Анестезиолоогическое обеспечене.
Ключевые слова
o Новорожденный
o Пилоростеноз
o Лапароскопия
o Пилоромиотомия
Список сокращений
ВГП – врожденный гипертрофический пилоростеноз;
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение;
МЗ РФ – министерство здравоохранения Российской Федерации;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия;
Термины и определения
Заболевание– возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика– диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика– совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Медицинское вмешательство– выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
|
|
|
Рабочая группа– двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние– изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
Краткая информация
Определение.
Врожденный гипертрофический пилоростеноз (ВГП) - заболевание, которое возникает обычно у детей в возрасте от 3 до 8 недель. Циркулярный слой гладкой мускулатуры привратника подвергается концентрической гипертрофии, которая вызывает сужение пилорического канала и приводит к желудочной обструкции.
|
|
|
Этиология и патогенез.
Этиология развития пилоростеноза мультифакториальна. Среди основных причин выделяют: незрелость и дегенеративные изменения нервных окончаний пилоруса, повышенный уровень гастрина у матери или ребенка, характер питания (грудное вскармливание), имеются сведения о том, что пилоростеноз чаще развивается у младенцев, чьи матери в третьем триместре имели стрессовые ситуации. Однако достоверно не доказана ни одна из гипотез происхождения пилоростеноза. Семейный характер заболевания подтверждает наследственный фактор в формировании порока.
Гипертрофия мышечного слоя развивается постнатально. Наиболее утолщенной становится передняя и верхняя стенки, постепенно суживая просвет выходного отдела желудка. Привратник приобретает веретенообразную форму. Развитие происходит постепенно, в результате чего уменьшается диаметр пилоруса и нарушается эвакуация в 12-перстную кишку. Гистологически определяется гипертрофия мышечного слоя без существенного увеличения количества мышечных волокон.
Эпидемиология.
Пилоростеноз является наиболее частой причиной желудочной непроходимости у младенцев. Частота встречаемости 2-4 на 1000 живых новорожденных. Преимущественно болеют дети мужского пола. Соотношение мальчиков и девочек 4:1.
|
|
|
Клинические симптомы чаще всего проявляются в возрасте 2-4 недель жизни, однако, встречаются случаи более поздней манифестации заболевания.
Кодирование по МКБ 10.
Врожденный гипертрофический пилоростеноз (Q 40.0).
Классификация: нет
Диагностика.
· Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Жалобы и анамнез
Рекомендовано выяснить у родителей пациента имеются ли следующие жалобы:
· рвота «фонтаном» (большим объемом и на большое расстояние), возникающая между кормлениями
· рвотные массы имеют застойный характер (консистенцию и запах створоженного молока), без примеси желчи, могут быть прожилки “старой” крови
· уменьшение объема выделяемой мочи
· редкий, скудный стул
· потеря веса
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обычно родители пациентов предъявляют жалобы на появление срыгиваний, которые носят прогрессирующий характер, затем переходят в рвоту большим количеством, возникают через 1 – 2 часа после кормления. На этом фоне аппетит у ребенка сохранен, отсутствует прибавка в весе. Ребенок начинает редко мочиться, моча становится концентрированная и/или может приобретать красноватый оттенок (ввиду экскреции большого количества солей).
|
|
|
Физикальное обследование
· Рекомендовано оценить общее состояние пациента.
Комментарии: в начале заболевания общее состояние страдает незначительно, но может прогрессивно ухудшаться за счет обезвоживания при нарастании рвоты.
· При осмотре рекомендовано обратить внимание на брюшную полость пациента
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Комментарии: у пациентов с пилоростенозом выявляется вздутие эпигастральной области, определяется видимая сегментирующая перистальтика ( в виде «песочных часов»). Однако, данный симптом в начале заболевания может отсутствовать и брюшная полость выглядит как у здорового ребенка.
· Рекомендовано проведение пальпации живота:
Комментарии: пальпация живота у детей с пилоростенозом безболезненная, живот мягкий, возможно определить образование справа в эпигастральной области, имеющее форму “оливы” . Чаще всего этот симптом появляется у пациентов с признаками гипотрофии.
Общим правилом в диагностике пилоростеноза у детей является следующее: чем раньше от момента первых симптомов ребенка осматривает специалист, тем реже определяются симптомы локального проявления заболевания, достигая своего пика у новорожденных, у которых имеется значительные признаки эксикоза и гипотрофии.
Лабораторная диагностика
· Рекомендовано выполнить анализ газового состава крови и биохимический анализ крови с обязательным определением уровня электролитов не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В анализе газового состава крови определяется метаболический алкалоз: рН >7,45 и BE более +5 (концентрация бикарбоната превышает 28 ммоль/л),в биохимическом анализе крови определяется гипокалиемия (ниже 3,5 мэкв/л), гипохлоремия (ниже 95 мэкв/л)
· Рекомендовано выполнить общий анализ крови
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В общем анализе крови необходимо оценить уровень гемоглбина.
В качестве предоперационного обследования рекомендовано определить группу крови и Rh-фактор, коагулограмму.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Инструментальная диагностика
· При клинической картине срыгиваний и рвоты рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование пилорического отдела желудка
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1b)
Комментарии: Проводят натощак, а затем после проведения пробного кормления. Ультразвуковое исследование, позволяет выявить нарушение эвакуации содержимого из желудка в 12-перстную кишку, утолщенную стенку пилорического канала (более 4 мм), протяженность пилорического канала (более 14 мм), сужение пилорического канала до 1-2 мм.
· При неясной клинической и УЗИ картине в качестве этапа диагностики рекомендовано выполнение рентгеноконтрастного исследования желудка.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: рентгенологическое обследование начинают с выполнения обзорной рентгенограммы брюшной полости в вертикальной положении в прямой проекции. При пилоростенозе на обзорной рентгенограмме выявляется значительно расширенный желудок и отсутствие/значительное снижение газонаполнения петель кишечника. Ребенка кормят (или вводят в желудок через зонд) половиной объема разового кормления, в которой 50% замещают водорастворимым контрастным веществом. Затем проводят рентгеноскопию. Пациента укладывают под рентгенологический экран и контролируют эвакуацию контрастного вещества из желудка. При этом обзор проводят в прямой и боковой проекциях. При не возможности проведения рентгеноскопии, необходимо выполнить отсроченные снимки в вертикальном положении в прямой и боковой проекция через час и через 3 часа после пробного кормления. На рентгенограммах оценивают эвакуацию контрастного вещества
· При не возможности проведения УЗИ или рентгенологического обследования, возможно проведение фиброэзофагодуоденоскопии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: ФЭГДС должен проводить специалист, имеющий опыт проведения подобных исследований у новорожденных. При пилоростенозе визуализируется сомкнутый привратник, который не раскрывается при инсуффляции воздуха, проведение эндоскопа в 12-перстную кишку не возможно.
Протвопоказания:
Противопоказаний для проведения УЗИ нет. Противопоказанием для проведения рентгенологического обследования и ФЭГДС является гипотрофия 3 степени
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При гипотрофии 3 степени первым этапом проводится коррекция метаболических и электролитных нарушений.
Лечение
Консервативное лечение
· Консервативное лечение при врожденном гиперитрофическом пилоростенозе не рекомендовано.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Хирургическое лечение
· При врожденном гипертрофическом пилоростенозе рекомендовано выполнить пилоромиотомию по неотложным показаниям.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Послеоперационный период
· Рекомендовано начать энтеральную нагрузку через рот по 10,0 мл через 6 часов после окончания наркоза при гладком течение операции и анестезии.
· При 3-х кратном усвоении энтеральной нагрузки по 10,0 мл и отсутствии срыгиваний, рвоты и вздутия живота, необходимо продолжить постепенное расширение энтеральной нагрузки.
· Антибактерииальная терапия в течение 2-3 послеоперационных суток
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Предоперационная подготовка
· Рекомендовано проводить предоперационную подготовку
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: подготовка включает:
- назначение энтеральной паузы
- постоянное дренирование желудка с целью профилактики аспирации содержимого
- внутривенная инфузионная терапия для коррекции метаболических нарушений (если таковые имеются)
- обязательным является предоперационная антибиотикопрофилактика
- контроль диуреза (не менее 2 мл/кг/час)
· При гипотрофии 3 степени рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации и/или интенсивной терапии.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
· Рекомендовано выполнить антибиотикопрофилактику за 30 мин. до начала операции.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Оптимальная антибактериальная терапия цефалоспарины I поколения– в возрастной дозировке.
· Рекомендовано провести антибактериальную терапия в процессе предоперационной подготовки, продолжать в послеоперационном периоде.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Анестезиолоогическое обеспечене.
· Эндотрахеальный наркоз.
Дата добавления: 2022-11-11; просмотров: 12; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!