Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе
Клиническая структура системной воспалительной реакции при перитоните включает достаточно четкие синдромы сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.
Объективная оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без неё невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в том числе антибактериальной терапии. Кроме того, она имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений. Именно поэтому оценка тяжести состояния больных с внутрибрюшной инфекцией включена в качестве обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в нормативных документах Европы и США.
Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) и APACHE III (1991), предложенные американцами Knaus W.A. и соавт. (США). В Европе широко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой французских интенсивистов во главе с J.Le Gall (см. главу III).
Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН). Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J.C. Marshall et al. в 1995 г. (Система оценки полиорганной дисфункции - Multiple Organ Dysfunction Score - MODS), учитывает нарушение 6 систем: дыхания: почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям.
|
|
Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной конференции общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (SOFA - Sepsis Related Organ Failure Assessment). Система SOFA позволяет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.
Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т.д.). В связи с этим в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как «Sequential Organ Failure Assessment» («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка органной недостаточности в динамике»).
|
|
Исследования, проведенные в факультетской хирургической клинике им. СИ. Спасокукоцкого, показали, что выраженность различных синдромов системной воспалительной реакции при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции (MODS, SOFA). Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.
Клиническое значение и различия между шкалами оценки состояния больных (APACHE II, SAPS) и шкалами оценки полиорганной дисфункции представлены в таблице 4.1. В таблицах 4.2 и 4.3 приведена характеристика различных синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка с помощью интегральных шкал.
|
|
Таблица 4.1. Характеристика различных синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка
Шкалы оценки состояния больных -APACHE II, SAPS | Шкалы оценки полиорганной дисфункции - MODS, SOFA |
Оценка риска летального исхода | Оценка осложнения |
Цель - прогноз | Цель - описание синдрома |
Достаточно сложны для практического использования | Просты для практического применения |
Практически значимы для групп больных: не позволяют оценить прогноз отдельного больного | Приемлемы для динамического наблюдения за больным |
Не дают возможности определить степень дисфункции /недостаточности отдельных систем и органов | Позволяют оценить степень дисфункции /недостаточности отдельных систем и органов |
Таблица 4.2. Клинические синдромы системной воспалительной реакции при
абдоминальном сепсисе
Клинический синдром | Число больных | Летальность | ||
п | % | п | % | |
Сепсис - SIRS 3 | 6,0 | 13,3 | ||
Сепсис-SIRS 4 | 38,5 | 31,6 | ||
Тяжелый сепсис - | 36,4 | 37,8 | ||
Септический шок (ИТШ) | 19,0 | 61,7 |
Примечание: SIRS 3 - наличие 3 симптомов системной воспалительной реакции;
|
|
SIRS 4 - наличие 4 симптомов системной воспалительной реакции.
Таблица 4.3. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести системной воспалительной реакции
Клинический синдром | Тяжесть состояния, баллы | |||
APACHE II | SAPS | MODS | SOFA | |
SIRS3 | 9,3±3,3* | 5,4±1,5* | 4,3±0,4* | 3,4+0,6 |
SIRS 4 | 13,6±2,8* | 8,9±1,7* | 6,3±1,2* | 6,7±1,3* |
Тяжелый сепсис - | 18,4+2,1* | 13,2+1,4* | 9,1±1,6* | 8,9±1,2* |
Септический шок (ИТШ) | 21,5+2,5* | 17,6±1,3* | 8,7+1,9* | 8,2+1,1* |
Р<0,05.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 16; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!