НЭК: визуализация патофизиологии

Использование AUS для диагностики и лечения НЭК

Показания к применению

В то время как только модель «Два из трех» явно упоминает AUS, недавние опросы показывают, что он применяется в единичных случаях, когда данные AR неубедительны. Применение AUS еще более ограничено в следствие проблем с оснащением. Основываясь на последних данных, AUS следует

использоваться в качестве первой линии визуализации для диагностики НЭК и принятия

решения о переходе к хирургическому лечению.

Характеристики

Неонатальный AUS требует использования датчиков высокого разрешения с частотой 8–15 МГц для визуализации стенки кишечника. Линейный датчик высокого разрешения полезен при оценке стенки кишечника, PVG и пневмоперитонеума у новорожденных с низкой массой тела (рисунки 1–6) . У более крупных детей низкочастотный изогнутый датчик может улучшить отображение глубоко расположенных структур в брюшной полости, свободной жидкости, PVG и свободного воздуха в брюшной полости. Перфузию кишечника можно измерить с помощью цветного допплера (CD) . Спектральный допплер может быть использован для оценки кровотока в верхней брыжеечной артерии и может быть полезным для подтверждения PVG (рисунки 1–6).

Дифференциальная диагностика основанная на клинических признаках и данных визуализации

Три формы ANID, которые встречаются чаще всего, представлены спонтанной перфорацией кишечника (SIP), классическим NEC ( NEC недоношенных) и NEC у доношенных. Первоначально следует стремиться дифференцировать «нормальную» непереносимость питания обусловленную недоношенностью (FIP) от ANID, таких как NEC, на основе клинической картины, рентгенографических данных, степени недоношенности и сроке манифестации проявлений, как показано в таблице 2 и на рисунке 7. Подробный обзор FIP выходит за рамки этой рукописи и представлен в рецензии Fanaro

et al. и других публикациях, которые мы рекомендуем для дальнейшего прочтения.

Табл.2 Дифференциальная диагностика FIP и ANID с помощью применения модели «Два из трех»

Признак	SIP (ANID)	НЭК у недоношенных	НЭК у доношенных	FIP (физиологическая адаптация)
Сроки манифестации заболевания	Первая неделя жизни, если вес при рождении превышает 1250гр. или в течение 2 недель жизни, если вес при рождении менее 1250гр.	Начало в основном после 2 недель жизни. Ишемической этиологии манифестируют через 1–4 недели.	Начало в течение первого месяца жизни, часто в течение первых 11–25 дней.	Начало в течение первых 2 недель жизни.
Гестационный возраст и вес	В большинстве случаев SIP развивается у детей с ГВ менее 30 недель беременности, с массой тела при рождении менее 1500 гр. Новорожденные с большим ГВ часто имеют ЗВУР.	Менее 36 нед. ГВ	≥36 нед. ГВ	<36 недель беременности с весом при рождении менее чем 1500 гр.
Клинические признаки	Начало болезни внезапное. В первую очередь возникает у недоношенных детей с низким весом при рождении (<1500 г) и сроком беременности менее 30 недель. Не связано с кормлением. Изменение цвета / эритема брюшной стенки. Вздутие живота. Локализация перфорации обычно в Терминальном отделе подвздошной кишки в антимезентериальном положении и далее нормальный кишечник. При гистологии - изолированной геморрагический некроз без типичного коагуляционного некроза, как при НЭК	Вздутие живота, илеус и / или кровавый стул. Стойкая тромбоцитопения. Отвечает правилу «два из трех» * Три предварительных условия: А.Предшествующее манифестации кормление. Б. Триггерное событие. C. Соответствует модели Сартвелла.	Вздутие живота, илеус и / или кровавый стул. Вес при рождении более 2500 г. Прием матерью наркотиков , аномалии кишечника и врожденные пороки сердца.	Регургитация / рефлюкс и рвота, окрашенной в зеленый цвет желчью (очень недоношенные дети в течение первых 2 недель жизни) и вздутие живота. Симптомы непереносимости питания, как правило, транзиторные и постепенно регрессируют на фоне внеутробной адаптации и раннего минимального энтерального кормления грудным молоком в соответствии с протоколом кормления.
Индикаторы при визуализирующих методиках	Пневмоперитонеум без пневматизации кишечника и газ в системе воротной вены при AUS или рентгенографии органов брюшной полости. Младенцы с массой тела при рождении ≤1000 гр. имеют непневматизированный кишечник, свободную эхогенную жидкость (EFF), что является важным индикатором SIP. EFF имела чувствительность 100% и 89% специфичность, с 58% положительной прогностической ценностью и 100% отрицательное прогностическое значение при SIP.	PI и / или PVG при AUS или AR.	PI и / или PVG при AUS или AR.	Параметры при доплеровском исследовании кровотока в верхней мезентериальной артерии (SMA) могут являться предиктором нарушенной кишечной моторики и интолерантности к энтеральному питанию.

Рисунок 7 Упрощенная схема рентгенографических и ультразвуковых признаков при некротическом энтероколите (НЭК) с корреляцией с патофизиологией НЭК.

Патофизиологически развитие НЭК обусловлено дисфункцией врожденных иммунных реакций на кишечную микробиоту или другими триггерами у недоношенных, приводящими к воспалению и повреждению кишечной стенки. Манифестация НЭК характеризуется воспалением, усилением кровотока и отеком слизистой оболочки. По данным CD (цветной допплер) при УЗИ брюшной полости (AUS) эта картина проявляется гиперемией, усиленной перфузией, прогрессирующим утолщением стенки кишечника и повышением эхогенности. Бактерии проникают в слизистую оболочку, а их продукты метаболизма приводят к образованию интрамурального газа, который можно увидеть в В-режиме AUS, как пневматоз кишечника (PI). Газ в системе воротной вены (PVG) возникает из-за утечки интрамурального газа в брыжеечную венозную систему, которая переходит в воротную вену, или, иногда, сами газ-продуцирующие бактерии попадают в портальную систему. В-режим AUS с использованием изогнутого датчика позволяет провести полную оценку состояния печени. PVG диагностируется при визуализации эхогенных фокусов, простирающихся по периферии паренхимы печени. Напротив, пневмобилия видна только в центре, возле ворот печени.

При прогрессировании НЭК происходит активация тромбоцитов факторами, продуцируемыми воспалительными клетками и бактериями, распространяется воспалительный каскад, главным образом, посредством цитокинов и комплемента, приводящий к обширному трансмуральному повреждению. Далее, возникает микротромбоз сосудов, приводящий к ишемии кишечника. По данным цветного допплера AUS можно получить информацию об отсутствии трансмурального кровотока, что свидетельствуют о поздней стадии НЭК. Наконец, данные В-режима

AUS, демонстрирующее истончение стенки кишечника и отсутствие перфузии, должно наводить на мысль о надвигающейся перфорации кишечника. Обратите внимание, что исследования циркуляции и перистальтики проводятся с цветным допплером.

НЭК: визуализация патофизиологии

Рисунки 1–6 демонстрируют простую схематическую иллюстрацию и подробные описания патофизиологических изменений при визуализации с помощью AUS и AR. Важно проводить связь между сроками развития симптомов и сопровождающих их результатами визуализации для ранней диагностики NEC и мониторинга дальнейшей динамики для своевременности хирургического вмешательства (таблица 3 и рисунки 1–6) . PI и PVG остаются отличительными чертами NEC на AR. Толщину стенки кишечника, структуру стенки кишечника, некроз кишечника и перистальтику кишечника гораздо сложнее оценить с помощью AR по сравнению с AUS. Изменения в этих переменных AUS могут позволить диагностировать ранние признаки прогрессирования заболевания до возникновения перфорации кишечника.

Табл. 3. Корреляция стадии НЭК с данными AR и AUS.

Классификация VON (модифицированная классификация Бэлла)	Клинические признаки	Рентгенография ОБП	AUS
Подозрение на НЭК (I A по Бэлл). Имитирующие НЭК состояния: умеренный илеус, FIP	Лабильность температуры, апноэ, брадикардия, угнетения сознания, повышение остаточного объема в желудке, легкое вздутие живота, рвота, скрытая кровь в кале.	Нормальная картина или неспецифическое растяжение петель и / или легкая кишечная непроходимость.	Прогрессивное утолщение до 2,5 мм, увеличение перфузии и повышение эхогенности стенки кишечника. Вялая перистальтика.
Подозрение на НЭК (I В по Бэлл).	То же, что на стадии IA, но может появиться примесь ярко-красной крови из прямой кишки. Внезапное начало пищевой непереносимости.	Вздутие живота без рентгенографических признаков PI, PVG или свободного воздуха в брюшной полости. Другие рентгенологические признаки отсутствуют, хотя может быть или дилатация петель и легкая кишечная непроходимость.	Утолщение стенки кишечника (> 2,5 мм). PI (AUS может обнаружить небольшое количество внеклеточного воздуха, не обнаруживаемого при помощи АR). Вялая или отсутствующая перистальтика с или без маятникообразной перистальтики.

Дата добавления: 2022-07-16; просмотров: 23; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

Мы поможем в написании ваших работ!