Объективное обследование
Сестринская карта пациента
Специальность «Сестринское дело»
ПМ.02 Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах.
Раздел: Проведение сестринского ухода в терапии
ФИО студента__________________________
Группа ___________________________
ФИО преподавателя ____________________
Губаха, 2015
Паспортные данные
Наименование лечебного учреждения__________________________________
Дата и время поступления____________________________________________
Дата и время выписки_______________________________________________
Отделение_____________________________палата______________________
Проведено койко-дней_______________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента_____________________________________
__________________________________________________________________
Возраст (полных лет)________________________пол____________________
Постоянное место жительства________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы, профессия____________________________________________
__________________________________________________________________
Кем направлен пациент______________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Врачебный диагноз_________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез заболевания
Жалобы пациента на настоящий момент________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Источник информации (пациент, семья, медицинские документы)
__________________________________________________________________
|
|
|
Начало заболевания (как и когда появились изменения, их характер)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Течение заболевания (обострения, с чем связаны, предшествующее обследование, лечение, его эффективность)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Факторы риска (профессиональные, экологические, социальные и другие)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы, гемотрансфузии, операции
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Наследственность_____________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки и интоксикации (курение, алкоголь, наркотики)
__________________________________________________________________
Особенности профессии и профессиональные вредности
____________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Материально-бытовые условия (квартира благоустроенная или нет, доход)_____________
__________________________________________________________________
Семейное положение (состав семьи, отношения в семье, поддержка пациента родственниками)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Служба в армии (участие в военных действиях, ранения контузии)_____________________
__________________________________________________________________
Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, бытовой химии и т.д.)_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Прочие факторы, способствующие развитию данного заболевания (стресс, переутомление, переохлаждение и т.д.)__________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Объективное обследование
Общее состояние___________________________________________________
|
|
|
(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
Сознание__________________________________________________________
(ясное, спутанное, отсутствует)
Положение________________________________________________________
(активное, пассивное, вынужденное)
Память___________________________________________________________
(сохранена, ухудшена)
Коммуникабельность_______________________________________________
(да, нет)
Речь______________________________________________________________
(сохранена, нарушена – как?)
Зрение__________________________________________________________ (сохранено, нарушено, очки, линзы)
Слух______________________________________________________________
(сохранен, нарушен, наличие слухового аппарата)
Тип телосложения__________________________________________________
(нормостенический, гиперстенический, астенический)
Рост_______________вес_____________температура тела________________
Кожные покровы
Цвет______________________________________________________________
(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Влажность_____________________Тургор______________________________
Дефекты (пролежни)________________________________________________
(да, нет)
Наличие сыпи______________________________________________________
(да, нет)
Отеки_____________________________________________________________
(да, нет, локализация)
Придатки кожи (волосы, ногти)_______________________________________
Видимые слизистые:
Конъюнктивы______________________________________________________
Полости рта________________________________________________________
|
|
|
Состояние зева_____________________________________________________
Склеры____________________________________________________________
Лимфатические узлы ( (увеличены) да, нет (подчеркнуть) состояние кожи над лимфатическими узлами)________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-12-20; просмотров: 18; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!