Субъективное и объективное обследование.
Сестринская карта (учебная) стационарного больного.
Дата и время поступления ________________________________________________.
Дата курации __________________________________________________________.
Отделение _______________________________________палата №_______________
Переведен в отделение ____________________________ проведено койко-дней____
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти_______________________
Группа крови________________________ резус-фактор________________________
Побочное действие лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)_______________________________________________________________
- Ф.И.О._______________________________________________________________
Год рождения________________________Пол______________________________
2.Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до 1мес. – дней) __________________________________________________________________
3. Постоянное место жительства (вписать адрес для приезжих – область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)_____________________
_______________________________________________________________________.
4. Место работы, должность (для учащихся - место учебы) ____________________
______________________________________________________________________.
5. Кем направлен больной _______________________________________________
6. Направлен в стационар по экстр. показаниям (да, нет), через __________часов
после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть).
7. Клинический диагноз__________________________________________________
8. Сестринский диагноз
· Психологический диагноз__________________________________________
|
|
|
· Социологический диагноз__________________________________________
· Биологический диагноз____________________________________________
Субъективное и объективное обследование.
2.1. Жалобы пациента в настоящее время ___________________________________
_________________________________________________________________________
2.2. История заболевания:
· Когда началось______________________________________________________
______________________________________________________________________
· Как началось:______________________________________________________
____________________________________________________________________
· Как протекало:_______________________________________________________
_______________________________________________________________________
· Проводимое обследование:_____________________________________________
_______________________________________________________________________
· Лечение и его эффективность:__________________________________________
_______________________________________________________________________
2.3. История жизни:
· Условия, в которых рос и развивался (бытовые):__________________________
______________________________________________________________________.
· Условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда:___________
________________________________________________________________________.
· Перенесенные заболевания, операции, травмы:_____________________________
________________________________________________________________________.
· Семейное положение___________________________________________________
- Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, болезненность, количество крови, длительность, последняя менструация, количество абортов, выкидышей, менопауза-возраст): _______________________________________
______________________________________________________________________.
|
|
|
______________________________________________________________________.
- Аллергологический анамнез (непереносимость пищи, непереносимость лекарств, непереносимость бытовой химии):______________________________
_______________________________________________________________________.
- Особенности питания (число, что предпочитает):_________________________
- Курит (сколько лет, сколько раз в день)__________________________________
- Отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно____
- Наследственность (наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, кровотечения, анемии, заболеваний желудка, почек, печени, щитовидной железы) и туберкулез _________
- Духовный статус______________________________________________________
- Образ жизни (культура, развлечения, отдых, моральные ценности)____________
- Социальный статус, уровень жизни______________________________________
_________________________________________________________________________.
_________________________________________________________________________.
2.4. Объективное обследование (по органам и системам)
- Сознание: ясное, спутанное, отсутствует:__________________________________
- Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное___________________
- Рост __________________вес ________________температура тела ____________
- Состояние кожи и слизистых (тургор, влажность, цвет- гиперемия, бледность, цианотичность, желтушность, дефекты-пролежни, язвы и т.д., отеки): _______
________________________________________________________________________.
|
|
|
________________________________________________________________________.
- Лимфоузлы: увеличение, локализация__________________________
_______________________________________________________________________.
- Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
- Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
- Слух: нормальный, снижен, отсутствует
- Костно-мышечная система:
Деформации (характер, локализация):_______________________________________
Объем движений в суставах (полный, ограничение, отсутствие –локализация):
Атрофия мышц; сила мышц (достаточная, снижена):___________________________
- Дыхательная система:
Изменение голоса (да, нет)
Число дыхательных движений
Характер дыхания (глубокое, поверхностное; ритмичность; одышка – экспираторная, инспираторная, смешанная);
Кашель: сухой, влажный
Мокрота (да, нет); характер – гнойная, геморрогическая, серозная, пенистая; специфический запах (да, нет), количество мокроты.
- Сердечно-сосудистая система:
Пульс________(систематичность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение); патологическая пульсация сосудов; ЧСС_______; АД на двух руках; правая ________, левая_____________.
|
|
|
Отеки (да, нет):
- Желудочно-кишечный тракт:
Аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует);
Зубные протезы (да, нет);
Язык (чистый, обложен- характер налета; влажный, сухой):
Рвота (да, нет): характер рвотных масс
Живот обычной формы - да, нет; увеличен в объеме, метеоризм;
Стул оформлен, запор, понос, недержание (примеси – слизь, гной, кровь)
- Мочеполовая система:
Мочеиспускание – свободное, затрудненное, болезненное, учащено;
Цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»);
Прозрачность (мутная);
- Нервная система:
Сон (нормальный, беспокойный, бессонница);
Длительность, потребность в снотворных;
Тремор пальцев кистей; нарушение походки;
Нарушение чувствительности, парезы, параличи.
Ш. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
1У. Сестринский диагноз: ________________________________________________
У. Планирование ухода, выполнение, оценка.
У1. Заполнение листа динамического наблюдения за пациентом.
УП. При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 15; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!