преимущественно в затылочной и за-тылочно-теменной области. Ангиоматозная ткань содержит расширенные вены. Серое и белое вещество вокруг ангиоматозного разрастания подвер­гается дегенерации и склерозу с последующим отложением кальция. На этой основе возникает второй характерный для этого синдрома симптом - судо­роги. Глаза в патологический процесс вовлекаются также за счет ангиома-тоза сосудистой оболочки глаза. Таким образом, к 6 месяцам жизни может обнаруживаться классическая триада симптомов. Судороги у грудных де­тей носят тонический и односторонний характер. Очень рано проявляются парезы и параличи, признаки внутричерепной гипертензии.

— Односторонняя макроэнцефалия или частичная макроэнцефалия выра­жается в увеличении только одного полушария головного мозга. Асиммет­рия черепа, выявляемая с момента рождения, сопровождается в клиничес­кой картине судорожными состояниями. При морфологических исследо­ваниях обнаруживают измененные извилины мозга, необычайно толстую кору мозга и аномальные нейроны. Продолжительность жизни снижена, т.к. летальный исход часто наступает при присоединении инфекционных ос­ложнений. Истинный генез заболевания неизвестен.

Диагностика в периоде новорожденности болезней, обусловленных нару­шениями нейрональной пролиферации, в значительной мере облегчается нали­чием в клинической картине таких бесспорных симптомов как макроцефалия, макросомия и диспропорциональность телосложения. Это сразу же позволяет резко отграничить группу возможных нозологических форм. Диагноз заболева­ния облегчается при характерном сочетании нескольких симптомов. Так, напри­мер, при синдроме Сотоса симптомокомплекс приобретает специфические чер­ты за счет сочетания макросомии, мегалоцефалии и увеличенного размера кис­тей рук и стоп. При хондродистрофии диагностическая задача облегчается со­четанием диспропорционального телосложения и макроцефалии. Основные ди­агностические трудности наступают в тех случаях, когда в периоде новорожден­ности обнаруживается только один симптом - макроцефалия, другие же симп­томы появляются значительно позже.

Болезни клеточной миграции

Нейроналычая миграция состоит в том, что миллионы нервных клеток из зародышевого слоя, многократно делясь, двигаются из вентрикулярных и суб-вентрикулярных зон в те зоны мозга, где им предназначено быть. Временной пик этого процесса - 3—5 месяцы гестации. Наиболее интенсивно он протекает в больших полушариях мозга и в мозжечке.

Нарушения нейрональной миграции приводят к тяжелым изменениям структуры и функции ЦНС: агирии, пахигирии, полимикрогирии, нейрональной гетеротопии, агенезии мозолистого тела (см. Главу 1).

Таблица 3.1-1 Принципы дифференциальной диагностики болезней миграции

Болезни	Сроки манифестации	Первые клиничес­кие симптомы	Диагностические ' критерии
1. Шизэнцефалия (пороки коры)	Период новорож-денности	Спастический пара­лич, тяжелые судо­роги, внешние поро­ки развития	Патоморфологи-ческие исследова­ния - грубые корти­кальные уродства
2. Лиссэнцефалия (агирия)	Период новорож-денности	Микроцефалия, ги­потония, тяжелые судорожные состо­яния, множествен­ные уродства	Патоморфологи- ния-агирия, изме­нения цитоархитек-тоники коры
3,Пахигирия (макрогирия)	Период новорож-денности	Гипотония, судоро­ги, сочетание с по­роками развития	Патоморфологи-ческие находки: утолщение изви­лин, атрофия бело­го вещества, гете- клеток
4. Полимикрогирия	Период новорож-денности	Выраженная гипото­ния, судороги, соче­тание с пороками развития	Нередко обнаружи­вается при хромо­сомных заболева­ниях, тератогенных воздействиях, со­четается с другими пороками развития мозга.
5. Нейрональная гатеротопия	Период новорож-денности	Миотония,сочета­ние с множествен­ными пороками раз­вития, с дистрофи­ей Дюшена	Патоморфологи-ческие находки
6. Агенезия мозо­листого тела	Иногда период но-ворожденности, ча­ще 1—2 год жизни	Судороги,сочетание с множественными пороками развития	Изолированная агенезия при ней-росонографии или в сочетании с хро­мосомными болезнями.

 

Таким образом, болезни, связанные с нарушениями процесса миграции, определены грубыми пороками развития головного мозга. Для клинициста очень важно то, что они часто сочетаются с внешними нередко множественными урод­ствами, Клинические проявления врожденных дефектов довольно типичны: дви­гательные расстройства в сочетании с тяжелыми судорожными состояниями. Ха­рактер мозговых дефектов становится очевидным при нейросонографии, компь­ютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или же при аутопсии.

Болезни организации

Временной пик процессов организации приходится на период после 6 ме­сяцев внутриутробной жизни и продолжается до нескольких лет постнатального развития. К этому времени большинство мозговых структур сформировано, и происходят более тонкие процессы. Наряду с быстрым ростом всех частей моз­га, усложнением и углублением извилин и борозд полушарий, происходит кле­точная дифференцировка в коре и появление первых признаков миелинизации. Особенно быстро растут и претерпевают сложные изменения те части мозга, которые выполняют жизненноважные функции. От продолговатого мозга созре­вание идет через ганглии ствола и средний мозг к большим полушариям. Самы­ми большими событиями, происходящими на этом этапе являются: принятие правильной позиции, ориентации кортикальных нейронов, разветвление денд-ритов и аксонов, установление синаптических контактов, гибель клеток и изби­рательная элиминация нейрональных процессов, глиальная пролиферация и дифференциация.

Таким образом, становится очевидным, что вредные воздействия на этой фазе развития мозга, уже не могут приводить к его грубым порокам и повышен­ной летальности новорожденных. У внешне нормальных детей могут быть такие нарушения ультраструктур мозговых тканей (особенно дендритные аномалии), которые служат основой для задержки психофизического развития, умственной отсталости с изменениями на ЭЭГ и манифестации миоклонических судорог.

Умственная недостаточность, так характерная для детей с синдромом Да-уна, также связывается с аномалиями развития дендритов и аксонов. Кроме того, на этой основе возникают также ассоциативные нарушения, обнаруживаемые при многих врожденных и наследственных заболеваниях (краснушная эмбрио-патия, синдром Рубинштейна-Тейби, синдром трисомии 13—15). Так, например, при краснушной эмбриопатии находят гетеротопию нейронов (т.е. результат дефекта клеточной миграции) и значительную задержку миелинизации. У боль­ных с фенилкетонурией (ФКУ) и с синдромом Рубинштейна-Тейби - схожие на­рушения миелинизации, сочетающиеся с цитоархитектоническими изменения­ми в коре головного мозга. Более того, нарушения в процессе организации мо­гут создавать условия для повышенной чувствительности мозга к действию ряда факторов (и прежде всего к гипоксии) и к возникновению перинатальных инсуль­тов головногомозга новорожденных.

Болезни миелинизации

Большое значение в осуществлении нормальных функций нервной сис­темы имеет процесс миелинизации. Он заключаетсяв том, что миелин (высоко специализированная мембрана)окружает аксоны. Временной период течения

215

миелиниэации весьма продолжительный, он начинается во втором триместре внутриутробной жизни и продолжается стечение постиатального периода. Сам процесс миелиниэации протекает неравномерно в различных отделах ЦНС. Только тогда, когда этот процесс уже заканчивается, можно говорить о воз­можности нормального функционирования афферентных (чувствительных) и эфферентных (двигательных) проводящих путей, которые связывают централь­ную и периферическую нервную систему, составляя ее единое анатомо-физи-ологическое целое. Процесс миелинизации, начинающийся в проводящих пу­тях еще внутриутробно, у новорожденных в значительной мере уже выражен в большей части путей и связанных с ними центральных образований, располо­женных на различных уровнях спинного и продолговатого мозга, а также во всей системе подкорковых узлов. Позже происходит миелинизация в теменно-ви-сочных, а затем в лобных областях, еще позже заканчивается миелинизация пирамидной системы. Миелинизация нарушается при многих врожденных и наследственных заболеваниях. При этом в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, судороги и умственная отсталость. В качестве примера может быть приведено такое заболевание как гипоплазия белого вещества головного мозга.

— Гипоплазия белого вещества головного мозга была впервые выявлена у детей со спастической квадриплегией, диагностированной в периоде но-ворожденности и без динамики сохранившейся в последующие годы жиз­ни. При этом заболевании тяжелые неврологические изменения не пред­ставляется возможным связать ни с патологией беременности и родов, ни с действием каких-либо других факторов. Обнаруживаемая гипоплазия белого вещества носит изолированный характер, в патологический про­цесс не вовлекаются ни нейроны, ни глиальные клетки, не выявляется ка­ких-либо других признаков деструктивного процесса. Лишь биохимичес­кие исследования позволяют обнаруживать определенные нарушения в формообразовании миелина.

---

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 1910; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!