VIII. Клінічний діагноз та його обґрунтування

Комунальний вищий навчальний заклад Київської обласної ради «Макарівський медичний коледж»

Історія хвороби

Підготував
Студент групи VI – 2

Шикіло Роман
Керівник: Мельничук Віктор Зінович

Макарів 2017

І. Паспортна частина:

1. П. І. П. (хворого) Пурхало Володимир Петрович.
2. Стать: чоловіча.
3. Дата народження: 22. 09. 1938 року.
4. Вік: 79 років.
5. Національність: українець.
6. Домашня адреса: Київська обл., Макарівський р-н, с.Копилів, вул. Ворошилова 39.
7. Місце роботи: пенсіонер.
8. Сімейний стан: одружений
9. Госпіталізований в стаціонар: за терміновим показанням 13 листопада 2017 року, 09:20
10.Діагноз при госпіталізації: аденома простати.
11. Клінічний діагноз: лівосторонній гострий орхоепідодеміт.

ІІ. Скарги (на день курації)

Скарги на значні болі в низу живота, та біль в ділянці калитки,що посилюється при ходьбі, загальна слабкість і сильну втомлюваність, набряклість калитки, ущільнення тканин лівого яєчка. Температура 38,5˚ С.

ІІІ. Anamnesis mordi

Пацієнт пред'являє скарги на збільшення лівої частини мошонки і болю, почервоніння, нездужання і підвищення температури тіла 38,7˚, болю в паховій області, при ходьбі болі посилюються, які з'явилися 09.11.2017р. Почав само лікування яке не принесло покращення, хворий звернувся до лікарні, де був госпіталізований в хірургічне відділення Макарівської ЦРЛ.

IV. Anamnesis vitae

Народився 22 вересня 1938 року в Україні, Київської області, Макарівського району. Ріс і розвивався відповідно віку, у фізичному і розумовому розвитку не відстав. Житлово – соціальні умови задовільні. В дитячому віці хворів хворобою Боткіна. Після закінчення навчання пішов працювати в Макрівський колгосп де займав посаду тракторист. Туберкульозом не хворів. Харчової і лікарської алергії немає. Куріння не заперечує, алкоголь вживає рідко. Дружина головним бухгалтером. Має двох дітей, сина й дочку.

V. Status presents objectives :

Гемотрансфузійний анамнез:

Переливання крові в минулому і по сьогоднішній день не було.

Справжній стан:

Статура пропорційна. Харчування не раціональне і не збалансоване, характер їжі з переважанням м’ясних і молочних продуктів. Конституція: нормостенік. Загальний стан середньої тяжкості, свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Шкіра: блідо-рожевого кольору. Висипки та ново - утворень на шкірі не виявлено. Волосяний покрив розвинутий по чоловічому типу, шкіра волога, еластична. Розвиток і ріст волосся нормальний. Нігті звичайної форми. Підшкірно жирова клітковина не збільшена, товщина складки в підключичній області 0,9 см. Пахові і шийні лімфатичні вузли – збільшені. М’язова система: загальний розвиток – хороший , тонус м’язів - нормальний. Контрактур, ущільнень у м'язах немає. Кісткова система: хворий має правильну поставу , деформації кісток немає , кінцівки пропорційної довжини ,рівні. Болючості при пальпації, перкусії кісток немає.Суглоби : звичайної форми, безболісні, шкіра над ними без змін. Рухи в суглобах збережені в повному обсязі, без хрускоту, вільні. Болючості при пальпації суглобів немає.

Голова:

Голова овальної форми, нормальних розмірів. Положення голови пряме. Викривлення шиї не виявлено. Пальпація щитоподібної залози безболісна. Залоза м’якої еластичної консистенції. Очна щілина нормальних розмірів. Очні яблука не змінені. Кон’юнктива очей волога. Склери не змінені, зіниці широкі, круглої форми. Реакція зіниць на світло – пряма і спів дружня. Губи яскраво червоного кольору, кути рота симетричні.

Органи дихання:

Стан верхніх дихальних шляхів: дихання вільне, здійснюється через ніс, виділень з носа немає. Перкусія та пальпація придаткових пазух носа безболісна. При огляді гортані змін у ній не визначається. Голос без осиплості. Обидві половини грудної клітини симетричні. Лопатки прилягають щільно, тип дихання змішаний, рухи грудної клітки рівномірні,ЧДР 19\хв. Задишки немає. Аускультативно – вислуховується везикулярне дихання , хрипів , крепітації не вислуховується.
Пальпаторно – болючості не має. Перкуторно – визначається притуплений звук.

Топографічна перкусія:

· висота стояння верхівок легень спереду - 5 см від середини ключиці;

· висота стояння верхівок легень ззаду - на 1 см вище остистого відростка VII шийного хребця;

· ширина полів Креніга - 7 см;

· нижні межі легень - див. табл.1

Вертикальні лінії на грудній клітці	Права легеня	Ліва легеня
Груднинна	V ребро	-
Пригруднинна	п҆ятий міжребровий проміжок	-
Середньоключична	Шостий міжребровий проміжок	-
Передня пахвова	VII ребро	VII ребро
Середня пахвова	VIII ребро	VIII ребро
Задня пахвова	IX ребро	IX ребро
Лопаткова	X ребро	X ребро
Задня серединна	Остисті відростки XI грудного хребця	Остисті відростки XI грудного хребця

Таблиця 1. Нижні межі легень пацієнта по топографічних лініях.

Серцево - судинна система:

При огляді області серця і великих судин змін не виявлено, патологічної пульсації в ділянці серця і великих судин немає. При пальпації, верхівковий поштовх у нормі, систолічний і діастолічне тремтіння в області верхівки і на підставі серця, немає. Перкусія: межі відносної та абсолютної тупості серця в нормі, поперечник, довжині і ширина судинного пучка без змін. Аускультація: тони серця не змінені, шумів немає, ритм правильний, ЧСС = 74 уд / хв. АТ = 130\90 мм.рт. на обох руках, пульс 74 уд / хв, дефіциту пульсу немає. Вени нижніх кінцівок не розширені.

Органи травлення:

Огляд порожнини рота: при огляді порожнини рота - слизова оболонка рожевого кольору, чиста, волога. Язик необкладенний, сосочки збережені, вологість нормальна. Кровоточивості, виразок ясен немає. Мигдалики не збільшені , без запальних змін. Зуби свої.

Огляд живота: живіт звичайної величини та форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен живота немає.

Пальпація живота: при поверхневій пальпації живіт м'який, , грижових випинань, пухлин немає. Симптоми подразнення очеревини відсутні.При глибокій пальпації змін ненаблюдається.
Перкусія живота: при перкусії живота вільної рідини в черевній порожнині немає. Над кишечником визначається тимпанічний перкуторний звук.
Аускультація живота: при аускультації живота вислуховуються шуми перистальтики.
Межі печінки по Курлову:

· верхня- (по правій середньоключичній лінії) - VI ребро;

· нижня - по правій середньоключичній лінії - на 2 см нижче краю реберної дуги;

· нижня по передній серединній лінії - на 1 см нижче межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка.

Селезінка:перкуторно визначається в звичайному місці, 5 х 7 см. Пропальпувати її не вдається.
Сечова система: сечовиділення без болісне, сеча блідо – жовтуватого кольору. При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Діурез не порушений.

Нервова система:

Свідомість збережена. Характер спокійний, врівноважений. Пам'ять хороша, сон спокійний. Засинає швидко. Настрій спокійний. На шум у вухах не скаржиться. Мова нормальна. Слух ослаблений,зір, нюх і смакові рецептори в нормі. Судоми і спазми відсутні. При емоціях червоніє.

VI. План обстеження пацієнта

1. Загальний аналіз крові;

2. Загальний аналіз сечі;

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів;

4. ЕКГ;

5. УЗД мошонки (для діагностування збільшення, ущільнення або неоднорідності запаленого яєчка і придаттка).

VII. Результати

1. Загальний аналіз крові:

Досліджувані компоненти	Результат	Норма
Еритроцити	45·10¹²\л	3 , 7 - 4 , 7 · 10¹² \ л
Гемоглобін	150г \л	130 – 160 г \л
Колірний показник	0,9	0,82 – 1 , 05
- лейкоцити	10,3·10 ᾽\л	6 – 8 · 10 ᾽\ л
- паличкоядерні	6	1 - 6
- сегментоядерні	61	45 - 70
- еузинофіли	1
- лімфоцити	26	18 - 40
- моноцити	6	6
ШОЕ	20мм\год	2 – 15 мм \ час

2.Загальний аналіз сечі:

Кількість	50,0 ml
Прозорість	Прозора
Питома вага	1,025
Колір	Жовта
Реакція	Кисла
Білок	-
Глюкоза	-
Ацетон	-

3.Загальний аналіз калу
Яйця гельмінтів – не виявлено.

4.ЕКГ:
Результатів немає.

5.УЗД мошонки:
Збільшення, ущільнесть лівого яєчка і його придатків.

VIII. Клінічний діагноз та його обґрунтування

Попередній діагноз підтверджують результати додаткових методів дослідження. У ЗАК підвищений вміст лейкоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, що свідчить про гострий запальний процес. Таким чином, діагноз буде звучати так: лівобічний гострий орхоепідідіміт. .

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!