Сестринская динамическая оценка пациента

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Сестринская карта

Стационарного больного

Наименование лечебного учреждения:______________________________________

_________________________________________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №___________(учебная)

Дата и время поступления_____________________________________________________

Отделение___________________________________________________палата__________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти сам.

Группа крови _______________резус фактор_____________________________________

Побочное действие лекарств__________________________________________________

Ф.И.О._____________________________________________________________________

Пол ________________________________________________

Возраст_____________________________________________

Постоянное место жительства________________________________________________

__________________________________________________________________________

Место работы, профессия и должность _________________________________________

___________________________________________________________________________

Кем направлен больной_______________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям ________________через___________ часов после начала заболевания

Врачебный диагноз___________________________________________________________

I этап: обследование (сбор данных)

Субъективное обследование.

1. Причины обращения:

- мнение больного о своем состоянии:_______________________________________

- ожидаемый результат:___________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, семья, документы и др.___________________________________________

Возможность пациента общаться:___________________________________________

Речь:___________________________________________________________________

Зрение:_________________________________________________________________

Слух:___________________________________________________________________

3. Жалобы пациента:

В настоящий момент:_____________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. История болезни:

- когда началась (дата)___________________________________________________

- как началась

-как протекала__________________________________________________________

- проводимые исследования_______________________________________________

- лечение_______________________________________________________________

5. История жизни:

- условия в которых рос и развивался_______________________________________

- условия труда, проф. вредности, окружающая среда__________________________

_______________________________________________________________________

- перенесенные заболевания, операции______________________________________

_______________________________________________________________________

- аллергический анамнез:

Непереносимость пищи__________________________________________________

Непереносимость лекарств________________________________________________

Непереносимость бытовой химии__________________________________________

Особенности питания____________________________________________________

Диабет, туберкулез, гипертония, инсульт, ожирение__________________________

Объективное обследование:

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: вынужденное, активное, пассивное

3. Рост___________________

4. Вес____________________

5. Температура______________

6. Состояние кожи и слизистых:

- тургор, влажность____________________

- цвет________________________________

- атрофия мышц_______________________

7. Лимфоузлы:__________________________________________________________

8. Костно-мышечная система:_____________________________________________

- деформация скелета__________________________________________________

- деформация суставов_________________________________________________

9. Дыхательная система:

- изменение голоса____________________________________________________

- ЧДД_______________________________________________________________

- Дыхание ритмичное__________________________________________________

- характер одышки ____________________________________________________

- кашель_____________________________________________________________

- мокрота____________________________________________________________

- запах ______________________________________________________________

Аускультация легких:

- дыхание (везикулярное, жесткое)__________________________________________

- хрипы (наличие, отсутствие)______________________________________________

10. Сердечнососудистая система:

- пульс_______________________________________________________________

- АД левая_______________________ правая______________________________

- отеки: да, нет

11. мочевыделительная система:

- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно

- цвет мочи: обычный, изменен

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

Проблемы пациента:

Настоящие:

Потенциальные

Приоритетные:

Дополнительные лабораторные методы исследования:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации после выписки:

Сестринская динамическая оценка пациента

Ф.И.О. _______________________________________дата___________________

Дни наблюдений
Сознание: Ясное Спутанное Отсутствует
Сон: Норма Нарушен
Температура
Кожа: Без изменений Дефекты
ЧДД
Кашель
Мокрота
Одышка
Пульс
АД
Боль
Вес

Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 44; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

12 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!