На последующее обследование моих жилищно-бытовых условий (дома, квартиры и т.д.)

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Государственное автономное учреждение Амурской области «Благовещенский комплексный центр социального обслуживания населения «Доброта»

(полное наименование учреждения)

ПЕРВИЧНЫЙ АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЕМЬИ

от «___»_________20___г.

ФИО________________________________________________________________________________,

проживающей по адресу______________________________________________________________

(адрес регистрации/фактический адрес проживания)

Телефон_____________________________________________________________________________

Основания для обследования семьи: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

В ходе обследования установлено:

1. Сведения о семье

Состав семьи ______ человек.

Категория семьи: (нужное выделить)

□ семья с ребенком-инвалидом	□ опекаемая (попечительство)
□ семья, имеющая в составе инвалида	□ приемная семья
□ многодетная семья	□ малообеспеченная семья
□ неполная (формально полная	□ беженцы, вынужденные переселенцы
□ другая

Члены семьи:

Мать (ФИО, дата рождения)______________________________________________________________

Место жительства/регистрации_____________________________________________________________

место фактического пребывания____________________________________________________________

Сведение о трудовой занятости (работает/ не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Употребление алкоголя _______________, наркотиков ________________, уголовная __________, административная ответственность (когда, за что) _____________________________________________ _________________________________________________________________________________

Лишение родительских прав ранее _________________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанностей, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отец (ФИО, дата рождения)________________________________________________________________

Место жительства/регистрации______________________________________________________________

место фактического пребывания_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние здоровья _________________________________________________________________

Употребление алкоголя ________________, наркотиков ______________, уголовная _____________, административная ответственность (когда, за что) _________________________________________________________________________________

Лишение родительских прав ранее _________________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанностей, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

_________________________________________________________________________________

Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно

Семейное окружение

Состав семьи (лица, проживающие совместно)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/ временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

Сведение об иных родственниках ребенка, принимающих участие в жизни детей

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Адрес проживания, телефон	Степень участия в воспитании и содержании ребенка

Социальные связи семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) школа № ___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кто фактически осуществляет уход и надзор за детьми (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

Сведения о детях:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Занятость	Состояние здоровья	Успеваемость	Внеучебная занятость	Наличие социальных отклонений	Наличие (отсутствие) документов

2. Характеристика жилого помещения

Жилое помещение: (нужное подчеркнуть) дом, квартира, общежитие, комната

Иное (дополнить)________________________________________________________________

Вид собственности:(нужное подчеркнуть) государственная,муниципальная, частная, съемное жилье, иное ____________________________________________________________________________

Площадь жилого помещения:________________ Количество комнат ____________________________:

Собственник жилья________________________________________________(степень родства детям)

Состояние жилья:(нужное подчеркнуть)ветхое, требуется капитальный ремонт, требуется косметический ремонт, удовлетворительное, хорошее.

Санитарные условия:(нужное подчеркнуть): хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Наличие приусадебного участка: имеется, отсутствует, не обрабатывается

Наличие подсобного хозяйства: (если имеется, указать какое именно)__________________________

3. Характеристика жилищно-бытовых условий в семье

Бытовые:	«+»	«-»
мебель и предметы быта (кровать, диван, столы, стулья, посуда)
бытовая техника (плита, холодильник, пылесос, телевизор)
постельные принадлежности (матрац, подушки, одеяла, белье)
наличие места для отдыха, для занятий, игрушки

Условия проживания детей в семье:

- хорошие(отдельная комната, место для занятий, место для сна, книги, игрушки, одежда и обувь, продукты питания);

- удовлетворительные(в общей комнате есть место для занятий, место для сна, книги, игрушки, продукты питания);

- неудовлетворительные(отсутствуют места для занятий и для сна, книги, игрушки, продукты питания в ограниченном количестве).

4. Материальное положение семьи

Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)___________________________________________________________________________

Заработная плата: отца ___________ руб., матери ____________ руб., др. членов _____________ руб.

Выплаты социального характера, в том числе:

Пособия на детей		Стипендия
ЕДВ		Полученные алименты
ЕСВ		Пенсии (по СПК, по возрасту, инвалидности)
Компенсация

Другие источники доходов: ______________________________________________________________.

Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ______________________________________

________________________________________________________________________________________

Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка (детей), либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: (имеются/отсутствуют): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Характеристика ситуации на момент посещения

6. Заключение специалистов

Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д_______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации специалистов ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование

_Специалист по социальной работе_/___________________/_____________________________

(должность) (подпись) (расшифровка)

_______________________________/___________________/_____________________________

(должность) (подпись) (расшифровка)

__________________________________/______________________/_________________________________

(должность) (подпись) (расшифровка)

Обследование проведено в моем присутствии, с результатами обследования согласен (согласна):

________________________________/________________________________________________

(подпись) (расшифровка)

Даю предварительное согласие специалистам учрежденияГАУ АО Благовещенский «КЦСОН»

на последующее обследование моих жилищно-бытовых условий (дома, квартиры и т.д.)

_____________ _________ _________________

(согласие да/нет) (подпись) (расшифровка подписи)

СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ СЕМЬИ

(ФИО)

Адрес проживания___________________________________________________________

Контактный телефон_________________________________________________________

Общие сведения

Дата выявления семьи «___»___________20___г.

Орган, выявивший семью __ГАУ АО «Благовещенский КЦСОН»________________________
Дата постановки на учет и внесения сведений в базу данных АИС «Семья и дети» ________

Сведения о семье

Состав семьи____человек, в том числе детей_____человек.

Категория:

□ семья с ребенком-инвалидом □ опекаемая (попечительство)

□ семья, имеющая в составе инвалида □ приемная семья

□ многодетная семья □ малообеспеченная семья

□ неполная (формально полная) □ беженцы, вынужденные переселенцы

□ другая

Дополнительные сведения о семье:

□ одинокий отец □ одинокая мать

□ несовершеннолетняя мать □ родители-инвалиды

□ несовершеннолетние родители □ родители в разводе

□ один из родителей находится в местах лишения

Тип семьи□ семья в ТЖС □ семья «группы риска» □ семья в СОП □ семья с ребенком инвалидом

Данные о родителях (законных представителях)

	Мать	Отец
Фамилия имя отчество
Дата рождения
Образование специальность
Место работы
Режим работы(отметить +/-) постоянная работа
сезонная работа
временные заработки
неофициальная
Состояние здоровья (хронические заболевания наличие инвалидности)

Дети

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рожде-ния	Возрастной статус /дошкольник: посещает ДОУ, школьник: СОШ №; студент: место обучения курс; работающий: место работы	Социальные отклонения /состоит на учете в органах системы профилактики, обучался в спец. учреждениях, склонность к правонарушения, отношение к учебе, уходы из дома, алкоголизм, употребление ПАВ, курение/

Совместно проживающие родственники _______________________________________

____________________________________________________________________________

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 163; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!