Данные параклинического исследования
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой: Долгалев И.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:
Студент 3 курса ЛФС
Группы №1051
Исаченко Роман Александрович
Преподаватель:
Ординатор кафедры:
Тимошенко Роман Сергеевич
Профессор кафедры:
Образцов Виктор Валентинович
Томск 2022
Официальные данные:
1. Ф. И. О: Журавлева Наталья Михайловна
2. Возраст: 77 лет
3. Пол: женский
4. Место работы: на пенсии
5. Семейное положение: замужем
6. Дата поступления в клинику: 03.12.2022
7. Поступила по скорой
8. На курацию принята- 05.12.22
Клинический диагноз:
Основной: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, гипертрофия левого желудочка, ожирение 3 степени, риск 4, целевой уровень АД 130-139/80 мм.рт.ст.
|
|
|
Сопутствующие заболевания: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
Жалобы
При поступлении, больная предъявляет следующие жалобы: повышенное артериальное давление 240/160 мм.рт.ст. и слабость.
Выявленные жалобы: появляется одышка при небольшой физической нагрузки (ходьба в обычном темпе, вставание с кровати), восстановление дыхания наблюдается после прекращения физических нагрузок.
Анамнез настоящего заболевания
С 1990 года начались жалобы на повышенное артериальное давление.
Возникает одышка при ходьбе через несколько метров, наблюдается уже в течении 2 лет.
Обратилась к врачу в 2015 году, с жалобой на повышенное артериальное давление.
В течении 7 лет принимает Конкор, Эликвис.
Анамнез жизни
Место рождения- г. Миасс. Образование- инженер-строитель
Со слов пациентки в детстве болела ветрянкой, краснуха не наблюдалась.
Туберкулез, сахарный диабет, венерические и онкологические заболевания отрицает.
Операции: не проводились
Социально-бытовые условия больного: социально-бытовые условия хорошие, проживает в квартире, питается регулярно, домашние животные отсутствуют.
Вредные привычки: курение отрицает. Алкоголь принимает 1-2 раза в месяц 0,25л красного вина.
|
|
|
Семейный анамнез:
У отца и матери наблюдалось повышенное артериальное давление (180/110 мм.рт.ст).
Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Данные объективного обследования
Осмотр
1. Общее состояние: удовлетворительное
2. Сознание: ясное
3. Положение больного: активное
4. Выражение лица: спокойное
5. Телосложение: гиперстеническое, ИМТ =43
6. Рост: 160 см.
7. Вес: 110 кг
8. Тонус мышц: сохранен
9. Температура: 36,5
10. Артериальное давление: 180/90 мм.рт.ст.
11. Пульс: 67
12. Частота дыхательных движений: 16
Кожа
1. Цвет: физиологической окраски
2. Тургор кожи: в норме
3. Влажность: умеренная.
4. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена неравномерно.
5. Рубцы: отсутствуют.
6. Волосяной покров в норме.
Слизистые оболочки
1. Цвет конъюнктивы :розовый
2. Влажность: умеренная
3. Склеры : не иктеричные , с инъекцией сосудов
Лимфатические узлы
Подчелюстные пальпируются не увеличены, затылочные и подключичные не пальпируются, безболезненные.
Ногти
1. Прозрачные, нормальной формы.
2. Признаков деформации не обнаружено.
Система кровообращения
|
|
|
Осмотр и пальпация области сердца
Верхушечный толчок:
- локализация: 5 межреберье, 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
- характер: положительный;
- диаметр: не рассеянный
- сила: усилен
Перкуссия сердца
| 1. Границы | Относительной тупости |
| Правая | 4 ребро по правому краю грудины |
| Левая | Кнаружи от среднеключичной линии, 5 межреберье |
| Верхняя | 3 ребро |
Аускультация, тоны сердца
1. Ритм сердца: правильный.
2. Характеристика тонов:
а) 1 тон (оценивался на верхушке): совпадает с пульсовой волной
б) 2 тон (оценивался на основании сердца): у клапана аорта и клапана легочного ствола
- сила: на основании сердца громче 1 тона
в) сравнение 2 тонов на аорте и легочной артерии: 2 тон на аорте выслушивается громче.
3. Расщепление (раздвоение): не выслушивается.
4. Шумы сердца: не выслушиваются.
Мочевыделительная система
Частота мочеиспускания: 6 раз в сутки
Затруднение при мочеиспускании: не наблюдалось
Боли: отсутствуют
Почки: пальпация в горизонтальном положении безболезненная
Мочевой пузырь: пальпация безболезненная
Нервная система
Характер больного: уравновешенный
Характер сна: периодический суточный около 8 часов
Головные боли: не наблюдаются
Головокружения, потери сознания, обмороки: отрицает
Нарушение движений: не наблюдается
Асимметрия лица: не наблюдается
Неравномерность зрачков: не наблюдается
Реакция зрачков на свет: положительная
Расстройство координации движений : не наблюдается
Общий тремор пальцев вытянутых рук: не наблюдается
|
|
|
Система пищеварения
Осмотр полости рта
1. Язык: влажный, с белым налетом на корне.
2. Слизистые: чистые, без патологических образований.
3. Мягкое и твёрдое нёбо: розового цвета, без налета
4. Миндалины: розового цвета, не увеличены
Осмотр живота
1. Конфигурация: округлый, увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки
2. Брюшная стенка равномерно участвует в дыхательных движениях
Пальпация живота
Поверхностная (ориентировочная): безболезненная
Глубокая:
- восходящая ободочная кишка: эластичная, гладкая, умеренной подвижности, безболезненная, без урчания.
- нисходящая ободочная кишка: эластичная, гладкая, умеренной подвижности, безболезненная, без урчания.
- сигмовидная: : эластичная, гладкая, умеренной подвижности, безболезненная, без урчания.
- слепая кишка: эластичная, гладкая, умеренной подвижности, безболезненная, без урчания.
- поперечная ободочная кишка: эластичная, гладкая, умеренной подвижности, безболезненная, без урчания.
Определение шума плеска: не определяется
Аускультация кишечника: выслушивается перистальтика
- пальпация селезёнки: не пальпируется, болезненность не определяется
- пальпация печени: не увеличена, безболезненная.
Органы дыхания
Голос: звонкий, сильный.
Носовое дыхание: сохранено, свободное.
Осмотр грудной клетки
1.Симметричность грудной клетки: обе половины симметричны.
2.Эпигастральный угол: больше 90 градусов.
3.Ход рёбер, межреберных промежутков: косой.
4.Движение обеих половин грудной клетки при дыхании: равномерное.
5.Тип дыхания: смешанный, с преобладанием грудного.
6.Глубина и ритм дыхания: ритмичное, одинаковой глубины.
Пальпация грудной клетки
1.Болевые точки: не выявлены.
2.Эластичность грудной клетки: эластичная
Аускультация легких
Сравнительная аускультация: при спокойном дыхании выслушивается везикулярное дыхание над всеми отделами легких.
Характеристика основного дыхательного шума: Вдох выслушивается во всю фазу вдоха, выдох выслушивается на 1/3 фазы выдоха.
Побочные дыхательные шумы: не определяются.
Данные параклинического исследования
Данные лабораторных исследований
1. Клинический анализ крови 03.12.22
| Показатель | Данные | Норма |
| Лейкоциты | 8.70 | 4-9.23 |
| Эритроциты | 4.05 | 3.7-4.8 |
| Гемоглобин | 118 | 115-145 |
| Гематокрит | 37.3 | 36-42 |
| Тромбоциты | 269 | 150-360 |
| MPV | 8.8 | 7.4-12.4 |
| PCT | 0.24 | 0.15-0.4 |
2. Биохимический анализ крови 03.12.22
| Показатель | Данные | Норма |
| Креатинин | 92 | 53-106 |
| Мочевина | 5.4 | 2.5-8.32 |
| Глюкоза | 6.2 | 4-6.1 |
| Билирубин общий | 12 | 5-21 |
| Билирубин прямой | 3 | 0-5.1 |
| АЛТ | 9 | 0-31 |
| АСТ | 16 | 0-31 |
3. Клинический анализ мочи 03.12.22
| Показатель | Данные | Норма |
| Цвет | Бесцветный | Светло-желтый |
| Относительная плотность | <1.005 | 1.01-1.025 |
| pH | 5.0 | 5-7 |
| Белок | - | 0-0.094 |
| Глюкоза | - | 0-2.8 |
| Кетоны | - | - |
| Билирубин | - | - |
| Уробилиноген | Норма | |
| Нитриты | - | - |
| Лейкоциты | 1-3 | 0-3 |
| Эритроциты | 0.3 | 0-1 |
| Эпителий плоский | 2-5 | 0-10 |
| Бактерии | + | - |
4. Коагулограмма 05.12.22
| Показатель | Данные | Норма |
| Протромбиновое время | 11.5 | 9.4-11.3 |
| Протромбиновый тест по Квику | 93.2 | 83.4-128.8 |
| МНО | 1.03 | 0.9-1.08 |
| АЧТВ | 33.00 | 23.4-31.5 |
| Фибриноген | 4.44 | 1.543-3.979 |
5. Биохимический анализ крови 05.12.22
| Показатель | Данные | Норма |
| Общий белок | 74 | 60-83 |
| Креатинин | 87.0 | 50.4-98.1 |
| Мочевина | 5.0 | 3.5-7.2 |
| Глюкоза | 4.7 | 4.61-6.1 |
| Билирубин общий | 13.4 | 3.4-20.5 |
| Билирубин прямой | 5.6 | 0-8.6 |
| Триглицериды | 1.9 | <1.7 |
| Холестерин | 5.1 | <5.18 |
| ЛПВП | 1.41 | |
| ЛПНП | 2.83 | <3.33 |
| ЛПОНП | 0.86 | <0.77 |
| Коэффициент атерогенности | 2.6 | |
| АЛТ | 8 | 0-55 |
| АСТ | 20 | 5-34 |
| Калий | 3.2 | 3.5-5.1 |
| Натрий | 143 | 136-145 |
| Хлор | 108 | 98-108 |
| С-реактивный белок | 28.9 | 0-5 |
6. Клинический анализ крови 05.12.22
| Лейкоциты | 9.00 | 4-9.23 |
| СГ% | 61.3 | 47-72 |
| Лимфоциты% | 27.9 | 19-37 |
| Моноциты% | 6.0 | 3-11 |
| Эозинофилы% | 4.2 | 0-5 |
| Базофилы% | 0.6 | 0-1 |
| Нейтрофилы абс | 5.52 | 1.78-6.04 |
| Лимфоциты абс | 2.51 | 1.01-3.15 |
| Моноциты абс | 0.54 | 0.24-0.72 |
| Эозинофилы абс | 0.38 | 0.01-0.59 |
| Базофилы абс | 0.05 | 0.01-0.09 |
| Эритроциты | 3.96 | 3.7-4.8 |
| Гемоглобин | 119 | 115-145 |
| Гематокрит | 36.0 | 36-42 |
| MCV | 90.9 | 78-102 |
| HGB в MCH | 30.1 | 25-34 |
| HGB В MCHC | 331 | 311-354 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD | 45.5 | 37-54 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV | 13.8 | 11.6-14.6 |
| Тромбоциты | 290 | 150-360 |
| MPV | 9.9 | 7.4-12.4 |
| PDW | 10.7 | 10-20 |
| PCT | 0.29 | 0.15-0.4 |
| P-LCR | 23.7 | 17.2-46.3 |
| RE-LYMP% | 0.8 | 0-5 |
| AS-LYMP% | 0.0 | 0-0.1 |
| СОЭ | 50 | 2-15 |
06.12.22
Вич, Гепатиты, Сифилис РМП (реакция микропреципитации): отриц. (отрицательный)
Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 3 степени, ожирение 3 степени, гипертрофия левого желудочка, риск 4, целевой уровень артериального давления 130-139/80 мм.рт.ст
Сопутствующие заболевания: Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
Обоснование диагноза: диагноз поставлен в результате проведенного обследования, а также на основании жалоб пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Жалобы: одышка, повышенное артериальное давление, слабость
Результаты проведенного обследования: 1) ЭКГ- признаки повышенной нагрузки на оба желудочка, 2) Ожирение 3 степени (ИМТ=43), 3) Артериальное давление 180/110 в первый день нахождения в стационаре.
Лабораторные и инструментальные методы: 1) СОЭ=50, 2) С- реактивный белок=28,9
Дифференциальная диагностика: проводится со вторичными артериальными гипертензиями. Протеинурия характерна для вторичных артериальных гипертензий, отсутствует в биохимическом анализе крови. Дислипидемия, характерная для вторичных гипертензий, отсутствует.
Этиология:
Основным этиологическим фактором является наследственная предрасположенность.
Факторы риска:
1) Возраст — увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического),
2) Избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД;
3) Наследственная предрасположенность — повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ.
4) Избыточное потребление натрия (>5 г/день),
5) Гиподинамия
Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей: повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); увеличением сердечного выброса (минутного объема); увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК).
Патогенез:
• активация симпатоадреналовой системы (САС) (реализуется преимущественно
через альфа- и бета-адренорецепторы);
• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); в т.ч. повышение
продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности,
гиперактивацией почечной РААС;
• нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+);
• увеличение реабсорбции натрия в почках;
• дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных
субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки
депрессорных соединений (брадикинина, NО, простациклина и др.);
• структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного
воспаления;
• нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров);
• нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД;
• повышение жесткости крупных сосудов.
Лечение: Немедикаментозная терапия:
· Назначение диеты, где ограничивается употребление соли, пряностей, легкоусваиваемых углеводов и различных жиров. При артериальной гипертензии в меню обязательно вводятся морепродукты, речная рыба, свежие овощи и фрукты, а также продукты, содержащие кальций, магний и калий.
· При необходимости – снижение веса. Лишние килограммы мешают стабилизации давления.
· Физиотерапию, водные процедуры (лечебные ванны, душ). Она дает хороший эффект при начальных стадиях артериальной гипертензии.
Медикаментозная терапия:
· мочегонные препараты,
· седативные препараты,
· блокаторы кальциевых каналов,
· альфа и бета адреноблокаторы,
· ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающий фермент)
Прогноз: неблагоприятный. Артериальная гипертензия 3 степени осложнена ожирением и гипертрофией левого желудочка, у данной патологии тяжело контролировать уровень артериального давления.
Дневник курации:
05.12.22.
Состояние удовлетворительное, давление -140/80 мм.рт.ст. При аускультации сердца и легких шумов не выявлено, ЧСС- 80 ударов в минуту. Жалобы отсутствуют. Проведен расспрос и оценка кожных покровов, ясности речи, движения. При расспросе выяснилось, что проблемы с давлением начались в 45 лет, вредных привычек нет.
06.12.22
Состояние удовлетворительное, давление высокое- 180/110 мм.рт.ст. ,было произведено взятие крови на содержание сахара (не повышен), сделало УЗИ брюшной полости (выявлена желчнокаменная болезнь), ЭКГ (повышенная нагрузка на оба желудочка). Состояние лучше, чем при поступлении, но вчера было лучше. Проведена аускультация сердца (шумов не выявлено), аускультация легких (шумы не выявляются, частота дыхательных движений =18), произведена пальпация живота (не наблюдалось увеличение печени и селезенки, не выявляется шум плеска, выслушивается перистальтика кишечника), пальпация грудной клетки (дыхание ритмичное, одинаковой глубины).
Дата добавления: 2023-01-08; просмотров: 14; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!