Примерный объем медицинской помощи при интоксикации алкилирующими ядами

 

47

48

 

 

 

 

 

Виды ме­дицин­ской по­мощи	Обезвреживание и удаление яда, местная антивоспали­тельная терапия	Предупреждение и ликвидация шоко-подобного состоя­ния		Борьба с ра­диомиметиче­ским синдро­мом
Первая помощь	Обработка кожи жидкостью ИПП, промывание глаз во­дой	Вдыхание проти-водымной смеси (при возникнове­нии раздражения наружных слизи­стых)		Цистамин 0,6 г внутрь (до за­ражения)
Довра­чебная помощь	Снятие защитной одежды, влажные повязки с 2% вод­ным раствором хлорамина	Промедол, камфо­ра (при тяжелых ингаляционных поражениях)		Этаперазин-6 мг в табл. (при тошноте, рво­те)
Первая врачебная помощь	Смена, одежды и снятие противогаза, промывание глаз 0,5% водным раствором хлорамина повязки с лево-мицитиновой эмульсией и др-	Димедрол проти­вошоковая жид­кость, полиглюкин внутривенно струйно (при па­дении АД)		Цистамин, этаперазин, цитрин(при выраженной резорбции)
	При поражении люизитом при явлениях обще-резорбтивного действия применение унитиола 5% 5,0 по схеме
Квалифи­цирован­ная по­мощь	Полная санитарная обработка, форсированный диурез, за­мещение крови (при обшир­ных заражениях), хлорамино-вые повязки или создание коагуляционной пленки (об­работка водным 5% раство­ром перманганата калия, ан­тибиотики по схеме)		Новокаиновые примочки или анестезиновые эмульсии мест-но, другие про-тивозудные и болеутоляющие средства нарко­тики в снотвор­ных дозах струйная транс­фузия плазмоза-менителей	Капельная трансфузия крови, тио­сульфат 30% 150-200 мл, в течение 5-6 часов, кальций цитрин, аскор­биновая ки­слота, викасол
	При поражении люизитом при явлениях обще-резорбтивного действия применение унитиола 5% 5,0 по схеме
Лечение в стацио­нарных условиях	Кожные поражения: парафи­новые повязки или световой каркас, иссечение некротиче­ских масс, коллоидных руб-		Новокаин 0,25% раствор, 10-20 мл внутривенно 1 раз день пер-	Стимуляция кроветворе­ния; борьба с кровоточиво-

 

(госпи­тальная база)

цов, пересадка кожи, бальза­мические повязки с рыбьем жиром. Ингаляционные по­ражения: ингаляция антисеп­тиков, щелочных средств, ан­тибиотиков. Другие меро­приятия. Курс антибиотиков, сульфаниламидов, изоляции от инфекций, лечение пора­жений глаз.

вую неделю, наркотики - в снотворных до­зах.

стью; норма­лизация угле­водно-фосфорного обмена: общая стимуляция анаболических процессов.

 

49

50

ГЛАВА IV ЯДЫ ОБЩЕТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Понятие "общетоксические яды" является сборным, к ядам общетоксиче­ского действия относятся вещества, способные вызвать гипоксию и судороги, возникающие вследствие этого. Классическими представителями являются геми-новые яды: цианиды, окись углерода, нитриты, которые повреждают железосо­держащие ферментные системы. Однако в некоторых случаях сами окислитель­ные ферменты (например, алкогольдегидрогеназа и др.) неядовитые вещества превращают в ядовитые: метанол, этиленгликолъ и др. Наконец, общим действи­ем обладают яды, избирательно повреждающие обмен некоторых витаминов и тем самым нарушающие основные процессы в центральной нервной системе. Среди них тетраэтилсвинец и гидразины.

Синильная кислота и ее производные

Синильная кислота является родоначальником большой группы химиче­ских соединений, объединенной общим названием - цианиды. Открыта в 1782 г. профессором Шеелем, впервые в жидком безводном состоянии получена Гейлю-Соком в 1811 г. Ядовитые свойства синильной кислоты были известны давно, уже в 1733 г. было предложено использовать для обработки фруктовых деревьев от насекомых. Однако синильная кислота получила широкое распространение в мирной жизни при борьбе с грызунами. В настоящее время США для нужд дера­тизации используют 17 тыс. тонн в год.

Синильная кислота (цианистый водород, цианистоводородная кислота, си­неродистый водород, формонитрил) встречается в воздухе рабочих помещений при получении бензола, толуола, ксилола, цианидов, роданидов, щавелевой ки­слоты, на коксохимических заводах, в гальванопластике, при золочении и сереб­рении предметов, в сточных промывных водах при газоочистке, в табачном дыму. Применяется в производстве каучука, синтетического волокна, пластмасс, орга­нического стекла.

В растительном мире она встречается в виде амигдалина. В 1933 г. Джек­сон впервые описал смертельный случай женщины, съевшей 160 гр. зерен минда­ля, в которых содержится 3 гр. амигдалина, т.е. составило 0,87 гр. синильной ки­слоты или 4-х кратную смертельную дозу. Амигдалин содержится в ядрах косто­чек горького миндаля, персика, абрикосов, черешни, листьях лавровишни и во многих других косточковых плодах.

Смертельную дозу для человека содержат 40 гр. горького миндаля или 100 очищенных семян абрикосов, что соответствует 1 гр. амигдалина. В организме амигдалин гидролизуется на синильную кислоту, глюкозу и масло горьких мин-далей.

Учитывая большую токсичность синильной кислоты, были попытки ис­пользовать ее в военных целях.

Впервые синильную кислоту в качестве ОВ использовали французские войска. 1 июля 1916 г. они обстреляли позиции немецкой армии артиллерийски­ми снарядами, снаряженными смесью синильной кислоты и треххлористого мышьяка. Всего французы использовали в первой мировой войне 4000 т синиль­ной кислоты и хлорциана, но заметного военного успеха от их применения они не достигли. Несмотря на самую высокую токсичность среди всех ОВ, применяв­шихся в годы первой мировой войны, опасность синильной кислоты в полевых условиях оказалась несущественной из-за низкой устойчивости ее паров в при­земных слоях атмосферы.

Позднее, в годы второй мировой войны, немецкие фашисты разработали способы создания эффективных концентраций синильной кислоты. Вблизи конц­лагеря Мюнстер (земля Северный Рейн-Вестфалия) на полигоне они разместили заключенных в противогазах и осуществили поливку синильной кислотой с бреющего полета самолета. Высокие концентрации синильной кислоты пробива­ли коробки фильтрующих противогазов.

Печальную известность приобрели газовые камеры концентрационных ла­герей в Освенциме, Майданеке и других местах. Узников направляли в помеще­ние, оборудованное как санитарный пропускник. Гитлеровские врачи занимали места снаружи у специальных смотровых окон и вели "научные" наблюдения. По их команде в душевые рожки подавалась смесь воды и циклона А (метиловый эфир цианмуравьиной кислоты), при взаимодействии которых образуется си­нильная кислота:

В 1961-1971 гг. американские интервенты во Вьетнаме использовали в во­енных целях гербицид - цианамид кальция. Он обладает умеренной токсично­стью, но клиника и механизм развития интоксикации соответствуют поражению синильной кислотой. По данным иностранной печати, в США разработаны спо­собы создания боевых концентраций синильной кислоты. При этом на протяже­нии 10 мин (не менее) поддерживается заражение приземных слоев атмосферы из расчета 1 г на 1 м³.

Трагические события, происшедшие в декабре 1984 г, в столице индийско­го штата Мадхья-Прадеш г.Бхопале, подтверждают такое опасение. В подвалах химического предприятия, принадлежавшего американской фирме "Юнион кар-байд", хранилось более 60 т сжиженного газа метилизоцианата, являющегося производным синильной кислоты. В результате аварии газ был выпушен в атмо­сферу города с населением почти 1 млн. человек. Свыше 50 000 человек получи­ли тяжелое отравление, более 2500 из которых погибли.

В настоящее время синильная кислота состоит на вооружении стран НАТО под шифром АС, является ограниченно табельным. Современные средства дос­тавки ОВ дают возможность создать боевую концентрацию хотя бы на короткое время. Сейчас она привлекает к себе специалистов своей дешевизной производ­ства. Таким образом, возможность поражения людей в мирное, и массовое пора-

 

51

52

жение в военное время диктует необходимость изучения данной темы в медицин­ском вузе.

Токсикологическая (клиническая) классификация ядов

Наименование	Отравляющие	Ядохимикаты и промыш-	Лекарственные
группы ядов	вещества	ленные яды	средства
Общетоксиче-	Синильная ки-	Цианиды натрия и калия,	Амигдалин.
ские (вызыва-	слота, хлорци-	цианоплав, цианамид	Амил нитрит,
ют гипоксиче-	ан	кальция. Нитрогазы, ани-	пропилнитрит,
ские судороги		лин, угарный газ, карбо-	азотистокислыи
и параличи)		ниды металлов. Ядови­тые спирты, гидразины, тетраэтилсвинец	натрии

Физико-химические свойства и токсичность БОВ

(ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВИТЕЛИ)

Наименование (шифр ОВ)	Синильная кислота (АС)	Хлорциан (СК)
Химическое на­звание	Карбонитрид водорода	Хлористый нитрил
Агрегатное со­стояние	Жидкость с миндальным запахом	Жидкость с миндальным запахом
Молекулярный вес	27,4	61,48
Т кипения	+25,7°	+12,6°
Удельный вес	0,7	1,2
Плотность по воз-Духу	0,93	2,1
Летучесть	873,0 мг/л	3300,0 мг/л
Стойкость на ме­стности при стан­дартных условиях	0,01 сутки	0,02 суток
Растворимость	В жирах, липидах, орг. рас­творителях, воде 100%	В жирах, липидах 100%, в воде до 7%
Пути поступления в организм	Ингаляционный, энтераль-ный, перкутанный	Ингаляционный
Дегазация, какими растворами про­водится	Смесь (2:1)10% р-р желез­ного купороса и 10% гаше­ной извести, формалин	Тоже
Токсичность	CL50 = 1,0 мг мин/л DL50= 1,0мг/кг	CL50= 11,0 мг мин/л

53

С водой, спиртом, хлороформом синильная кислота смешивается в любых соотношениях. Активированный уголь плохо сорбирует пары синильной кисло­ты, зато другие материалы сорбируют хорошо, так шерсть поглощает - 74,7 мг, 100 гр. соломы поглощает - 126 мг. На металлы синильная кислота не действует. Синильная кислота может заражать воздух, пищу. Зажженная на воздухе, она го­рит красно-голубым огнем. Синильная кислота взрывоопасна, 6-10% синильной кислоты и воздуха могут взрываться. По силе взрыва превосходит тротил. Хране­ние должно производиться с осторожностью, для предотвращения взрыва добав­ляют стабилизаторы: серная кислота, соляная, хлористый кальций, хлорпикрин, добавляют 2% от веса запасов синильной кислоты. При хранении в жидком со­стоянии она разлагается с образованием аммиака, муравьиной и щавелевой ки­слот и бурых нерастворимых веществ. Поэтому синильная кислота не может хра­ниться долгое время как, например хлор или фосген, и снаряды наполненные ею, уже через несколько дней теряют токсичность. Разложения не происходит, если синильная кислота растворена в кислых жидкостях и если к ней прибавлены ука­занные стабилизаторы.

Синильная кислота, как химическое соединение известно, в двух тауто-мерных формах, в которых углерод может быть четырех и двухвалентным:

H-C=N=H-N=C

Первое соединение называется цианистой кислотой и представляет собой основную часть (99,5%). Второе вещество называется изоцианистая кислота, ко­торая более токсична, чем цианистая кислота.

Синильная кислота очень слабая, из ее солей она может быть вытеснена даже угольной кислотой.

KCN + Н2СОЗ -> КНСОЗ + HCN Т

Из реакций синильной кислоты с органическими соединениями наиболее важной является присоединение се к карбонильным соединениям с образованием циангидритов.

Синильная кислота образует соли: цианид калия, цианид натрия. Все циа­ниды при хранении представляют опасность, т.е. легко вытесняются углекислым газом и парами воды, содержащимися в воздухе, с образованием синильной ки­слоты:

KCN + Н2СОЗ ->• КНСОЗ + HCN T

Обезвреживание синильной кислоты и ее солей достигается путем образо­вания в щелочной среде прочных комплексных солей с солями тяжелых метал­лов:

54

6 NaCN + FeS04 -> Na4[Fe(CN)6] + Na2S04

Для обезвреживания солей синильной кислоты готовят смесь (2:1) из 10% раствора железного купороса и 10% гашеной извести. В качестве дегазатора мо­жет быть использован формалин.

При замещении атома водорода галоидом образуются токсичные галоиды одним из представителей, которых является хлорциан.

Механизм действия синильной кислоты

Синильная кислота относится к числу высокотоксичных соединений. По­ражения этой кислотой возможны при вдыхании ее газов, приеме внутрь, а также при воздействии паров или растворов на незащищенные кожные покровы. В бое­вых условиях основным путем поступления отравляющего вещества в организм является ингаляционный.

При приеме внутрь смертельная доза составляет 70 мг. Поражение челове­ка возможно и при воздействии вещества на кожные покровы, которые активно резорбируют синильную кислоту в газообразном, жидком и в парообразном со­стоянии. Пребывание в атмосфере с концентрацией паров синильной кислоты 7-12 мг/л может привести к развитию тяжелой клиники отравления даже при наде­том противогазе.

Способы боевого применения: артхимснаряды и мины, авиационно-химические бомбы ударного действия, химические фугасы.

В настоящее время механизм биологического действия синильной кислоты считается достаточно хорошо изученным. После исследований О. Варбурга (1928-1930) стало общепризнанным, что синильная кислота взаимодействует с окисленной формой фермента цитохромоксидазы. подавляя, таким образом, про­цессы тканевого дыхания. Все это позволило отнести синильную кислоту к ти­пичным ферментным ядам с высокоизбирательным механизмом действия. На ос­новании существующих представлений была разработана система терапевтиче­ских вмешательств, позволяющая спасать жизнь пораженным даже при самых тяжелых отравлениях.

Биологическое окисление или, иначе говоря, процесс тканевого дыхания, может быть условно разбит на два этапа: комплекс реакций дегидрирования с по­следующим переносом водорода на группу флавопротеиновых ферментов и ком­плекс реакций, связанных с активацией кислорода, что в конечном счете приво­дит к образованию воды. Принципиальный процесс конечного звена тканевого дыхания представлен на схеме

Принципиальное изображение биологического окисления:

-------------------  2Н ------------------------

Как видно из приведенной схемы, окисление любого субстрата начинается с реакции дегидрирования, в процессе которой НАД переходит из окисленной формы в восстановленную НАД*Н₂ передает водороды на систему флавопротеи­новых ферментов, которые в свою очередь адресуют водород по направлению к цитохрому "б". При переходе от флавопротеиновой системы к цитохромной атом водорода теряет электрон и, приобретая заряд, из электронейтрального становит­ся электроположительным и, следовательно, реакционноспособным. Активиро­ванный водород (протон) в дальнейшем способен соединяться с активированным кислородом, присоединившим отданный водородом электрон, с образованием во­ды.

Полученный цитохромной системой электрон окисляет атом железа, вхо­дящий в состав цитохрома "б", затем последовательно цитохромов "с" и "а". Пе­реносчики электронов соединены в дыхательной цепи так, что их нормальные ре-докспотенциалы возрастают от отрицательных значений до величин, близких по­тенциалу нормального кислородного электрода. Так, например, редоксотенциал реакции Флавопротеин*Н₂ <-> флавопротеин +2Н⁺+2е составляет 0,07, в то время как редокспотенциал конечной реакции Н₂0 <-> 'А 0₂+2Н⁺+2е составляет величи­ну +0,815. В точках наибольших перепадов редокспотенциалов в цепи передачи водородов и электронов (при передаче водорода с НАД*Н2 на систему флавопро-теинов, при передаче электронов с цитохрома "б" на цитохром "с" и в области ци­тохромоксидазы) происходят реакции сопряженного окислительного фосфорили-рования в процессе которых образуется АТФ, аккумулирующая энергию, необхо­димую для жизнедеятельности организма.

Введенная в животный организм, синильная кислота растворяется в плазме крови, которая затем доставляет яд ко всем органам и тканям. Синильная кислота не вступает во взаимодействие с двухвалентным железом гемоглобина, поэтому никакого связывания отравляющего вещества в крови не происходит. Точкой приложения действия синильной кислоты является окисленная трехвалентная форма железа, входящая в состав цитохромной ферментной системы. Хотя окис­ленная форма железа в процессе передачи электронов возникает в атомах железа всех ферментов цитохромной системы, наиболее уязвимым для синильной кисло­ты является окисленное железо фермента цитохромоксидазы (цитохром "а₃") Функциональная единица цитохромоксидазы состоит из 4 единиц гема "а", 2 еди­ниц гема а₃ и содержит 6 атомов меди. В последние годы стало известно, что си­нильная кислота реагирует не со всем количеством цитохрома "а", а лишь с его частью, что позволило обозначить не реагирующие с цианидом структуры как цитохром "а"; структуры, легко вступающие в реакцию, получили наименование цитохрома "аЗ". Железо цитохромоксидазы постоянно переходит из окисленной формы в восстановленную, что обеспечивает передачу электронов на атомарный кислород с сообщением ему отрицательного заряда.

При отравлении синильной кислотой последняя легко вступает во взаимо­действие с окисленной формой железа цитохромоксидазы, лишая, таким образом, железо способности переходить в восстановленную форму. В результате блоки­руется процесс активации кислорода и соответственно соединение его с электро-

 

55

56

положительными атомами водорода. Блокирование цитохромоксидазы приводит к накоплению в митохондриях клеток протонов и свободных электронов, что приводит к торможению всей системы биологического окисления во всех органах и тканях животного организма. Следствием этого является прекращение образо­вания макроэргических фосфорных соединений (АТФ) в цепи биологического окисления, что сопровождается быстрым истощением энергетических ресурсов.

Выше уже говорилось, что цианиды реагируют в основном с цитохромом "аЗ" и лишь частично с цитохромом "а". Последнее может служить объяснением известному факту, что в условиях отравления синильной кислотой не наблюдает­ся тотального угнетения тканевого дыхания. Сохранившуюся окислительную ак­тивность принято обозначать как цианрезистентное дыхание. При стремительно развивающейся интоксикации цианрезистентное дыхание не может обеспечить выживаемость животного организма, однако при замедленном развитии отравле­ния значение цианрезистентного дыхания может значительно возрастать.

В настоящее время известно, что механизм токсического действия синиль­ной кислоты не ограничивается ферментами цитохромной системы. Имеются со­общения о подавлении цианидами активности около 20 различных ферментов, в том числе декарбоксилазы (Блашко, 1942). Последнее, естественно, усложняет терапию отравлений синильной кислотой, однако практика показывает, что бло­када цитохромоксидазы играет ведущую роль в механизме действия цианидов.

Таким образом, при отравлении синильной кислотой развивается состоя­ние, когда, артериальная кровь, предельно насыщенная кислородом, проходя че­рез ткани в венозную систему почти не отдает кислород тканям, лишенным спо­собности его утилизировать. Развивается состояние тяжелого кислородного голо­дания, несмотря на то, что клетки тканей находятся в условиях оптимального ки­слородного снабжения. При стремительно развивающемся отравлении компенса­торные гликолитические механизмы генерирования энергии не успевают полу­чить необходимое развитие, и пострадавший погибает в результате выведения ядом из строя основного пути образования энергии тканевого дыхания.

Патогенез отравления синильной кислотой

Приведенные выше представления о биохимическом механизме действия цианистых соединений отражают основную характеристику токсического эффек­та и не касаются избирательности поражения, той или иной физиологической системы. Последнее, однако, имеет большое значение и во многом определяет клиническую картину отравления.

Поскольку цианистые соединения парализуют процесс тканевого дыхания, то естественно, наиболее тяжело поражаются ткани, в которых энергетическое обеспечение происходит главным образом за счет окислительного фосфорилиро-вания в терминальном звене биологического окисления. В этом отношении осо­бое место занимает центральная нервная система, отличающаяся исключительной напряженностью окислительных процессов и незначительными запасами глико-

гена - вещества, позволяющего в условиях кислородного голодания обеспечивать ресинтез макроэргических фосфорных соединений.

В настоящее время не вызывает сомнений значение поражений централь­ной нервной системы в картине отравления и исходе интоксикации синильной кислотой. Согласно исследованиям О.Ф. Квасенко (1963), угроза летального ис­хода становится реальной, если угнетение окислительных реакций в центральной нервной системе достигает 65%. Введение цианидов в позвоночную артерию рез­ко повышает токсичность препаратов по сравнению с инъекцией в бедренную ве­ну. Характеризуя высокую чувствительность нервной системы к действию циа­нистых соединений, О.Ф. Квасенко отмечает, что подавление окислительных ре­акций в других тканях выражено значительно меньше и не может быть причиной смертельного исхода. Так, например, при угнетении окислительных процессов в головном мозге на 65-74% в печени отмечается угнетение только на 15-21 %, в почках - на 16-33%, а в сердечной мышце - лишь на 8-10%. Причиной столь существенного различия в степени угнетения окислительных процессов в головном мозге по сравнению с другими органами может быть, с одной стороны, большая напряженность окислительных процессов, а с другой - интенсивность кровоснабжения мозга и соответственно большее поступление отравляющего ве­щества в центральную нервную систему.

Тяжесть поражения головного мозга подтверждается также патологоана-томическими данными, которые приведены в соответствующем разделе. Глубо­кие морфологические изменения структур ткани мозга могут оказать решающее влияние на развитие и исход интоксикации, а также явиться причиной функцио­нальной неполноценности центральной нервной системы у людей, перенесших острую интоксикацию или длительное время находившихся под воздействием яда. В отдельных случаях возможно развитие тяжелых психотических состояний.

Характерное влияние цианистых соединений на гемопоэз обусловлено, как рефлексами с каротидных хеморецепторов, так и прямым действием яда на кро­ветворную ткань. Вполне понятно, что бурный процесс образования форменных элементов крови требует высокого энергетического обеспечения, которое воз­можно только в условиях интенсивного тканевого дыхания. Исследованиями М.Л. Беленького и Ю.Н. Стройкова (1950) показано, что возбуждение хеморецеп­торов каротидного клубочка при введении синильной кислоты не ограничивается стимуляцией дыхания, а ведет к сокращению селезенки и выбросу дополнитель­ного количества эритроцитов в ток крови. В определенных условиях возможно также рефлекторное усиление гемопоэза. Рефлекторный механизм, по-видимому, сочетается с прямым влиянием цианидов на костный мозг, так как известно, что небольшие количества синильной кислоты способны стимулировать тканевые окислительные реакции. В первые месяцы хронической интоксикации отмечается эритроцитоз, возможно появление ретикулоцитов. В дальнейшем по мере углуб­ления отравления реакция начинает носить менее выраженный характер или сме­няется угнетением кроветворения.

Наиболее сложны для понимания изменения со стороны сердечно­сосудистой системы. Отмечалось, что при отравлении цианидами симптомы, на-

 

57

58

поминающие коронарную недостаточность, обычно сопровождают как острое, так и хроническое отравление синильной кислотой. Наряду с этим угнетение окислительных реакций в сердечной мышце значительно меньше, чем в цен­тральной нервной системе, печени или почках. Наконец, известно, что при тяже­лых отравлениях цианидами деятельность сердца сохраняется еще некоторое время после паралича дыхательного центра. Исходя из этого, можно было бы предполагать, что сердечно-сосудистая система относительно устойчива к дейст­вию яда и должна мало страдать даже при тяжелых формах отравления. В пользу такого предположения говорит также то, что нарушения функции сердца возни­кают лишь при крайне тяжелом кислородном голодании, что можно рассматри­вать в качестве одного из защитных механизмов, развивавшихся в процессе эво­люции.

По всей видимости, в основе явлений типа коронарной недостаточности лежит сложный патогенетический механизм, и эти явления обусловлены как гис-тотоксической гипоксией, так и угнетением активности других ферментных сис­тем, которые подвержены ингибирующему действию синильной кислоты. Не ис­ключено, что известное значение имеет вызываемое цианидами снижение чувст­вительности сердечно-сосудистой системы к ацетилхолину и адреналину, что за­трудняет осуществление трофических влияний со стороны вегетативного отдела нервной системы на сердце. Сложность механизма токсического действия си­нильной кислоты на сердце, очевидно, является основной причиной длительного сохранения функциональной неполноценности сердечно-сосудистой системы у лиц, перенесших отравление цианидами.

Таким, образом, при отравлении синильной кислотой на первый план вы­ступают явления кислородной недостаточности, которые могут осложняться на­рушениями тканевого обмена, обусловленными влиянием цианидов на актив­ность ряда ферментных систем, непосредственно не связанных с процессами тка­невого дыхания.

Клиника поражений цианидами

Принято различать острую и хроническую формы отравления синильной кислотой. Острая форма отравления синильной кислотой имеет либо молниенос­ное, либо замедленное течение. Молниеносная форма возникает тогда, когда в организме человека за короткое время поступает большое количество ОВ.

При однократном вдохе воздуха, содержащего более 1 мг/л паров синиль­ной кислоты, человек непроизвольно вскрикивает вследствие ларингоспазма, па­дает, изгибаясь дугой (опистотонус) и умирает. Так протекает апоплексическая, или молниеносная форма.

Замедленная форма развития отравлений характерна для случаев нахожде­ния в зараженной атмосфере с относительно небольшими концентрациями ОВ, в случае поражении через кожу или желудочно-кишечный тракт. В течение замед­ленной формы различают начальную (продромальную), диспноэтическую, судо­рожную и паралитическую стадии.

Начальная стадия характеризуется наличием ярко-розовой окраски слизи­стых, а затем и кожных покровов. Типичны для поражения синильной кислотой ротовые симптомы: царапающая боль в горле, металлический привкус, онемение языка, сокращение жевательной мышцы. Не менее характерны и глазные сим­птомы. Покраснение конъюнктивы, расширение зрачков сочетаются с симптомом ныряющего глазного яблока: чередование экзофтальма и энофтальма. Отмечается сильное возбуждение дыхания и учащение ритма сердечной деятельности. До­вольно характерным является возникновение болей в области сердца. Если по­ступление яда в организм прекращается, описанные явления быстро проходят. В последующие двое-трое суток возможны жалобы на головную боль и общую сла­бость, после чего наступает полное клиническое выздоровление.

В этой стадии отравления наряду с общими явлениями интоксикации на­блюдается резкое возбуждение дыхания. Принято считать, что при поступлении синильной кислоты, в кровь последняя возбуждает хеморецепторы каротидного клубочка, вызывая рефлекторную стимуляцию дыхания. Как известно, хеморе­цепторы каротидных клубочков можно рассматривать в качестве специальных физиологических образований, информирующих центральную нервную систему, в частности дыхательный центр, о напряжении кислорода в артериальной крови. В случае дефицита кислорода окислительные процессы в ткани каротидного клу­бочка угнетаются, что приводит к истощению энергетических резервов и сниже­нию содержания аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Недостаток АТФ вызы­вает возбуждение хеморецепторов каротидного клубочка и возникновение серии нервных импульсов, приводящих дыхательный центр в состояние возбуждения. Возникающая одышка способствует быстрому насыщению-крови кислородом, усилению окислительных реакций и ликвидации дефицита АТФ в ткани клубочка (М.Л. Беленький, 1951). Попадание в ток крови даже незначительных количеств синильной кислоты может привести к нарушению течения окислительных про­цессов и дефициту АТФ, т.е. вызвать картину, близкую кислородному голода­нию, несмотря на высокое парциальное давление кислорода в крови. Развитие сильной одышки при достаточно высоком насыщении артериальной крови кисло­родом весьма характерно для начальной стадии отравления синильной кислотой. При дальнейшем развитии интоксикации это рефлекторное возбуждение дыха­тельного центра постепенно утрачивает значение, поскольку синильная кислота, поступающая с током крови в центральную нервную систему, начинает подавлять процессы тканевого дыхания в структурах головного мозга, и в том числе в дыха­тельном центре. При выраженном угнетении дыхательного центра рефлекторные влияния со стороны каротидных клубочков, как правило, не приводят к возбуж­дению дыхания. Вторым довольно постоянным симптомом, свойственным стадии начальных явлений, следует считать появление болей в области сердца. Проис­хождение белей имеет в своей основе отчетливые коронарные нарушения, разви­вающиеся уже в первые минуты после поступления отравляющего вещества в ток крови.

 

59

60

Изменения коронарного кровотока могут быть как результатом прямого действия отравляющего вещества, так и следствием нарушения нервно-вегетативных экстракардиальных влияний.

Стадия одышки. Отмечаются глубокие нарушения функции дыхания. Вначале одышка усиливается, затем дыхание замедляется и становится более глубоким.

Обычно одышка носит инспираторный характер. Острое угнетение окис­лительных процессов в ткани головного мозга может привести к внезапной поте­ре сознания.

Как правило, в этой стадии боли в области сердца усиливаются, напоминая стенокардические приступы. Тахикардия постепенно переходит в брадикардию, пульс становится редким, напряженным. Прогрессирующая брадикардия расце­нивается как плохой прогностический признак. Помимо явлений острой коронар­ной недостаточности, возможно появление синусовой аритмии, возникновение атриовентрикулярного ритма, а также явлений интерференции с диссоциацией. Электрокардиографически отмечается снижение интервала S-T, появление низко­го и двухфазного зубца Т. Описанные изменения довольно стойки и отмечаются еще длительное время после проведения эффективной терапии отравления.

Несмотря на значительные нарушения функции дыхания и сердечно­сосудистой системы, явления цианоза отсутствуют. Кожа и видимые слизистые оболочки имеют розовую окраску, артериовенозная разница, по кислороду при­обретает чрезвычайно низкие значения. Артериальная и венозная кровь насыще­ны оксигемоглобином. Развивается состояние гистотоксической гипоксии, когда ткани испытывают тяжелую кислородную недостаточность из-за потери способ­ности утилизировать кислород.

Судорожная стадия. Особенностью этой стадии является развитие клони-котонических судорог,, переходящих затем в тонические. Судороги носят присту­пообразный характер, причем мышечный тонус все время остается резко повы­шенным. Дыхание аритмичное, поверхностное, во время судорожных приступов полностью прекращается. Однако, несмотря на выраженные нарушения внешнего дыхания, явления цианоза отсутствуют, и насыщение крови кислородом не пре­терпевает существенных изменений. Последнее отличает интоксикацию синиль­ной кислотой от отравлений другими судорожными ядами, когда в период судо­рог развивается сильнейший цианоз, ослабляющийся во время последующей компенсаторной одышки.

В этой стадии отравления синильной кислотой отчетливо выявляются на­рушения функции сердечно-сосудистой системы. Пульс становится замедленным, аритмичным. Возможно нарушение атриовентрикулярной проводимости с разви­тием полного блока. В результате токсического действия яда на стенки сосудов возникает сначала парез, а затем и паралич сосудистого русла. Как правило, на­блюдается мидриаз и экзофтальм.

Паралитическая стадия. В этой стадии отравления ведущими являются симптомы токсического действия отравляющего вещества на высшие отделы центральной нервной системы, в том числе на жизненно важные центры продол-

говатого мозга. Дыхание становится замедленным, поверхностным, аритмичным. В результате паралича подкорковых центров блуждающего нерва сердце выходит из-под контроля вагуса. что приводит к учащению пульса. Паралич нервных цен­тров вазомоторов сопровождается резким падением артериального давления. Мышечный тонус снижен. Грозным признаком близкого летального исхода явля­ется остановка дыхания. Сердечная деятельность обычно прекращается через не­сколько минут после паралича дыхательного центра. Описаны случаи прекраще­ния сердечной деятельности даже через'5-8 минут после полной остановки дыха­ния. Последнее объясняется тем, что, обладая собственным автоматизмом, сердце сохраняет способность сокращаться и после паралича центральных нервнорегу-ляторных механизмов.

Особенности клинического течения при поражении хлорцианом. Отрав­ление хлорцианом несколько отличается от интоксикации синильной кислотой. В начале у пораженных отмечаются резкое раздражение слизистой оболочки глаз, носа, глотки и нижних дыхательных путей, которые сопровождаются сильным слезотечением, кашлем, чувством удушья, давление в груди. После этого разви­ваются симптомы характерные для отравления синильной кислотой. Если пора­женный не погибает в ранние сроки, как при отравлениях цианидами, то у него развивается отек легких, который может привести к смертельному исходу.

Дифференциальная диагностика отравлениясинильной кислотой и хлор­цианом. Наиболее сложная дифференциальная диагностика, в случае отравлении нитробензолом. Ощущение запаха горького миндаля в выдыхаемом пострадав­шим воздухе может легко привести к диагностической ошибке. Однако в отличие от интоксикации синильной кислотой для отравления нитробензолом характерно появление серовато-синей окраски кожи и десен. Кровь имеет темно-бурый, а иногда даже шоколадный оттенок. Содержание кислорода в артериальной крови резко снижено. Молниеносная форма отравления окисью углерода весьма напо­минает интоксикацию синильной кислотой. В отличие от интоксикации цианида­ми, отравленные окисью углерода впадают в состояние эйфории напоминающее алкогольное опьянение (легкая и средняя тяжесть поражения). Для тяжелой сте­пени отравления окисью углерода характерны резкая мышечная слабость, адина­мия, редкие единичные приступы клонических судорог.

Интоксикация ОВ лишь отдаленно напоминает поражение синильной ки­слотой. Оба вида отравлений сопровождаются интенсивными клоникотонически-ми судорогами, однако, если при отравлениях ОВ судороги являются основным, ведущим симптомом в клинической, картине, то при поражении синильной ки­слотой, судороги могут отсутствовать, несмотря на достаточную тяжелую сте­пень отравления. Существенным является, также развитие выраженного цианоза у пораженных ФОВ. Во время судорожных приступов у отравленных ФОВ появ­ляется синюшность кожи и слизистых оболочек, которая ослабляется или исчеза­ет в период ремиссий. При интоксикации синильной кислотой окраска слизистых оболочек не меняется, несмотря почти на полное прекращение дыхания в момент возникновения судорожного приступа. Способность крови сохранять алую окра-

 

61

62

ску в условиях сниженной вентиляции легких является одним из наиболее харак­терных признаков отравлений синильной кислотой.

Патологоанатомическая картина отравлениясинильной кислотой и ее производными. Изменения при отравлении синильной кислотой мало специфич­ны и сходны с изменениями, характерными для асфиксических состояний. Осо­бенно скудны изменения при молниеносной форме течения отравления. В этом случае обращает на себя внимание запах горького миндаля и алая окраска кож­ных покровов и видимых слизистых оболочек.

При вскрытии отмечается полнокровие внутренних органов. Легкие пол­нокровны, несколько отечны. Селезенка анемична и имеет серовато-красную ок­раску. Сердечная мышца дряблая, сердце заполнено жидкой кровью. В серозных оболочках внутренних органов имеются многочисленные точечные кровоизлия­ния. При микроскопическом исследовании обнаруживаются многочисленные кровоизлияния в веществе головного мозга и миокарде. В ряде случаев имеет ме­сто образование обширных полей некроза в сером веществе мозга и возникнове­ние очагов демиелинизации в белом веществе. В мозжечке обнаруживаются глу­бокие изменения в клетках Пуркинье: явление тигролиза, снижение количества протоплазменной РНК, нейрофагия и явление некроза. В нервных клетках перед­них рогов спинного мозга отмечаются хроматолиз, вакуолизация и сморщивание клеточных структур. При смерти пострадавшего через сутки и позже после воз­действия синильной кислоты патологоанатомическая диагностика отравлений та­ким ядом без анамнестических данных крайне затруднена. Характерные сочета­ния неспецифических признаков (алый цвет крови, диффузно-красный цвет почти всех внутренних органов без цианотического оттенка и анатомические признаки острейшей асфиксии) при этом отсутствуют. В случае смерти в подостром и от­даленном периодах изменения внутренних органов крайне скудны. Лишь в ЦНС, как показано П.Е. Кесаревым, морфологические изменения весьма характерны. В головном мозге животных, переживших острую интоксикацию, наблюдаются диффузные изменения нервных клеток (диффузно-токсическая дистрофия) и симметричные покровы в коре больших полушарий и подкорковых ганглиях. В поздний период отравления синильной кислотой весьма часты дегенеративные изменения периферических нервов.

Лечение при отравлении цианидами

Принципы лечения поражений синильной кислотой и её производными ис­ходят из их механизма действия и включают в себя антидотные, патогенетиче­ские и симптоматические средства, терапии.

По механизму действия средства антидотной терапии можно разделить на четыре группы:

метгемоглобинобразующие средства; вещества, содержащие серу; акцепторы водорода; вещества, содержащие углеводы.

Метгемоглобинобразователи занимают ведущее место в системе терапев­тических мероприятий, направленных на спасение жизни отравленных цианида­ми. В качестве метгемоглобинобразователей используются следующие фармако­логические препараты: амилнитрит, пропил-нитрит (по 0,5 мл в амп.), раствор нитрита натрия (10-15 мл в/в). Нитрит натрия считается одним из наиболее эф­фективных метгемоглобинобразователей. При введении метгемоглобинобразова­телей гемоглобин превращается в метгемоглобин. Метгемоглобин в отличие от гемоглобина содержит в своем составе железо трехвалентное, вследствие чего он легко соединяется с синильной кислотой и образует цианметгемоглобин.

В первую очередь метгемоглобин соединяется с синильной кислотой, рас­творенной в плазме крови, и прекращает тем самым ее переход в ткани. Вследст­вие нарушения равновесия концентраций синильной кислоты в плазме крови и тканях, происходит переход синильной кислоты из тканей в кровь и соединение её с метгемоглобином. Дыхательный фермент постоянно освобождается от си­нильной кислоты и происходит восстановление его активности, что клинически выражается снятием (уменьшением) явления кислородного дыхания

В дальнейшем цианметгемоглобин постепенно диссоциирует, и свободная синильная кислота вновь появляется в плазме. Однако этот процесс идет медлен­но, что позволяет принять своевременные меры по обезвреживанию цианида ве­ществами, переводящими синильную кислоту в неактивное состояние. Достоинства антидотов этой группы:

легкость введения амилнитрита и пропилнитрита в организм; быстрота их действия;

способность реактивировать цитохромоксидазу. Недостатки:

способность вызывать значительное падение артериального давления, что заставляет проявлять осторожность при даче препаратов лицам с неполно­ценной сердечно-сосудистой системой;

трудность создания оптимальных концентраций метгемоглобина; известно, что превращение 20-30% гемоглобина, в метгемоглобин не вызывает геми-ческой формы гипоксии, т.к. кислородное депо крови значительно превы­шает кислородный запрос тканей. Однако передозировка метгемоглоби­нобразователей может привести, к массивному образованию метгемогло-

 

63

64

бина, что в свою очередь может очень осложнить течение отравления, а в отдельных случаях даже стать причиной смертельного исхода; непрочность соединения цианметгемоглобин; образующийся цианметге-моглобин через некоторое время (первые часы) распадается на синильную кислоту и метгемоглобин; при отравлении большими дозами и лечении нитритами может быть рецидив отравления; поэтому необходимо обезвре­дить или нейтрализовать свободную (диссоциированную) синильную ки­слоту.

Акцепторы водорода. В механизме токсического действия синильной ки­слоты накопление электроположительных атомов водорода играет роль фактора, тормозящего течение реакций биологического окисления. В связи с этим боль­шой интерес представляет идея связывания водорода с целью устранения тормо­жения тканевого дыхания.

Метиленовая синь в составе хромосмона. Она прочно вошла в арсенал средств, используемых при лечении отравлений синильной кислотой. Второй представитель этой группы - аскорбиновая кислота, является восстановителем, т.к. легко отдает водород, превращаясь в дегидроаскорбиновую кислоту. Послед­няя биологически очень активна и способна жадно принимать водород. Акцепти­рованный водород вступает во взаимодействие с молекулярным кислородом с об­разованием перекиси водорода. Имеются данные о том, что перекись водорода способна вытеснять ион циана из его соединения с железом. По мере восстанов­ления активности каталазы перекись водорода будет разлагаться с образованием активного кислорода, который идет на окисление синильной кислоты в циано­вую. Циановая кислота - соединение нестойкое, она распадается в организме на углекислый газ и аммиак.

В больших дозах метиленовая синь (50 мл и более) у пораженного синиль­ной кислотой вызывает образование метгемоглобина, который связывает циан-группу, высвобождая цитохромоксидазу. В малых дозах (10-20 мл) она способст­вует восстановлению метгемоглобина в оксигемоглобин и применяется в качест­ве лекарства при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами. Достоинства антидотов этой группы:

метиленовая синь и дегидроаскорбиновая кислота являются катализатора­ми клеточного дыхания, а также переводят синильную кислоту в неток­сичное соединение;

в сравнении с амилнитритом /пропилиитритом/ метиленовая синь обладает менее выраженным гипотензивным действием. Недостатки:

необходимость внутривенного введения метиленовой сини ограничивает применение сё, особенно при оказании первой помощи на месте пораже­ния;

метиленовая синь в больших дозах вызывает гемолиз и анемизацию, по­этому нужно ограничивать дозу /не более 1 мл/кг;

при поражении почек введение метиленовой сини не рекомендуется, т.к. препарат оказывает раздражающее действие на почечную паренхиму;

65

препараты, этой группы отличаются замедленной скоростью детоксици-рующего действия и поэтому могут быть использованы лишь для нейтра­лизации синильной кислоты, постепенно диссоциирующей из комплекса цианметгемоглобин.

Вещества, содержащие серу (тиосульфат натрия 30% р-р, унитиол 5% р-р). Из серосодержащих антидотов наиболее эффективным оказался тиосульфат натрия. В организме тиосульфат натрия отщепляет серу, которая соединяется с синильной кислотой с образованием мало ядовитых роданидов. Реакция происхо­дит в присутствии фермента роданезы, содержащейся в печени, почках и голов­ном мозгу. Тиосульфат натрия вводится внутривенно по 50 мл.

Достоинством серосодержащих препаратов является их способность пре­вращать синильную кислоту в малотоксичную роданистую кислоту, а также спо­собность значительно повышать эффективность других методов терапии. Серьезными недостатками тиосульфата натрия являются: необходимость внутривенного введения в большой дозе, что в условиях массового поступления пораженных очень трудно выполнить; медленность отщепления серы после введения препарата в ток крови. В виду замедленной скорости детоксицирующего действия серосодержа­щие препараты также как, акцепторы водорода могут быть использованы лишь для нейтрализации синильной кислоты диссоциирующей из комплекса цианмет­гемоглобин.

Глюкоза обладает известными лечебными свойствами. Предполагается, что глюкоза реагирует по типу альдегида. Кроме того, глюкоза обладает другими по­лезными свойствами. Она оказывает стимулирующее влияние на процессы внут­ритканевого дыхания, является основным энергетическим субстратом мозговой ткани, благотворно влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, печени и на диурез. Глюкоза усиливает терапевтическое действие метиленовой сини, по­этому предложена к использованию смесь этих веществ (хромосмон). Опреде­ленный интерес представляет также способность глюкозы переводить метгемог­лобин в гемоглобин. Ранее сниженные концентрации метгемоглобина (при лече­нии отравления синильной кислотой нитритами) от введения глюкозы является нежелательным, даже вредным. Поэтому после введения нитритов рекомендуется выдержать некоторую паузу (до 15-30 мин.).

Глюкоза, как и тиосульфата натрия и метиленовая синь, обладает замед­ленной скоростью детоксирующего действия и поэтому самостоятельно исполь­зуется лишь для нейтрализации синильной кислоты, диссоциирующей из ком­плекса цианметгемоглобин.

Соединения кобальта, антидотное применение кобальта основывается на способности его соединений вступать во взаимодействие с цианидами, образуя прочные, трудно диссоциирующие соединения, большинство соединений кобаль­та отличается высокой токсичностью и поэтому не может найти терапевтического применения, наибольший интерес представляют два соединения - со2 эдта (эти-лендиаминтетрауксусной кислоты) в виде 1% р-ра в гипертоническом растворе глюкозы внутривенно в дозе 30-40 мл и гидроксикобаламин (витамин в12а).

66

Эти препараты (особенно гидроксикобаламин) малотоксичны, хорошо переносятся и оказывают надежное защитное действие. К недостаткам этих со­единений относится, прежде всего, то, что оба препарата эффективны при их профилактическом применении и недостаточно активны при использовании с це­лью терапии уже развившихся тяжелых отравлений. Наилучшие результаты дос­тигаются в опытах, в которых соединения кобальта выводят в сочетании с тио­сульфатом натрия или метгемоглобинобразователями.

Из сказанного выше, формулируются следующие принципы антидотной терапии пораженных цианидами, т.е.:

реактивация цитохромоксидазы с помощью метгемоглобинобразователей; окисление синильной кислоты с помощью акцепторов водорода и донато­ров серы;

нейтрализация синильной кислоты с помощью глюкозы, комплексонов. При поражении цианидами своевременное применение антидота первой медицинской помощи имеет еще большее значение, поскольку клиника пораже­ния развивается быстро.

Симптоматическая терапия поражений синильной кислотой и хлорциа-ном. в паралитической стадии, прежде всего, необходимо производить искусст­венное дыхание и непрямой массаж сердца, введение дыхательных аналептиков (коразол, кордиамин, этимизол). для возбуждения дыхательного центра вдыхание карбогена. для борьбы с коллапсом применяют сердечно-сосудистые средства, при резкой брадикардии необходимо вводить атропин, введение кислорода в схе­му антидотного лечения значительно повышает процент положительных исходов, предполагается, что кислородные ингаляции усиливают действие антидотов.

Суммируя многочисленные клинические наблюдения, Н.Н. Савицкий высказывает мысль, что оксигенотерапия является первым и необходимым усло­вием лечения отравлений синильной кислотой. Изучение выживаемости живот­ных, отравленных цианидами, в условиях терапии кислородом под давлением по­казало высокую эффективность оксигенобаротерапии. При давлении кислорода 2,5-2,8 атм. быстро нормализуется биоэлектрическая активность головного мозга подопытных животных. Предполагается, что в условиях баротерапии стимулиру­ется остаточное или цианрезистентное дыхание, а также усиливается слабая, ау-тооксидабильность - (способность быстро переходить в окисленную и восстанов­ленную форму) цитохрома "в" и фланопротеиновых ферментов. Все это позволя­ет многим авторам рассматривать оксигенотерапию, особенно оксибаротерапию, в качестве важнейшего метода лечения отравлений синильной кислотой.

Медико-тактическая характеристика очагов, создаваемых

синильной кислотой

массовость и одномоментность поражения значительного числа, личного состава;

быстротой развития клиники с момента заражения (1-5 мин.); возникновение значительного числа тяжелопораженных (тяжелая степень поражений - 30%, средняя степень - 50%, легкая степень - 20%; отсутствием резерва времени у медицинской службы для изменения ранее принятой организации работ по ликвидации очагов; срок гибели пораженных 5-6 мин.

Примерный объем медицинской помощи при поражении синильной кислотой и хлорцианом

Первая.

Вдыхание паров амилнитрита по 0,5 мл через каждые 15 мин., ручное ис­кусственное дыхание.

Доврачебная (фельдшерская).

Внутримышечное введение 1 мл 2% раствора антициана. Снятие противогаза, искусственное дыхание (рот в рот), ингаляция кислородом, кордиамин 1 мл внутримышечно.

Первая врачебная.

Повторное введение антициана внутримышечно или в/в (контроль АД) 2% раствора 1 мл, тиосульфат натрия, 30% 20-30 мл в/в (через 10-20 мин после анти­циана), раствор глюкозы 25% 20 мл в/в (после тиосульфата), ингаляция кислоро­дом, кордиамин 1 мл внутримышечно, при пневмонии, отеке легких как при ОВ удушающего действия.

Отравление нитритами

"Как ящерица в минуту опасности лишает себя хвоста, так и человек при отравлении цианидами лишается части гемоглобина, спасая себя введением нит­ритов", - пишет Н.В. Лазарев (1944 г.), однако достаточно велика опасность пере­дозировки нитритов, применяемых для лечения. Амилнитрит, нитрит натрия в лечебных дозах снижают уровень гемоглобина в крови не более чем на 25%, что является безопасным пределом. Повторное применение препаратов требует осто­рожности, основанной на знании признаков отравления метгемоглобинобразова­телями. Случайный прием внутрь нитрита натрия в дозе 3-4 г является смертель­ным.

Кроме перечисленных лекарственных средств, к этой группе относятся промышленные яды: азотистые компоненты ракетных топлив - окись азота NO, двуокись азота N0₂, тетранитрометан C(N0₂)4, химический краситель анилин. Последнее вещество, являясь аминобензолом, в организме окисляется в нитро-

 

67

68

бензол, который и вызывает образование метгемоглобина. Анилин опасен в дозе 20-25 мл, нитробензол в дозе 2 мл.

Большое количество окислов азота (и угарного газа) образуется при горе­нии пороха и других взрывчатых веществ типа тротила.

ПДК для окислов азота равна 5мг/м³.

В легких случаях отравления нитросоединениями в крови обнаруживается до 25% метгемоглобина, когда отмечается гиперемия лица, мидриаз, чувство опь­янения, головокружения, тахикардия, систолическое давление снижается до 100-90 мм рт. ст. Сосуды глазного дна представляются в виде синих полосок. В тяже­лых случаях уровень метгемоглобина в крови достигает 60% и больше. Кожа и наружные слизистые окрашиваются в сине-серый цвет. Возникает рвота, ела- -бость, головная боль, теряется сознание. Кровь становится вязкой, шоколадного цвета. Развиваются асфиктические судороги и коллапс.

Устранение гемической гипоксии при отравлении нитритами достигается применением метиленовой сини в 1% растворе внутривенно по 0,1-0,15 мл/кг или хромосмона. В тяжелых случаях показаны струйная трансфузия плазмозамените-лей или замещение крови. Назначается вдыхание карбогена и оксигенотерапия. Для разжижиения крови применяется гепарин.

Токсикология окиси углерода

Физические свойства

Окись углерода (угарный газ) СО - яд общеядовитого действия, быстро­действующий, нестойкий. Источники образования: горение порохов и взрывча­тых веществ. При сгорании черного пороха образуется 60 л СО, пикриновой ки­слоты - 828л, бездымного пороха - 860 л.

Опасность получения токсичных концентраций СО появляется при стрель­бе из закрытых помещений танков, блиндажей.

СО - представляет собой бесцветный газ, без запаха, легче воздуха, мало­растворим в воде, в плазме крови растворяется 2-2,5 на 100 мл, в спирте в 10 раз лучше. Хорошо растворяется в аммиачном растворе однохлористой меди. Вы­хлопные газы двигателей внутреннего сгорания содержат до 72% СО, поэтому могут быть отравления в закрытых гаражах, ангарах, кабинах водителя, при сле­довании колонны автомобилей. Часто бывают отравления при неправильной топ­ке печей в землянках и других приспособленных помещениях, а иногда в казар­мах. Более массовые отравления могут быть в очагах пожаров, возникающих при применении зажигательных средств, в ядерных очагах поражения.

В США за год более 100 человек погибают от поражения СО. В 1936 г. в СССР 60% всех отравлений падало на СО.

В настоящее время не исключено применение СО в военных целях в виде карбонилов металлов, т.к. обнаруживается трудно, защита не совершенна, проти­вогазом не задерживается.

Физико-химические свойства.

СО как соединение с 2-х валентным атомом углерода, горит синим пламе­нем с образованием С0₂, на холоде реакция может идти с катализатором. Эта ре­акция используется в гопкалитовом патроне, который используется для защиты органов дыхания от СО. Гопкалитовый патрон содержит: Мп0₂ - 60%, CuO -40%, реакция течет в отсутствии влаги с выделением тепла. В соединении с хло­ром образует фосген.

В 1980 году Мондом и Лосгеном открыты карбонилы металлов, способные аккумулировать в себе СО. Под воздействием катализаторов разлагаются на ме­талл и СО.

Таким катализатором является активированный уголь, находящийся в про­тивогазах.

Карбонилы - это жидкости, пары которых, попадая в противогаз, под воз­действием активированного угля разлагаются с образованием СО.

Сами карбонилы металлов весьма токсичные, способны проникать в орга­низм в виде паров и через кожу, вызывая тяжелые поражения. Особенно токсичен тетракарбонил никеля.

Малые концентрации вызывают изменения верхних дыхательных путей, а более высокие - приводят к развитию токсического отека легких. Следует отме­тить, что независимо от путей поступления легкие всегда поражаются. Токсичны сотые доли мг/л.

Пути поступления, токсичность СО

Загрязнение атмосферы крупных городов окисью углерода приняло в по­следние годы угрожающий характер. В воздух Парижа, например, ежедневно вы­брасывается свыше 100 миллионов кубометров угарного газа. Почти половину этого количества, т.е. 47%, составляют газы автодвигателей. Окись углерода по­ступает в организм только через дыхательные пути, переход из альвеол в кровь происходит в силу различного парциального давления.

Окись углерода относится к разряду умеренно ядовитых химических аген­тов. Для человека смертельной считается концентрация окиси углерода, равная 3 мг/л при экспозиции 1 час. Предельно допустимая концентрация для производст­венных помещений в РФ равна 20 мг/м³, для атмосферного воздуха населенных пунктов и жилищ - 1 мг/м³.

Механизм токсического действия

Окись углерода, поступающая в легкие с атмосферным воздухом, легко диффундирует в кровь, где вступает в соединение с гемоглобином, образуя проч­ный комплекс карбоксигемоглобина. Lilienthal с соавторами (1946) приводит про­стейшую формулу интенсивности поглощения кровью окиси углерода, согласно которой,

% СОН = (рСО * т * МОД) * 0,05, где:

рСО - парциальное давление СО в мм рт. ст.;

т - время экспозиции в минутах;

 

69

70

МОД - минутный объем дыхания (в литрах) в условиях окружающей тем­пературы, влажности воздуха и постоянном давлении 760 мм рт. ст..

При выведении зависимости авторы использовали различные газовые сме­си при условии вдыхания окиси углерода в сроки от 20 до 66 минут. Парциальное давление окиси углерода изучалось в диапазоне от 0,37 до 2,30 мм рт. ст. При ис­следованиях на уровне моря зависимость носила линейный характер.

Исследования, выполненные Lilienthal с сотрудниками (1946) в условиях различного парциального давления кислорода в воздухе и при различном баро­метрической давлении, позволили авторам придти к заключению, что скорость поглощения окиси углерода обратно пропорциональна парциальному давлению кислорода. Общая величина барометрического давления не играет в изученных условиях какой-либо существенной роли.

Как известно, 1 г гемоглобина может связать 1,33 - 1,34 мл кислорода или окиси углерода, при этом сродство гемоглобина к окиси углерода в 250-300 раз больше, чем к кислороду. Если для полного насыщения гемоглобина кислородом необходимо парциальное давление порядка 90-100 мм рт. ст. то для окиси угле­рода всего 0,45 мм рт. ст. Все это приводит к тому, что в конкуренции за гемо­глобин окись углерода имеет преимущества перед кислородом. Скорость образо­вания карбоксигемоглобина прямо зависит от парциального давления окиси угле­рода во вдыхаемом воздухе. Однако ввиду большого сродства гемоглобина к оки­си углерода даже при сравнительно небольшом ее содержании в воздухе образо­вание карбоксигемоглобина отличается высокой интенсивностью. Быстрому на­коплению карбоксигемоглобина в крови способствует также то, что его диссо­циация происходит в 3600 раз медленнее, чем диссоциация оксигемоглобина.

Присоединение к железу гемоглобина окиси углерода не сопровождается изменением его валентности, но при этом происходит перестройка молекулы ге­моглобина, причем изменяется характер связи железа с глобином и порфирином. Предполагается, что связь из ионной переходит в ковалентную, т.е. становится более прочной. В результате, несмотря на то, что железо карбоксигемоглобина, как и гемоглобина, является двухвалентным, карбоксигемоглобин полностью вы­ключается из процесса транспорта кислорода. Возникает кислородное голодание, текущее по типу гемической гипоксии, которое осложняется тем, что в присутст­вии карбоксигемоглобина диссоциация оксигемоглобина затрудняется. Таким об­разом, при отравлении окисью углерода не только выключается определенная часть гемоглобина из его нормальной физиологической функции, но и одновре­менно тормозится отдача кислорода еще достаточно полноценным гемоглобином или его отдельными темами.

Эта сторона токсического действия окиси углерода (эффект Холдена) была подвергнута широкому экспериментальному изучению. Ряд авторов (Драбрин и др. 1943) высказывают предположение, что в процессе интоксикации в крови об­разуется комплекс гемоглобина, в котором 3 из 4 атомов железа соединены с оки­сью углерода и только один - с кислородом. В таком соединении НЬ4(СО)3(0)2 кислород прочно удерживается, что усугубляет состояние кислородного голода­ния. Л.А. Тиунов и В.В. Кустов (1969) считают более правильной оценку эффекта

Холдена с позиций "гем-гем" - взаимодействия. Согласно этому представлению, сродство каждого из 4 гемов гемоглобина к кислороду одинаково, но уже после присоединения первой молекулы кислорода сродство остальных гемов возраста­ет. Этот процесс находит отражение в образной кривой диссоциации оксигемог­лобина. В условиях интоксикации присоединение СО вызывает конформацион-ные изменения молекулы гемоглобина, что приводит к нарушению этого важного физиологического механизма. Эффект Холдена имеет большое клиническое зна­чение и не может не учитываться при оказании помощи лицам, отравленным оки­сью углерода.

Стабильность комплекса карбоксигемоглобина определяется целым рядом факторов, из которых наибольшее значение имеет концентрация окиси углерода и кислорода во вдыхаемом воздухе, а также величина парциального давления ки­слорода и углекислоты крови. Соответственно этому содержание карбоксигемог­лобина в крови может быть рассчитано по следующей формуле (цит. по Ф.Н. Мельниковой, 1964):

где X - содержание карбоксигемоглобина в крови; Ог - содержание кисло­рода во вдыхаемом воздухе, в %; СО - содержание в последнем окиси углерода в %. Исходя из конкурентных отношений между окисью углерода и кислоро­дом, некоторые авторы (Douglas et al. 1912) предложили следующую константу равновесия, которая поучила также название коэффициента отравления:

где X - содержание карбоксигемоглобина в крови; О_г - содержание кисло­рода во вдыхаемом воздухе, в %; СО - содержание в последнем окиси углерода в %.

Исходя из конкурентных отношений между окисью углерода и кислоро­дом, некоторые авторы (Douglas et al. 1912) предложили следующую константу равновесия, которая поучила также название коэффициента отравления:

(ньсо)ф₂) (нъо₂)*(со)

Из указанного равновесия следует, что количество образующегося в крови карбоксигемоглобина прямо пропорционально парциальному давлению окиси уг­лерода и обратно пропорционально парциальному давлению кислорода.

Из приведенных выше данных становится, очевидно, что высокое парци­альное давление кислорода во вдыхаемом воздухе и соответственно в крови пре­пятствует образованию и ускоряет диссоциацию комплекса карбоксигемоглоби­на. Н.Н. Савицкий (1940), ссылаясь на Гендерсона и Хаггарда, отмечает, что при вдыхании кислорода скорость выведения окиси углерода увеличивается в Ы/2 раза. Последнее служит основанием для рекомендации широкого применения ки­слородной терапии при лечении отравлении окисью углерода. Еще лучшие ре­зультаты дает методе оксибаротерапии.

Помимо парциального давления кислорода, судьба карбоксигемоглобина зависит также от величины парциального давления в крови углекислоты. Как из­вестно, увеличение парциального давления углекислого газа ускоряет процесс диссоциации карбоксигемоглобина, ослабляет прочность связи кислорода с гемо­глобином и возбуждает деятельность дыхательного центра, что ведет к более ин-

 

71

72

тенсивному выделению из организма окиси углерода. Способность углекислоты повышать диссоциацию карбоксигемоглобина была претворена в виде практиче­ских рекомендаций применять карбоген при лечении отравлении окисью углеро­да. Исходя из этого Декрет (цит. по Л.А. Тиунову и В.В. Кустову, 1969) предло­жил рассчитывать коэффициент токсичности окиси углерода по следующей фор­муле:

К = (% С0₂ * % СО * 500) / (% 0₂)

Считается, что если К равно единице или меньше ее, то опасность отравле­ния практически исключена.

Таким образом, при отравлении окисью углерода ведущим механизмом яв­ляется образование карбоксигемоглобина, что приводит к возникновению геми-ческой формы гипоксии.

Однако, помимо образования карбоксигемоглобина, окись углерода может вступать во взаимодействие с некоторыми другими ферментными системами, особенно ферментами, содержащими двухвалентное железо (цитохромоксидазная система). На основании результатов обширных экспериментальных исследований можно считать, что окись углерода способна нарушать функцию цитохромокси-дазной системы, парализуя течение обменных реакций в терминальной цепи био­логического окисления. Следовательно, для отравления окисью углерода харак­терно развитие не только гемической, но и гистотоксической формы гипоксии.

Вполне понятно, что развитие тяжелого гипоксического состояния приво­дит к глубоким нарушениям окислительных процессов, а это в свою очередь на­ходит отражение в ограничении образования макроэргических фосфорных соеди­нений, несущих необходимую для жизнедеятельности организма энергию. Одна­ко нарушения в энергетическом обмене не ограничиваются уменьшением запасов энергетических ресурсов, а распространяются также на процесс использования аккумулированной в макроэргических соединениях энергии. Имеются данные о способности окиси углерода подавлять активность фермента аденозинтрифосфа-тазы. Это заставляет рассматривать окись углерода в качестве токсического аген­та, в механизме действия которого нарушение процессов образования и исполь­зования энергии в тканях животного организма играет едва ли не ведущую роль. Действительно, при воздействии окиси углерода нарушается доставка кислорода к тканям, угнетается активность цитохромоксидазной системы, имеющей непо­средственное отношение к процессам сопряженного окислительного фосфорилирования (второй и третий пункты накопления энергии) и, наконец, имеет место ингибирование аденозинтрифосфатазы, обеспечивающей освобождение накопленной энергии. В настоящее время имеется значительный экспериментальный материал о влиянии окиси углерода на самые различные ферменты, что, несомненно, находит отражение в динамике развития отравления. Но какими бы ни были нарушения в сфере других ферментных систем, основная угроза жизнедеятельности организма возникает в результате неполноценности энергетического обмена, обеспечивающего организм необходимой для сохранения жизни энергией.

Клиническая картина отравления

В зависимости от величины концентрации окиси углерода в воздухе, дли­тельности воздействия, а также индивидуальной чувствительности организма че­ловека отравление может протекать в различной клинической форме. Н.Н. Са­вицкий (1942) различает три степени отравления: легкая степень, без длительной потери сознания с явлениями спутанности мыслей, а иногда с кратковременным обморочным состоянием, средняя степень, когда возможна более или менее дли­тельная потеря сознания; тяжелая степень, отличающаяся длительной потерей сознания или остановкой дыхания. Другие авторы (В.Ф. Мельникова, 1964) выде­ляют начальную стадию, стадию угнетения центральной нервной системы и тре­тью - коматозную стадию.

Н.Н. Савицкий (1938) считает, что клиническая картина интоксикации окисью углерода по развитию и симптоматике очень близка к картине острого кислородного голодания, которое возникает при вдыхании бедной кислородом газовой смеси, при горной или высотной болезни.

Начальными симптомами острого отравления окисью углерода являются мышечная слабость, особенно в ногах, нарушение координации движений, голо­вокружение, ослабление слуха. Как правило, появляются сильные головные боли, локализующиеся в лобной и височной областях. Возникает ощущение беспокой­ства, чувство страха, учащается дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой сис­темы отмечаются учащение пульса, заметная пульсация височных артерий. Даже небольшие мышечные усилия могут привести к резкому головокружению, а ино­гда и к кратковременной потере сознания. Эту особенность токсического дейст­вия окиси углерода Н.Н. Савицкий расценивает как отличие от обычного кисло­родного голодания, когда физическое напряжение лишь в редких случаях приво­дит к обмороку.

Большое значение в ранней стадии отравления имеют: расстройства пси­хики, которые весьма напоминают нарушения при кислородном голодании, (не­которые авторы видят сходство с картиной алкогольного опьянения). При этом ведущими симптомами являются эйфория, потеря ориентации во времени и про­странстве, проявление буйства. Н.Н. Савицкий так описывает это состояние: «По­страдавший перестает сознавать опасность положения, продолжает совершать свою работу, причем это может нередко сопровождаться целым рядом нелепых и нецелесообразных поступков при сохранении полной уверенности в правильно­сти своих действий. При прекращении дальнейшего воздействия окиси углерода у отравленного отмечаются своеобразные провалы в памяти он не помнит харак­тера своих действий во время интоксикации».

Анализ содержания карбоксигемоглобина в крови, проведенный рядом ис­следователей, выявил довольно широкий диапазон значений, что вероятно, также является отражением различной индивидуальной чувствительности отравленных. Кроме того, ряд исследователей вообще отрицают наличие параллелизма между содержанием карбоксигемоглобина в крови и клинической симптоматикой (Roberts, 1952). Сопоставление различных литературных источников позволяет, однако, считать, что симптомы легкой степени отравления соответствуют содер-

 

73

74

жанию карбоксигемоглобина порядка 10-30%. Лишь отдельные авторы (напри­мер, Н.В. Лазарев, 1963) приводят данные, согласно которым симптомы легкого отравления могут наблюдаться и при более высоком содержании карбоксигемог­лобина (40%).

Если пострадавший не будет удален из зараженной атмосферы, то развива­ется вторая стадия интоксикации, которая характеризуется стойкой потерей соз­нания, хотя возможны и периоды просветления. Эту стадию некоторые авторы обозначают как стадию моторных нарушений (Л.А. Тиунов, В.В. Кустов, 1969). Вслед за потерей сознания начинают развиваться тетанические судороги, начи­нающиеся с дистальных отделов конечностей и распространяющиеся на мышцы спины. Затем появляются тризм и опистотонус. Температура тела повышается до 38-40°, хотя описаны случаи и без температурного течения интоксикации. Слизи­стые оболочки и кожа бледны, но возможно появление своеобразной малиновой окраски. Зрачки расширены, почти не реагируют на свет. Могут иметь место не­произвольное мочеиспускание и дефекация.

После выноса пострадавшего из зараженной атмосферы судороги у него постепенно прекращаются, восстанавливается функция дыхания и кровообраще­ния. Сознание возвращается значительно позже, иногда даже через много часов после прекращения воздействия окиси углерода, при этом сам газ гораздо раньше выводится из организма. Л.А. Тиунов, Т.И. Соколова и В.П. Парибок (1957), ссы­лаясь на данные различных авторов, отмечают, что половина поступившей в ор­ганизм окиси углерода выделяется в сроки от 34 до 240 минут. Собственными ис­следованиями этих авторов, выполненными с применением меченной по углеро­ду СО, было показано, что 90% окиси углерода полностью выделяется в течение 7 часов, несмотря на то, что общее время затравки в их экспериментах составляло 49 часов. Так как возвращение сознания иногда наблюдалось даже через несколь­ко суток, есть все основания считать, что длительность бессознательного периода определяется в первую очередь объемом и глубиной биохимических и функцио­нальных нарушений в центральной нервной системе, которые возникают уже в начальном периоде воздействия окиси углерода.

Отравления средней степени тяжести, особенно если имелась длительная или многократная потеря сознания, сопровождаются развитием многочисленных функциональных нарушений в отдаленном периоде после перенесенной интокси­кации, которые подробнее будут освещены в соответствующем разделе главы.

В случае дальнейшего поступления окиси углерода в организм развивается последняя коматозная стадия интоксикации. В этом периоде тетанические сокра­щения мышц сменяются их полным расслаблением, рефлексы полностью утрачи­ваются, дыхание становится поверхностным, аритмичным, иногда принимает ха­рактер Чейн-Стоксова. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Сердце еще некоторое время продолжает сокращаться, причем время пережива­ния может достигать 5 и даже 8 минут.

Ю.В. Другов (1959г.) обращает внимание на то, что в атмосфере высоких концентраций окиси углерода возможна апоплексическая форма отравления, от­личающаяся молниеносным характером течения. Этим же автором описана син-

копальная форма, при которой на первый план выступают симптомы поражения сердечно-сосудистой системы с последующим развитием коллапса. Следует от­метить, что нарушения функции сердечно-сосудистой системы вообще весьма характерны для отравления окисью углерода, причем в первую очередь в патоло­гический процесс вовлекаются сердечная мышца и капиллярное русло. Даже по­сле сравнительно легких отравлений описаны симптомы коронарной недостаточ­ности и длительной функциональной лабильности сердечнососудистой системы. Поэтому можно ожидать, что у лиц с неполноценной системой кровообращения отравление окисью углерода, особенно в тяжелой форме, может протекать по ти­пу сосудистого коллапса. Наконец, нужно учитывать, что более тяжелому тече­нию отравления с быстрым смертельным исходом способствует истощение, нервное перенапряжение, чрезмерная физическая нагрузка. Это нельзя не прини­мать во внимание, так как в военное время, особенно в условиях возникновения очагов массового поражения ядерным оружием, могут иметь место все перечис­ленные факторы.

Отдаленные последствия отравления

Интоксикации окисью углерода отличаются обилием и разнообразием на­рушений, возникающих в отдаленном периоде, причем нередко сохраняющихся многие годы. Наиболее тяжелые нарушения связаны с функциональными, а воз­можно, и структурными изменениями в различных отделах головного мозга, воз­никающими в результате длительной гипоксии и прямого действия окиси углеро­да на ферментные системы мозговой ткани. Не вызывает сомнений, что тяжесть отдаленных последствий прямо зависит от количества поступившей в организм окиси углерода, длительности гипоксического состояния и времени нахождения пострадавшего без сознания или в состоянии комы.

После перенесенного тяжелого отравления в начале восстановительного периода могут наблюдаться нарушения психической деятельности, галлюцина­ции, бред, гемиплегии. В некоторых случаях развиваются маниакальные состоя­ния, а также деменция, напоминающая картину корсаковского психоза.

Помимо изменений в психической сфере, в отдаленном периоде может возникнуть ряд нарушений со стороны вегетативной нервной системы. Так, в ли­тераторе сообщается о разнообразных кожных трофических расстройствах, имеющих в основе нарушения центральной нервной регуляции. Эти изменения выражаются в акроцианозе, явлениях типа крапивницы, нарушениях кожной чув­ствительности, а в тяжелых случаях в появлении пролежней или вяло текущих трофических язв.

Имеются также сообщения (A.M. Гринштейн, Н.А, Попова. 1928 г.) о воз­можности развития в отдаленном периоде эпилептиформных припадков как ге-нуинного, так и джексоновского типа. В отдельных случаях, особенно при дли­тельном воздействии окиси углерода, выявляется органическое диффузное пора­жение мозга в виде токсической энцефалопатии (Г.Э. Розенцвиг, 1959 г.).

У выживших после острого отравления в течение многих лет наблюдается функциональная неполноценность дыхания и отчетливо выраженная предраспо­ложенность к инфекционной легочной патологии.

 

75

76

Интересны наблюдения И.П. Барского и З.М. Барской (1963 г.), подверг­ших длительному обследованию группу лиц из 38 человек, перенесших острую интоксикацию окисью углерода. Оказалось, что заболеваемость в этой группе увеличилась в 2-8 раза по сравнению с периодом, предшествовавшим отравле­нию.

В отдельные периоды после тяжелого отравления окисью углерода нередко отмечаются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, которые прояв­ляются в виде высокой функциональной лабильности аппарата кровообращения и известной предрасположенности к возникновению коллаптоидных состояний при чрезвычайных воздействиях факторов внешней среды. Наиболее постоянным проявлением остаточных симптомов отравления являются изменения электрокар­диограммы, указывающие на выраженную коронарную недостаточность.

Лечение отравлений

В связи с тем, что ведущим синдромом в картине отравления окисью угле­рода является тяжелейшая гипоксия, обусловленная способностью окиси углеро­да обесценивать физиологическую роль гемоглобина, и вмешиваться в течение тканевых окислительных процессов, основной терапевтической задачей стано­вится как можно более раннее удаление токсического агента из организма отрав­ленного. Это и составляет, как пишет Н.Н. Савицкий, основную заботу при ока­зании лечебной помощи.

Огромный опыт показывает, что от скорости ликвидации кислородного го­лодания зависит весь ход течения интоксикации, а также количество и тяжесть отдаленных последствий.

При оказании первой помощи необходимо, прежде всего, вынести постра­давшего из зараженной атмосферы. В случае потери сознания рекомендуется дать ему понюхать нашатырный спирт, что в легких случаях может быть очень эффек­тивным. При остановке дыхания следует применить настойчивое искусственное дыхание до восстановления самостоятельных движений грудной клетки. Значи­тельно более хорошие результаты дает аппаратное искусственное дыхание с по­дачей воздушно-кислородных смесей или чистого кислорода. Оксигенотерапию можно бесспорно считать центральным и определяющим лечебным мероприяти­ем при оказании медицинской помощи отравленным окисью углерода. Это связа­но с тем, что именно кислород в определенных условиях может вытеснить окись углерода из ее комплекса с гемоглобином и железосодержащими ферментами.

Вдыхание чистого кислорода в 1,5 раза, а карбогена в 4ра-за ускоряет про­цесс диссоциации карбоксигемоглобина.

С.Н. Соринсон (1958) предлагает следующую схему лечебного применения кислорода и карбогена. Оказание помощи начинают с ингаляции карбогена. Се­анс карбогенотерапии продолжается 10-20 минут. Затем проводят вдыхание чис­того кислорода в течение 30-40 минут, после чего снова назначают ингаляцию карбогена.

При легкой степени отравления такая карбогено-кислородная терапия осуществляется в течение 2 часов. При средней и тяжелой степени отравления

минимальным сроком нужно считать 4 часа. Если к концу этого срока клиниче­ские проявления отравления не исчезнут, то карбогено-кислородную терапию следует продолжить. Выход пострадавшего из бессознательного состояния не яв­ляется основанием для прекращения оксигенотерапии, так как процесс диссоциа­ции карбоксигемоглобина к моменту возврата сознания обычно еще не закончен.

Таким образом, карбогено- и оксигенотерапия являются обязательным ле­чебным мероприятием при оказании помощи отравленным окисью углерода вне зависимости от степени тяжести интоксикации. В то же время клиническая прак­тика показывает, что даже правильно осуществленная терапия кислородом и кар-богеном далеко не всегда гарантируют пострадавшего от развития различных ос­ложнений в постинтоксикационном периоде. Причиной частых осложнений, оче­видно, является сравнительно медленное выделение окиси углерода из организма, что удлиняет срок кислородного голодания и способствует возникновению как функциональных, так и структурных изменений в центральной нервной системе отравленного.

Все это заставило искать методы более быстрого и эффективного устране­ния состояния гипоксии. Весьма перспективным явилось введение в практику ле­чения отравлений окисью углерода метода оксибаротерапии.

К.М. Раппопорт (1958-1959гг.) на большом экспериментальном и клиниче­ском материале показал высокую эффективность оксибаротерапии при лечении отравлений окисью углерода. По мнению автора, в условиях повышенного давле­ния кислорода гемоглобин деблокируется через 35-40 минут. Применение кисло­родной компрессии в 24 случаях отравлений окисью углерода при создании дав­ления в 2-4 атм. приводило к быстрому улучшению состояния, возвращению соз­нания, уменьшению одышки и тахикардии, исчезновению головной боли. После проведения кислородной компрессии в 17 случаях на 24 карбоксигемоглобин в крови не обнаруживался. Лечение осуществлялось в водолазных ре-компрессионных камерах. После начального повышения давления затем в тече­ние 45-180 минут снижалось до атмосферного. Под максимальным давлением больные находились 15-45 минут. Никаких токсических проявлений действия ки­слорода автор не наблюдал. Характеризуя эффективность оксибаротерапии, К.М. Раппопорт (1958 г.) приводит интересное клиническое наблюдение над группой тяжело отравленных, состоящей из 8 человек, находившихся в одном и том же рабочем помещении. Из этой группы 4 человека в крайне тяжелом, состоянии (бессознательное состояние, нитевидный пульс, рвота, пенистая мокрота) сразу были направлены для лечебной компрессии. Остальные пострадавшие не смогли пройти курса оксибаротерапии. Отравленные, подвергшиеся лечебной компрес­сии, пришли в сознание через 19-35 минут пребывания в барокамере при давле­нии в 3 атм. На 40-й минуте давление в течение 3 минут было снижено до 1,8 атм. Под этим давлением отравленные находились 20 минут. Дальнейшее снижение давления заняло 105 минут. Пострадавшие выписаны из стационара в сроки меж­ду 8-ми и 14-ми сутками в хорошем состоянии.

Наблюдение в течение года не выявило никаких отдаленных последствий. У четверых отравленных, не прошедших лечебной компрессии, развился отек

 

77

78

легких. Один пострадавший, погиб через 42 часа, второй находился в стационаре 1,5 месяца, с признаками поражения центральной нервной системы и двусторон­ней пневмонией. Затем в течение 1,5 лет у него отмечались ухудшение слуха, снижение остроты зрения, головные боли, слуховые галлюцинации. Третий и четвертый больной перенесли отек легких, отек мозга и пневмонию. Кроме того, у четвертого отравленного был еще и очаговый нефрит. На основании проведен­ных наблюдений К.М. Раппопорт рекомендует метод кислородной компрессии в качестве основного при лечении отравлений окисью углерода.

В последние годы большое внимание уделяется лечебному применению цитохрома С, используемому при аноксических и гипоксических состояниях са­мой различной этиологии. Имеются также сведения о попытках лечения этим препаратом отравлений окисью углерода. Клинические наблюдения (Stelter 1954г; Gro и Leandra, 1956 г.) показывают, что сочетание введений цитохрома С (10-30 мг) с настойчивой оксигенотерапией позволяет успешно излечивать отрав­ленных, доставленных в стационар в коматозном состоянии. При введении цито­хрома С сокращается период нахождения отравленных в коматозном состоянии.

Имеются сообщения о хороших результатах, полученных при использова­нии аскорбиновой кислоты. Как известно, аскорбиновая кислота стимулирует окислительные процессы и, таким образом, способствует восстановлению нор­мального функционального состояния центральной нервной системы после пере­несенной гипоксии. Так как при отравлении окисью углерода значительно повы­шается содержание пировиноградной кислоты в крови, целесообразно назначать витамин В^ Это подтверждают клинические данные.

В прошлые годы в практике лечения оксиуглеродных интоксикаций часто использовали метиленовый синий и хромосмон (смесь метиленового синего с глюкозой). Теоретическим обоснованием этого служила принадлежность метиле­нового синего к соединениям, способным акцептировать электроны. В условиях тяжелой гипоксии из-за недостатка кислорода, на который в норме направляется поток электронов, создается избыток электронов в терминальной цепи окисления, что приводит к торможению окислительных реакций. Предполагалось, что если вместо кислорода ввести другое соединение, способное также легко принимать электроны, то можно по сути дела устранить клинические проявления гипоксии.

Клинические наблюдения показали определенную ценность этого вида те­рапии (Р.И. Эрлихман, 1936 г.), хотя, конечно, метиленовый синий не мог заме­нить основных методов лечения. В то же время в литературе имеются и отрица­тельные оценки результатов, полученных при этом способе лечения. Касаясь причин имевших неудач, И.И. Иванов (1941 г.) считает, что метиленовый синий способствует переносу электронов на кислород, минуя цитохромную систему, т.е. исключает возможность сопряженного окислительного фосфорилирования, а сле­довательно, и образования макроэргических фосфорных связей. Наряду с этим недостаточная активность метиленового синего, может быть результатом очень низкого редокспотенциала (0,011 В), при котором соединение вообще не может быть очень активным акцептором электронов. Тем не менее, некоторое разочаро-

вание в метиленовом синем не должно означать отказа от поиска других акцепто­ров электронов с более высоким редокспотенциалом.

Определенное значение в терапии отравлений окисью углерода имеют препараты, ускоряющие выведение её из организма. С этой целью предлагались препараты железа или кобальта. По данным ряда авторов, введение внутрь вос­становленного железа в дозе 50 мг/кг или сахарата железа ускоряет экскрецию окиси углерода из организма. Положительные результаты были получены при использовании кобальтовой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, а также цианкобал амина.

Лечение отравлений окисью углерода, помимо указанных выше методов, направленных на различные звенья в цепи развития токсического действия СО, предполагает широкое использование симптоматических средств и различных воздействий, способствующих быстрейшей нормализации нарушенных функций. Выбор путей и методов неспецифической терапии диктует опыт врача, но каким бы опытным ни был врач и какой совершенной ни была вся дальнейшая терапия, судьба пострадавшего определяется в первые часы возникновения интоксикации, в период борьбы с гипоксией и деблокирования гемоглобина и железосодержа­щих ферментов.

Характерные проявления в отравлении синильной

кислотой,

окисью углерода, нитробензолом и фосфорорганическими

отравляющими веществами

 

Признак от­равления	Синильная кислота	Окись угле­рода	Нитробензол	Фосфороор- ганические отравляющие вещества
Развитие от­равления	Стремитель­ное. При вы­соких концен­трациях -мгновенная смерть	Постепенное нарастание симптомов отравления	Постепенное нарастание симптомов отравления	Стремитель­ное развитие клинической картины от­равления
Окраска кожи и слизистых оболочек	Розовая	Розовая, ино­гда малиновая	Бледная, ино­гда серовато-синяя	Бледная, при судорогах -цианоз
Состояние зрачков	Расширены	Характерные изменения от­сутствуют	Расширены	Сужены (ми-оз)

 

79

80

Симптомы поражения центральной нервной сис­темы	Кратковре­менное воз­буждение, за­тем состояние апатии. Поте­ря сознания нередко еще в досудорож-ной стадии. Клонико-тонические судороги	Эйфория, не­мотивирован­ные действия. В дальнейшем потеря созна­ния	Выражены расстройства координации, судороги	Кратковре­менное воз­буждение. С началом су­дорог утрата сознания
Изменения крови	Кровь алая, насыщенная оксигемогло-бином.	Кровь мали­новая, насы­щенная кар-боксигемог-лобином	Кровь корич­невая, насы­щенная мет-гемоглобином	Кровь темная, имеет недона-сыщение ки­слородом
Нарушение функции ды­хания *	Возникает ра­но. Одышка; В поздних стадиях за­медленная поверхност­ное дыхание. В выдыхае­мом воздухе запах горько­го миндаля.	Дыхание учащенное. Одышка уси­ливается при физическом напряжении.	Дыхание за­трудненное. В выдыхаемом воздухе запах горького миндаля.	Быстро разви­вающиеся на­рушение ды­хания. Бронхоспазм.
Характер су­дорог	Клонико-тонические с переходом в тонические.	Отдельные приступы клонических судорог.	Возникают только в очень тяже­лых случаях	Клонико-тонические судороги с короткими ремиссиями

ГЛАВА V ОТРАВЛЯЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА УДУШАЮЩЕГО

ДЕЙСТВИЯ

К отравляющим веществам и ядам удушающего действия относят группу ОВ и ядов, которые проникают ингаляционным путем, вызывают острое воспа­ление дыхательных путей и токсический отек легких.

История применения ОВ удушающего действия

История химических войн начинается с ОВ удушающего действия. День 22 апреля 1915 года, когда в результате немецкой газобаллонной атаки хлором (было выпушено 180 т хлора в течение 5 минут на участке фронта протяжением 6 км), войска Антанты потеряли 15 000 человек, из них 5000 было смертельно отрав­ленных, вошел в историю, как дата начала массового применения химического оружия. Газобаллонные пуски хлора, предпринятые немецкими милитаристами, вызвали массовое поражение токсическим отеком легких. Сходное действие ока­зывал и хлорпикрин. Однако из-за невысокой токсичности и демаскирующего за­паха хлор и хлорпикрин были вскоре оставлены. Их место заняли фосген и его более стабильный аналог — дифосген. Фосген был впервые применен Герман­скими Войсками 19 декабря 1915 года, которые осуществили газобаллонные пус­ки этого газа против английских войск. 16 мая 1916 года немцы обстреляли пози­ции французских войск артиллерийскими снарядами и минами, содержащими дифосген.

Из 100 000 человек, погибших в первую мировую войну от химического оружия. 80 000 человек погибли от фосгена и дифосгена (S. Franke 1973). В на­стоящее время фосген и дифосген не производятся в странах НАТО, но они нахо­дят широкое применение как полупродукты во многих химических производст­вах. По мнению иностранных специалистов, при перестройке промышленности на военное время фосген и дифосген могут быть получены в неограниченных ко­личествах. Косвенно на подобного рода опасность указывают интенсивные ис­следования фосгенных поражений в лабораториях стран.

Врачам необходимо быть готовым к оказанию помощи больным с токсиче­ским отеком легких и в мирное время. Аварии на водозаборных станциях с утеч­кой жидкого хлора, пожары, связанные с горением хлорвиниловых пластиковых покрытий, нарушения требований безопасности при работе с окислительными компонентами ракетных топлив могут привести не только к групповым, но и к массовым поражениям этого типа.

 

81

82

Токсикологическая (клиническая) классификация ядов удушающего действия

Наименова-	Отрав-	Ядохимикаты и промышленные	Лекарствен-
ние	ляющие		ные средства
Поражаю-	Фосген,	1. Группа хлора (хлор, соляная ки-	Адреналин,
щие органы	дифосген	слота).	хлорамин, пе-
дыхания,		2. Группа серы (серная кислота,	рекись водо-
или уду-		серный ангидрид, сероводород).	рода.
шающие		3. Группа фтора (фтористый водо-
(вызывают		род, окись фтора и др.).
развитие		4. Группа азота (азотная и азоти-
токсическо-		стая кислоты, двуокись азота, гид-
го отека лег-		разины).
ких).		5. Группа бороводорода.

Физико-химические свойства и токичность БОВ.

Наименование (шифр ОВ)	Фосген (CG)	Дифосген (DP)
Химическое название	Карбонилхлорид	Трихлорметиловый эфир хлоругольной кислоты
Агрегат, состояние	Газ, запах гниющего сена, фруктов.
Молекулярный	98,92	197,85
Т кипения	+8,2°	+128°
Удельный	1,4	1,65
Плотность по воздуху	3,5	6,9
Летучесть	6370,0 мг/л	120,0 мг/л
Стойкость на местности при стандартных усло­виях	Нестойкое (0,5 ч)	Полустойкое (3 ч)
Растворимость	Хорошо растворяется в органических растворите­лях, плохо в воде
Пути поступления в ор­ганизм	Ингаляционный
Дегазация, какими рас­творами проводится	Растворы щелочей, раствор аммиака, уротропин Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 1022; Мы поможем в написании вашей работы! Поделиться с друзьями: ⇐ Предыдущая1234 Мы поможем в написании ваших работ! . . © 2014-2024 — Студопедия.Нет — Информационный студенческий ресурс. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав (0.388)