Субъективное обследование пациента
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
Выполнил: Проверил:
Студент ……………. курса Преподаватель
Специальности …………………….. Дисциплина:…………………………
Ф.И.О. ………………………………… Ф.И.О…………………………………
…………………………………………. ………………………………………...
Оценка ………………………………. Подпись ……………………………..
Утверждено на заседании ЦК
клинических дисциплин №1
Протокол № 1
от 31 августа 2011 года
Председатель ЦК
____________________С.Ю. Петрова
Краснодар 2013 г.
Сестринская карта стационарного больного №………………………..
Дата…………….поступления время поступления ………. (Ч)…………(мин).
Дата………………………. выписки время выписки …………… (Ч)…………(мин).
Отделение …………………………… палата ……………………………………………
Переведён в отделение……………….. Проведено койко - дней………………………..
Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, санитарами, может идти ……….
(необходимое подчеркнуть).
…………………………………………………………………………………………………….
Кем доставлен…………………………………………………………………………………..
Группа крови……………………… Резус фактор ……………………………….
Побочное действие лекарств …………………………………………………………………
(название препарата, характер побочного действия, чем купируется)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
|
|
|
1. Фамилия, Имя, Отчество …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Данные страховых полюсов…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Пол ……………………………….
4. Возраст……………………… (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца- дней)
5. Адрес прописки ………………………………………………………………………..
6. Адрес проживания …………………………………………………………………….
7. Место работы, профессия, должность………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(учащиеся - место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности. И.О.В.- «да» «нет» (необходимое подчеркнуть).
8. Кем направлен больной ……………………………………………………………..
9. Направлен по экстренным показаниям «да» «нет», через ………. (ч) после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке
(необходимое подчеркнуть).
Врачебный диагноз
Основное заболевание …………………………………………………………………
|
|
|
………………………………………………………………………………………….
Сопутствующее заболевание ........................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
Осложнения .......................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………
Субъективное обследование пациента
1. Мнение пациента о своем состоянии, ожидаемый результат:………………….
…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
2. Источник информации (необходимое подчеркнуть):
Пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники ……..
3. Возможность пациента общаться (психологический настрой пациента на общение ) ……………………………………………………………………………….
- речь: нормальная, отсутствует, нарушена:(необходимое подчеркнуть) …………….
- зрение: нормальное, отсутствует, снижено, нарушено: (необходимое подчеркнуть)
пользуется контактными линзами, очками: (необходимое подчеркнуть)
- слух: нормальный, отсутствует, снижен: (необходимое подчеркнуть)
пользуется слуховым аппаратом («да», «нет»)(необходимое подчеркнуть)
|
|
|
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Замечания медсестры: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
4. Жалобы пациента:……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
5. История болезни (анамнез заболевания):
- когда началось, с чем связывает ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
- как началась …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- как протекала ………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
- проводимые исследования …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
лечение, его эффективность …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6. История жизни: (бытовые условия, в которых рос и развивался, условия труда, профвредности, окружающая среда) ……………………………………………..
|
|
|
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
7. Перенесённые заболевания, операции: …………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
- инфекционные заболевания (необходимое отметить):
| ОРВИ грипп | ангины | скарлатина | корь краснуха | Кок- люш | ветряная оспа | паротит | Вирусный гепатит | дизенте-рия | Дифте рия | Менин гит |
- заболевания передающиеся половым путем………………………………………
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
8. Сексуальная жизнь: (с какого возраста, предохранения, проблемы) ………………
……………………………………………………………………………………………..
Проблема выявлена: ……………………………………………………………………
… ………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9. Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день; количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст, проблемы) ........................
…………………………………………………………………………………………….
Проблема выявлена: …………………………………………………………………...
… ………………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: ………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
10. Аллергологический анамнез:
- Непереносимость пищи: ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- непереносимость лекарств: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
- непереносимость бытовой химии: …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
- особенности питания (что предпочитает?) ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………...
… …………………………………………………………………………………………
Замечания медсестры: ………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
11. Вредные привычки: (курение – с какого возраста ………, сколько в день ………; алкоголь – не употребляет, умеренно, избыточно (необходимое подчеркнуть); наркотические средства: ………………………………………………………………..
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: ……………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
12. Духовный статус: (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности): ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
Замечания медсестры: ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
Социальный статус: (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение):
………………………………………………………………………………………….
Проблема выявлена: …………………………………………………………………
… ……………………………………………………………………………………….
Замечания медсестры: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Наследственность:………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………
Дата добавления: 2015-12-18; просмотров: 21; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!