Общие принципы лечения
Непроникающие повреждения пищевода подлежат консервативному лечению. Необходимость в госпитализации и проведении консервативной терапии возникает при обнаружении во время рентгенологического исследования или эзофагоскопии глубоких ссадин слизистой оболочки и подслизистого слоя, сопровождающихся отеком околопищеводной клетчатки. При поверхностных ссадинах слизистой оболочки без реакции околопищеводной клетчатки больные могут находиться на амбулаторном лечении. Им необходимо рекомендовать щадящую диету в теплом виде, измерение температуры тела и немедленное обращение к врачу при появлении или усилении боли при глотании, при появлении дисфагии, озноба, повышения температуры тела.
Консервативное лечение непроникающих повреждений пищевода эффективно в подавляющем большинстве случаев. Однако у 1,5-2 % больных в околопищеводной клетчатке через 5-6 суток может сформироваться абсцесс, что требует оперативного вмешательства.
Перфорация пищевода инородным телом всегда сопровождается воспалением околопищеводной клетчатки. Это воспаление в первые часы и сутки после перфорации ограничено небольшой зоной, прилежащей к стенке пищевода, и интенсивная антибактериальная терапия, начатая в первые сутки, приводит в большинстве наблюдений к выздоровлению. Показанию к дренированию отграниченного абсцесса, возникающего на фоне антибактериальной терапии, возникают в 5-8 % наблюдений.
|
|
Пребывание инородного тела в просвете пищевода более суток приводит к инфицированию этой зоны и перфорация пищевода в таких условиях вызывает массивное инфицирование околопищеводной клетчатки, часто неклостридиальной анаэробной флорой. Существование в течение суток и более нелеченного гнойного очага в клетчатке шеи или средостения становится чрезвычайно опасным для жизни больного, несмотря на небольшие размеры повреждения пищеводной стенки. Попытки консервативного лечения такого рода повреждений ошибочны, так как при промедлении с хирургическим вмешательством развивается диффузный медиастинит, иногда заканчивающийся смертью больного, несмотря на предпринятое в последующем адекватное дренирование гнойного очага.
Таким образом, хирургическому лечению подлежат все больные, если инородное тело находилось в просвете пищевода более суток.
Инструментальные и спонтанные разрывы пищевода требуют хирургического лечения. В исключительных случаях, когда риск оперативного вмешательства у больного чрезвычайно велик (наличие у больного пневмонии, туберкулеза, гнойного бронхита и т.д.), возможно проведение консервативной терапии при условии хорошего оттока гнойного отделяемого из средостения в просвет пищевода (разрыв стенки пищевода не более 1-1,5 см, не сопровождается повреждением медиастинальной плевры, а ложный ход в клетчатке средостения не превышает 2 см). Перечисленные условия консервативного лечения предусматривают строгий контроль эффективности проводимой терапии. Лечение заключается в массивной антибактериальной терапии (тиенам, амикацин), исключения приема жидкости и пищи через рот, инфузионной терапии и парентеральном питании в течение 6-7 дней.
|
|
Следует предостеречь от использования такой тактики у больных сахарным диабетом. Учитывая особенности течения гнойных процессов при этом заболевании, любое проникающее повреждение пищевода подлежит раннему хирургическому лечению.
При лечении химических ожогов пищевода используется комплекс интенсивной консервативной терапии. Неотложная помощь заключается в удалении остатков прижигающей жидкости, попавшей в желудок и ее нейтрализации. Это достигается промыванием желудка большим количеством воды, в которую при отравлении кислотами добавляют раствор бикарбоната натрия. Следует помнить, что поспешное и грубое введение зонда в желудок само по себе может привести к разрыву пищевода.
|
|
Больным назначают антибактериальную, инфузионную детоксикационную терапию, обезболивающие препараты. Широкое применение получили стероидные гормоны, обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Значительно улучшают репаративные процессы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение через эндоскоп ожоговой поверхности гелий-неоновым лазером. При ожогах нижней трети пищевода благоприятное влияние на заживление оказывает нанесение через эндоскоп на ожоговую поверхность клеевых композиции, что защищает поврежденные ткани от агрессивного действия желудочного сока.
Однако в 10-15 % ожогов пищевода в течение года происходит формирование рубцовых стриктур, что требует хирургического лечения в отсроченном порядке.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода является сложным и трудным вмешательством. В это лечение входит комплекс, состоящий из эндоскопических манипуляций, хирургического доступа, вмешательств на поврежденном пищеводе и методики дренирования зоны повреждения.
Хирургическое лечение направлено на достижение следующих целей:
|
|
1. Прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стенки пищевода в средостение;
2. Адекватное дренирование гнойного очага в средостении;
3. Временное выключение пищевода из акта пищеварения;
4. Обеспечение энергетических потребностей организма путем парентерального и энтерального питания.
Реанимационные мероприятия и предоперационная подготовка. К мероприятиям реанимационного характера относятся трахеостомия, необходимость которой возникает в связи со стридорозным дыханием при позднем поступлении больных с перфорацией шейного отдела пищевода и дренирование плевральной полости.
Дренировать плевральную полость следует при одновременном повреждении пищевода и медиастинальной плевры. Эвакуация жидкости и газа из плевральной полости перед операцией предупреждает возникновение напряженного пневмоторакса во время вводного наркоза и инсуфляции кислорода через маску.
Больные, поступившие более через 2 суток после перфорации пищевода, резко обезвожены вследствие интоксикации и невозможности приема жидкости через рот. У них наблюдаются волемические нарушения (гипотония, тахикардия, олигурия или анурия), без коррекции которых начинать хирургическое вмешательство рискованно. Такие больные нуждаются в кратковременной (не более 2 часов), но интенсивной инфузионной терапии, включая введение растворов электролитов, бикарбоната натрия, крупномолекулярных растворов и плазмы.
Проведение обезболивания при операциях у больных с травмой пищевода имеет свои особенности и трудности, обусловленные в том числе локализацией повреждений в непосредственной близости от трахеобронхиального дерева и органов средостения. Раздражение мощных рефлексогенных зон и быстрое нарастание интоксикации создают условия для возникновения шоковых реакций. Значительный отек околопищеводных тканей и обширная эмфизема приводят к расстройству внешнего дыхания и гипоксии. При этом существует реальная опасность сдавления верхних дыхательных путей и асфиксии.
Существенную трудность в проведении обезболивания представляет невозможность предоперационного опорожнения желудка при помощи зонда, так как попытка его проведения увеличивает разрыв, и зонд попадает вместо желудка в ложный ход в клетчатке средостения и даже в плевральную полость.
У больных с разрывом пищевода используют эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Насыщение кислородом при помощи маски должно быть сведено к минимуму, особенно при повреждении шейного и верхнегрудного отделов пищевода, так как через дефект пищеводной стенки газ легкого проникает в средостение, увеличивая эмфизему клетчаточных пространств, а при наличии дефекта медиастинальной плевры - увеличивая пневмоторакс.
Эндотрахеальная интубация у больных с повреждением пищевода -ответственная и трудная процедура. Наличие ссадин глотки вследствие предшествующих врачебных инструментальных манипуляций или самостоятельных попыток больных избавиться от инородного тела, выраженный отек надгортанника и околосвязочного пространства затрудняют ориентировку при проведении ларингоскопии. При этом существует реальная опасность проведения эндотрахеальной трубки в поврежденный пищевод.
При проведении предоперационной эзофагоскопии и использовании чресшейного доступа анестезиолог должен внимательно следить за положением эндотрахеальной трубки, не допуская ее случайного смещения.
Хирургические доступы. При повреждениях шейного и верхне-грудного отдела пищевода используют чресшейный доступ. Если вмешательство ограничивается областью шеи, используется термин - коллотомия. В случаях проникновения хирурга в верхнее средостение речь идет о чресшейной медиастинотомии. Наложение швов на дефект стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно на уровне Тh1 - Th2. Это объясняется узостью зоны оперативного действия, невозможностью хорошо мобилизовать стенку пищевода и наложить швы под контролем зрения. Дренировать заднее средостение из этого доступа возможно на всем его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике ограничиваются уровнем бифуркации трахеи (Th4 - Th5).
Разрез кожи и подкожной мышцы осуществляют продольно вдоль переднего края грудно-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения пищевода (при повреждении задней стенки удобнее использовать левосторонний доступ). Затем отодвигают щитовидную железу с трахей и возвратным нервом медиально, грудно-ключично-сосцевидную мышцу и сосуды шеи - латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию.
Следует помнить, что при повреждениях пищевода из-за гематом, отека и инфильтрации мягких тканей топографоанатомические взаимоотношения могут быть изменены, и поэтому в ходе доступа необходимо соблюдать осторожность.
Чресплевралъный доступ используют для наложения швов на грудной отдел пищевода, причем для ушивания стенки пищевода в верхней и средней третях грудного отдела применяют правостороннюю боковую торакотомию, а для ушивания стенки пищевода в нижней трети грудного отдела - левостороннюю боковую торакотомию. Если возникают показания к резекции поврежденного пищевода, применяют правостороннюю торакотомию.
Доступ к грудному отделу пищевода связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. При грубых повреждениях этой зоны возникает ряд тяжелых осложнений, как во время операций, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
После выполнения торакотомии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру, которая выглядит отечной и утолщенной, покрытой фибрином. Иногда она буквально отслоена от пищевода мелкими пузырьками газа. После тщательной изоляции плевральной полости медиастинальную плевру вскрывают в продольном направлении. В поздние сроки хирург встречается с плотным инфильтратом, включающим корень легкого и магистральные сосуды средостения (непарную вену, нисходящую аорту), что затрудняет и даже делает невозможным мобилизацию стенки пищевода для наложения швов и, тем более, для резекции. Поэтому этот доступ используют в ранние сроки после разрыва пищевода.
Но и в ранние сроки пожилой и старческий возраст больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно повышает риск чресплеврального вмешательства. В таких случаях следует ограничиться вне-плевральным дренированием зоны повреждения.
Чрезбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы.
У больных с недиагностированным спонтанным разрывом пищевода хирурги нередко выполняют верхнесрединную лапаротомию по поводу предполагаемой перфорации гастродуоденальной язвы. Не найдя прободной язвы, хирург ушивает рану брюшной стенки, не подозревая, что он был близок к установлению истины. В таких случаях всегда необходимо проводить тщательную ревизию левого поддиафрагмального пространства. В области пищеводного отверстия диафрагмы может быть гиперемия брюшины, налеты фибрина, инфильтрация тканей. При малейших сомнениях необходимо чресхиатально вдоль стенки пищевода вскрыть заднее средостение и туп-фером пройти вверх на расстояние 3-4 см. При отсутствии разрыва пищевода эта манипуляция останется без каких-либо последствий.
Важным элементом чрезбрюшинного доступа при разрывах пищевода является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода затруднены.
После того, как ассистент отведет желудок вниз и влево, хирург, оттеснив левой рукой печень вниз и натянув левую треугольную связку, захватывает ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10-12 см, не доходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажимом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость.
После лигирования связки левую долю печени отводят вниз и вправо, и ассистент удерживает ее в таком положении большим печеночным зеркалом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 16.2). Абдоминальный отдел пищевода выглядит как покрытый брюшиной тяж, продолжающийся в малую кривизну желудка, особенно хорошо он заметен при натяжении желудка.
Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сторон от предполагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающегося слева от намеченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спадется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконечными ножницами рассекают диафрагму от переднего края пищеводного отверстия строго кпереди на протяжении 10-12 см.
Сагиттальная диафрагмотомия, широко открывая средостение, позволяет наложить швы на стенку пищевода до уровня Th8 - Th9, в зависимости от конституции больного. При этом без особой необходимости не следует производить ваготомию, особенно обоих стволов. При наложении швов на стенку пищевода и укрытии их дном желудка требуется предварительная мобилизация стволов блуждающего нерва.
Особенность чрезбрюшинной медиастинотомии при разрывах пищевода заключается в трудности послойного разделения и рассечения тканей в области пищеводного отверстия диафрагмы. Здесь встречается различной плотности инфильтрат, распространяющийся нередко в брюшную полость по ходу малого сальника, желудочно-поджелудочной связки и малой кривизны желудка. В таких случаях ориентиром служит стенка пищевода.
Серьезными осложнениями, отягощающими прогноз, являются повреждение плеврального листка или перикарда. Причинами этих осложнений являются: 1)узкая зона оперативного действия (небольшая лапаротомия, недостаточная мобилизация левой доли печени); 2)отклонение влево при выполнении сагиттальной диафрагмотомии; 3)чрезмерное рассечение диафрагмы.
Рис. 16.2. Чрезбрюшинный доступ при повреждениях нижнегрудного отдела пищевода. Левая доля печени после
мобилизации отведена, выполнена сагиттальная диафрагмотомия: 1 – левая доля печени, 2 - треугольная связка, 3 -
блуждающий нерв, 4 - дефект стенки пищевода, 5 - пересеченная нижняя диафрагмальная вена.
Наиболее опасным является вскрытые полости сердечной сорочки, что неизбежно приведет к возникновению перикардита.
Вмешательства на поврежденном пищеводе. Возможны два варианта - наложение швов на дефект пищеводной стенки и удаление всего измененного пищевода.
Методика ушивания разрыва пищевода включает три последовательных манипуляции: обнаружение дефекта стенки пищевода и ее мобилизация, наложение швов и их укрытие окружающими тканями.
Уже в первые часы после перфорации в зоне повреждения определяются эмфизема, отечность тканей и наложения фибрина. При использовании в целях диагностики взвеси сульфата бария она хорошо заметна и имеет вид желтоватых крапчатых пятен, просвечивающих сквозь отечные ткани. При возникновении трудностей в просвет пищевода через зонд можно ввести раствор метиленового синего, который через некоторое время поступает в хирургическую рану.
Для наложения швов на рану пищевода необходимо мобилизовать его стенку. При этом надо стремиться сохранить, во-первых, питающие сосуды и, во-вторых, его соединительнотканную оболочку (адвентицию), которая в значительной степени несет нагрузку при наложении швов. Швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, т.к. в таком случае при сокращениях пищевода они несут меньшую нагрузку и являются более надежными. В редких случаях поперечных резаных ран или пересечения всего пищевода приходится накладывать швы в поперечном направлении. При наличии рваной или огнестрельной раны с пролабированием имбибированной кровью слизистой оболочки последнюю экономно иссекают на границе неизмененной слизистой. Некоторые авторы рекомендуют иссекать всю измененную стену пищевода в зоне повреждения, однако после этого размеры раны пищевода становятся значительно больше, от чего опасность несостоятельности швов не уменьшается, а если удается избежать несостоятельности, возникает сужение просвета пищевода.
Наиболее надежными являются двухрядные узловые швы на атравматической игле. Внутренний ряд должен быть из рассасывающегося материала (викрил 2-0), наружный — из монофиламентного нерассасывающегося материала или длительно рассасывающегося (полидиоксанон 2-0).
Первый ряд узловых швов накладывают на все слои стенки, делая вкол и выкол иглы на 3 мм от краев раны. Каждый шов завязывает узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки и избегая чрезмерного затягивания. Наложение этого ряда облегчается при заранее введенном в просвет пищевода зонде. Вторым рядом швов сшивают мышечный слой, завязывая узлы снаружи.
Заключительным и чрезвычайно важным элементом этой операции является укрытие линии швов окружающими тканями. Для этого используют такую хорошо кровоснабжаемую ткань, как мышечный лоскут на ножке. Для укрытия линии швов шейного отдела пищевода и области верхней грудной апертуры выкраивают медиальную порцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы с соответствующей стороны, для укрытия швов грудного отдела пищевода при чресплевральном доступе - межреберную мышцу, покрытую париетальной плеврой.
Для нижней трети грудного и абдоминального отделов наилучшим способом укрытия линии швов является создание из дна желудка манжеты типа фундопликации по Ниссену или укрытия частично мобилизованным дном желудка типа фундораффии.
Если есть соответствующая возможность, предпочтение следует отдавать фундопликации по Ниссену, т.к. манжета не только надежно прикрывает линию швов, но и препятствует рефлюксу агрессивного желудочного содержимого, играющего большую роль в генезе несостоятельности швов в этой области.
Резекция поврежденного пищевода - большая по объему и травматичная операция. В пожилом и старческом возрасте, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний резекцию пищевода, даже пораженного рубцовым процессом, производить не следует. Главной задачей в таких случаях является спасение жизни больного, и все усилия необходимо направить на предупреждение и лечение медиастинита. Исключение составляют больные, у которых произошла перфорация пищевода, пораженного раком. У этих больных в резектабельных случаях необходимо идти на удаление пищевода, независимо от возраста и тяжести их состояния.
Обеспечение адекватного дренирования зоны повреждения. Высокая летальность при разрывах пищевода прежде всего обусловлена развивающимся при этом гнойным медиастинитом. До настоящего времени она достигает 20-50 %, в зависимости от вида микрофлоры, локализации и распространенности гнойного процесса.
Тяжесть течения медиастинита обусловлена в значительной степени анатомофизиологическими особенностями заднего средостения. Как известно, средостение представляет собой труднодоступное для хирурга пространство, содержащее жизненно-важные органы и заполненное рыхлой жировой клетчаткой, пронизанной большим количеством нервных сплетений, лимфатических и кровеносных сосудов. Постоянные изменения объема средостения при дыхании, движения, обусловленные пульсацией сердца и аорты, перистальтическими сокращениями пищевода, создают фактор насоса и способствуют быстрому распространению гнойной инфекции.
Дренирование средостения наиболее удобно и наименее травматично при использовании узких и длинных внеплевральных доступов. Однако самостоятельный отток гноя по этим каналам чрезвычайно затруднен, а при направленном вверх чресшейном дренировании - невозможен.
Выход был найден в использовании методики активного дренирования, когда по одному из каналов двухпросветной дренажной трубки в зону повреждения клетчатки средостения поступает антисептический раствор, а по другому осуществляется аспирация содержимого. Постоянное разрежение в зоне поврежденной околопищеводной клетчатки не только обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления и распада клеток, но и способствует быстрому спадению и облитерации образовавшейся в результате травмы и хирургического вмешательства полости.
Для осуществления надежной эвакуации гнойного экссудата длина дренажного хода и его направление (вверх или вниз) при этом большого значения не имеют. Гораздо большее значение для эффективности этого метода дренирования имеет создание герметичности в области проведения дренажных трубок, что достигается послойным ушиванием мягких тканей в зоне доступа и выведением их путем проколов в стороне от ушитой хирургической раны.
При использовании чресшейного доступа один дренаж, несущий одно-два боковых отверстия, устанавливают к месту ушитого дефекта стенки пищевода, второй - на всю длину ложного хода.
При использовании чрезбрюшинного доступа один дренаж устанавливают к месту ушитого и прикрытого манжетой пищевода, второй, контрольный - в левое поддифрагмальное пространство к пищеводному отверстию диафрагмы (рис. 16.3). Этот дренаж необходим для предотвращения распространения гноя по брюшной полости в случае развития несостоятельности швов пищевода. Оба дренажа укладывают поверх печени и выводят через проколы брюшиной стенки в правом подреберьи. Зону диафрагмотомии и стояния дренажей укутывают прядью большого сальника. Обеспечение энтерального питания. При хирургическом лечении пищевод должен быть исключен из пассажа пищи на длительное время. Это достигается либо проведением мягкого назогастралыюго зонда (при повреждениях шейного и верхне-грудного отделов пищевода) либо наложением гастростомы или еюностомы.
Рис. 16.3. Вид поддиафрагмального пространства после дренирования зоны повреждения пищевода, наложения швов на диафрагму и установки контрольного дренажа. В верхнем углу рисунка схематически показан принцип санации гнойной полости с помощью двухпросветного зонда.
Если дефект нижнегрудного или абдоминального отделов пищевода ушит и адекватно укрыт фундопликационной манжетой по Ниссену, больному можно наложить гастростому, так как пища, введенная в желудок, не будет попадать в зону повреждения. Гастростому для питания накладывают и в случаях резекции грудного отдела пищевода. Обычно гастростома у этих больных является временной, поэтому используют наиболее простую методику Кадера.
Если в силу каких либо обстоятельств не удалось выполнить фундопликацию, препятствующую забросу содержимого желудка в пищевод, гастростому используют для аспирации желудочного сока, а для питания накладывают еюностому по Майдлю на выключенной по Ру петле.
Послеоперационный период. Течение послеоперационного периода зависит от локализации и вида повреждения пищевода. При ушивании дефектов шейного отдела пищевода в ранние сроки после травмы послеоперационный период протекает гладко.
При повреждениях грудного отдела пищевода больные нуждаются в комплексном интенсивном лечении, направленном на предупреждение осложнений. Травматический медиастинит течет исключительно тяжело и его послеоперационное лечение требует усилий персонала на протяжении длительного времени.
В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, особенно при чресплевральном и чрезбрюшинном доступах. Сразу же после выхода из наркоза больным придают полусидячее положение, осуществляют постоянную санацию трахеобронхиального дерева, а после перевода на самостоятельное дыхание - санации полости рта.
Комплексная интенсивная терапия включает в себя антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию, которая проводится при других формах генерализованной хирургической инфекции, например, при перитоните. При наличии показаний применяют активные методы детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация и т.д.).
В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией инфицированного содержимого из средостения, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс. Продолжительность промывания и аспирации зависит от сроков заживления дефекта пищевода, масштабов разрушения клетчатки средостения и длины дренирующего канала.
В случаях профилактического дренирования у больных с ушитыми дефектами пищевода дренажи извлекают в среднем через 8-10 дней после операции.
При развитии гнойных осложнений промывание с аспирацией по дренажам продолжается иногда до полутора-двух месяцев, до тех пор, пока полости в средостении не облитерируются, после этого дренажи начинают постепенно подтягивать, заменять на более короткие.
Этот процесс нуждается в повседневном комплексном контроле эффективности лечения, который включает в себя клинические и иммунологические анализы крови, а также динамический рентгенологический контроль.
Рентгенологическое исследование на протяжении первых двух недель после операции выполняют каждые 3-4 дня. Оно позволяет установить:
1) состояние стенок пищевода (эзофагит, непроходимость, несостоятельность швов); 2) состояние клетчатки средостения (объем, инфильтрация, абсцедирование); 3) состояние плевральных полостей (выпот, осумкованные полости); 4) состояние легочной ткани (ателектазы, воспалительная инфильтрация, абсцедирование); 5) состояние полости перикарда (перикардит); 6) наличие сообщения пищевода с трахеобронхиальным деревом; 7) величину полости в средостении, ее отношение к стенке пищевода, медиастинальной плевре, диафрагме; 8) локализацию дренажей, их положение по отношению к полости в средостении и адекватность ее опорожнения при подключении аспирации.
Перед выпиской больных из стационара следует проводить контрольное рентгенологическое исследование, при котором необходимо обращать внимание на функциональные и морфологические последствия травмы пищевода в виде стриктур, встречающихся в 1,2 % наблюдений и посттравматических дивертикулов, встречающихся в 3-4,8 %.
Хирургическое лечение последствий химических и термических повреждений пищевода проводят в отсроченном и плановом порядке. При этом объем вмешательств самый различный - от бужирования пищевода и наложения гастростомы для питания до сложных реконструктивных операций по созданию искусственного пищевода.
Рекомендуемая литература
1. Болезни пищевода (патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение) под ред. акад. В.Т. Ивашкина, М, «Триада-Х», 2000 г.
2. Trauma. Ed. Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. Stamford, 1996.
Глава XVII
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!